穿支皮瓣的臨床應(yīng)用

穿支皮瓣的臨床應(yīng)用第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期一皮瓣皮瓣:有血供的組織瓣。歷史發(fā)展：帶蒂皮瓣島狀帶蒂皮瓣肌瓣和肌皮瓣即刻通血的游離皮瓣移植即刻通血的游離肌瓣及肌皮瓣。皮瓣的分類：1、按供瓣區(qū)與受區(qū)的遠(yuǎn)近距離，可分為局部、鄰位、遠(yuǎn)位皮瓣；2、按皮瓣的供血模式劃分，有隨意型、軸型皮瓣；3、按照組成成分劃分，有單純皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣、骨肌皮瓣等；4、按皮瓣的轉(zhuǎn)移方式劃分，有旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)、易位、翻轉(zhuǎn)、交叉、即時與延遲、直接與間接轉(zhuǎn)移等皮瓣，和通過吻合血管的游離皮瓣；5、按皮瓣的形狀劃分，扁平皮瓣、菱形皮瓣、三角形皮瓣、袋狀、島狀等皮瓣，和Z成形術(shù)、W成形術(shù)、V－Y手術(shù)、Y－V手術(shù)等所形成的皮瓣；6、按蒂的情況劃分，有單蒂、雙蒂、皮下組織蒂、血管蒂、血管神經(jīng)蒂皮瓣等；此外，還存在以功能命名皮瓣，如襯里皮瓣，及按供皮區(qū)部位命名的皮瓣，如用于指端外傷修復(fù)的魚際皮瓣。第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期一皮瓣皮瓣的命名:蒂部的血供形式+皮瓣部位+皮瓣的組成層次+皮瓣的移植方式（如：吻合足背動脈的股前外側(cè)皮瓣游離移植術(shù)）皮瓣移植的原則：1，能用簡單植皮修復(fù)的創(chuàng)面就不用皮瓣移植；2，能用傳統(tǒng)皮瓣移植修復(fù)的創(chuàng)面不復(fù)雜的皮瓣移植；3，能用局部皮瓣修復(fù)的就不用游離移植；4，用次要部位的組織做供區(qū)，修復(fù)重要受區(qū)部位。

第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期一穿支皮瓣的臨床應(yīng)用一、穿支皮瓣的定義二、穿支皮瓣的發(fā)展歷史三、穿支皮瓣的供區(qū)四、穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)五、穿支皮瓣的臨床應(yīng)用六、最常用的穿支皮瓣第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期一穿支皮瓣的定義穿支皮瓣(perforatorflap)或稱皮支皮瓣，是指僅以管徑細(xì)小(0．5～0．8mm)的皮膚穿支血管供血的皮瓣，屬軸型血管的皮瓣范疇。穿支皮瓣是顯微外科皮瓣移植的新發(fā)展，符合組織移植“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則，但對顯微外科技術(shù)要求更高。由此也提出了超級顯微外科(supramicrosurgery)的新概念，即:使用更精細(xì)的顯微手術(shù)器械，發(fā)揮更高超的顯微操作技能，完成更細(xì)小的顯微血管吻合。第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期一穿支皮瓣的發(fā)展歷史★與血管解剖學(xué)相適應(yīng)，臨床上穿支皮瓣亦有兩種類型：1肌皮穿支皮瓣；2肌間隔穿支皮瓣。表1幾個肌皮穿支皮瓣的發(fā)展作者年份皮瓣皮瓣英文縮寫Kroll1988脊柱骶旁穿支皮瓣Kojima1989腹壁下動脈穿支皮瓣DIDEPKojima1993臂上動脈穿支皮瓣S-GAPAngrigiani1995胸背動脈穿支皮瓣TAPDeiler2000闊筋膜穿支皮瓣TFL-PCavadas2001腓腸肌內(nèi)側(cè)頭穿支皮瓣M-SAP第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期一穿支皮瓣的發(fā)展歷史表2幾個肌間隔穿支皮瓣的發(fā)展作者年份皮瓣名稱鐘世鎮(zhèn)1982肌間隔皮動脈的概念Cormack1983筋膜皮瓣的血管解刨研究Donski，顧玉東1983小腿外側(cè)肌間隔穿支皮瓣Baek1983股外側(cè)皮瓣徐達(dá)傳，羅力先，宋業(yè)光1984股前外側(cè)皮瓣Amarante1986內(nèi)踝上皮瓣（脛后動脈）Masquelet1988外踝上皮瓣（腓動脈前支，前外側(cè)肌間隔）Becker，張高猛1988尺動脈腕上支穿支皮瓣張世民1990橈動脈頸突部穿支皮瓣Masquelet1992外踝后上支皮瓣(腓動脈穿支，后外側(cè)肌間隔，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣）張高猛1992橈動脈鼻煙窩穿支皮瓣第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期一穿支皮瓣的供區(qū)☆2003年Geddes認(rèn)為切取穿支游離皮瓣的供區(qū)應(yīng)具備的4個條件：

1、術(shù)前能預(yù)知該工區(qū)存在恒定的血管供應(yīng)；

2、至少存在1條較大的穿支血管，動脈穿過深筋膜后其口徑仍足以進(jìn)行顯微外科吻合（≥0.5mm）；

3、向深層解剖分離能夠獲得足夠的血管蒂長度；

4、供區(qū)皮膚直接拉攏縫合后沒有過大的張力，成活無虞。第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期一穿支皮瓣的供區(qū)直接皮支

肌肉穿支穿動脈

肌間隙筋膜穿支

皮神經(jīng)淺靜脈營養(yǎng)血管皮膚的穿支血供形式第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期一穿支皮瓣的供區(qū)表3幾個常用的穿支皮瓣皮瓣名稱英文縮寫動脈

肌皮穿支皮瓣腹壁下動脈穿支皮瓣DIEP腹壁下動脈

胸背動脈穿支皮瓣TAP胸背動脈臂上動脈穿支皮瓣SGAP臂上動脈臂下動脈穿支皮瓣IGAP臂下動脈乳內(nèi)動脈穿支皮瓣IMAP乳內(nèi)動脈肋間動脈穿支皮瓣ISAP肋間動脈腰旁穿支皮瓣P(guān)LP腰旁穿支動脈

股薄肌穿支皮瓣GP旋股內(nèi)側(cè)動脈闊筋膜張肌穿支皮瓣TELP旋股外側(cè)動脈橫支股前外側(cè)穿支皮瓣ALTP旋股外側(cè)動脈降支股前內(nèi)側(cè)穿支皮瓣AMTP旋股外側(cè)動脈降支的無名分支腓腸動脈穿支皮瓣SAP腓腸動脈（內(nèi)側(cè)、外側(cè)）脛后動脈穿支皮瓣P(guān)TAP脛后動脈脛前動脈穿支皮瓣ATAP脛前動脈肌間隔穿支皮瓣橈動脈穿支皮瓣RAP橈動脈

內(nèi)收肌穿支皮瓣AP旋股內(nèi)側(cè)動脈股前外側(cè)穿支皮瓣ALTP旋股外側(cè)動脈降支（如果穿支僅從肌間隔走）股前內(nèi)側(cè)穿支皮瓣AMTP旋股外側(cè)動脈降支的無名分支（如果穿支僅從肌間隔走）第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期一穿支皮瓣的供區(qū)第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期一穿支皮瓣的供區(qū)第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期一穿支皮瓣的供區(qū)表4全身穿支血管數(shù)據(jù)表部位血管區(qū)域數(shù)量穿支數(shù)量穿支口徑（mm）面積（cm）

占體表面積比例(%)全身604420.716144100頭頸部10200.98095頭部371.13252面部550.92011頸部280.72842上支15480.7167010肩臂部7220.83755肘前臂5240.56043腕手部331.31242軀干16610.7221714胸部4130.85203腹部4140.76654上背部4210.77225腰部390.73112下肢21920.7337621臀部3210.64192.5大腿部5340.714089小腿部8300.711497足踝部560.83992.5第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期一穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)穿支皮瓣的主要優(yōu)點(diǎn)：

①不切取肌肉，不影響運(yùn)動功能；②有時也不切取深筋膜；③供區(qū)損害少，不破壞供區(qū)外形；④設(shè)計靈活，可根據(jù)受區(qū)需要包含或多或少的皮下脂肪組織；⑤患者術(shù)后康復(fù)快，住院時間短。

※2000年Futter等回顧比較了27例腹直肌皮瓣和23例腹直肌穿支皮瓣的女性患者的腹壁肌力，結(jié)果切取腹直肌皮瓣者較腹直肌穿支皮瓣的腹壁肌力明顯降低。穿支皮瓣的主要缺點(diǎn)：

①追蹤解剖血管蒂費(fèi)力耗時；②對術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求更高；③穿支血管的部位和口徑存在變異；④細(xì)小血管更容易被牽拉或扭曲，也更容易發(fā)生血管危象。第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期一穿支皮瓣臨床應(yīng)用☆穿支皮瓣的臨床應(yīng)用可分為帶蒂轉(zhuǎn)移和游離移植兩種形式。☆穿支皮瓣的出現(xiàn)，使皮瓣移植走向了“自由王國”，即臨床醫(yī)師可根據(jù)具體需要，在身體任何具有穿支血管的部位切取穿支皮瓣進(jìn)行游離移植。但兼顧供區(qū)和手術(shù)操作的方便，臨床常用的游離穿支皮瓣約十余個。第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期一穿支皮瓣臨床應(yīng)用皮膚穿支血管細(xì)小，解剖變異較多，出現(xiàn)部位和口徑并不恒定，因此，術(shù)前進(jìn)行超聲Doppler探測或彩色Duplex掃描，為確定穿支血管的出現(xiàn)部位和口徑十分必要。但最重要的是術(shù)中根據(jù)血管解剖學(xué)知識，進(jìn)行有目的地仔細(xì)觀察。穿支皮瓣的分布，遵循典型的“壓力平衡”規(guī)律，即：某一特定區(qū)域的正常血供是基本穩(wěn)定的，因此，其供養(yǎng)血管在口徑和間距方面互有代償性。如果一條血管的口徑細(xì)小，那么相鄰的另一條血管口徑則相應(yīng)地代償粗大，間距則相應(yīng)的代償縮短。

（一）穿支皮瓣的設(shè)計原則第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期一穿支皮瓣臨床應(yīng)用

帶蒂轉(zhuǎn)移的穿支血管皮瓣多屬于肌間隔筋膜穿支皮瓣，主要供區(qū)在肢，臨床應(yīng)用較多。尤其以四肢主干動脈發(fā)出的最遠(yuǎn)側(cè)肌間隔穿支（均在腕、踝關(guān)節(jié)上5cm左右），為血供切取的遠(yuǎn)端蒂皮瓣，包括筋膜皮瓣和皮神經(jīng)淺靜脈營養(yǎng)血管筋膜皮瓣，已廣泛應(yīng)用于肢端創(chuàng)傷缺損修復(fù)。

（二）帶蒂轉(zhuǎn)移第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期一穿支皮瓣臨床應(yīng)用☆上肢：①橈動脈腕上穿支皮瓣，穿支血管在橈骨莖突上6cm；橈動脈莖突部穿支皮瓣。②尺動脈腕上穿支皮瓣，穿支血管在豌豆骨上4cm。③骨間前動脈背側(cè)穿支皮瓣，穿支血管在尺骨莖突上2.5cm。

☆下肢：①腓動脈外踝前上5cm的前外側(cè)肌間隔。②腓動脈外踝上后穿支皮瓣，即腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣，穿支血管在外踝后上5cm的后外側(cè)肌隔。③脛后動脈內(nèi)踝上穿支皮瓣，穿支血管在內(nèi)踝上4~6cm的內(nèi)側(cè)肌間隔。

（二）帶蒂轉(zhuǎn)移第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期一穿支皮瓣臨床應(yīng)用

游離移植的穿支血管皮瓣多屬于肌肉皮膚穿支血管皮瓣，主要供區(qū)在軀干。切取的穿支血管口徑一般在1mm左右，血管吻合具有較高的安全性。肢體近側(cè)的肌間隔穿支血管皮瓣（如上臂外側(cè)肌間隔穿支皮瓣）或深在的腓動脈肌間隔穿支血管皮瓣，在臨床也有較多的應(yīng)用。

（三）游離移植第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期一穿支皮瓣臨床應(yīng)用(1)腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）：由Kojima等于1989年首先報道，穿支血管起自腹直肌，主要用于乳房再造，是臨床研究和應(yīng)用最多的穿支皮瓣。(2)臀上動脈穿支皮瓣（SGAP）：穿支血管起自臀大肌，由Kojima等于1993年首先報道，用于骶尾部壓瘡的修復(fù)，以后Allen用于乳房再造。(3)胸背動脈穿支皮瓣（TAP）：穿支血管起自背闊肌，由Angrigiani等于1995年報道，用于軀干和肢體的創(chuàng)面覆蓋。（三）游離移植☆2003年Geddes總結(jié)了6種最常用的肌皮穿血管皮瓣，如下:

第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期一穿支皮瓣臨床應(yīng)用(4)股前外側(cè)穿支皮瓣（ALTP）：由股前外側(cè)皮瓣（徐達(dá)傳，1984）改進(jìn)而來，穿支血管起自旋股外側(cè)動脈的降支，穿過股外側(cè)肌后到達(dá)皮膚。進(jìn)來我國張春（2001）、徐傳達(dá)（2002）等對股前外側(cè)皮瓣的高位直接皮膚穿支進(jìn)行了進(jìn)一步研究，羅力生等（2001）采用這一方法游離移植10例均獲成功，該皮瓣的特點(diǎn)是保留皮下脂肪以充添缺損，又可修除皮下脂肪將皮瓣做的很薄，形成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，適用于手外科及頭顱、顱面外科的修復(fù)重建，中國臺灣魏福全（2002）認(rèn)為是最理想的游離皮瓣區(qū)。（三）游離移植第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期一穿支皮瓣臨床應(yīng)用(5)闊筋膜穿支皮瓣（TFLP）：由Deiler（2002）首先報道，穿支血管起自旋股外側(cè)動脈的橫支，穿過闊筋膜到達(dá)皮膚，多用于伴有肌腱損傷（如跟腱）的四肢修復(fù)。(6)腓腸內(nèi)側(cè)