芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件

芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用目錄2芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用產(chǎn)品介紹3芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用保羅－楊森博士于1959年首次合成，系哌啶衍生物芬太尼4芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用芬太尼芬太尼是一種強(qiáng)阿片藥物，純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛療效約為嗎啡100倍具有分子量小、脂溶性高、蛋白結(jié)合率高（80-85%）以及較高的生物利用度(60-93%）,I相代謝CYP3A4相比嗎啡，不良反應(yīng)更輕，尤其是便秘與呼吸抑制的發(fā)生率明顯降低消除半衰期約7h，達(dá)峰時(shí)間為8-12h，約10h起效，維持約72h無法吞咽、惡性腸梗阻以及嚴(yán)重肝腎衰竭癌痛患者的首選低劑量（≤12.5ug/h）貼劑可用于阿片未耐受癌痛患者5芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用芬太尼的特點(diǎn)6芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用阿片藥物不同給藥途徑的比較給藥途徑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)口服使用方便可以持續(xù)釋放（如緩、控釋制劑）有肝臟首過效應(yīng),生物利用度低經(jīng)皮給藥避免首過效應(yīng)，延長(zhǎng)作用時(shí)間，減少用藥次數(shù)，可隨時(shí)終止給藥，無創(chuàng)，患者依從性好吸收受皮膚溫度影響靜脈注射起效非?？煸试S精確地調(diào)整劑量(PCA）生物利用度高很有侵入性，不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，給藥復(fù)雜，有發(fā)生全身感染的危險(xiǎn)，不適用于長(zhǎng)期治療肌肉、皮下注射起效快，生物利用度比口服好，低于靜脈給藥有侵入性，注射疼痛血藥濃度受注射部位血流速度、pH等影響；加速耐藥，增加成癮風(fēng)險(xiǎn)直腸給藥生物利用度比口服高吸收受腸道狀態(tài)影響，使用不方便，社會(huì)接受程度有限，使用方式影響其結(jié)果，長(zhǎng)期用藥有腸道粘膜損傷風(fēng)險(xiǎn)舌下給藥起效快作用時(shí)間短，不適用于長(zhǎng)期治療7芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用藥物吸收不受消化道內(nèi)PH、食物和藥物在腸道內(nèi)移動(dòng)時(shí)間等復(fù)雜因素影響可持續(xù)給藥72h減少給藥次數(shù)和數(shù)量、避免峰谷現(xiàn)象，減少藥物的毒副作用避免藥物在肝臟的首過效應(yīng)，提高了生物利用度用藥部位在體表，可隨時(shí)中斷給藥，易被病人接受透皮給藥系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)8芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用藥代動(dòng)力學(xué)及臨床意義經(jīng)皮膚吸收：避免口服，給吞咽困難或嚴(yán)重嘔吐患者帶來福音；吸收不受胃腸道狀態(tài)影響不經(jīng)胃腸道，直接進(jìn)入血液循環(huán)：極少結(jié)合胃腸道阿片受體，降低惡心、嘔吐尤其是便秘的發(fā)生；避免肝臟首過效應(yīng)，提高生物利用度，降低肝臟負(fù)擔(dān)易通過血腦屏障，與μ受體激動(dòng)劑高選擇性結(jié)合，達(dá)到中樞強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用；對(duì)中樞其他受體幾乎無效應(yīng)，很少發(fā)生與其它受體結(jié)合而產(chǎn)生的副作用肝臟代謝、腎臟排泄，代謝產(chǎn)物無活性、無毒：是腎功能不全患者阿片類藥物鎮(zhèn)痛時(shí)的優(yōu)先選擇恒定速率持續(xù)釋放藥物72小時(shí)：給醫(yī)生、患者帶來更多方便；不影響患者日?；顒?dòng)，睡眠更好9芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用芬太尼透皮貼劑較口服阿片類減少惡心、嘔吐、便秘的機(jī)制芬太尼透皮貼劑激活芬太尼在中樞和胃腸道的藥物分布比例為1：1.1，而嗎啡等口服阿片藥物為1：3.4。相比口服阿片藥物，芬太尼較少和胃腸道u受體結(jié)合，所以使用芬太尼透皮貼劑發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)大大降低。10芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用芬太尼透皮貼劑的發(fā)展歷史1990年、儲(chǔ)庫型芬太尼透皮貼劑由強(qiáng)生公司上市，上市后，在國(guó)際上得到普遍應(yīng)用1999年7月、儲(chǔ)庫型芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）由西安楊森制藥引入中國(guó)，批準(zhǔn)用于慢性中重度癌痛的適應(yīng)癥2005年國(guó)產(chǎn)儲(chǔ)庫型芬太尼透皮貼劑（芬太克）由常州四藥制藥有限公司生產(chǎn)上市2007年8月、骨架型芬太尼透皮皮貼劑（多瑞吉）在中國(guó)上市2002年、SFDA和衛(wèi)生部批準(zhǔn)芬太尼透皮貼劑用于慢性非癌痛的適應(yīng)癥2013年河南羚銳制藥股份有限公司生產(chǎn)的骨架型芬太尼透皮貼劑（銳樞安?）上市11芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用骨架型與儲(chǔ)庫型透皮貼劑的區(qū)別12芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用貼劑臨床應(yīng)用——優(yōu)勢(shì)病人13芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用芬太尼透皮貼適用患者類型接受放/化療的腫瘤患者對(duì)生活質(zhì)量要求更高的患者芬太尼透皮貼劑

適用患者類型老年患者口服藥物吸收不佳的患者輕中度肝/腎功能不全患者14芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用芬太尼透皮貼適用患者類型口服藥物吸收不佳患者惡心、嘔吐惡性腸梗阻便秘消化道腫瘤15芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用芬太尼透皮貼適用患者類型吞咽困難口腔黏膜炎接受放/化療的腫瘤患者消化道不良反應(yīng)片劑負(fù)擔(dān)16芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用中度肝/腎功能不全患者肝功能不全腎功能不全17芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用芬太尼透皮貼適用患者類型對(duì)生活質(zhì)量要求更高的患者需要保持良好的睡眠需要減少爆發(fā)痛具有工作和社交要求需要長(zhǎng)期平穩(wěn)鎮(zhèn)痛18芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用芬太尼透皮貼劑計(jì)量選擇病人分類初始劑量確定評(píng)估調(diào)整劑量未服用阿片類藥物+4.125mg再評(píng)估〉3分+4.125mg已服用阿片類藥物計(jì)算前24小時(shí)阿片類用量0-3分轉(zhuǎn)換劑量再評(píng)估4-6分+4.125mg4-10分+4.125mg7-10分+8.2519芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用藥物濃度—時(shí)間曲線藥物濃度潛伏期持續(xù)期殘留期藥峰時(shí)間藥峰濃度最低有效鎮(zhèn)痛濃度6～1272小時(shí)ng/ml60生效失效維持時(shí)間20芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用+阿片類藥物或阿片類藥物+在首次使用本品至鎮(zhèn)痛作用開始起效期間，應(yīng)逐漸停止先前使用的鎮(zhèn)痛藥。首貼管理21芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用換帖注意事項(xiàng)絕大多數(shù)患者均在72小時(shí)換貼。僅有少部分強(qiáng)代謝患者需在48小時(shí)換貼，但不建議換貼時(shí)間少于48小時(shí)換帖換部位按時(shí)換帖，不需要提前換帖時(shí)注意評(píng)估患者疼痛情況，如果患者疼痛>3分考慮加量。22芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用貼劑加量原則疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％23芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用貼劑哪兒疼貼哪兒?jiǎn)?？芬太尼透皮貼是一個(gè)中樞鎮(zhèn)痛的藥物，并非哪兒疼貼哪兒的局部作用貼。貼劑用于干燥、無破損、無炎癥、體毛少的軀干和四肢內(nèi)側(cè)皮膚建議使用部位：前胸、上臂內(nèi)側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)（大小便失禁患者不建議此部位）24芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用根據(jù)公式進(jìn)行等效劑量轉(zhuǎn)換等效劑量轉(zhuǎn)換公式:口服嗎啡日劑量（mg/d)×1/2=銳樞安(ug/h)假設(shè)患者一次使用10mg硫酸嗎啡即釋片，患者疼痛評(píng)分0-2分計(jì)算24h的使用量為：10mg×(24h÷4h）=60mg/d轉(zhuǎn)換成芬太尼透皮貼劑：60mg/d×1/2=30(ug/h)相當(dāng)于：30(ug/h)÷25(ug/h)

=1.2貼25芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用最大使用劑量是多少？芬太尼、嗎啡、奧施康定等強(qiáng)阿片類藥物，屬于純阿片受體激動(dòng)劑，沒有天花板效應(yīng)，可以根據(jù)患者疼痛情況加量。受體作

用代表藥物激動(dòng)劑μ受體激動(dòng)嗎啡、氫嗎啡酮、羥考酮、芬太尼、舒芬太尼部分激動(dòng)劑對(duì)μ受體有部分激動(dòng)和部分拮抗作用（高的受體親和力），對(duì)κ受體的作用較弱，常表現(xiàn)為抑制作用丁丙諾啡激動(dòng)拮抗劑小劑量時(shí)激動(dòng)μ受體，大劑量時(shí)拮抗μ受體，同時(shí)興奮κ受體（不適合癌痛的治療）布托啡諾、地佐辛、噴他佐辛納爾布啡拮抗劑與受體親和力高，對(duì)四種阿片受體均有拮抗作用，對(duì)μ受體的拮抗作用是δ受體的2倍，是κ受體的15倍納洛酮，納曲酮，甲基納曲酮27芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用爆發(fā)痛處理給藥劑量：2011年《癌痛診療規(guī)范》推薦的治療爆發(fā)痛的解救劑量為前24小時(shí)用藥總量的10%-20％。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類藥按時(shí)給藥。28芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用爆發(fā)痛處理患者，女，58歲，確診宮頸癌，全宮切除，術(shù)后在家不規(guī)則使用過各種止痛藥，入院時(shí)主訴疼痛加重，疼痛評(píng)分8分?；颊咛弁纯刂破椒€(wěn)后，使用銳樞安?2貼。第一天疼痛評(píng)分1分，第二天患者出現(xiàn)爆發(fā)痛NRS7分，應(yīng)使用多少嗎啡進(jìn)行解救？第三天治療患者爆發(fā)痛6次使用嗎啡150mg,第四天查房，患者NRS1分。醫(yī)生應(yīng)該給患者處方多少銳樞安?？29芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用爆發(fā)痛處理解救劑量為前24小時(shí)劑量的10%-20%。前24小時(shí)使用總量2貼=120mg嗎啡120mgx（10%-20%）=12-24mg（20mg）每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類藥按時(shí)給藥。前24小時(shí)使用總量：?jiǎn)岱?50mg=2.5-3貼銳樞安?第四天應(yīng)該使用銳樞安?:2貼+2.5-3貼=4.5-5貼30芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用銳樞安?（芬太尼透皮貼劑）-其他注意事項(xiàng)選擇前胸、后背或上臂的干燥、干凈、無破損的皮膚用清水清洗皮膚。沿包裝袋邊緣撕開并取出貼片，撕去透明保護(hù)膜，避免接觸粘性成分，將貼片平整地貼上以手掌輕按貼片30秒鐘，并用手指沿貼片邊緣再按一次，確保貼片與皮膚充分接觸應(yīng)告知所有患者：避免貼用部位直接與熱源接觸，如：加熱墊，電熱毯，加熱水床，烤燈，強(qiáng)烈的日光浴，熱水瓶，熱水袋，蒸汽浴及熱渦礦泉浴等。31芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用不良反應(yīng)及安全性32芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用芬太尼透皮貼劑較口服阿片類減少惡心、嘔吐、便秘的機(jī)制芬太尼透皮貼劑激活芬太尼在中樞和胃腸道的藥物分布比例為1：1.1，而嗎啡等口服阿片藥物為1：3.4。相比口服阿片藥物，芬太尼較少和胃腸道u受體結(jié)合，所以使用芬太尼透皮貼劑發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)大大降低。33芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用芬太尼透皮貼劑的便秘發(fā)生率顯著低于羥考酮發(fā)生便秘的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)95%CI全部患者使用羥考酮緩釋片便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是芬太尼透皮貼劑的2.55倍ConsultPharm.2004;19(2):118-132.芬太尼透皮貼劑鹽酸羥考酮緩釋片02468*P=0.005(95%CI:1.33,4.89)#P=0.003(95%CI:1.98,27.13)老年患者使用羥考酮緩釋片便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是芬太尼透皮貼劑的7.33倍全部患者N=877N=121812.55*≧65歲患者N=518N=31717.33#34芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用長(zhǎng)效阿片類藥物的惡心發(fā)生率一項(xiàng)日本的回顧性研究觀察了共413例癌痛病人，分別接受芬太尼透皮貼劑或控釋羥考酮或控釋嗎啡治療后，惡心和嗜睡的發(fā)生率。TDF=芬太尼透皮貼劑(151例)；CRO=控釋羥考酮(196例)；CRM=控釋嗎啡(66例)JOpioidManag.2010;6(6):431-4.35芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用芬太尼透皮貼劑代謝產(chǎn)物無活性長(zhǎng)期使用安全性好名稱主要代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物毒副作用芬太尼透皮貼劑去甲芬太尼1無活性嗎啡M3G2有拮抗鎮(zhèn)痛作用容易出現(xiàn)神經(jīng)毒性副作用：痛覺過敏、痛覺異常和肌陣攣M6G3腎功能不全患者M(jìn)6G3增多與過度鎮(zhèn)靜、器質(zhì)性腦功能失調(diào)的癥狀相關(guān)與嘔吐、呼吸相關(guān)羥考酮脫氫嗎啡4與CYP2D6作用，影響治療窗（此時(shí)劑量變化容易引起毒性反應(yīng)）氧考酮強(qiáng)成癮性去甲羥考酮神經(jīng)毒性1.Muijisers.Drugs,2001;61(51):2289-23072.ChariesE,etal.TheClinicalJournalofPain,2002;18:S3-S133.GertrudA,etal.JournalofPainSymptomManagement,2003;25(1):74-914.MellarP.Dabis,MD.FOCP.MASCOO/ISOO16thInternationalSymposium,SupportivecareinCancer36芬太尼透皮貼劑臨床應(yīng)用芬太尼透皮貼劑可以剪開使用嗎?骨架型的芬太尼透皮貼可以剪開使用。儲(chǔ)庫型的芬太尼透皮貼劑，是一個(gè)充填封閉型給藥系統(tǒng)，剪開后會(huì)導(dǎo)致藥物的瞬時(shí)釋放。近年來，隨著透皮制劑技術(shù)的改進(jìn)，市場(chǎng)上已經(jīng)有了新型的骨架型芬太尼透皮貼劑，即將芬太尼分散、溶解在聚丙烯酸鹽黏膠層內(nèi)。此型貼劑剪開后一般不會(huì)影響芬太尼的擴(kuò)散速率。儲(chǔ)存質(zhì)和基質(zhì)復(fù)合物兩種透皮給藥系統(tǒng)存在結(jié)構(gòu)