神經(jīng)系統(tǒng)疾病的護(hù)理

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的護(hù)理第1頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)系統(tǒng)疾病——護(hù)理評(píng)估:

1病史：（1）了解發(fā)病經(jīng)過(guò)。（2）主要癥狀。（3）檢查治療的經(jīng)過(guò)及效果。（4）既往病史。（5）心理社會(huì)資料。（6）生活史和家族史。

2身體評(píng)估（1）一般狀態(tài)：全身發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況，意識(shí)狀態(tài)，瞳孔、脈搏、呼吸血壓狀態(tài)。

第2頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（2）精神狀態(tài)：記憶力、理解力、計(jì)算力。（3）頭面部：口眼歪斜、額紋、鼻唇溝、伸舌、復(fù)視、眼球震顫、吞咽困難、飲水嗆咳、言語(yǔ)障礙。（4）四肢及軀干：肌肉有無(wú)萎縮、抽搐、強(qiáng)直、癱瘓、站立行走步態(tài)。

3實(shí)驗(yàn)室檢查

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神經(jīng)系統(tǒng)疾病——常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理

一.頭疼頭痛指額部、頂部、枕部和顳部的疼痛，各種原因刺激顱內(nèi)外的疼痛敏感結(jié)構(gòu)都可引起頭痛。病因：顱內(nèi)病變及各種原因引起顱內(nèi)壓增高、功能性或全身性疾病。護(hù)理評(píng)估：評(píng)估頭痛的部位，性質(zhì)、程度、規(guī)律、開始及持續(xù)時(shí)間、誘因、意識(shí)狀態(tài)、生命體征。第4頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一診斷：頭痛與顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙有關(guān)。目標(biāo)：病人能述說(shuō)引起或加重的原因，并能盡量避免。措施：（1）避免誘因。（2）選擇減輕頭痛的方法。（3）心理支持治療。（4）用藥護(hù)理。評(píng)價(jià)：病人能說(shuō)出誘發(fā)或加重頭痛的因素，能有效運(yùn)用減輕頭痛的方法，頭痛減輕。第5頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二意識(shí)障礙1.意識(shí)水平下降:

嗜睡、昏睡、昏迷2.意識(shí)內(nèi)容改變：意識(shí)模糊：意識(shí)輕度障礙，表現(xiàn)意識(shí)范圍縮小，有定向力障礙，突出表現(xiàn)是錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)較少見(jiàn)?？梢?jiàn)于癔癥發(fā)作。譫妄狀態(tài)：較意識(shí)模糊嚴(yán)重，定向力和自制力均障礙，有錯(cuò)覺(jué)幻覺(jué)，以錯(cuò)視為主。急性見(jiàn)于高熱、阿托品中毒；慢性見(jiàn)于慢性乙醇中毒。第6頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3.特殊意識(shí)障礙

去皮層綜合征：病人對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)自發(fā)語(yǔ)言及有目的動(dòng)作，但能無(wú)意識(shí)睜眼閉眼，光反射角膜反射存在呈去皮層強(qiáng)直狀態(tài)。可有無(wú)意識(shí)咀嚼、吞咽動(dòng)作，可保持覺(jué)醒—睡眠周期。無(wú)動(dòng)性緘默癥（睜眼昏迷）：對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，四肢不能活動(dòng)，可有無(wú)目的睜眼或眼球活動(dòng)，可注視檢查者或周圍人，貌似覺(jué)醒。4.腦死亡：第7頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一評(píng)估（1）病史：詳細(xì)了解發(fā)病經(jīng)過(guò)，有無(wú)高血壓、糖尿病史、中毒、癲癇史。（2）身體評(píng)估：判斷意識(shí)程度，瞳孔變化，生命體征變化，評(píng)估有無(wú)頭顱外傷，肢體癱瘓。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查。診斷：意識(shí)障礙與腦組織受損，功能障礙有關(guān)。第8頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

目標(biāo)（1）病人意識(shí)障礙無(wú)加重或神志清醒。（2）不發(fā)生長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥。措施（1）病情監(jiān)測(cè)，神志、瞳孔、生命體征、尿樣。（2）保持呼吸道通暢：平臥頭側(cè)位，及時(shí)清除口鼻分泌物，防止舌后墜，窒息與肺部感染，假牙取下。（3）飲食護(hù)理：給含維生素、高熱量，補(bǔ)充足夠水分，鼻飼流質(zhì)者應(yīng)定時(shí)喂食。第9頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

（4）日常生活護(hù)理：口護(hù)、褥護(hù)等評(píng)價(jià)：病人意識(shí)障礙減輕，生活需要得到滿足。三感覺(jué)障礙:指機(jī)體對(duì)各種形式的刺激無(wú)感知、感知減退或異常的一組綜合征。

1評(píng)估：痛、溫、觸覺(jué)、振動(dòng)，麻木。

2診斷：感知改變與腦及周圍神經(jīng)受損有關(guān)。

3目標(biāo)：病人感覺(jué)障礙減輕或消失，不發(fā)生損傷。

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4措施：防止感覺(jué)障礙受壓，避免過(guò)冷或過(guò)熱刺激，每天用溫水擦洗感覺(jué)障礙部位并配合按摩、理療、針灸，刺激感覺(jué)恢復(fù)。

5評(píng)價(jià)：病人感覺(jué)障礙減輕或消失，無(wú)損傷發(fā)生。

四癱瘓：指隨意運(yùn)動(dòng)功能減低或喪失，肢體因肌力下降而出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙。分周圍性癱、中樞性癱

1評(píng)估：癱瘓的性質(zhì)、分布、程度，肌力(分0—5級(jí))、肌張力、步態(tài)。

2診斷：軀體移動(dòng)障礙與肢體癱瘓有關(guān)有廢用綜合征的危險(xiǎn)與肢體障礙有關(guān)。第11頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

3目標(biāo)：

1）病人能保持身體平衡，掌握各種運(yùn)動(dòng)方法，肌力增強(qiáng)。

2）能獨(dú)立或在他人幫助下滿足生活需要。

4措施：1）心理支持：

2）生活護(hù)理：

3）安全護(hù)理：

4）康復(fù)護(hù)理：床上、床邊、下床活動(dòng)指導(dǎo)。第12頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癱瘓肢體功能為的擺放第13頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第14頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第15頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一五語(yǔ)言障礙

1評(píng)估：重點(diǎn)評(píng)估語(yǔ)言交流方面的能力。

2診斷：語(yǔ)言溝通障礙與大腦語(yǔ)言中樞病變有關(guān)。

3目標(biāo)：1）病人能說(shuō)簡(jiǎn)單的詞或句子

2）病人能采取有效溝通的方法

4措施：1）語(yǔ)言肌肉的訓(xùn)練。

2）語(yǔ)言療法。

3）心理支持。評(píng)價(jià)：病人語(yǔ)言表達(dá)能力逐步增強(qiáng)，能借助其他方法進(jìn)行有效溝通。第16頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

腦出血護(hù)理一常用護(hù)理診斷

1）意識(shí)障礙

2）潛在并發(fā)癥腦疝

3）潛在并發(fā)癥消化道出血

4）生活自理缺陷

5）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

6）有廢用綜合征的危險(xiǎn)第17頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二措施

1.休息與安全：絕對(duì)臥床，發(fā)病24—48h減少搬動(dòng)，床頭抬高15—300，瞻望、躁動(dòng)病人加護(hù)欄。

2.保持呼吸道通暢：吸氧，昏迷病人頭偏向一側(cè)，去活動(dòng)假牙。及時(shí)清理呼吸道。3.生活護(hù)理：給高蛋白、高維生素、清淡飲食，意識(shí)障礙、消化道出血者禁食24—48h,翻身扣背、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、二便護(hù)理。第18頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一4.病情觀察：意識(shí)、瞳孔、T、P、R、BP、嘔吐物、排泄物。5.并發(fā)癥的護(hù)理：腦疝：注意有無(wú)劇烈頭痛，噴射性嘔吐，躁動(dòng)不安，血壓升高、脈搏緩慢、呼吸不規(guī)則，一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙加重等先兆表現(xiàn)。消化道出血：注意有無(wú)呃逆，上腹飽脹不適，胃痛，嘔吐及大便顏色。中樞性高熱：第19頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一6康復(fù)鍛煉：三保健指導(dǎo)：控制血壓，避免情緒激動(dòng)，用力排便，劇咳，天氣變化、受涼，過(guò)度勞累，保證充足睡眠。第20頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

腦梗塞護(hù)理一常用護(hù)理診斷

1軀體移動(dòng)障礙與偏癱有關(guān)。

2吞咽障礙與延髓麻痹有關(guān)。

3語(yǔ)言溝通障礙與語(yǔ)言中樞受損有關(guān)。二措施

1.心理護(hù)理：克服急躁、悲觀，避免過(guò)分依賴，增強(qiáng)病人自我照顧的能力和信心。

2.生活護(hù)理：飲食給低鹽低脂，防嗆咳誤吸，吞咽障礙者鼻飼流食。皮膚、便秘、便失禁。第21頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3.病情觀察，注意意識(shí)狀態(tài)，肌力，語(yǔ)言功能的改變，吞咽困難、飲水嗆咳。4.藥物護(hù)理：溶栓應(yīng)在6h內(nèi)，注意觀察有無(wú)出血。5.康復(fù)護(hù)理：盡早進(jìn)行功能鍛煉。病人不可過(guò)于自信，應(yīng)在陪護(hù)下進(jìn)行，免發(fā)生意外。鍛煉要適當(dāng)，心率不超過(guò)100次/分。第22頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一6.安全護(hù)理：7.并發(fā)癥護(hù)理：肺部感染尿路感染血栓形成壓瘡。三保健指導(dǎo)：積極治療原發(fā)病，低鹽、低脂飲食，忌煙酒，調(diào)整心態(tài)避免急躁、易怒心理，適度參加體育活動(dòng)以促進(jìn)血液循環(huán)第23頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

癲癇護(hù)理一護(hù)理診斷

1有窒息的危險(xiǎn)與喉頭痙攣有關(guān)。

2有受傷的危險(xiǎn)與癲癇發(fā)作有關(guān)。二措施

1保持呼吸道通暢和供氧：頭偏向一側(cè)，解開領(lǐng)扣、腰帶，取下活動(dòng)假牙，及時(shí)清除口鼻分泌物，備吸引器氣管切開包。

2病情觀察：發(fā)作持續(xù)時(shí)間頻率、意識(shí)狀態(tài)。第24頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

3盡快制止發(fā)作：安定10—20mg靜注，速度不超過(guò)2mg/min，安定100—200mg溶于生理鹽水500ml中靜