有機(jī)磷農(nóng)藥中毒性呼吸肌麻痹治療方案的正確理解和實(shí)施

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒性呼吸肌麻痹治療方案的正確理解和實(shí)施第1頁/共26頁前言一.對(duì)AOPP“第二死亡高峰”中病人的觀察和思考二.模擬實(shí)驗(yàn)，外用呼吸肌麻痹的證實(shí)和治療研究三.臨床試用和納入國(guó)家衛(wèi)生部第二輪“十年百項(xiàng)”推廣計(jì)劃四.執(zhí)行尚值得注意的問題第2頁/共26頁AOPP所致外周呼吸肌麻痹（RMP）治療方案一.有效攜氧人工通氣二.給予突擊量氯解磷定（PAM·Cl）第一個(gè)24小時(shí)總用量10g左右，按如下順序給予：1g／次im或iv,q1h×3→q2h×3→q4h直至24h后q4-6h×2-3d,為一療程，以后視病情而定。第3頁/共26頁

三.RMP治療期間阿托品的應(yīng)用停用阿托品的長(zhǎng)期醫(yī)囑，改為必要時(shí)1-3mgim或iv,以對(duì)癥治療為主。四.肝太樂0.5g／次靜滴,2次／日。五.輔助治療第4頁/共26頁注意事項(xiàng)：⒈需在人工通氣下,使用突擊量PAM·Cl

方案。⒉PAM·Cl給予后不能立即阻止RMP的形成和發(fā)展。⒊如無PAM·Cl，可暫用PAM·I替代，用量比為PAM·Cl

：

PAM·I＝1：1.5。第5頁/共26頁

在“方案”執(zhí)行中值得注意的問題：⒈對(duì)PAM·Cl用量、用法掌握不夠，始終將

PAM·Cl采取靜滴，不能造成開始的突擊量形勢(shì)。⒉執(zhí)行“方案”時(shí)阿托品使用不當(dāng)。⒊忽略了保肝解毒藥的應(yīng)用。第6頁/共26頁肟類復(fù)能劑的藥理研究進(jìn)展和臨床意義肟類復(fù)能劑的作用性質(zhì)研究：第7頁/共26頁⒈目前國(guó)內(nèi)外臨床常用復(fù)能劑有效基團(tuán)均是肟基（CH＝NOH），起復(fù)能中毒酶。⒉直接對(duì)抗有機(jī)磷化合物中毒性外周RMP。作用機(jī)制：⑴與隔肌煙鹼膽堿能受體（N－AChR）結(jié)合。⑵對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致隔肌纖維損傷有保護(hù)和治療作用。第8頁/共26頁⑶具有一定的阿托品樣作用⑷直接與有機(jī)磷化合物起化學(xué)銷毀作用⑸過量抑酶⑹有人提可以水解膽堿酯酶（待證實(shí)）第9頁/共26頁突擊量氯解磷定在AOPP治療中的使用時(shí)機(jī)第10頁/共26頁一.用在急性膽堿能危相（ACC）的RMP呼吸衰竭中樞性呼吸抑制一阿托品外周性因素氣道阻塞阿托品RMPPAM·Cl第11頁/共26頁P(yáng)AM·Cl復(fù)能體內(nèi)中毒酶與積集ACh競(jìng)爭(zhēng)N－AChR防治呼吸肌纖維損傷第12頁/共26頁二.用在AOPP所致中間綜合癥（IMS）期身體多組肌群的麻痹Ⅲ－Ⅶ、Ⅹ腦神經(jīng)、頸部、上肢等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)呼吸?。?、肋間?。┑?3頁/共26頁P(yáng)AM·Cl直接對(duì)抗作用與積集ACh競(jìng)爭(zhēng)N－AChR防治AOPP性呼吸肌纖維損傷第14頁/共26頁

阿托品對(duì)外周呼吸肌麻痹形成的影響造成RMP的另一重要因素第15頁/共26頁一.實(shí)驗(yàn)證據(jù)：⒈二苯羥乙酸喹嚀環(huán)酯（M－AChR拮抗劑）可抗煙堿（N－AChR激動(dòng)劑）引起小鼠驚厥⒉電生理研究：抗膽堿藥對(duì)N－AChR離子通道有阻斷作用，強(qiáng)度：山茛菪＞東莨菪＞阿托品⒊整體大鼠實(shí)驗(yàn)：AChE活力低下條件下，反復(fù)給阿托品造成膈肌收縮功能嚴(yán)重?fù)p傷。第16頁/共26頁⒉臨床觀察病人中毒癥狀、體征基本消失，但治療已超2-4d，仍盲目地用較大劑量的阿托品持續(xù)地維持，往往會(huì)出現(xiàn)RMP。第17頁/共26頁

阿托品在AOPP所致RMP

治療期間的合理應(yīng)用第18頁/共26頁建議：對(duì)RMP患者，凡是阿托品已用較多，時(shí)間較長(zhǎng)（＞3d）或已出現(xiàn)阿托品中毒，均需在執(zhí)行（方案）逐項(xiàng)下，停用長(zhǎng)期醫(yī)囑，改為必要時(shí)給阿托品1-3mgim或iv，以終止對(duì)膈肌N－AChR的阻斷。第19頁/共26頁

結(jié)語第20頁/共26頁

AOPP所致RMP治療方案的核心措施是在人工通氣的條件下，給予突擊量的氯解磷定。肟類復(fù)能劑有益作用的不斷發(fā)展，為方案提出了更多的依據(jù)。第21頁/共26頁

復(fù)能劑的實(shí)擊應(yīng)用和阿托品的合理控制使用，是AOPP所致RMP救治成功的關(guān)鍵。第22頁/共26頁

另外，從需看到，由于種種因素使得目前我國(guó)在AOPP救治方面仍存在偏面強(qiáng)調(diào)阿托品的使用，阿托品中毒與反跳鑒別不開及抗毒藥品種陳舊等問題，因此，在AOPP救治領(lǐng)域的繼續(xù)教育的道路仍是很長(zhǎng)。第23