標(biāo)準(zhǔn)護理分級

標(biāo)準(zhǔn)護理分級第1頁/共49頁

一、我國護理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展2012年，衛(wèi)生和計劃生育委員會批準(zhǔn)成立護理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會。由主任委員、秘書長和委員等共23人組成秘書處掛靠衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所任務(wù)：負(fù)責(zé)組織制（修）訂護理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)框架體系，相關(guān)管理、服務(wù)行為、技術(shù)及評價的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)第2頁/共49頁

一、我國護理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展制定我國護理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的體系和框架。為我

國護理標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)化制定和發(fā)展奠定基礎(chǔ)

制定我國護理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)5年制（修）訂發(fā)展

規(guī)劃，使我國護理標(biāo)準(zhǔn)的制修訂工作從國家

的層面逐步實現(xiàn)有方向性、計劃性第3頁/共49頁

一、我國護理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展立項時間：2011年獲衛(wèi)生部批準(zhǔn)立項項目：護理分級

靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范發(fā)布時間：2013.11.14衛(wèi)計委發(fā)布實施時間：2014.5.1第4頁/共49頁一、我國護理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展起草單位：衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、北京大學(xué)護理學(xué)院北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中醫(yī)院、同濟醫(yī)院

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

北京老年醫(yī)院、北京市海淀醫(yī)院

天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院合計13家醫(yī)院第5頁/共49頁一、我國護理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展2013年，由護理標(biāo)委會提議的《壓瘡護理》和《疼痛評估》兩項標(biāo)準(zhǔn)獲批，正在起草中2014年，由護理標(biāo)委會提議的《護理記錄書寫規(guī)范》獲批

第6頁/共49頁二、護理分級背景1982年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號《醫(yī)院工作制度》，其中在護理工作制度中做出了患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護理分級，特級護理、一級、二級、三級護理四個級別，并對每個級別的護理內(nèi)容作了明確的規(guī)定第7頁/共49頁二、護理分級背景劃分依據(jù)不夠充分護理級別所涵蓋的內(nèi)容，不僅僅是病情程度的輕重，比如病人的自理程度，需要護士照顧的程度等等內(nèi)容

“以病人為中心”的整體護理模式下,僅以病情為依據(jù)確定護理級別顯得很不全面第8頁/共49頁

二、護理分級背景收費的問題，事實上很多得到護理照顧的病人，收費并沒不一致，護理服務(wù)勞動價值體現(xiàn)不足不能很好指導(dǎo)臨床合理配置護理人力的依據(jù)第9頁/共49頁二、護理分級背景2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》在4個護理級別的確定標(biāo)準(zhǔn)中提出了依據(jù)疾病的輕、重、緩、急和患者自理能力，使護理級別的確定依據(jù)更加完善衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕108號醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》細化分級護理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項目第10頁/共49頁二、護理分級背景

一條主線：以病人為中心（服務(wù)、收費、專業(yè)）二個立足：政策規(guī)定下的技術(shù)支撐性技術(shù)規(guī)定行業(yè)可執(zhí)行能力（人力）三點注意：醫(yī)護合作結(jié)合實際不等于降低標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循循證和科學(xué)的原則第11頁/共49頁三、護理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀規(guī)定了醫(yī)院住院患者護理分級的方法、依據(jù)和實施要求適用于各級綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機構(gòu)可參照執(zhí)行第12頁/共49頁三、護理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀—術(shù)語和定義患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別在生活中個體照顧自己的行為能力對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0—100人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進行的、最基本的、具有共性的活動護理分級日常生活活動自理能力Barthel指數(shù)第13頁/共49頁三、護理分級解讀標(biāo)準(zhǔn)病情嚴(yán)重程度自理能力病情等級Barthel指數(shù)特級護理一級護理二級護理三級護理護理分級動態(tài)調(diào)整醫(yī)生護士第14頁/共49頁

三、護理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀1.患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。1）住院患者—不包括門診、急癥急救及留觀、血透等2）“應(yīng)”—應(yīng)該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)3）“住院患者”即因病而入院，故護理級別制訂首先由醫(yī)生確定病情等級：無“病危、或病重”等級描述的患者可根據(jù)患者實際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復(fù)者”2.根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級第15頁/共49頁

三、護理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀3.根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者護理分級，臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級解釋：“動態(tài)調(diào)整”a.前提是必須結(jié)合患者病情和/或自理能力綜合考慮b.因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動態(tài)”c.無時間、頻率的限定（貫穿于住院期間）d.病情和(或)自理能力任意一項變化均需重新調(diào)整e.例如：消化道大量出血患者，經(jīng)對癥治療后，臨床征象

及實驗室檢查均無活動性出血時；如2：乳房腫塊擇期手術(shù)患者入院時——手術(shù)后第16頁/共49頁

四、護理分級—特級護理

符合以下情況之一，可確定為特級護理a.維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者

b.病情危重，隨時可能變化需進行監(jiān)護、搶救c.各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷等

解釋：該條款均以患者疾病的嚴(yán)重程度（危重、搶救、監(jiān)護）來確定對護理級別的需求第17頁/共49頁如：案例1?患者劉XX男69歲入院日期2014-5-911︰30【主訴】胸痛4小時【現(xiàn)病史】患者上午起（約8am）無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈黑朦自服消心痛無效。9︰30至院急癥。心電圖（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)輕度抬高，在V5---V6輕度壓低）10︰00心肌酶譜結(jié)果示cTnT1.07ng/ml,CK-MBmass37.2ng/ml經(jīng)急癥緊急對癥處理疼痛無明顯好轉(zhuǎn)為進一步診治而收治心臟監(jiān)護病房【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞”醫(yī)囑：病危；繼續(xù)給予擴冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監(jiān)護等治療。病歷記載密切觀察病情、監(jiān)測隨時可能因病情加劇而導(dǎo)致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強護理、保持大便通暢及情特級護理第18頁/共49頁

四、護理分級—一級依據(jù)符合以下情況之一，可確定為一級護理

a.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者b.病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者c.手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者d.自理能力重度依賴的患者解釋：1)該條款中對病情等級程度的描述是相對于特級護理范疇之后（特級以：維持生命、搶救；危重--變化并監(jiān)護搶救；大或復(fù)雜嚴(yán)重）此條款關(guān)鍵界定于“急救”之后的重癥患者2）此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸，其嚴(yán)重程度及變化還存在一定風(fēng)險及不可測性。故abc還是以病情危重度來確定護理級別3）d在無病情影響情況下的自理能力等級重度依為確定護理級別第19頁/共49頁案例1——續(xù)?2014-5-9當(dāng)日下午16︰30，在完成各項術(shù)前準(zhǔn)備后給患者實施了急癥“介入治療術(shù)”。2小時后安全返回監(jiān)護室。繼續(xù)監(jiān)護及擴血管、抗血小板等治療。?2014-5-11入院第三天（術(shù)后第二天）該患者在嚴(yán)密的監(jiān)測、積極的治療與護理下，無明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房性早搏Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)S-T段較前下降但未回復(fù)至基線，血清酶檢測cTnT0.60ng/ml。醫(yī)囑停“病?！币患壖壸o理第20頁/共49頁如：案例續(xù)從上述案例看出患者病情處于危重狀態(tài),因病情患者的日常生活自理能力幾乎都是”重度依賴”，但此時護理不僅僅是提供的日常照護，而更需要的是符合疾病及個體需求的有針對性的不同的護理服務(wù)的全過程因此、在不同疾病、不同個體、不同診療階段及方法都會在不同患者身上呈現(xiàn)出不同的問題。所以實施對患者的護理離不開適時的對患者疾病、診療及個體變化過程的客觀評估而采取的不同護理。這也進一步說明新標(biāo)準(zhǔn)為何確立以患者病情和（或）自理能力的綜合評估作為分級的依據(jù),并強調(diào)了動態(tài)調(diào)整第21頁/共49頁

四、護理分級—二級護理符合以下情況之一，可確定為二級護理a.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；b.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者c.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者解釋：1.對病情等級程度的描述是相對于“一級”范疇之后轉(zhuǎn)歸狀態(tài)

（一級：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)隨時變化）2.此處“未明確診斷”應(yīng)與仍需觀察、且輕度依賴并存3.a、b“仍需”指“繼續(xù)”繼一級后病情轉(zhuǎn)歸的程度需求4.“且”指“同時”，所以條款abc明確了在患者病情好轉(zhuǎn)前

提下須同時參考患者自理能力等級作為定級依據(jù)5.無病情影響狀況下，自理能力中度依賴作為定級依據(jù)第22頁/共49頁

案例1續(xù)?2014-5-14入院第6天，患者無胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監(jiān)護顯BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房早。相應(yīng)的血清酶檢查：CK110U/L（34-170）CK-MB15U/L（＜10）?醫(yī)囑：患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護室至普通病房繼續(xù)治療、病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶動態(tài)變化，同時醫(yī)生也向患者家屬交代病情：“近期內(nèi)患者仍需加強觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預(yù)防有再次心梗、突發(fā)心律失常、泵衰竭等風(fēng)險。二級級護理第23頁/共49頁有下列情況的患者為三級護理病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理解釋：1）此級別條款明確了疾病的等級程度“穩(wěn)定、康復(fù)”2）“且”—同時或包括即在明確病情穩(wěn)定或康復(fù)基礎(chǔ)上，允許自理能力，存在輕度依賴（如待甲狀腺手術(shù)患者——盲人患者，可能存在部分日常活動的依賴）

四、護理分級—三級護理第24頁/共49頁分級依據(jù)：采用Barthel指數(shù)評定量表對日常生活活動進行評定，指數(shù)總分確定自理能力等級分級：對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、

控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、

上下樓梯（10個項目，100分）方法：分為重度、中度、輕度依賴、無需依賴五、自理能力第25頁/共49頁五、自理能力自理能力等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護標(biāo)準(zhǔn)重度依賴總分≤40分全部需要他人照護中度依賴總分≤41-60分大部分需要他人照護輕度依賴總分≤61-99分少部分需要他人照護無需依賴總分=100分無需他人照護第26頁/共49頁實施要求1臨床護士應(yīng)根據(jù)護理分級和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務(wù)1）必須依據(jù)《護士條例》《護理分級標(biāo)準(zhǔn)》2）根據(jù)醫(yī)生對患者病情、診療計劃及護士

對患者自理能力的客觀評估，制定護理級

別實施對患者有針對性的護理五、自理能力第27頁/共49頁實施要求1

3）實施對患者異病同護、同病異護的有計劃、有針對性護理如：每一個手術(shù)患者在術(shù)前都需要提供心理支持、術(shù)前相關(guān)訓(xùn)練、指導(dǎo)；術(shù)后需要提供基礎(chǔ)、?？谱o理、營養(yǎng)及飲食指導(dǎo)、康復(fù)功能鍛煉等等（如二位不同年齡段的乳房腫瘤術(shù)患者）同樣的疾病因年齡、疾病嚴(yán)重程度、患者對疾病心理及生理承受的能力、治療效果的不同，產(chǎn)生的疾病轉(zhuǎn)歸也會不同，五、自理能力第28頁/共49頁實施要求2

應(yīng)根據(jù)患者護理分級安排具備相應(yīng)能力的護士

1）新標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用于實施與目前護理人員的現(xiàn)狀不存在直接的關(guān)系（護士少、重病人多、老年等）因為患者的病情與自理能力是客觀存在改變不了的事實、所以對患者這一客觀現(xiàn)象的界定不應(yīng)受外界條件的影響2）患者所需照護的難度與強度，也是管理者進行護理人力配置、合理結(jié)構(gòu)調(diào)配、完善績效考核等重要依據(jù)五、自理能力第29頁/共49頁

六、Barthel指數(shù)評定量表項目完全獨立部分幫助需極大幫助完全依賴1.修飾（洗刷梳）50————2.洗澡50————3.進食1050——4.穿衣（穿脫系帶扣）1050——5.控制小便1050——6.控制大便1050——7.如廁（解穿摖沖）1050——8.上下樓梯1050——9.平地行走15105010.床椅轉(zhuǎn)移151050第30頁/共49頁1進食：指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括

用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/碟的把持

咀嚼、吞咽等過程。l0分：獨立進食（在合理時間內(nèi)獨立進食準(zhǔn)備好的食物5分：需部分幫助（前述某個步驟需要一定幫助）0分：需極大幫助或完全依賴他人。1）“合適”正常人進食時的餐具與過程不包括管喂、吸食2）“獨立”進食過程無需他人幫助（持、取、進、嚼、吞）3）“合理時間”根據(jù)正常人，在合理定量，無外來干擾的時

間概念，不包括酒宴

六、Barthel指數(shù)評定量表第31頁/共49頁2.洗澡指在具備洗澡環(huán)境條件下，完成的洗澡過

程（脫衣、沖洗、擦、穿衣）5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨立完成0分：在洗澡過程中需他人幫助3.修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等5分：可自己獨立完成0分：需他人幫助

六、Barthel指數(shù)評定量表第32頁/共49頁4.穿衣：穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系帶10分：可獨立完成5分：需部分幫助

0分：需極大幫助或完全依賴他人部分幫助——能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等部分幫助—指某一環(huán)節(jié)中的協(xié)助，如大腦或神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病后對患者精細動作過程的影響（如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者）

六、Barthel指數(shù)評定量表第33頁/共49頁5.大便控制10分：可控制大便5分：偶爾失控0分：完全失控6.小便控制10分：可控制小便

5分：偶爾失控0分：完全失控

偶爾失控—多見年齡、性別對生理功能影響：老年女性因壓力改變

完全失控—常見神經(jīng)傳導(dǎo)受阻或功能受損導(dǎo)致括約肌不受意識控制

失去作用，而出現(xiàn)排便失控

六、Barthel指數(shù)評定量表第34頁/共49頁7.如廁包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程10分：可獨立完成5分：需部分幫助（需他人攙扶、沖水或整理衣褲等）0分：需極大幫助或完全依賴他人。

8.床椅轉(zhuǎn)移從床上到座椅上的體位改變15分：可獨立完成10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助0分：完全依賴他人

六、Barthel指數(shù)評定量表第35頁/共49頁9.平地行走15分：可獨立在平地上行走45m10分：需部分幫助（需他人攙扶，用拐杖、助行器等5分：需極大幫助（行走時較大程度上依賴他人）0分：完全依賴他人10.上下樓梯:10分：可獨立上下樓梯5分：需部分幫助（需扶樓梯、攙扶，使用拐杖等）0分：需極大幫助或完全依賴他人

六、Barthel指數(shù)評定量表第36頁/共49頁

六、Barthel指數(shù)評定量表項目完全獨立部分幫助需極大幫助完全依賴1.修飾（洗刷梳）50————2.洗澡50————3.進食1050——4.穿衣（穿脫系帶扣）1050——5.控制小便1050——6.控制大便1050——7.如廁（解穿摖沖）1050——8.上下樓梯1050——9.平地行走15105010.床椅轉(zhuǎn)移151050第37頁/共49頁七、護理分級涉及的問題問題一為什么定義為護理分級而不是分級護理？a)護理分級重點規(guī)定的是，病人需要提供護理服務(wù)的等級標(biāo)準(zhǔn)，所以規(guī)定的如何進行分級。b)分級護理重點是規(guī)定了臨床護士要根據(jù)病人的護理級別，為病人提供相應(yīng)護理護理分級≠分級護理第38頁/共49頁七、護理分級涉及的問題問題二護理級別由誰來制定？曾經(jīng)對上海市二級以上醫(yī)院調(diào)查結(jié)果–醫(yī)生確定占76%。–護士確定占4%。–醫(yī)生和護士共同確定占20%第39頁/共49頁七、護理分級涉及的問題A）由醫(yī)生決定

更多的從患者病情角度考慮部分為顧及病歷書寫的頻率或護理費用缺乏對患者自理能力的評估，

致使現(xiàn)級別與患者實際狀況難以吻合B）由護士決定：護理專業(yè)的相對局限性，

對病情判斷存在一定隱患依據(jù)2009年《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則(試行)》中規(guī)定可以是醫(yī)師，也可以是護士建議：在醫(yī)護合作的原則下以患者的病情和（或）自理能力綜合評定制定級別（如：由護士提供患者的自理能力評估結(jié)果后,再由醫(yī)生綜合病情制定或更改護理級別）第40頁/共49頁七、護理分級涉及的問題

問題三如何使用Barthel指數(shù)量表評定細則？1、結(jié)合臨床實際學(xué)習(xí)理解細則項目2、避免機械的使用評估表建議：

a）當(dāng)患者處于搶救、病重、病?；虿∏椴环€(wěn)隨時可發(fā)生變化時，包括中大手術(shù)后1-3日內(nèi)的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動時。處于此疾病程度階段的患者自理能力評估的過程客觀上可以忽略?？梢灾苯语@示