新生兒PICC置管及并發(fā)癥

適應癥缺乏血管通道，或傾向如：低體重兒高滲性或粘稠性液體，如TPN輸液泵或壓力輸液需長期治療如營養(yǎng)不良注意：ＰＩＣＣ不應作為最后采取的方法,一些情況下應作為建立靜脈通道的首選方法?，F在是1頁\一共有39頁\編輯于星期一

禁忌癥預穿刺點皮膚有感染不能確認靜脈嚴重出血性疾病預穿刺側有外傷史或手術史現在是2頁\一共有39頁\編輯于星期一PICC的局限性輸液速度受限，難以滿足急救、臨時血液透析等要求中心靜脈壓的測量準確性較低有產生靜脈炎的可能對輸液壓力有一定限制現在是3頁\一共有39頁\編輯于星期一難固定，普通靜脈通道保留時間短經微小靜脈輸液可引起浸潤和外滲而致醫(yī)源性損傷輸入液體滲透壓受限制新生兒反復穿刺并發(fā)癥多:缺氧、體溫不恒定或感染等護理工作量大新生兒輸液常見問題現在是4頁\一共有39頁\編輯于星期一保證了靜脈的通暢性，大大提高了早產兒、低體重兒的救治率方便的提供低體重兒靜脈營養(yǎng)，順利過渡到胃腸道喂養(yǎng)，減少住院時間避免了反復穿刺所造成的感染等并發(fā)癥，減少人為的過度刺激，降低氧和能量的消耗PICC解決了新生兒輸液的難題現在是5頁\一共有39頁\編輯于星期一可選擇的靜脈多：頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、顳淺靜脈、腋靜脈等PICC在新生兒中能廣泛應用的原因?現在是6頁\一共有39頁\編輯于星期一首選：貴要靜脈第二選：正中靜脈頭靜脈第三選：腋靜脈、頭皮靜脈第四選：頸外靜脈血管選擇現在是7頁\一共有39頁\編輯于星期一新生兒PICC置管途徑的比較貴要靜脈肘正中靜脈頭經脈橈靜脈腋靜脈顳淺靜脈并發(fā)癥有1034710無22544104拔管正常26657104非正常623410現在是8頁\一共有39頁\編輯于星期一PICC頭部置管照片現在是9頁\一共有39頁\編輯于星期一插管長度的確定(上腔靜脈）

方法Ⅰ：是從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)；組③是從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)再向下至第三肋間隙方法Ⅱ：是從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)+1cm方法Ⅲ：從穿刺點沿靜脈走向至肱骨小結節(jié)，再至頸靜脈切跡，然后垂直向下至胸骨角現在是10頁\一共有39頁\編輯于星期一PICC操作——穿刺前的準備病人準備：血管條件及全身狀況的評估向家屬解釋操作過程，取得病人的同意。簽署置管同意書核對醫(yī)囑：醫(yī)囑中應該包括置管后的胸部X線檢查。用物：新生兒除插管用物外應連接監(jiān)護設備及急救物品.必要時術前可使用鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、芬太尼).注意保暖：新生兒在紅外線輻射臺上進行現在是11頁\一共有39頁\編輯于星期一操作要點（穿刺點的消毒）按照無菌原則消毒穿刺點，75％酒精棉棒×3次，范圍為整側肢體，再以2％碘伏棉棒×3次消毒對于年齡<2個月的嬰兒不建議使用氯已定（洗必泰）消毒皮膚避免對新生兒使用碘酊，因為它對新生兒甲狀腺有潛在影響現在是12頁\一共有39頁\編輯于星期一應根據穿刺部位（如肘關節(jié)或腕關節(jié)）選擇不同型號的臂板保證肢體處于功能位保證患兒的末梢循環(huán)通暢操作要點（固定）現在是13頁\一共有39頁\編輯于星期一穿刺方法二（配有導絲的巴德產品可用）

也可采用Seldinger（導絲）方式放置穿刺進入靜脈放置導絲至預定位置，撤去穿刺針沿導絲放置導管/可撕裂鞘/組織擴張器撤去導絲和組織擴張器（新生兒可不使用組織擴張器）現在是14頁\一共有39頁\編輯于星期一現在是15頁\一共有39頁\編輯于星期一穿刺方法三病人外周血管條件差卻又必須置管時，可考慮靜脈切開。除非必要，不可常規(guī)通過血管切開（cutdown）的方法留置導管。CategoryⅠA現在是16頁\一共有39頁\編輯于星期一護理現在是17頁\一共有39頁\編輯于星期一護理（日常維護）敷料的更換：--穿刺后24h更換，以后每7天更換一次--新生兒應遵循“必要時更換”的原則沖管--沖管液的最小量為導管和附加裝置容量的2倍--使用不含防腐成分的生理鹽水--肝素鹽水濃度：1~10U現在是18頁\一共有39頁\編輯于星期一封管液的配制肝素鈉鹽水：每毫升含1-10U的肝素（安全的）每次1-2ml抗感染封管液：萬古霉素（有報道）不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來預防CRBSI。特殊情況時可采取，例如：盡管采取了嚴格的無菌操作，長期留置帶袖套的、隧道式導管的患者仍發(fā)生多次CRBSI

CategoryⅡ現在是19頁\一共有39頁\編輯于星期一Lock正確的封管1.封管的定義

給予正壓保持暢通的靜脈輸液通路，用于輸液結束后2.封管的溶液肝素(10-100u/ml)生理鹽水3.劑量

PICC封管量＝（導管容積＋外接器具容積）×2

一定要達到正壓封管,使管腔內充滿封管液，可以避免血液返流。現在是20頁\一共有39頁\編輯于星期一TurbulentFlowLaminarFlowClean正確的沖管采用脈沖式方法,推一下停一下,使生理鹽水在導管內形成小漩渦,加強沖管效果直推：水注只能在導管中心流動，無法沖洗導管壁，容易造成導管腔狹窄而堵塞導管脈沖：產生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導管壁上的內容物沖洗干凈現在是21頁\一共有39頁\編輯于星期一Clean正確的沖管沖管的目的:保持導管通暢科學的沖管頻率:治療間歇期每7天一次(患者的疾病和個體差異)

輸注兩種不同的藥物之間(避免藥物配伍禁忌)抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物(TPN)，應立即先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式沖洗導管后再接其他輸液封管前文獻顯示沖管頻率和導管開口無關，正確的沖管技術是唯一標準

現在是22頁\一共有39頁\編輯于星期一關于沖管重要的提示禁用10ML以下注射器PICC管不能用于CT室高壓注射造影劑不要用力沖管

當沖管感覺費力時（通常伴有輸液速度減慢），應先抽回血,確定導管是否通暢,不要暴力沖管,否則壓力過大使導管破裂。

現在是23頁\一共有39頁\編輯于星期一沖管與封管護理的正確步驟沖管

S生理鹽水

A藥物

S生理鹽水封管

S生理鹽水

A藥物

S生理鹽水H肝素液現在是24頁\一共有39頁\編輯于星期一護理（日常維護）新生兒為防堵管，使用電子泵控制輸液速度乙醇和丙酮等物質會對導管材質造成損傷，因此當使用含該類物質的溶液清潔護理穿刺點皮膚時，應等待其完全干燥后再加蓋敷料避免使用剪刀現在是25頁\一共有39頁\編輯于星期一警告使用10ml以上注射器護理（日常維護）現在是26頁\一共有39頁\編輯于星期一并發(fā)癥的處理現在是27頁\一共有39頁\編輯于星期一靜脈炎處理靜脈炎分級：1998年INS（IntravenousNursingSociety）分級1＋疼痛、紅或腫2＋疼痛、紅、紅腫、穿刺點上方沿靜脈走向見紅色條紋3＋疼痛、紅、紅腫、穿刺點上方沿靜脈走向見紅色條紋、靜脈變硬、條索可能的原因在導管穿刺過程中靜脈壁受到的刺激（物理性靜脈炎）（與穿刺技術有關）在小靜脈內放置過大的或材料過硬的導管，持續(xù)刺激靜脈內皮（與材質有關）通過尖端不在中心靜脈內的導管輸入刺激性藥物（化學性靜脈炎）（與輸注藥物有關）現在是28頁\一共有39頁\編輯于星期一

穿刺前介紹穿刺程序、應用目的、使用好處，做好心理護理，降低應激反應的強烈程度穿刺中保持與病人的良好交流接觸導管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉將導管充分地浸泡在生理鹽水中送管中動作輕柔，盡量勻速運動機械性靜脈炎的預防現在是29頁\一共有39頁\編輯于星期一與機械刺激性靜脈炎相關的病人活動置管后3天內的活動：－活動的優(yōu)勢：促進靜脈回流－活動的劣勢：增加導管活動的幾率，增加摩擦刺激原則：避免大幅度活動，活動量因人而異靜脈炎癥狀發(fā)生后的活動－抬高患肢－減少活動，避免肘關節(jié)活動－適當增加手指的精細、靈巧活動現在是30頁\一共有39頁\編輯于星期一

抬高患肢，促進靜脈回流，緩解癥狀在腫脹部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋）,每次

30分鐘，休息30分鐘后再敷，效果更好選擇其他一些消腫軟膏，如扶他林、喜療妥使用紅外線治療儀：在15cm的距離使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。癥狀未完全緩解可重復;——可以預防性使用機械性靜脈炎的處理現在是31頁\一共有39頁\編輯于星期一感染的處理和預防癥狀原因處理預防全身癥狀：反應差、皮膚花斑、拒奶、腹脹等發(fā)熱、寒戰(zhàn)穿刺點或靜脈通路觸痛、發(fā)紅從穿刺點處滲出液體穿刺點疼痛穿刺點或上肢發(fā)熱早產兒免疫力低下導管周圍皮膚可能被感染其它疾病引起的發(fā)熱導管護理過程中清潔或無菌條件不足輸液管路或液體被污染導管穿刺過程中無菌條件不足如果發(fā)現流膿或滲液，注意其顏色、氣味和數量向醫(yī)生報告，并對穿刺點的創(chuàng)傷組織和/或從輸液管及周圍血管抽取的血液進行培養(yǎng)拔除導管，如果醫(yī)生要求，則對導管尖端進行培養(yǎng)在操作靜脈輸液管路/肝素帽、更換敷料時，應使用正確的洗手和無菌技術評估穿刺點和上肢靜脈通路出現的任何疼痛、發(fā)紅和腫脹。病人在剛出現征象時就早期干預重視導管穿刺過程中的無菌環(huán)境隨時保持敷料的清潔、干燥及密封現在是32頁\一共有39頁\編輯于星期一預防血管內導管相關感染的要點

對插管的醫(yī)生和護理導管的護士進行相關教育和培訓留置中心靜脈導管的過程中，實施最大可能的無菌操作2%氯己定制劑消毒皮膚預防感染效果最好常規(guī)更換中心靜脈導管不是預防感染的有效措施常規(guī)預防措施實施后，感染幾率若仍居高不下，可考慮使用抗感染藥物封管摘自：美國感染病協(xié)會（IDSA）制定的

Guidelineforthepreventionofintravascularcatheter-relatedinfections.現在是33頁\一共有39頁\編輯于星期一不要在穿刺點局部涂抹具有抗菌和消毒作用的藥膏來預防感染。CategoryⅠA。 聚維酮碘軟膏和莫匹羅星軟膏（百多邦）

不必使用液路內置式過濾器來預防感染。 CategoryⅠA不要常規(guī)全身使用抗生素來預防導管細菌定植和BSI（血流感染），也不必清除鼻腔定植金黃色葡萄球菌。

CategoryⅠA

幾點建議現在是34頁\一共有39頁\編輯于星期一成人和小兒患者的CRBSI發(fā)生率均以感染例次/1000個導管留置日來表示，新生兒ICU注意按照出生體重對患者進一步進行區(qū)分，以便比較感染率的變化。CategoryⅠB。美國FDA已經批準抗感染導管用于＞3kg小兒，但尚無抗感染導管適用于體重＜3kg的嬰兒。對于小兒患者，更換敷料時導管脫出的危險較大，必須權衡考慮更換敷料間隔。CategoryⅠB。與成人不同的是導管留置時間延長不增加靜脈炎發(fā)生率。對小兒患者的調查發(fā)現，與其他穿刺點比較，股靜脈置管發(fā)生機械損傷的幾率低，感染發(fā)生率相當現在是35頁\一共有39頁\編輯于星期一單純的穿刺側肢體腫脹原因：單純的靜脈回流障礙機械刺激性靜脈炎處理：抬高患肢給或不給患肢熱敷腫脹時減少肢體活動理療藥物現在是36頁\一共有39頁\編輯于星期一穿刺點出血的處理可能的原因穿刺后24小時內有少量出血是正常現象；穿刺24小時后，穿刺點有很少數量的出血仍是正常的；如果出血量大或出血不止，應立即通知醫(yī)生。預防及處理方法出血量不能被敷料所吸收時是不正常的；按更換程序更換PICC敷料，如果出血不止應