各種護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖

各種護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖第一篇護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及流程第一章意外事故緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖一、停水和突然停水的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖二、泛水的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖三、停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖四、失竊的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖五、遭遇暴徒的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖六、火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖第二章患者緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖一、患者突然發(fā)生猝死時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖二、患者有自殺傾向時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖三、患者自殺后的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖四、患者摔倒/墜床時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖五、患者外出或外出不歸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖六、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖七、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖八、患者發(fā)生靜脈空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖九、輸液過(guò)程中出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖十、患者發(fā)生化療藥物外滲時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖十一、患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖十二、患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖十三、患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生跌倒及墜床的應(yīng)急預(yù)案及流程十四、患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案及流程十五、采血中患者暈厥的應(yīng)急預(yù)案及流程十六、藥物引起過(guò)敏性休克的應(yīng)急預(yù)案及流程十七、痰窒息患者的應(yīng)急預(yù)案及流程第三章預(yù)防各類(lèi)意外護(hù)理應(yīng)急處理程序：一、預(yù)防藥物過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案與處理程序二、預(yù)防導(dǎo)管脫落應(yīng)急預(yù)案與處理程序三、預(yù)防患者墜床的應(yīng)急預(yù)案與處理程序四、緊急封存患者病歷應(yīng)急預(yù)案與處理程序第四章儀器設(shè)備、導(dǎo)管發(fā)生故障護(hù)理應(yīng)急處理程序：一、吸氧過(guò)程中突然斷流的應(yīng)急預(yù)案與處理程序二、吸痰過(guò)程中中心吸引裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案與處理程序三、洗胃過(guò)程中洗胃機(jī)出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案與處理程序四、導(dǎo)管脫落的應(yīng)急預(yù)案與處理程序五、氣管切開(kāi)使用呼吸機(jī)患者意外脫管的應(yīng)急預(yù)案與處理程序六、呼吸機(jī)斷電的應(yīng)急預(yù)案及流程第二篇臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及處理第一章基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作及并發(fā)癥處理流程圖一、體溫、脈搏、呼吸、測(cè)量法操作及并發(fā)癥處理二、血壓測(cè)量法操作及并發(fā)癥處理三、臥床患者更換床單法操作及并發(fā)癥處理四、協(xié)助患者床上移動(dòng)法操作及并發(fā)癥處理五、床上擦浴法操作及并發(fā)癥處理六、床上洗頭法操作及并發(fā)癥處理七、協(xié)助患者進(jìn)食/水法操作及并發(fā)癥處理八、床上使用便器法操作及并發(fā)癥處理九、皮內(nèi)注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理十、皮下注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理十一、肌內(nèi)注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理十二、靜脈輸液技術(shù)操作及并發(fā)癥處理十三、靜脈輸血操作及并發(fā)癥處理十四、靜脈留置針技術(shù)及并發(fā)癥處理十五、血標(biāo)本采集法操作及并發(fā)癥處理十六、口服給藥法操作及并發(fā)癥處理十七、口腔護(hù)理技術(shù)操作及并發(fā)癥處理十八、鼻飼技術(shù)操作及并發(fā)癥處理十九、氧氣吸入法操作及并發(fā)癥處理二十、灌腸技術(shù)操作及并發(fā)癥處理二十一、導(dǎo)尿技術(shù)操作及并發(fā)癥處理二十二、冷、熱敷療法操作及并發(fā)癥處理第二章專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)操作及并發(fā)癥處理流程圖一、洗胃技術(shù)操作及并發(fā)癥處理二、吸痰技術(shù)操作及并發(fā)癥處理三、霧化吸入技術(shù)操作及并發(fā)癥處理四、各種引流袋更換操作及并發(fā)癥處理五、“T”型管引流操作及并發(fā)癥處理六、胸腔閉式引流操作及并發(fā)癥處理七、胃腸減壓術(shù)操作及并發(fā)癥處理八、膀胱沖洗法操作及并發(fā)癥處理九、會(huì)陰擦洗技術(shù)操作及并發(fā)癥處理十、備皮法操作及并發(fā)癥處理十一、背部叩擊排痰技術(shù)操作及并發(fā)癥處理十二、胸外心臟按壓技術(shù)操作及并發(fā)癥處理十三、心電監(jiān)測(cè)技術(shù)操作及并發(fā)癥處理十四、電除顫技術(shù)操作及并發(fā)癥處理十五、胰島素注射法操作及并發(fā)癥處理第三章常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)操作及不良后果處理流程圖一、體溫、脈搏、呼吸、測(cè)量法操作及不良后果處理二、血壓測(cè)量法操作及不良后果處理三、心電監(jiān)測(cè)技術(shù)操作及不良后果處理四、口服給藥法操作及不良后果處理五、無(wú)菌技術(shù)操作及不良后果處理六、血糖檢測(cè)技術(shù)操作及不良后果處理七、電除顫技術(shù)操作及不良后果處理八、穿脫隔離衣法操作及不良后果處理九、輸液泵/微量泵的使用技術(shù)操作及不良后果處理第三篇護(hù)理工作流程圖一、患者健康教育內(nèi)容與流程圖二、危重患者質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程圖三、輸血質(zhì)量控制流程圖四、藥物不良反應(yīng)控制流程圖五、圍手術(shù)期質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程圖六、新入院患者接診流程圖七、病人轉(zhuǎn)入護(hù)理流程圖八、患者轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）護(hù)理流程圖九、患者出院服務(wù)流程圖十、手術(shù)后患者服務(wù)流程圖十一、急、危重癥患者處置流程圖十二、輸液巡視服務(wù)流程圖十三、夜間巡視服務(wù)流程圖十四、治療服務(wù)流程圖十五、口服給藥服務(wù)流程圖十六、圍手術(shù)期護(hù)理服務(wù)流程圖十七、特殊檢查服務(wù)流程圖十八、護(hù)理投訴接待處理流程圖十九、護(hù)理會(huì)診流程圖二十、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)（檢查）流程圖二十一、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷時(shí)的流程圖二十二、觀察、了解、處置患者藥物使用與治療流程圖二十三、保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用流程圖六、協(xié)助患者翻身及有效咳痰流程圖七、協(xié)助患者床上移動(dòng)流程圖八、壓瘡預(yù)防及護(hù)理流程圖九、大便失禁護(hù)理流程圖十、小便失禁護(hù)理流程圖十一、床上使用便器流程圖十二、留置尿管護(hù)理流程圖十三、床上溫水擦浴流程圖十四、協(xié)助更衣流程圖十五、指/趾甲護(hù)理流程圖十六、約束工具使用流程圖第六篇供應(yīng)室護(hù)理工作流程圖一、供應(yīng)室關(guān)鍵環(huán)節(jié)工作流程圖二、供應(yīng)室工作流程圖三、供應(yīng)室回收流程圖四、消毒供應(yīng)室清洗流程圖五、消毒供應(yīng)室包裝流程圖六、供應(yīng)室消毒滅菌流程圖七、消毒供應(yīng)室發(fā)放流程圖八、供應(yīng)室消毒滅菌設(shè)備操作流程圖九、供應(yīng)室清洗干燥機(jī)操作流程圖第七篇洗衣房工作流程圖：一、洗衣房工作流程圖二、洗滌工作流程圖三、洗衣房回收工作流程圖四、洗衣機(jī)操作流程圖第一篇護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及流程第一章意外事故緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與處理流程一、停水和突然停水的應(yīng)急預(yù)案：1、接到停水通知后做好停水準(zhǔn)備（1）告訴患者停水時(shí)間。（2）給患者備好使用水和飲用水。（3）病房熱水鍋爐燒好熱水備用，同時(shí)盡可能多備使用水。2、突然停水時(shí)，白天與維修科聯(lián)系，夜間與院總值班聯(lián)系，匯報(bào)停水情況，查詢(xún)?cè)?，通知及時(shí)維修。3、加強(qiáng)巡視患者，隨時(shí)解決患者飲水及用水需求。停水應(yīng)急處理流程：病區(qū)接到停水通知通知患者停水時(shí)間備使用水和飲用水協(xié)助患者備好飲用水加強(qiáng)巡視，解決患者的用水需要突然停水應(yīng)急處理程序：報(bào)告總務(wù)科報(bào)告總值班加強(qiáng)巡視，解決患者的飲用水需求聯(lián)系停水區(qū)指導(dǎo)保潔員取井水二、泛水的應(yīng)急預(yù)案：1、立即尋找泛水的原因，如能自行解決應(yīng)立即解決。2、如不能自行解決，應(yīng)立即找維修科，夜間可通知夜總值班協(xié)助找維修科人員。3、協(xié)助維修人員的工作，白天可通知病室清潔人員及時(shí)清掃泛水，夜間要主動(dòng)清理污水。4、告誡患者，切不可涉足泛水處或潮濕處，防止跌倒，保證患者安全。泛水應(yīng)急處理程序：可自行解決不可自行解決立即解決報(bào)告相關(guān)部門(mén)安放“防滑提示牌”告知患者，不涉足泛水區(qū)轉(zhuǎn)移泛水區(qū)的患者、物品至安全區(qū)三、停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案：1、接到停電通知后，立即做好停電準(zhǔn)備。備好應(yīng)急燈、手電筒等，如有搶救患者使用電動(dòng)機(jī)器時(shí)，需找替代的方法。2、突然停電后，立即尋找搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的動(dòng)力方法，維持搶救工作，并開(kāi)啟應(yīng)急燈照明等。3、使用呼吸機(jī)的患者，平時(shí)應(yīng)在機(jī)旁備有簡(jiǎn)易呼吸器，以備突然停電，立即將呼吸機(jī)脫開(kāi)，使用簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸。4、通過(guò)電話(huà)與電工組聯(lián)系，查詢(xún)停電原因。5、加強(qiáng)巡視病房，安撫病人，同時(shí)注意防火、防盜。停電應(yīng)急處理程序：接到停電通知備好應(yīng)急燈、手電、照明用蠟燭備好替代設(shè)施（腳踏式吸引器、簡(jiǎn)易呼吸器、大注射器）加強(qiáng)巡視，安撫患者、解決問(wèn)題注意防火、防盜突然停電應(yīng)急處理程序：使用呼吸機(jī)患者，吸痰、洗胃者啟用簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸啟用30ml或50ml注射器抽吸總務(wù)科院總值班點(diǎn)燃照明同蠟燭巡視病房，注意患者安全，注意防火、防盜四、失竊的應(yīng)急預(yù)案：1、發(fā)現(xiàn)失竊，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)。2、電話(huà)通知保衛(wèi)科來(lái)現(xiàn)場(chǎng)處理，夜間通知院總值班。3、協(xié)助保衛(wèi)人員進(jìn)行調(diào)查工作。4、維持病室秩序，保證患者醫(yī)療護(hù)理安全。患者遭遇失竊的應(yīng)急處理程序：保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，安撫患者及家屬電話(huà)通知保衛(wèi)科并報(bào)告院總值班協(xié)助保衛(wèi)人員進(jìn)行調(diào)查2、根據(jù)火勢(shì)，使用現(xiàn)有的滅火器材和組織人員積極補(bǔ)救。3、發(fā)現(xiàn)火情無(wú)法撲救時(shí)，馬上撥打“119”報(bào)警，并報(bào)告準(zhǔn)確方位。4、關(guān)好鄰近房間的門(mén)窗，以減慢火勢(shì)擴(kuò)散速度。5、將患者撤離、疏散到安全地帶，穩(wěn)定患者情緒，保證患者生命安全。6、盡可能切斷電源，撤除易燃易爆物品并搶救貴重儀器設(shè)備及重要資料。7、組織患者撤離時(shí)，不要乘坐電梯，可走安全通道。叮囑患者用濕毛巾捂住口鼻，盡可能以最低的姿勢(shì)或匍匐快速前進(jìn)?；馂?zāi)的應(yīng)急處理程序：立即呼叫組織人員使用現(xiàn)有消防器材和水源滅火報(bào)告保衛(wèi)科（夜間報(bào)告總值班）火勢(shì)猛烈時(shí)打119報(bào)警安全轉(zhuǎn)移患者撤出易燃易爆物品并搶救貴重儀器設(shè)備及重要科技資料第二章患者緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及處理流程圖一、患者突然發(fā)生猝死時(shí)的應(yīng)急預(yù)案：1、發(fā)現(xiàn)后立即搶救，同時(shí)通知值班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)必要時(shí)通知上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。2、通知家屬，搶救緊張可通知住院處，由住院處通知家屬。3、向院總值班或醫(yī)務(wù)部匯報(bào)搶救情況及搶救結(jié)果。4、如患者搶救無(wú)效死亡，應(yīng)等家屬到院后，再通知將尸體接走。5、做好病情記錄及搶救記錄。6、在搶救過(guò)程中，要注意對(duì)同室患者進(jìn)行保護(hù)。患者猝死時(shí)的應(yīng)急處理程序：發(fā)現(xiàn)患者猝死立即搶救報(bào)告值班醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)生通知家屬（必要時(shí)請(qǐng)求住院收費(fèi)處協(xié)助）匯報(bào)搶救情況二、患者有自殺傾向時(shí)的應(yīng)急預(yù)案：1、發(fā)現(xiàn)患者有自殺念頭時(shí)，應(yīng)立即向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。2、通知主管醫(yī)生。3、做好必要的防范措施，包括沒(méi)收銳利的物品，鎖好門(mén)窗，防止意外。4、通知患者家屬，要求24小時(shí)陪護(hù)，家屬如需要離開(kāi)患者時(shí)，應(yīng)通知值班的護(hù)理人員。5、詳細(xì)交接班，同時(shí)多關(guān)心患者，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)?；颊哂凶詺A向時(shí)的應(yīng)急處理程序：發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、科主任掌握患者心理狀態(tài)，做好患者心理護(hù)理通知家屬24小時(shí)陪伴采取防范措施，加強(qiáng)巡視三、患者自殺后的應(yīng)急預(yù)案：1、發(fā)現(xiàn)患者自殺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫(yī)生奔赴現(xiàn)場(chǎng)。2、判斷患者是否有搶救的可能，如有可能應(yīng)立即開(kāi)始搶救工作。3、如搶救無(wú)效，應(yīng)保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)。4、通知醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部或院內(nèi)總值班，服從領(lǐng)導(dǎo)安排處理。5、協(xié)助主管醫(yī)生通知家屬。6、配合院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門(mén)的調(diào)查工作。7、做好各種記錄。8、保證病室常規(guī)工作的進(jìn)行，及其他患者的治療工作?；颊咦詺⒑蟮膽?yīng)急處理程序：巡視病房、發(fā)現(xiàn)患者自殺報(bào)告醫(yī)生、攜帶必要的搶救物品及藥品一同赴現(xiàn)場(chǎng)判斷患者情況（測(cè)脈搏、心率、呼吸、血壓、瞳孔）配合醫(yī)生搶救、報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、院總值班協(xié)助醫(yī)生通知家屬如搶救無(wú)效、保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，配合有關(guān)部門(mén)的調(diào)查工作四、患者摔倒/墜床時(shí)的應(yīng)急預(yù)案：1、患者不慎墜床/摔倒，立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)馬上通知醫(yī)生。2、對(duì)患者的情況做初步判斷，如測(cè)量血壓，心率、呼吸、判斷患者意識(shí)等。3、醫(yī)生到場(chǎng)后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。4、如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。5、遵醫(yī)囑開(kāi)始必要的檢查及治療。6、向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。7、協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。8、認(rèn)真記錄患者墜床摔倒的經(jīng)過(guò)及搶救過(guò)程?；颊邏嫶不蛩さ沟膽?yīng)急處理程序：發(fā)現(xiàn)患者墜床或摔倒立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生判斷患者情況，安撫患者，測(cè)量生命體征病情允許，將患者移至搶救室或患者床上協(xié)助醫(yī)生檢查、處理根據(jù)受傷情況報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)、總值班五、患者外出或外出不歸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案：1、發(fā)現(xiàn)患者外出應(yīng)馬上通知病室主管醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。2、通知醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部，夜間通知院內(nèi)總值班。3、查找患者聯(lián)系電話(huà)，或通知住院處協(xié)助查找家屬聯(lián)系電話(huà)。4、盡可能查找患者去向，必要時(shí)通知保衛(wèi)科協(xié)助尋找患者。5、患者返回后立即通知院總值班，由主管醫(yī)生及護(hù)士按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。6、若確屬外出不歸，需兩人共同清理患者用物，貴重物品，錢(qián)款應(yīng)登記并上交領(lǐng)導(dǎo)妥善保存。7、認(rèn)真記錄患者外出過(guò)程。患者外出未歸的應(yīng)急處理程序：報(bào)告主管醫(yī)生、科主任、護(hù)士長(zhǎng)通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（夜間報(bào)告總值班、護(hù)士長(zhǎng)總值班）查找患者聯(lián)系電話(huà)，與家屬取得聯(lián)系（通知住院處協(xié)助查找）通知保衛(wèi)科尋找患者外出24小時(shí)后尋找未果時(shí)，清理患者用物，妥善保管并登記患者發(fā)生輸液反應(yīng)的應(yīng)急處理程序：發(fā)生輸液反應(yīng)停止輸液、更換液體和輸液器具遵醫(yī)囑處理、搶救觀察病情，詳細(xì)記錄報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理、藥劑科醫(yī)患雙方在場(chǎng)封存標(biāo)本八、患者發(fā)生靜脈空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案：1、發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時(shí)，立即更換輸液器或排空輸液器內(nèi)殘余空氣。2、通知主管醫(yī)生和病房護(hù)士長(zhǎng)。3、將患者置左側(cè)臥位和頭低足高位。4、密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入及藥物治療。5、病情危重時(shí)，配合醫(yī)生積極搶救。6、記錄病情變化及搶救經(jīng)過(guò)?；颊甙l(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案與處理程序：報(bào)告醫(yī)生停止空氣輸入更換輸液器或排除輸液器殘余空氣遵醫(yī)囑給養(yǎng)及用藥左側(cè)臥位和頭低腳高位密切觀察患者病情，詳細(xì)記錄九、輸液過(guò)程中出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急預(yù)案：1、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹汀?、立即通知醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。3、將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。4、加壓給氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時(shí)濕化瓶?jī)?nèi)加入20%--30%酒精，改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)張血管和強(qiáng)心藥物。6、必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5—10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效的減少回心血量。7、及時(shí)記錄患者搶救過(guò)程。8、病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。患者出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急處理程序：發(fā)生肺水腫報(bào)告醫(yī)生停止輸液或減慢輸液速度高流量給養(yǎng)、濕化瓶?jī)?nèi)20%—30%乙醇置患者端坐位、雙下肢下垂配合醫(yī)生搶救，遵醫(yī)囑用藥密切觀察病情，詳細(xì)記錄十、患者發(fā)生化療藥物外滲時(shí)的應(yīng)急預(yù)案：1、立即停止化療藥液的注入，可保留針頭接注射器，回抽漏于皮下的藥液，然后拔除針頭。2、發(fā)生化療藥物外滲后要及時(shí)通知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)。3、用0.4%的普魯卡因局部封閉，既可以稀釋外漏的藥液和阻止藥液的擴(kuò)散，又可以起到止疼的作用。封閉液的量可根據(jù)需要配置。4、外滲24小時(shí)內(nèi)可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀察，防止凍傷，冷敷可使血管收縮、減少藥液向周?chē)M織擴(kuò)散。5、避免患處受壓，外涂喜療妥，外滲局部腫脹嚴(yán)重的用50%硫酸鎂與喜療妥交替使用。6、加強(qiáng)交班、密切觀察局部變化?；熕幰和鉂B的應(yīng)急處理程序：報(bào)告主管醫(yī)生，護(hù)士長(zhǎng)停止輸注回抽漏于皮下的藥液靜脈注射地塞米松5mg后拔出針頭24小時(shí)內(nèi)局部冷敷或50%硫酸鎂濕敷交替2%利多卡因5ml+外涂美寶濕潤(rùn)燒傷膏或肝素鈉，50%硫酸鎂濕敷密切觀察局部變化做好記錄十一、患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案：1、當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吸時(shí)，立即使患者采取俯臥位，頭低足高位，扣拍背部，盡可能使吸入物排出，并同時(shí)通知醫(yī)生。2、及時(shí)清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。3、檢測(cè)生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴(yán)重紫紺、意識(shí)障礙及呼吸頻率、深度異常，在采用簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸的同時(shí)，急請(qǐng)麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。4、做好記錄，必要時(shí)遵醫(yī)囑開(kāi)放靜脈通路，備好搶救物品及和儀器。5、協(xié)助醫(yī)生通知家屬，向家屬交代病情。6、做好護(hù)理記錄?；颊甙l(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急處理程序：患者發(fā)生誤吸后報(bào)告醫(yī)生采取正確體位，保持呼吸道通暢準(zhǔn)備搶救物品嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，配合搶救必要時(shí)，行氣管插管或支氣管鏡吸引做好護(hù)理記錄十二、患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案：1、當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生躁動(dòng)，立即說(shuō)服并約束患者，防止發(fā)生意外，并通知醫(yī)生。2、監(jiān)測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，約束制動(dòng)。3、通知家屬，向家屬交代病情。4、做好記錄，必要時(shí)遵醫(yī)囑開(kāi)放靜脈通路，備好搶救儀器和物品?；颊甙l(fā)生躁動(dòng)的應(yīng)急處理程序：密切觀察病情專(zhuān)人看護(hù)，加床護(hù)欄，必要時(shí)約束保持呼吸道通暢觀察昏迷病人意識(shí)狀態(tài)與家屬溝通十三、患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生跌倒及墜床的應(yīng)急預(yù)案：1、患者不慎發(fā)生跌倒或墜床，立即通知病人所在科室的醫(yī)生。2、守候在病人旁邊，同時(shí)通知本科室護(hù)士長(zhǎng)。3、為醫(yī)生提供信息，協(xié)助醫(yī)生處理。4、如病情允許，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員將病人移至最近科室觀察。5、認(rèn)真記錄跌倒或墜床的過(guò)程?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生跌倒及墜床的處理程序：發(fā)現(xiàn)患者跌倒或墜床立即通知所在科室醫(yī)生，守候在患者身邊通知護(hù)士長(zhǎng)如病情允許將患者移至最近科室搶救室或患者床上匯報(bào)情況，協(xié)助醫(yī)生處理認(rèn)真記錄患者跌倒或墜床的經(jīng)過(guò)十四、患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生猝死的應(yīng)急預(yù)案：1、患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生猝死，迅速作出正確判斷后，立即就地?fù)尵?，行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時(shí)請(qǐng)旁邊的患者或家屬幫忙呼叫醫(yī)護(hù)人員、所在科室醫(yī)生，同時(shí)通病情嚴(yán)重者，由導(dǎo)醫(yī)護(hù)送至相關(guān)科室十六、藥物引起過(guò)敏性休克的應(yīng)急預(yù)案：1、患者一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，立即停止使用引起過(guò)敏的藥物，就地?fù)尵龋⒀杆賵?bào)告醫(yī)生。2、立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1mg。小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5ml，直至脫離危險(xiǎn)期，注意保暖。3、改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時(shí)配合施行氣管切開(kāi)。4、迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑應(yīng)用晶體液、升壓藥維持血壓，應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑，此外還可給予抗組織胺及皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。5、發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行胸外按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。6、觀察與記錄，密切觀察患者的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，患者未脫離危險(xiǎn)前不宜搬動(dòng)。7、按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定6h內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程。藥物引起過(guò)敏性休克的應(yīng)急處理程序：立即停止使用過(guò)敏藥物讓患者平臥并報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑皮下注射鹽酸腎上腺素改善缺氧癥狀：輸氧、必要時(shí)器官插管或氣管切開(kāi)建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥發(fā)生心臟驟停行心肺復(fù)蘇密切觀察病情變化及時(shí)記錄搶救過(guò)程十七、痰窒息患者的應(yīng)急預(yù)案：1、立即取平臥位，呼叫科室值班醫(yī)生。2、立即吸痰，保持呼吸道通暢，吸氧，心電監(jiān)護(hù)。3、嚴(yán)密觀察患者生命體征、面色、呼吸、神志、血氧飽和度。4、協(xié)助醫(yī)生給予處理，備好搶救藥品。必要時(shí)行氣管插管及氣管切開(kāi)術(shù)。5、患者病情平穩(wěn)后，安慰患者及家屬，做好心理護(hù)理。6、準(zhǔn)確記錄病情及搶救過(guò)程。痰窒息患者的應(yīng)急處理程序：立即取平臥位，呼叫科室值班醫(yī)生吸痰，保持呼吸道通暢，吸氧，心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察生命體征、面色、呼吸、神志、血氧飽和度協(xié)助醫(yī)生給予處理，備好搶救藥品及物品安慰患者及家屬，做好心理護(hù)理準(zhǔn)備記錄病情及搶救過(guò)程第三章預(yù)防各類(lèi)意外護(hù)理應(yīng)急處理程序一、預(yù)防藥物過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案：1、給患者使用藥物前應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者是否有該藥物過(guò)敏史、家族史、用藥史，按要求做過(guò)敏試驗(yàn)，凡有過(guò)敏史者禁忌做該藥物的過(guò)敏試驗(yàn)。2、正確實(shí)施藥物過(guò)敏試驗(yàn)，過(guò)敏試驗(yàn)藥物的配置、注入方法及劑量、試驗(yàn)結(jié)果判斷都應(yīng)按要求正確操作。3、為了防止過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，做藥物過(guò)敏試驗(yàn)時(shí)及試驗(yàn)結(jié)果陰性患者用藥時(shí)，治療盤(pán)內(nèi)備藥物過(guò)敏急救盒（盒內(nèi)用物為地塞米松1支，鹽酸腎上腺素1支，5ml注射器1副，1ml注射器1副、棉簽、紗布、砂輪）。4、該藥試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性患者或?qū)υ撍幱羞^(guò)敏史者，禁用此藥，并報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)在該患者醫(yī)囑單、病歷夾、體溫單上注明過(guò)敏藥物名稱(chēng)，在床頭醒目處掛過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)志，并告知患者及其家屬。5、藥物過(guò)敏試驗(yàn)陰性者方可用藥。避免在患者空腹時(shí)用藥，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，用藥過(guò)程中要經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適癥狀，第一次用藥后應(yīng)觀察20～30分鐘，注意觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，以防發(fā)生遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。6、抗生素類(lèi)藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，特別是青霉素類(lèi)藥物，溶解后在室溫下極易分解產(chǎn)生過(guò)敏物質(zhì)，引起過(guò)敏反應(yīng)，還可使藥物效價(jià)降低，影響治療效果。7、經(jīng)藥物過(guò)敏試驗(yàn)后，凡接受該藥物治療的患者，如停用該藥3天以上，火女用藥期間更換藥物批號(hào)，應(yīng)重做過(guò)敏試驗(yàn)，藥物過(guò)敏試驗(yàn)陰性，方可再次用藥。預(yù)防藥物過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)急處理程序：詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史有過(guò)敏史者無(wú)過(guò)敏史者做過(guò)敏試驗(yàn)陰性患者禁用該藥，在病歷牌封面陽(yáng)性患者床頭做好過(guò)敏陽(yáng)性標(biāo)志接受該藥物治療，且藥物現(xiàn)配現(xiàn)用嚴(yán)格三查八對(duì)，攜帶藥物過(guò)敏急救盒告知患者及家屬首次用藥后觀察20—30分鐘二、預(yù)防導(dǎo)管脫落應(yīng)急預(yù)案：1、各類(lèi)導(dǎo)管均要有明顯標(biāo)志。2、妥善固定，協(xié)助患者翻身時(shí)應(yīng)先松開(kāi)管道的固定結(jié)，然后再翻身，防止因翻身時(shí)過(guò)度牽拉導(dǎo)管而致脫出。3、按時(shí)巡視及觀察導(dǎo)管情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的異常情況。4、做好導(dǎo)管護(hù)理的宣教工作，讓患者及家屬了解管道引流的目的，注意保護(hù)導(dǎo)管，防止脫落。預(yù)防導(dǎo)管脫落應(yīng)急處理程序：各類(lèi)導(dǎo)管有明顯的標(biāo)識(shí)三、預(yù)防患者墜床應(yīng)急預(yù)案：1、正確評(píng)估患者病情，小兒、老年體弱、有精神、神志障礙等患者，安放床欄。2、對(duì)于躁動(dòng)、昏迷或精神障礙患者，先向家屬講清必要性，取得家屬的理解和配合后實(shí)施保護(hù)性約束，以保證患者的醫(yī)療安全。3、對(duì)于肢體功能障礙、翻身困難的患者及時(shí)協(xié)助患者翻身，擺放好安全、舒適的臥位。4、患者常用的物品擺放在患者觸手可及的地方。5、病情允許可以留家屬陪護(hù)，并詳細(xì)交代注意事項(xiàng)。6、及時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)墜床征象。預(yù)防患者墜床應(yīng)急處理程序：根據(jù)病情安放床欄特殊患者采取保護(hù)性約束及時(shí)協(xié)助患者翻身，擺放好安全、舒適的臥位根據(jù)患者的方便擺放物品必要時(shí)家屬陪護(hù)，并做好宣傳知識(shí)及時(shí)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)四、緊急封存患者病歷應(yīng)急預(yù)案：1、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確完善患者病志、治療、搶救及護(hù)理記錄，如為搶救患者，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)齊，并妥善保管病歷。2、患者本人及其代理人，提出封存病歷申請(qǐng)時(shí)，需提交有效證件。3、及時(shí)向醫(yī)務(wù)科（夜間報(bào)告院總值班）報(bào)告。4、封存患者病歷時(shí)需醫(yī)務(wù)科與患者或親屬共同在場(chǎng)。5、封存的病歷須經(jīng)醫(yī)患雙方簽名后由醫(yī)務(wù)科保管。緊急封存患者病歷應(yīng)急處理程序：發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，及時(shí)準(zhǔn)確完善患者病歷妥善保管病歷報(bào)告醫(yī)務(wù)科（夜間報(bào)告院總值班）醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)封存、簽名封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管1、關(guān)閉洗胃機(jī)，分離胃管，放出胃內(nèi)容物，向患者或家屬做好解釋與安慰工作。2、將備用洗胃機(jī)，立即推至患者床旁，連接胃管繼續(xù)洗胃。3、若備用洗胃機(jī)也在使用，立即用量筒或50ml空針進(jìn)行灌洗，直至洗胃液澄清無(wú)味。4、立即通知設(shè)備維修組，維修洗胃機(jī)，并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。洗胃過(guò)程中洗胃機(jī)出現(xiàn)故障的應(yīng)急處理程序：關(guān)閉洗胃機(jī)分離胃管使用備用洗胃機(jī)或使用量筒或50ml注射器灌注通知維修組維修四、導(dǎo)管脫落的的應(yīng)急預(yù)案：1、如發(fā)生導(dǎo)管脫落，應(yīng)立即妥善處理，并立即通知醫(yī)生。2、導(dǎo)管脫落處如有滲血、滲液現(xiàn)象，應(yīng)用無(wú)菌紗布按壓傷口。3、滲血、滲液較多時(shí)要注意監(jiān)測(cè)患者的生命體征。4、準(zhǔn)備用物重新置管或者配合醫(yī)生重新置管。5、及時(shí)更換污染的床單、被服。6、做好各項(xiàng)記錄。導(dǎo)管脫落的應(yīng)急處理程序：發(fā)生導(dǎo)管脫落及時(shí)妥善處理（必要時(shí)備用物并配合醫(yī)生重新置管）安撫患者情緒，及時(shí)觀察生命體征更換污染的被褥、床單、衣服五、氣管切開(kāi)使用呼吸機(jī)患者意外脫管的應(yīng)急預(yù)案：1、立即通知醫(yī)生，根據(jù)患者情況進(jìn)行處理。2、氣管切開(kāi)超過(guò)1周竇道形成時(shí)，更換氣管套管重新置入，連接呼吸機(jī)，氧流量調(diào)至100%，然后根據(jù)病情再調(diào)整。3、如切開(kāi)時(shí)間在1周以?xún)?nèi)，由專(zhuān)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī)。4、迅速準(zhǔn)備好搶救藥品和物品，如患者出現(xiàn)心臟驟停時(shí)立即給予心臟按壓。5、嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化。6、詳細(xì)記錄搶救過(guò)程。氣管切開(kāi)使用呼吸機(jī)患者意外脫管的應(yīng)急處理程序：立即通知醫(yī)生配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，更換套管備搶救物品和藥品置床旁心跳驟停時(shí)，立即心臟按壓遵醫(yī)囑查動(dòng)脈血?dú)夥治鲇^察生命體征，病情變化時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做好搶救記錄六、呼吸機(jī)斷電的應(yīng)急預(yù)案：1、發(fā)生呼吸機(jī)斷電時(shí)，立即斷開(kāi)呼吸機(jī)與人工氣道的連接。2、與醫(yī)生配合，連接簡(jiǎn)易呼吸器及氧氣，給予人工輔助通氣。3、密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察面色、口唇及甲床顏色。4、做好清醒患者的安撫，減輕患者緊張情緒。5、呼吸機(jī)恢復(fù)供電后，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧濃度100%，必要時(shí)查血?dú)夥治觯鶕?jù)情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。6、準(zhǔn)確記錄斷電過(guò)程中患者病情變化情況。呼吸機(jī)斷電的處理程序：呼吸機(jī)斷電通知值班醫(yī)師連接簡(jiǎn)易呼吸器及氧氣，給予人工輔助通氣密切監(jiān)測(cè)患者生命體征安撫患者，做好解釋工作呼吸機(jī)恢復(fù)供電根據(jù)情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，必要時(shí)行血?dú)夥治龅诙R床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及處理第一章基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作及并發(fā)癥處理一、體溫、脈搏、呼吸測(cè)量法操作及并發(fā)癥處理第一節(jié)操作評(píng)估(一)評(píng)估患者的身體狀況、意識(shí)、年齡、病情、合作程度和治療情況。(二)評(píng)估患者適宜的測(cè)溫方法和測(cè)量部位皮膚情況。(三)排除影響體溫、脈搏、呼吸測(cè)量準(zhǔn)確性的因素。(四)觀察患者發(fā)熱情況，判斷熱型。第二節(jié)操作流程第三節(jié)操作并發(fā)癥處理（一）汞中毒發(fā)生原因(1)體溫計(jì)質(zhì)量不符合要求，有破損。(2)患者在測(cè)量體溫時(shí)不慎將體溫計(jì)損壞。(3)護(hù)士選擇測(cè)體溫的方法不正確。臨床表現(xiàn)(1)咽部腫痛、流涎、口渴、腹痛、腹瀉等癥狀。(2)嚴(yán)重者出現(xiàn)嘔血、便血。(3)部分患者還可能出現(xiàn)視力模糊、視野縮小、聽(tīng)力減退、體溫升高等癥狀。預(yù)防(1)在測(cè)量體溫前檢查體溫計(jì)是否完好。(2)嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾病、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁用止口溫測(cè)量。腋下測(cè)量時(shí)，有專(zhuān)人守護(hù)，防止意外。(3)如將水銀誤服，應(yīng)立即采取防汞中毒的措施，如口服蛋清或牛奶，病情允許囑患者食粗纖維食物，促進(jìn)水銀的排泄。及時(shí)清理口腔內(nèi)的玻璃碎片→查看皮膚、黏膜是否有破損→采取防汞中毒的措施→遵醫(yī)囑對(duì)癥處理→處理殘留在現(xiàn)場(chǎng)的水銀→保持室內(nèi)通風(fēng)→嚴(yán)密觀察病情變化→記錄（二）皮膚破損1.發(fā)生原因第三節(jié)操作并發(fā)癥處理（一）皮膚受損1.發(fā)生原因袖帶過(guò)窄，纏繞過(guò)緊或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，是局部血供受阻，引起皮膚受損。2.臨床表現(xiàn)局部皮膚出現(xiàn)青紫、瘀斑、肢體麻木、肢溫降低，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)皮膚破潰。（1）選擇合適的袖帶，松緊都以能插入一指為宜。（2）經(jīng)常檢查測(cè)量的局部皮膚，保持手臂血液循環(huán)通暢。（3）盡可能在測(cè)血壓之前纏繞袖帶，測(cè)量結(jié)束后解除袖帶。4.處理流程停止在皮膚受損肢體測(cè)量→在患者肘部及軀干之間墊一軟枕并抬高患肢→觀察局部皮膚→記錄三、臥床患者更換床單法操作及并發(fā)癥處理第一節(jié)操作評(píng)估（一）評(píng)估患者的病情、皮膚情況、有無(wú)活動(dòng)限制、心理反應(yīng)及合作程度。（二）評(píng)估患者自理能力，了解患者有無(wú)約束、牽引及各種管路情況。（三）評(píng)估患者病床單位的清潔程度、病室環(huán)境是否安全保暖。（四）觀察引流管理是否脫落、受壓。打折，引流是否通暢。（五）觀察患者損傷部位、傷口和牽引情況。第二節(jié)操作流程第三節(jié)并發(fā)癥處理（一）墜床1.發(fā)生原因（1）單人操作時(shí)，未做好防護(hù)措施。（2）護(hù)理人員操作時(shí)粗心造成。（3）多發(fā)生于躁動(dòng)、偏癱患者、老年人、嬰幼兒、昏迷等意識(shí)遲鈍的患者。2.臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚有青紫或擦傷、水腫、肢體感覺(jué)麻木;嚴(yán)重者可骨折、腦出血、心跳呼吸驟停等。（1）對(duì)躁動(dòng)不安、病情不穩(wěn)定的患者，暫時(shí)停止更換床單位。（2）護(hù)士應(yīng)熟練掌握移動(dòng)患者的技術(shù)。（3）盡量采取雙人更換床單位。（4）床周?chē)灰胖眉怃J或堅(jiān)硬物品。（5）適當(dāng)運(yùn)用床擋，患者應(yīng)臥于病床中央，避免身體失去平衡。4.處理流程就地查看受傷情況判斷病情→通知醫(yī)生→將患者抬至床上進(jìn)一步檢查→遵醫(yī)囑對(duì)癥處理→建立高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單→填寫(xiě)不良事件上報(bào)單→嚴(yán)密觀察病情變化→記錄引流管滑脫（1）在更換床單時(shí)，因搬動(dòng)身體牽拉引流管導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。（2）引流管置管縫合線固定部位不可靠，因翻動(dòng)或移動(dòng)，造成引流管的松動(dòng)滑脫。（3）護(hù)理人員在移動(dòng)患者身體未妥善固定或安置引流管。2.臨床表現(xiàn)（1）疼痛、傷口出血。（2）引流管周?chē)后w溢出。（3）引流管腔隙內(nèi)感染，體溫及中心粒細(xì)胞升高。（4）引流管附近器官發(fā)生病理生理改變，如引起顱內(nèi)壓升高、呼吸困難等。（1）搬動(dòng)患者及更換床單位前對(duì)各管道要有詳細(xì)的評(píng)估。（2）牢固固定引流管，各種管道盡量放到準(zhǔn)備翻身的對(duì)側(cè)。（3）在更換床單時(shí)，需要有雙人合作，注意管道長(zhǎng)短適宜，不可過(guò)度牽拉引流管，以免牽拉管道引起滑脫或阻塞。（4）更換床單位后，檢查引流管固定是否妥善，是否通暢；同時(shí)擠壓引流管，保持通暢，避免引流管折疊、扭曲和滑脫。4.處理流程通知醫(yī)生→立即按住傷口→保持合適的體位→安慰患者→遵醫(yī)囑對(duì)癥處理→建立高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單→觀察生命體征→觀察引流液的量、性狀、色澤變化→記錄四、協(xié)助患者床上移動(dòng)法操作及并發(fā)癥處理第一節(jié)操作評(píng)估（一）評(píng)估患者的病情、皮膚情況、肢體活動(dòng)能力、年齡、體重、合作程度。（二）評(píng)估患者有無(wú)手術(shù)、切口及引流管、骨折和牽引裝置。（三）評(píng)估床單位安全、方便、整潔程度。（四）觀察患者在床上移動(dòng)過(guò)程中、床上移動(dòng)后有無(wú)病情變化。第二節(jié)操作流程第三節(jié)操作并發(fā)癥處理（一）皮膚擦傷1.發(fā)生原因操作者在為患者更換體位時(shí)，未將患者稍抬起后在翻轉(zhuǎn)或移動(dòng)、而采取拖、拉、推、拽等動(dòng)作，導(dǎo)致皮膚檫傷。2.臨床表現(xiàn)局部皮膚出現(xiàn)紅、痛或皮膚擦傷。（1）提高操作者基礎(chǔ)護(hù)理操作技能，操作時(shí)動(dòng)作輕柔。）對(duì)于不能自主活動(dòng)的患者，護(hù)士給予協(xié)助，避免在翻轉(zhuǎn)或移動(dòng)時(shí)拖、拉、推、拽五、床上擦浴法操作及并發(fā)癥處理第一節(jié)操作評(píng)估1.評(píng)估患者的病情、皮膚完整性、生活自理能力、活動(dòng)受限及合作程度。2.評(píng)估患者清潔衛(wèi)生及皮膚受壓情況。3.評(píng)估患者病室環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、衛(wèi)生等。4.了解患者的風(fēng)俗習(xí)慣，傾聽(tīng)患者需求。5.觀察患者在淋浴中及淋浴后的反應(yīng)。第二節(jié)操作流程第三節(jié)并發(fā)癥處理（一）發(fā)熱1.發(fā)生原因（1）操作者技術(shù)不熟練，未采取合理的保暖措施。（2）擦浴時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。（3）室內(nèi)溫度過(guò)低。（4）水溫過(guò)低。2.臨床表現(xiàn)頭痛、寒戰(zhàn)、高熱。（1）擦浴中，隨時(shí)注意患者的保暖，遵循操作規(guī)范，及時(shí)蓋好浴毯，減少不必要的暴露，天冷時(shí)，可在被內(nèi)操作，保持軀體溫暖。（2）擦浴時(shí)間應(yīng)在15~30min內(nèi)完成。（3）擦浴時(shí)調(diào)節(jié)室溫在24~26℃，關(guān)閉門(mén)窗。（4）擦浴時(shí)所使用的水溫保持在50~52℃，水溫下降時(shí)隨時(shí)更換，保持水溫。4.處理流程評(píng)估→初步判斷→遵醫(yī)囑物理降溫→補(bǔ)充足夠的水分→保持衣物清潔干燥→飲食指導(dǎo)→觀察體溫變化→記錄（二）病情突變1.發(fā)生原因（1）操作前對(duì)患者的病情評(píng)估不全。（2）擦浴的刺激或體位的改變引起患者的不適感。（3）進(jìn)食后立即進(jìn)行擦浴，引起消化系統(tǒng)的反應(yīng)。（4）未掌握擦浴禁忌證。2.臨床表現(xiàn)突然表現(xiàn)惡心、頭暈、面色蒼白、呼吸表淺、全身出冷汗、肌肉松弛、周身無(wú)力等。（1）在操作開(kāi)始前，對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真的評(píng)估。（2）可采用間斷擦浴或分段擦浴的方式。（3）進(jìn)食1h后方可進(jìn)行擦浴。（4）心血管系統(tǒng)疾病穩(wěn)定期的患者擦浴時(shí)，擦浴時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。（5）休克、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、大出血等患者禁止擦浴。4.處理流程評(píng)估→停止擦浴→初步判斷→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑處理→取平臥位→建立靜脈通路→觀察病情變化→記錄（三）皮膚擦傷1.發(fā)生原因（1）操作時(shí)擦洗力度過(guò)大，造成皮膚擦傷。（2）長(zhǎng)期消耗性疾病患者，如嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、水腫、癌癥等患者由于皮膚彈性差和皮下脂肪的減少，皮下角質(zhì)層保護(hù)能力降低，過(guò)度刺激引起皮膚擦傷。（3）擦洗毛巾質(zhì)地較硬，引起皮膚擦傷。2.臨床表現(xiàn)皮膚發(fā)紅、出現(xiàn)散在小的出血點(diǎn)或破損。（1）在操作開(kāi)始前對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真的評(píng)估。（2）擦浴的力度要合適，在操作過(guò)程中要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的感受。（3）老年人及長(zhǎng)期消耗性疾病患者擦浴時(shí)，動(dòng)作要輕柔，擦浴的力度要輕。（4）選擇全棉、質(zhì)地柔軟的毛巾進(jìn)行擦浴。（5）擦浴后選擇穿著全棉、質(zhì)地柔軟內(nèi)衣。4.處理流程評(píng)估→停止擦浴→初步判斷→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑處理→保護(hù)局部皮膚→穿棉質(zhì)內(nèi)衣→觀察→記錄六、床上洗頭法操作及并發(fā)癥處理第一節(jié)操作評(píng)估（一）評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)、生活自理能力及合作程度。（二）評(píng)估病室環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、衛(wèi)生等。（三）評(píng)估患者頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮狀況。（四）了解患者的風(fēng)俗習(xí)慣，傾聽(tīng)患者需求。（五）觀察患者在操作中、操作后有無(wú)病情變化。第二節(jié)操作流程洗發(fā)水溫調(diào)節(jié)過(guò)高。2.臨床表現(xiàn)頭皮發(fā)紅、疼痛。（1）嚴(yán)格執(zhí)行床上洗技術(shù)操作規(guī)范。（2在操作過(guò)程中嚴(yán)格控制水溫，水溫在43~45℃.（3操作中途加水，要及時(shí)測(cè)量水溫，水溫合適后才能接觸患者的皮膚。4.處理流程通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑局部處理、用藥→觀察病情變化→記錄七、協(xié)助患者進(jìn)食/水法操作及并發(fā)癥處理第一節(jié)操作評(píng)估（一）評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)、自行進(jìn)食能力，合作程度。（二）評(píng)估患者有無(wú)視力減退，有無(wú)餐前，餐中用藥，用餐環(huán)境是否清潔、整齊，空氣新鮮。（三）評(píng)估患者吞咽能力、咀嚼功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、有無(wú)偏癱、口腔疾患等。（四）了解患者飲食習(xí)慣，有無(wú)餐前、餐中用藥，有無(wú)特殊治療或檢查。（五）觀察患者在進(jìn)食/水過(guò)程中、進(jìn)食/水后有無(wú)病情變化。第二節(jié)操作流程第三節(jié)并發(fā)癥處理（一）惡心1.發(fā)生原因（1）患者對(duì)醫(yī)囑要求的特殊飲食不適應(yīng)，難以接受。（2）進(jìn)食的環(huán)境影響患者食欲。（3）由于疾病因素引起患者食欲減退。2.臨床表現(xiàn)食欲減低、眩暈、胃脹、暖氣。（1）護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者所需的飲食種類(lèi)對(duì)患者進(jìn)行解釋和指導(dǎo)，說(shuō)明意義，明確可以選用和不宜選用的食物，盡量用一些患者容易接受的食物代替限制的食物。（2）飯前30min開(kāi)窗通風(fēng)，移去便器，減少不良?xì)馕?，避免不良視覺(jué)影響。（3）對(duì)于疼痛患者在開(kāi)始就餐前給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛措施，高熱的患者給予物理降溫。4.處理流程暫時(shí)停止進(jìn)食→鼓勵(lì)患者深呼吸→患者可耐受時(shí)間可少量多次進(jìn)食→觀察→記錄（二）嘔吐1.發(fā)生原因（1）特殊飲食不符合患者的飲食習(xí)慣。（2）患者不良心態(tài)，嘔吐常常是因?yàn)榛颊呓佑|過(guò)某些不良場(chǎng)景或經(jīng)歷，然后在稍微相關(guān)的場(chǎng)合下自己發(fā)生聯(lián)想而產(chǎn)生惡心、嘔吐。2.臨床表現(xiàn)頭痛、惡心、目眩、嘔吐。（1）飲食指導(dǎo)時(shí)應(yīng)盡量符合患者的飲食習(xí)慣，根據(jù)具體情況幫助患者攝取合理的飲食。（2）鼓勵(lì)患者在條件允許的情況下有家人陪伴進(jìn)餐，協(xié)助患者取舒適的進(jìn)餐姿勢(shì)，如病情允許許可下床進(jìn)食，不便下床者，可安排座位或半坐臥位，并于床上擺放小桌進(jìn)餐等；同時(shí)避免出現(xiàn)不良聯(lián)想場(chǎng)景。4.處理流程停止進(jìn)食→頭偏向一側(cè)→提供盛裝嘔吐物的容器→清除嘔吐物→更換被嘔吐物污染的被服衣物→開(kāi)窗通風(fēng)→幫助患者漱口或做好口腔護(hù)理→詢(xún)問(wèn)患者是否愿意繼續(xù)進(jìn)食→不愿意繼續(xù)進(jìn)食者→保存所剩食物→觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色、量和氣味→記錄（三）嗆咳1發(fā)生原因（1）進(jìn)餐量大，速度過(guò)快。（2）進(jìn)餐過(guò)程中變進(jìn)食邊講話(huà)。（3）進(jìn)餐過(guò)程中協(xié)助進(jìn)餐者催促2.臨床表現(xiàn)水、食物等進(jìn)入氣管引起咳嗽，突然噴出食物。（1）根據(jù)患者的進(jìn)食的習(xí)慣、次序與方法耐心協(xié)助患者進(jìn)食。（2）協(xié)助患者進(jìn)食一次進(jìn)餐量不宜過(guò)多，宜小口喂，每次以湯勺盛1/3滿(mǎn)食物，速度要適中。（3）進(jìn)餐過(guò)程中不要邊進(jìn)食邊講話(huà)。（4）進(jìn)餐過(guò)程中囑患者細(xì)嚼慢咽，不要催促，固體食物和液體食物輪流喂食。4.處理流程(四)燙傷1.發(fā)生原因進(jìn)餐食物溫度過(guò)高。2.臨床表現(xiàn)（1）口腔黏膜燒灼感，疼痛影響患者飲水及進(jìn)食。（2）嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)燙傷性潰瘍，可并發(fā)全身癥狀，如低熱、局部淋巴結(jié)腫大等。（1）根據(jù)患者的進(jìn)食習(xí)慣調(diào)整進(jìn)餐食物的溫度。（2）取少量的食物放置在前臂內(nèi)側(cè)測(cè)量溫度，以不燙皮膚為準(zhǔn)，一般溫度在38~40℃為宜。（3）協(xié)助患者進(jìn)食的一次喂食量不宜過(guò)多，以免引起溫度蓄積而燙傷。4.處理流程停止進(jìn)餐→表示歉意→觀察口腔黏膜→飲食指導(dǎo)→記錄八、床上使用便器法操作及并發(fā)癥第一節(jié)操作評(píng)估（一）評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度。（二）評(píng)估病室環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、衛(wèi)生等。（三）評(píng)估便器表面有無(wú)破損、裂痕，便器溫度適宜沒(méi)注意保暖。（四）了解患者飲食習(xí)慣、排便情況、治療和檢查、用藥情況。（五）觀察患者在排便過(guò)程中、排便后有無(wú)病情變化。（2）對(duì)于不能自主抬高臀部的患者，護(hù)士給予協(xié)助，避免在放入或取出便器時(shí)拖、拉、推、拽等動(dòng)作。（3）選用合適的便器，便器開(kāi)口端朝向患者的足部，在便器邊緣墊軟紙，減少對(duì)臀部皮膚的摩擦。4.處理流程保持床單位平整、干燥、無(wú)碎屑→定時(shí)翻身→觀察局部皮膚變化→記錄（二）病情變化1.發(fā)生原因突然的體位更換，引起病情變化。2.臨床表現(xiàn)突然表現(xiàn)惡心、頭暈、面色蒼白、呼吸表淺、全身出冷汗、肌肉松弛、周身無(wú)力等。3.預(yù)防（1）對(duì)使用便器的患者要進(jìn)行全面的評(píng)估。（2）護(hù)士熟練掌握使用便器的基礎(chǔ)護(hù)理技能，在放入或取出便器時(shí)動(dòng)作要緩慢、輕柔。（3）在移動(dòng)患者時(shí)，要觀察患者的生命體征的變化，尤其是呼吸、脈搏的變化。4.處理流程停止使用便器→評(píng)估→初步判斷→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑用藥→監(jiān)測(cè)血壓→必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)觀察病情變化→記錄九、皮內(nèi)注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理第一節(jié)操作評(píng)估（一）評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)和心理狀態(tài)。（二）了解患者藥物過(guò)敏史和用藥史，對(duì)藥物的作用、治療情況的認(rèn)知程度及合作程度。（三）評(píng)估注射部位的皮膚狀況。第二節(jié)操作流程第一節(jié)并發(fā)癥處理（一）疼痛1.發(fā)生原因（1）患者精神高度緊張、恐懼。（2）藥液濃度過(guò)高，推注速度快且不均勻。（3）注射針頭過(guò)粗、欠銳利，操作者手法不熟練。（4）注射時(shí)消毒劑水針頭進(jìn)入皮內(nèi)。2.臨床表現(xiàn)（1）表現(xiàn)為注射部位紅、腫、疼痛。（2）患者緊張、煩躁。3.預(yù)防（1）心理護(hù)理，取得患者的配合。（2）采用無(wú)菌生理鹽水作為溶酶對(duì)藥液進(jìn)行溶解。（3）應(yīng)選擇4至4號(hào)半銳利皮試針頭進(jìn)行注射。部位：前臂掌側(cè)中段。（4）待皮膚消毒劑干燥后方可進(jìn)針注射。（5）熟練掌握注射技巧，做到準(zhǔn)而快地進(jìn)針，縮短刺皮時(shí)疼痛的持續(xù)時(shí)間。4.處理流程安慰患者→分散注意力→進(jìn)行熟練的注射（二）局部組織反應(yīng)1.發(fā)生原因（1）藥物種類(lèi)或性質(zhì)不同，局部發(fā)生變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)弱不一。（2）藥液注入過(guò)快或超量注入。（3）皮內(nèi)注射后，患者搔抓或揉按局部皮丘。（4）護(hù)士操作不熟練，反復(fù)進(jìn)針刺激局部皮膚。2.臨床表現(xiàn)注射部位紅、腫、疼痛、瘙癢、水泡，重者潰爛破損可捫及明顯的硬結(jié)。3.預(yù)防（1）準(zhǔn)確掌握配置濃度，準(zhǔn)確注入藥液劑量。（2）對(duì)皮膚刺激性強(qiáng)的藥物在注射前履行告知義務(wù)。（3）注射時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，選擇合適的針頭。（4）熟練掌握皮內(nèi)注射技術(shù)。（5）認(rèn)真做好健康教育，讓患者了解皮內(nèi)注射的目的及隨意搔抓、揉按局部皮丘所帶來(lái)的不良后果。4.處理流程局部皮膚瘙癢→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑用藥→健康宣教→觀察局部皮膚→記錄（三）注射失敗1.發(fā)生原因（1）患者躁動(dòng)不合作，多見(jiàn)于無(wú)法正常溝通的患者。（2）注射部位無(wú)法充分暴露。（3）操作技術(shù)不熟練。（4）注射藥液劑量不準(zhǔn)確。2.臨床表現(xiàn)（1）無(wú)皮丘。（2）皮球過(guò)大或過(guò)小。（3）針口有出血。3.預(yù)防（1）對(duì)不合作的患者肢體給予約束和固定。（2）充分暴露注射部位，衣服過(guò)多或袖口過(guò)窄，協(xié)助患者脫去一側(cè)衣袖。（3）提高技能，掌握注射的角度、力度及藥量，以避免因進(jìn)針過(guò)深或過(guò)淺導(dǎo)致針頭注射部位不在表皮、真皮之間或針頭斜面未完全進(jìn)入皮內(nèi)，避免用力過(guò)猛導(dǎo)致針頭貫穿皮膚。（4）注射完畢拔針時(shí)，勿用棉簽按壓、按揉，覆蓋局部注射部位。4.處理流程拔針更換針頭→向患者說(shuō)明原因并致歉→重新選擇注射部位→另行注射。（四）過(guò)敏性休克1.發(fā)生原因（1）操作前未詢(xún)問(wèn)患者的藥物過(guò)敏史。（2）患者對(duì)注射藥物發(fā)生速發(fā)或遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)2.臨床表現(xiàn)喉頭水腫，呼吸困難，氣哫，哮喘，面色蒼白，出冷汗，脈搏細(xì)弱，血壓下降，意識(shí)喪失。（1）詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者藥物過(guò)敏史，尤其是青霉素等已引起過(guò)敏的藥物，如有停止該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)。（2）皮試觀察期間，囑患者不能隨意離開(kāi)。（3）注射盤(pán)內(nèi)備有0.1%鹽酸腎上腺素，在注射間備有氧氣和吸痰設(shè)備。（4）嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意配置藥液有無(wú)外觀變化、沉淀、破損，檢查藥物的有效期。4.處理流程立即停止給藥→通知醫(yī)生→平臥→就地?fù)尵取鷷惩獾馈龊脷夤芮虚_(kāi)術(shù)前準(zhǔn)備→遵醫(yī)囑用藥→必要時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇→嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征→記錄十、皮下注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理第一節(jié)操作評(píng)估（一）評(píng)估患者的病情。意識(shí)狀態(tài)、治療情況、自理能力及合作程度。（二）了解患者藥物過(guò)敏史和用藥史，對(duì)藥物的認(rèn)知程度。（三）評(píng)估患者注射部位的皮膚及皮下組織情況和肢體活動(dòng)能力。第二節(jié)操作流程第三節(jié)并發(fā)癥處理（一）硬結(jié)形成1.發(fā)生原因（1）同一注射部位反復(fù)、多次、大量注射藥物。（2）藥物濃度過(guò)高、速度過(guò)快，用力不均勻，注射部位過(guò)淺。（3）局部血循環(huán)不良，藥物吸收緩慢。（4）注射部位感染后纖維組織增生形成硬結(jié)。2.臨床表現(xiàn)（1）局部腫脹。（2）可捫及明顯的硬結(jié)。3.預(yù)防（1）避免長(zhǎng)期在同一部位注射，注射時(shí)避開(kāi)瘢痕、炎癥、皮膚破損處。（2）注射藥量不宜過(guò)多，一般不超過(guò)5ml，注射速度要緩慢，準(zhǔn)確掌握注射深度。（3）對(duì)于一些難以洗手的藥液，注射后及時(shí)給予局部熱敷或按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，加快藥物吸收。（4）注射是嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，選擇合適的針頭，熟練掌握注射技術(shù)。4.處理流程停止在此部位注射→局部熱敷或按摩→用50%硫酸鎂熱濕敷→觀察（三）評(píng)估患者肢體活動(dòng)情況，注射部位的皮膚及肌肉組織情況。第二節(jié)操作流程第三節(jié)操作并發(fā)癥處理（一）硬結(jié)形成1.發(fā)生原因（1）同意注射部位反復(fù)、多次、大量注射藥物。（2）藥物濃度過(guò)高、推注速度過(guò)快、用力不均勻、注射部位過(guò)淺等。（3）局部血循環(huán)不良，藥物吸收緩慢。（4）注射部位感染后纖維組織增生形成硬結(jié)。2.臨床表現(xiàn)局部腫脹，可捫及明顯的硬結(jié)，伴有局部肌肉萎縮、疼痛。（1）避免長(zhǎng)期在同一部位注射，注射時(shí)避開(kāi)瘢痕、炎癥、皮膚破損處。（2）注射藥量不宜過(guò)多，一般不超過(guò)5ml，注射速度要緩慢，準(zhǔn)確掌握注射深度。（3）對(duì)于一些難吸收的藥液，注射后及時(shí)給予局部熱敷或按摩以促進(jìn)血液循環(huán)，加快藥物吸收。（4）注射時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，選擇合適的針頭，熟練掌握注射技術(shù)。4.處理流程停止在此部位注射→局部熱敷或按摩，用50%硫酸鎂熱濕敷→觀察→記錄（二）神經(jīng)損傷1.發(fā)生原因（1）注射時(shí)針頭刺中神經(jīng)或靠近神經(jīng)部位。（2）藥物直接刺激神經(jīng)或局部高濃度藥物毒性引起神經(jīng)粘連和變形壞死。（3）2歲以下的嬰幼兒選擇注射部位不準(zhǔn)確。2.臨床表現(xiàn)神經(jīng)支配麻木、放射痛、肢體無(wú)力、活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可出現(xiàn)局部肌肉萎縮。（1）遵守操作規(guī)程，正確選擇注射部位，避開(kāi)神經(jīng)和血管走行部位進(jìn)針。（2）正確掌握給藥途徑，注意觀察注射過(guò)程中及注射后的局部反應(yīng)，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。（3）2歲以下的嬰幼兒選擇臀中肌、臀小肌注射。4.處理流程患者主訴注射區(qū)麻木或放射痛立即拔針→停止注射→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑局部理療、熱敷，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療→嚴(yán)密觀察肢體運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)→記錄（三）針頭堵塞1.發(fā)生原因（1）抽吸瓶裝藥品時(shí)瓶塞橡膠造成針頭堵塞。（2）注射藥物過(guò)于粘稠、藥液未充分溶解、懸濁藥液、針頭過(guò)細(xì)等均可造成針頭堵塞。2.臨床表現(xiàn)注射推藥物時(shí)阻力大，無(wú)法將注射器內(nèi)的藥液注入體內(nèi)。（1）抽吸瓶裝藥物時(shí)，以45°的角度穿刺進(jìn)入橡膠塞，可減少橡膠賽堵塞針頭。（2）根據(jù)藥液的性質(zhì)選擇合適的針頭，對(duì)黏稠藥液、懸濁液應(yīng)充分溶解，并選擇合適的針頭抽吸藥液。4.處理流程拔針更換針頭→向患者說(shuō)明原因并致歉→重新選擇注射部位→另行注射（四）針頭彎曲或針體折斷1.發(fā)生原因（1）針頭本身有質(zhì)量問(wèn)題，如針頭過(guò)細(xì)、過(guò)軟、針頭鈍、針尖有鉤等。（2）穿刺部位有硬結(jié)、瘢痕。（3）注射時(shí)體位擺放不當(dāng)，使局部肌張力高。（4）注射操作不規(guī)范。（5）消瘦和小兒使用的針頭型號(hào)不匹配，刺入過(guò)深等，均可造成針頭彎曲或針體折斷。2.臨床表現(xiàn)針頭部位彎曲變形或針體折斷在患者體內(nèi)，注射無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行。（1）選擇質(zhì)量合格的針頭。（2）選擇合適的注射部位，避開(kāi)硬結(jié)和瘢痕。（3）注射時(shí)取舒適體位，使局部肌肉放松。（4）嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，勿將針體全部刺入組織內(nèi)。（5）如出現(xiàn)針頭彎曲，應(yīng)明確彎曲的原因，更換針頭后重新注射。（6）消瘦和小兒使用的針頭型號(hào)宜小，刺入深度酌減。1.處理流程穩(wěn)定患者情緒→患者保持原體位→迅速用止血鉗將折斷的針體拔出→針體如已完全沒(méi)入皮膚→通知醫(yī)生需手術(shù)取出→觀察局部→記錄（五）局部或全身感染1.發(fā)生原因（1）無(wú)菌操作觀念不強(qiáng)。（2）注射用具、藥物被污染。（3）注射部位消毒不嚴(yán)格。（4）注射部位針眼因清洗不當(dāng)造成污染。2.臨床表現(xiàn)（1）局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，局部壓痛明顯。（2）若感染擴(kuò)散，可導(dǎo)致全身菌血癥、膿毒敗血癥，患者出現(xiàn)高熱、畏寒、譫妄等癥狀。（1）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。（2）掌握無(wú)菌操作技術(shù)。（3）注射部位用碘伏消毒，由內(nèi)向環(huán)形消毒，直徑不小于5cm。（4）注射后局部避免沾水，以防止污染。4.處理流程評(píng)估→初步診斷→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑抽血→送血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)→靜脈輸入抗生素→監(jiān)測(cè)體溫→保持局部皮膚清潔干燥→觀察局部及全身情況→記錄（六）注射部位滲液1.發(fā)生原因（1）反復(fù)在同一部位注射藥液。（2）每次注射藥量過(guò)多。（3）局部血液循環(huán)差，組織對(duì)藥液吸收緩慢。2.臨床表現(xiàn)推注藥液阻力較大，注射時(shí)有少量液體自針眼流出，拔針后液體流出更明顯。（1）選擇合適注射部位，避開(kāi)硬結(jié)、在肌肉較豐富之處注射。（2）掌握注射劑量，每次注射量以2~5ml為宜，一般不宜超過(guò)5ml。（3）有計(jì)劃地輪換注射部位，避免同一部位反復(fù)注射。（4）注射后及時(shí)熱敷、按摩，促進(jìn)藥業(yè)吸收。（5）再注射刺激性藥物時(shí)，采用‘Z’字形途徑注射法預(yù)防藥物滲漏至皮下組織或表皮，以減輕疼痛及組織受損。（6）采用“留置氣泡技術(shù)”即用注射器抽取適量的藥液后，再吸進(jìn)0.2~0.3ml空氣，注射時(shí)，氣泡在上，當(dāng)全部藥液注入后，再注入空氣，可防止藥液滲液。4.處理流程采取合適的體位→在局部適度按壓→患者暫時(shí)不要運(yùn)動(dòng)→穿緊身衣服→觀察局部皮膚→記錄十二、靜脈輸液技術(shù)操作及并發(fā)癥處理第一節(jié)操作評(píng)估（一）患者狀況：病情、意識(shí)、年齡、生命體征及自理能力。（二）了解患者藥物過(guò)敏史和用藥史，對(duì)藥物的作用、治療情況的認(rèn)識(shí)程度。（三）患者的心理社會(huì)因素合作程度。（四）患者穿刺部位皮膚及血管情況、血管充盈度及管壁彈性。（五）評(píng)估穿刺部位肢體活動(dòng)度。第二節(jié)操作流程第三節(jié)并發(fā)癥處理（一）靜脈穿刺失敗1.發(fā)生原因（1）操作者心情緊張，技術(shù)不熟練。（2）患者本身不配合，操作時(shí)躁動(dòng)不安。（3）血管條件差。（4）穿刺針選擇不當(dāng)，如患者血管較細(xì)，而穿刺針粗，刺破血管。2.臨床表現(xiàn)（1）穿刺后針頭無(wú)回血，藥液流入不暢，穿刺部位隆起，患者感覺(jué)疼痛。（2）穿刺部位皮下瘀血、青紫。（1）護(hù)士要有嫻熟的穿刺技術(shù)，穿刺前認(rèn)真評(píng)估患者的血管情況，選擇易暴露、彈性好、走行直、清晰宜固定的血管進(jìn)行穿刺。（2）對(duì)于躁動(dòng)不安患者、兒童穿刺成功后對(duì)穿刺肢體妥善固定。（3）選擇合適型號(hào)的針頭進(jìn)行穿刺。（3）伴有頭痛、惡心、嘔吐、周身不適等癥狀。（1）輸液過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)原則。（2）輸液前檢查藥液質(zhì)量、輸液用具的包裝及滅菌有效期。（3）合理應(yīng)用藥物，注意藥物的配伍禁忌，液體要現(xiàn)用現(xiàn)配。4.處理流程（1）輕者→減慢輸液速度→觀察（2）癥狀沒(méi)有緩解者→立即停止輸液→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑用藥→高熱者給予物理降溫→保留輸液器具和溶液送檢→填寫(xiě)輸液反應(yīng)上報(bào)表→觀察生命體征變化→記錄（五）急性肺水腫1.發(fā)生原因（1）輸液速度過(guò)快，短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體。（2）患者自身有心、肺功能不全，或年老體弱、小兒等。2.臨床表現(xiàn)（1）面色蒼白、呼吸急促、咳嗽、出冷汗、胸悶、心前區(qū)有壓迫感或疼痛，脈搏細(xì)速、心律快、節(jié)律不齊。（2）咳泡沫樣血性痰。（3）肺部遍布濕羅音。（1）嚴(yán)格控制輸液速度，對(duì)老人、兒童、心、肺功能不全者輸液速度不宜過(guò)快，液體量不宜過(guò)多。（2）輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度。4.處理流程迅速通知醫(yī)生進(jìn)行處理→停止輸液，患者取端坐位→兩腿下垂→濕化瓶中加入20%~30%的酒精→高流量氧氣吸入→遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、平喘治療→四肢輪流扎止血帶→觀察病情變化→記錄（六）空氣栓塞1.發(fā)生原因（1）輸液器內(nèi)空氣未排盡，存有殘存空氣。（2）輸液器莫菲氏滴管以上部分有破損。（3）加壓輸液時(shí)無(wú)人看守。（4）輸入溫度過(guò)低液體。2.臨床表現(xiàn)（1）患者突發(fā)胸悶、胸骨后疼痛、眩暈、頻死感（2）呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺，因嚴(yán)重缺氧而發(fā)生死亡。（3）聽(tīng)診心前區(qū)可聞及擠壓海綿樣的聲音。（1）輸液時(shí)必須排盡輸液器內(nèi)的空氣，檢查輸液器是否呈密閉狀態(tài)。（2）輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，液體輸畢后及時(shí)更換，加壓輸液時(shí)要專(zhuān)人在旁守候。（3）輸入液體要保持一定的溫度，避免較低溫度液體在靜脈輸液過(guò)程中產(chǎn)生氣體。4.處理流程夾閉靜脈通路→立即讓患者取左側(cè)臥位和頭低足高位→通知醫(yī)生→高流量氧氣吸入→心電監(jiān)護(hù)→血氧飽和度監(jiān)測(cè)→嚴(yán)密觀察病情變化→記錄并重點(diǎn)交班。（七）血管栓塞1.發(fā)生原因（1）長(zhǎng)期靜脈輸液造成血管壁損傷及靜脈炎，致使血小板黏附于管壁，激活一系列凝血因子而發(fā)生凝血致血栓形成。（2）靜脈輸液中的液體被不溶性微粒污染，可引起血栓栓塞。（3）配液時(shí)溶解藥物不充分，有大分子結(jié)晶微粒。（4）配液環(huán)境不潔凈，在輸液前準(zhǔn)備工作中的污染，如切割安瓿、開(kāi)瓶塞，加藥過(guò)程中反復(fù)穿刺溶液瓶橡膠塞。2.臨床表現(xiàn)（1）引起局部紅、腫、熱、痛、壓痛、靜脈條索狀改變。（2）不溶性微粒進(jìn)入血管后，紅細(xì)胞聚集在微粒上形成血栓，引起血管栓塞。如阻塞嚴(yán)重致血循環(huán)障礙，局部血液供應(yīng)不足，組織缺血缺氧，甚至壞死。（1）減少或避免長(zhǎng)期大量輸液。（2）正確切割安瓿，切忌用鑷子等物品敲開(kāi)安瓿。在開(kāi)啟安瓿前，以75%乙醇擦拭頸段可有效減少微粒污染。（3）正確抽吸藥液，抽藥時(shí)不能橫握注射器，即“一把抓”，應(yīng)采用正確的抽吸方法。（4）配液時(shí)要充分溶解藥物，減少大分子結(jié)晶微粒。（5）正確選擇加藥針頭，選擇有側(cè)孔加藥針頭，以減少斜面針頭切割膠塞產(chǎn)生的微粒污染液體。（6）重視配液環(huán)境，盡可能選擇在超凈工作臺(tái)上進(jìn)行，以減少因空氣中不溶性微粒帶入液體而造成污染。（7）輸液終端濾器可截留任何途徑污染的輸液微粒，是解決微粒危害的理想措施。4.處理流程評(píng)估→初步診斷→通知醫(yī)生→抬高患肢制動(dòng)→停止在患肢輸液→局部熱敷→做超短波理療→必要時(shí)使用彈力繃帶包扎患肢→觀察肢體溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢循環(huán)及功能→嚴(yán)重者遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備→記錄十三、靜脈輸血技術(shù)操作及并發(fā)癥處理第一節(jié)操作評(píng)估（一）評(píng)估患者的病情、年齡、意識(shí)狀態(tài)、心肺功能及自理能力。（二）詢(xún)問(wèn)患者血型、輸血史及過(guò)敏史。（三）評(píng)估穿刺部位皮膚及血管情況，根據(jù)病情、輸血量和年齡選擇靜脈。（四）了解患者心理狀態(tài)，提供心理支持。第二節(jié)操作流程（一）采集血型標(biāo)本操作流程（二）接收血液查對(duì)操作流程（三）輸血查對(duì)操作流程（１）輸入異型血。（２）庫(kù)存血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)致輸血前紅細(xì)胞已被破壞發(fā)生溶血。（３）RH因子所致溶血，即可發(fā)生凝集而造成溶血性輸血反應(yīng)。（４）連續(xù)輸入２個(gè)以上供血者的血液未使用間隔液。（５）在血液中加入影響血液PH值的藥物，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞溶解。２.臨床癥狀（1）在輸血１０～２０min后出現(xiàn)頭部脹痛、四肢麻木、心前區(qū)壓迫感、腰背部劇痛。（2）黃疸、血紅蛋白尿、寒戰(zhàn)高熱、呼吸困難、血壓下降。（3）嚴(yán)重者出現(xiàn)少尿、無(wú)尿等急性腎功能衰竭而死亡。（1）輸血前認(rèn)真做好血型鑒定及交叉配血試驗(yàn)，嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度，經(jīng)兩人以上共同核對(duì)，再到患者床前核對(duì)，無(wú)誤后方可輸注。（2）血液在運(yùn)送過(guò)程中避免劇烈震蕩，應(yīng)輕拿輕放，儲(chǔ)存溫度要適宜，儲(chǔ)存不得超過(guò)21天，不能加溫，嚴(yán)格執(zhí)行血液保存制度。（3）在輸血的前15min速度要慢，每分鐘20~30滴，觀察有無(wú)反應(yīng)，如無(wú)反應(yīng)，可按醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸血速度。（4）連續(xù)輸入2個(gè)以上供血者的血液時(shí)，須用0.9%氯化鈉溶液適量沖管，防止輸血反應(yīng)。（5）血液通路中不得隨意加入其他藥品，以免改變血液的PH值和滲透壓，史血液變質(zhì)。4.處理措施迅速通知醫(yī)生進(jìn)行處理→停止輸血→輸生理鹽水→保留余血→雙側(cè)腰部封閉→熱水袋熱敷→重新抽患者血送輸血科鑒定血型→遵醫(yī)囑用藥→嚴(yán)密觀察生命體征和尿量的變化→填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)上報(bào)單→記錄→重點(diǎn)交班（三）急性左心衰1.發(fā)生原因輸血速度過(guò)快，短時(shí)間內(nèi)輸入大量血液，有效循環(huán)血量劇增，心臟負(fù)荷過(guò)重，引起急性左心衰竭。2.臨床癥狀頭部劇烈脹痛、呼吸困難、胸悶、咳嗽、唇紺、咳粉紅色泡沫樣痰，查體可見(jiàn)患者端坐呼吸、雙側(cè)頸靜脈怒張，雙肺濕羅音。（1）嚴(yán)格控制輸血速度和輸血量。（2）對(duì)老人、兒童、心臟功能不全者根據(jù)病情調(diào)整滴速，輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，密切注意滴速的變化。4.處理措施通知醫(yī)生→立即停止輸血→患者取端坐位→兩腿下垂→濕化瓶中加入25%~35%的酒精→高流量氧氣吸入→四肢輪流接扎止血帶→遵醫(yī)囑用藥→嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化→記錄（四）空氣栓塞1.發(fā)生原因（1）輸血器內(nèi)氣體未排盡。（2）輸血器莫菲氏滴管以上部分連接不嚴(yán)密。（3）加壓快速輸血時(shí)導(dǎo)致大量空氣進(jìn)入。輸血過(guò)程中患者突然感到胸部異常不適、眩暈，隨即出現(xiàn)呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺，大量氣體進(jìn)入時(shí)可致患者在短時(shí)間內(nèi)死亡。(1)輸血前將輸血器內(nèi)的空氣排凈，輸血過(guò)程專(zhuān)人看護(hù)。（2）加壓快速輸血時(shí)及時(shí)更換血袋或液體，各班做好交接。（3）更換輸血袋時(shí)應(yīng)再次檢查輸血器內(nèi)有無(wú)空氣。4.處理措施通知醫(yī)生→置患者于左側(cè)臥位和頭低足高位→高流量吸入氧氣→遵醫(yī)囑用藥→密切觀察病情變化→記錄（五）過(guò)敏反應(yīng)1.發(fā)生原因（1）輸入血液中含有致敏物質(zhì)。（2）患者為過(guò)敏體質(zhì)。（3）多次輸血的病員，可產(chǎn)生過(guò)敏性抗體，抗原和坑體相互作用而產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。（4）供血者在獻(xiàn)血前用過(guò)可致敏的藥物或食物。2.臨床癥狀（1）皮膚局限性或全身性紅斑。蕁麻疹和瘙癢、輕度血管神經(jīng)性水腫。（2）嚴(yán)重者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、腹痛、腹瀉、神志不清、休克癥狀，并可危及生命。（1）加強(qiáng)對(duì)供血者的管理，選擇無(wú)過(guò)敏反應(yīng)史、未服用或注射任何藥物的獻(xiàn)血者。（2）獻(xiàn)血者在采血前4h內(nèi)不宜吃高蛋白、高脂肪飲食，宜食用少量清淡飲食或糖水。（3）嚴(yán)格消毒，采用無(wú)致熱源技術(shù)。（4）輸血前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的過(guò)敏史，了解患者的過(guò)敏原，尋找對(duì)該過(guò)敏原接觸史的供血者。（5）為防止過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，可在輸血前給予口服或靜脈滴注抗組織胺類(lèi)藥物預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)。4.處理措施通知醫(yī)生→停止輸血→更換輸血器具→保留殘留血袋→平臥→保持呼吸道通暢→高流量吸氧→心電監(jiān)護(hù)→做好氣管或氣管切開(kāi)準(zhǔn)備→保暖→血壓監(jiān)測(cè)→遵醫(yī)囑給予坑過(guò)敏藥物→在病歷注明過(guò)敏標(biāo)識(shí)→觀察→記錄（六）出血傾向1.發(fā)生原因（1）庫(kù)存血中血小板被破壞，凝血因子減少。（2）大量快速輸血可因凝血因子過(guò)度稀釋或缺乏，導(dǎo)致出血。（3）輸注的庫(kù)存血中血小板和不穩(wěn)定的凝血因子活性喪失，剩余的血小板和凝血因子又將在止血過(guò)程中被消耗，而出現(xiàn)出血。（4）反復(fù)、大量輸血致枸櫞酸鈉相對(duì)過(guò)量。（5）彌散性血管內(nèi)凝血。2.臨床癥狀（1）患者創(chuàng)面滲血不止或手術(shù)野滲血不止，手術(shù)后持續(xù)出血。（2）非手術(shù)部位皮膚、黏膜出現(xiàn)紫癜、瘀斑、鼻扭、牙齦出血、血尿、消化道出血、靜脈穿刺處出血。（1）短時(shí)間內(nèi)輸入大量庫(kù)存血時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、血壓、脈搏等變化注意皮膚、黏膜或手術(shù)傷口有無(wú)出血。（2）盡可能地輸注保存期較短的血液，每輸1500ml庫(kù)血即給予新鮮血500ml，以補(bǔ)充凝血因子。（3）用改良后的含枸櫞酸較少的保存的血制品，出血發(fā)生的幾率會(huì)減少。4.處理措施評(píng)估→初步判斷→通知醫(yī)生→立即抽血做出血、凝血項(xiàng)目檢查→遵醫(yī)囑輸注新鮮血、血小板懸液→限制活動(dòng)→飲食指導(dǎo)→嚴(yán)密觀察病情變化→記錄（七）枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)1.發(fā)生原因大量輸血的同時(shí)輸入大量枸櫞酸鈉。2.臨床癥狀手足抽搐，出血傾向，血壓下降，心率減慢甚至心跳驟停，血液化驗(yàn)血清鈣小于2.2mmol/l。（1）嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)，慎用堿性藥物，注意監(jiān)測(cè)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)化驗(yàn)結(jié)果，以維持體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿的平衡。（2）每輸注庫(kù)血1000ml，須按醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml或氯化鈣10ML，以補(bǔ)充鈣離子。4.處理措施評(píng)估→初步診斷→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑用藥→嚴(yán)密觀察→記錄（八）低體溫1.發(fā)生原因輸入的血液溫度過(guò)低、或輸血過(guò)快、過(guò)量。2.臨床癥狀患者出現(xiàn)寒冷或寒戰(zhàn)、皮膚濕冷，心律紊亂，體溫降至30℃左右。（1）將備用的庫(kù)血放在溫度適宜的環(huán)境中自然升至室溫再輸入。（2）大量、快速輸血時(shí)將房間溫度控制在24~25℃。（3）注意給患者保溫，避免不必要的軀體暴露；輸血過(guò)程中使用溫?zé)岬柠}水作為沖洗液；低體溫者給予熱水袋保暖。（4）密切觀察并記錄患者的體溫變化。使用能測(cè)量35.5℃以下的體溫計(jì)。（5）庫(kù)血在使用前放入38~39℃的水浴中加熱（不超過(guò)40℃，以免溶血），適當(dāng)?shù)丶訜徇€可降低紅細(xì)胞制劑的黏滯度有利于輸注。（6）需要快速輸血時(shí)用電子輸液加溫儀加溫，必要時(shí)配合其他的物理加溫手段如變溫毯和充氣加溫被等4.處理措施評(píng)估→初步判斷→通知醫(yī)生→減慢輸血速度→患者保溫→監(jiān)測(cè)體溫→嚴(yán)密觀察生命體征→記錄十四、靜脈留置針技術(shù)及并發(fā)癥處理第一節(jié)操作評(píng)估（一）評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力及合作程度。（二）評(píng)估患者穿刺部位皮膚及血管情況。（三）了解藥物過(guò)敏史及不良反應(yīng)。（四）評(píng)估穿刺部位有無(wú)腫脹，置管內(nèi)有無(wú)回血。第二節(jié)操作流程第三節(jié)并發(fā)癥處理（一）血腫1.發(fā)生原因（1）操作者技術(shù)不熟練，短時(shí)間內(nèi)在一個(gè)穿刺點(diǎn)重復(fù)多次穿刺造成血管壁破裂。（2）穿刺時(shí)用力過(guò)大，針頭穿破血管壁，導(dǎo)致血液外漏。（3）血管彈性差、脆性大，在穿刺和拔管過(guò)程中易形成血腫。（4）固定不當(dāng)，針頭移動(dòng)。（5）穿刺部位活動(dòng)過(guò)度。2.臨床癥狀穿刺部位隆起，如血腫位置表淺則皮膚表面可呈青紫色。（1）提高穿刺技術(shù)，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免盲目進(jìn)針。（2）選用型號(hào)合適的套管針。（3）重視拔針后對(duì)穿刺部位的按壓，按壓面積要大，一半時(shí)間為3~5min，對(duì)有凝血功2.臨床癥狀穿刺病情腫脹疼痛，皮膚溫度降低，化療藥、高滲藥以及強(qiáng)縮血管藥物外滲后可引起局部組織壞死。（1）熟練掌握穿刺技術(shù)，慎重選擇穿刺部位，根據(jù)血管條件選擇穿刺針頭。（2）穿刺成功后妥善固定針頭，輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，盡早發(fā)現(xiàn)藥液外滲情況，以免引起嚴(yán)重后果。（3）選擇給藥途徑時(shí)，必須了解刺激性強(qiáng)的藥物對(duì)局部的作用，藥物的酸堿度、濃度會(huì)導(dǎo)致血管的通透性增高。4.處理措施立即停止給藥→拔針后局部按壓→通知醫(yī)生→滲出藥液理化性質(zhì)不同→采取不同的處理方法→觀察局部皮膚→記錄（五）感染1.發(fā)生原因（1）置管過(guò)程中未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。（2）穿刺部位換藥不及時(shí)，所連接的輸液器具更換不及時(shí)。（3）年老體弱、嬰幼兒、應(yīng)用免疫抑制劑等身體抵抗力低下的患者，置管后易發(fā)生感染。2.臨床癥狀局部紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，重者可有全身表現(xiàn)：頭痛、寒戰(zhàn)、高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血細(xì)菌培養(yǎng)可呈陽(yáng)性反應(yīng)。（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，穿刺是認(rèn)真消毒穿刺部位皮膚，所用無(wú)菌物品包裝完整并在使用期限之內(nèi)。（2）保持穿刺部位清潔干燥，按時(shí)換藥，定時(shí)更換輸液器具。（3）對(duì)于抵抗力低下的患者，可給予提高機(jī)體抵抗力的藥物。（4）盡量避免長(zhǎng)期置管，一般情況下留置針最長(zhǎng)不超過(guò)7天。4.處理措施通知醫(yī)生→拔出留置針→遵醫(yī)囑局部換藥，抗感染治療→觀察病情變化→記錄十五、血標(biāo)本采集法操作及并發(fā)癥處理第一節(jié)操作評(píng)估（一）評(píng)估患者意識(shí)、配合程度、了解患者一般情況、診斷及治療。（二）了解患者是否按照要求進(jìn)行采血前準(zhǔn)備，如是否空腹等。（三）根據(jù)檢查項(xiàng)目進(jìn)行用物準(zhǔn)備，如使用抗凝試管等。（四）評(píng)估患者對(duì)檢查項(xiàng)目的了解及注意事項(xiàng)。（五）評(píng)估患者穿刺部位皮膚及血管情況。第二節(jié)操作流程第三節(jié)操作并發(fā)癥處理（一）暈針暈血1.發(fā)生原因（1）患者心理因素、體質(zhì)：在空腹或饑餓抽血時(shí)發(fā)生。（2）疼痛刺激：患者對(duì)疼痛特別敏感，對(duì)疼痛的恐懼，腦供血不足，發(fā)生暈針。2.臨床表現(xiàn)患者往往先自述頭暈眼花、心慌、惡心、四肢無(wú)力、出冷汗、面色蒼白、瞬間昏倒、不省人事，持續(xù)2~4min后上述癥狀逐漸消失，患者神志恢復(fù)正常。（1）做好患者心理護(hù)理，抽血操作前向患者做好解釋工作，給患者以心理安慰。（2）抽血過(guò)程中全身盡量放松，深呼吸消除緊張情緒。（3）對(duì)有暈針史或已暈針的患者，抽血時(shí)可取平臥位。（4）熟練掌握操作技術(shù)，動(dòng)作穩(wěn)而準(zhǔn)，以減少疼痛的刺激。4.處理流程患者平臥→指壓人中穴→口服熱開(kāi)水或熱糖水→適當(dāng)保暖→安慰患者→觀察病情變化（二）皮下出血、血腫1.發(fā)生原因（1）抽血后局部按壓時(shí)間過(guò)短或局部揉壓。（2）按壓部位不準(zhǔn)確。（3）患者凝血機(jī)制障礙。（4）操作者穿刺技術(shù)不熟練而反復(fù)進(jìn)針。2.臨床表現(xiàn)穿刺部位皮下瘀血、局部腫脹、穿刺部位疼痛。（1）抽血完畢后在穿刺部位以指腹按壓棉簽不少于5min，凝血機(jī)制障礙者應(yīng)再適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。（2）壓迫面積不宜過(guò)小，重點(diǎn)按壓穿刺點(diǎn)。（3）提高操作者穿刺技術(shù)，禁忌反復(fù)進(jìn)針。（4）穿刺部位不可邊壓邊揉搓。4.處理流程安慰患者→早期應(yīng)冷敷→局部加壓包扎→48h后再熱敷→觀察穿刺部位皮下瘀血→記錄（三）誤抽動(dòng)脈血1.發(fā)生原因在股靜脈抽血時(shí)，常因過(guò)度肥胖，或血容量不足，動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，容易誤抽股動(dòng)脈血。2.臨床表現(xiàn)如果誤抽動(dòng)脈血，不用回抽，血液自動(dòng)上升到注射器里，血液呈鮮紅色，比靜脈血紅。（1）準(zhǔn)確掌握股靜脈的解剖位置，股靜脈在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5cm處。（2）掌握準(zhǔn)確的穿刺方法。（3）進(jìn)針要反復(fù)斟酌，以便確定穿刺的是靜脈血管，減少失誤的發(fā)生。4.處理流程評(píng)估→立即拔出針頭→緊壓穿刺處5~10min→再重新選擇部位→穿刺抽血十六、口服給藥法操作及并發(fā)癥處理第一節(jié)操作評(píng)估（一）評(píng)估患者的年齡、病情及治療情況，是否適合口服給藥。（二）了解患者藥物過(guò)敏史及藥物使用情況。（三）觀察患者口咽是否有潰瘍、糜爛等情況。（四）解釋藥物的名稱(chēng)、藥理作用及注意事項(xiàng)。第二節(jié)操作流程第三節(jié)并發(fā)癥處理、（一）過(guò)敏反應(yīng)1.發(fā)生原因（1）由于醫(yī)護(hù)人員的疏忽，未了解患者過(guò)去的藥物反應(yīng)史。（2）使用易發(fā)生交叉過(guò)敏的藥物。（3）個(gè)別處于高敏狀態(tài)的藥疹患者，容易對(duì)本來(lái)不敏感的藥物發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。2.臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、皮炎、發(fā)熱、血管性水腫、哮喘、過(guò)敏性休克等，以過(guò)敏性休克最為嚴(yán)重，可導(dǎo)致死亡。（1）口服給藥前仔細(xì)檢查藥物的名稱(chēng)、劑量、服藥的時(shí)間，藥物的質(zhì)量，對(duì)標(biāo)簽不清、顏色發(fā)霉、變質(zhì)有異味且超過(guò)有效期的藥物嚴(yán)禁服用。（2）認(rèn)真詢(xún)問(wèn)患者的藥物過(guò)敏史，按時(shí)服藥，劑量要準(zhǔn)確。（3）熟悉與致敏藥物結(jié)構(gòu)相近的藥物，盡量避免使用以防出現(xiàn)交叉過(guò)敏。（4）在用口服藥過(guò)程中，不同個(gè)體對(duì)同一劑量的相同藥物有不同反應(yīng)，要重視患者的敘述，做到送藥到口，認(rèn)真觀察用藥后的反應(yīng)。4.處理流程（1）癥狀輕者：通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑停用一切可疑的致敏藥物（2）過(guò)敏性休克者：通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑停用一切可疑的致敏藥物→平臥→就地?fù)尵取〞硽獾馈龊脷夤芮虚_(kāi)術(shù)前準(zhǔn)備→遵醫(yī)囑用藥→必要時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇→嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征→記錄→在病歷上注明過(guò)敏的藥物名稱(chēng)（2）口腔黏膜潰瘍→減輕過(guò)度焦慮情緒→遵醫(yī)囑用藥→觀察病情→飲食指導(dǎo)→記錄（二）吸入性肺炎1.發(fā)生原因（1）多發(fā)生于意識(shí)障礙的患者。（2）口腔護(hù)理清洗液、口腔內(nèi)分泌物、嘔吐物誤吸入氣道。2.臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、胸痛。（1）為患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，協(xié)助患者取仰臥位，將頭偏向一側(cè)，防止漱口液流入呼吸道。（2）口腔護(hù)理所用棉球要擰干水分，不可過(guò)濕，操作前后清點(diǎn)棉球數(shù)量。（3）神志不清的患者不可漱口，以防誤吸。4.處理流程遵醫(yī)囑抗感染治療→體溫過(guò)高者給予物理降溫→吸氧→協(xié)助排痰→觀察病情變化→記錄（三）窒息1.發(fā)生原因（1）護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，在為神志不清或吞咽功能障礙的患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，將棉球遺留在口腔，導(dǎo)至窒息。（2）操作前未將患者的義齒取出，操作時(shí)義齒脫落造成窒息。（3）為興奮、躁動(dòng)、行為紊亂的患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，因患者不配合造成擦洗棉球松脫，掉入氣管或支氣管，導(dǎo)致窒息。2.臨床表現(xiàn)突發(fā)吸氣性呼吸困難、面色發(fā)紺，端坐呼吸，三凹征陽(yáng)性，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷，甚至呼吸停止。（1）嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行，每次擦洗只能夾取一個(gè)棉球，若光線不足，應(yīng)用手電筒輔助照明檢查，防止棉球遺漏在口腔內(nèi)。（2）棉球擦洗時(shí)，操作前后清點(diǎn)棉球數(shù)量。（3）認(rèn)真檢查牙齒情況，操作前看牙齒有無(wú)松動(dòng)，活動(dòng)性義齒應(yīng)在操作前取下。（4）對(duì)于興奮、躁動(dòng)、行為紊亂的患者盡量在其較安靜的情況下進(jìn)行口腔護(hù)理。4.處理流程迅速暢通氣道→通知醫(yī)生→吸痰、吸氧→建立靜脈通路→心電監(jiān)護(hù)→做好氣管切開(kāi)手術(shù)前準(zhǔn)備→觀察生命體征→記錄（四）口腔感染1.發(fā)生原因（1）口腔護(hù)理用物被污染、治療操作中無(wú)菌技術(shù)執(zhí)行不嚴(yán)格等，易造成口腔感染。（2）口腔衛(wèi)生差，牙垢和牙石過(guò)多。（3）患者機(jī)體抵抗力下降、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙、年老體弱等，可繼發(fā)口腔感染。（4）昏迷患者長(zhǎng)期缺乏食物對(duì)口腔腺體的刺激，使唾液減少，易造成內(nèi)膜干燥和細(xì)菌繁殖。2.臨床表現(xiàn)（1）輕度：潰瘍發(fā)生在舌前1/2處獨(dú)立，潰瘍少于3個(gè)，可進(jìn)低溫飲食。（2）中度：舌體有多處潰瘍，大小不等，疼痛厲害。（3）重度：潰瘍面直徑大，彌漫全舌，疼痛劇烈并伴燒灼感，進(jìn)食嚴(yán)重受限。（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)原則及有關(guān)預(yù)防交叉感染是規(guī)定，遵循“一人一物一用”的原則。（2）易感患者要囑患者保持口腔清潔，清醒患者盡量早晚刷牙，經(jīng)常漱口、昏迷或生活不能自理者，由護(hù)士用生理鹽水或漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理。（3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食。（4）注意對(duì)長(zhǎng)期使用抗生素患者，觀察有無(wú)真菌感染。4.處理流程評(píng)估→初步診斷→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑選用漱口液及口腔護(hù)理液→疼痛較劇烈→進(jìn)食困難者→在局部用藥中加普魯卡因→飲食指導(dǎo)→做好交班→記錄十八、鼻飼技術(shù)操作及并發(fā)癥處理第一節(jié)操作評(píng)估（一）評(píng)估患者的身體狀況、意識(shí)、病情、治療情況等。（二）評(píng)估患者鼻