營(yíng)養(yǎng)多媒體課件

濱洲醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附院ICU常寧危重病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估

危重病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)

危重病人在各種應(yīng)激狀態(tài)下引起一系列以高分解代謝為主要表現(xiàn)的代謝平衡紊亂，表現(xiàn)為：

1.

高能量消耗代謝：主要與神經(jīng)內(nèi)分泌和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)有關(guān)，同時(shí)還受到病人的體溫、意識(shí)狀態(tài)、肌張力、活動(dòng)度和治療等的影響。病情越重，能量消耗越多，由于其高能量消耗是以分解代謝為主，臨床上很難完全達(dá)到病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求量，因此，適度降低這種高代謝反應(yīng)是很有益的。

2.

高分解代謝：突出表現(xiàn)是尿氮排出增加，負(fù)氮平衡。特點(diǎn)是大量瘦體組織和內(nèi)臟蛋白分解提供能源、氮源，具有強(qiáng)制性，外源性營(yíng)養(yǎng)底物不能減少這種分解代謝，即自噬現(xiàn)象。

危重病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)危重病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)

3.

高血糖：由于炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，危重病人糖代謝特點(diǎn)為①糖異生增加，但葡萄糖直接氧化供能減少，無(wú)效循環(huán)增加，使血糖升高；②胰島素抵抗，糖利用障礙。

4.

免疫功能障礙：早期主要表現(xiàn)為某種程度的細(xì)胞免疫的抑制，隨著病程的延續(xù)，持續(xù)高分解代謝帶來(lái)以低蛋白－熱卡為主的營(yíng)養(yǎng)不良和胃腸道屏障功能障礙，對(duì)機(jī)體的免疫功能影響巨大，使機(jī)體容易合并各種感染并發(fā)癥。

危重病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)危重病人營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)

5.

胃腸道功能障礙：早期神經(jīng)內(nèi)分泌和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的影響，缺血再灌注損傷，局部組織代謝障礙，都使胃腸道功能受損。如長(zhǎng)期禁食和腸外營(yíng)養(yǎng)，也使得胃腸道功能受損。表現(xiàn)為腸道細(xì)菌、毒素異位、免疫功能受損。

臨床營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估

全面評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),可以了解病人是否存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)衰竭，主要分為以下三種類(lèi)型:

1、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良

營(yíng)養(yǎng)良好的病人患嚴(yán)重疾病時(shí)因應(yīng)激狀態(tài)下的分解代謝或營(yíng)養(yǎng)素的不足,導(dǎo)致血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白降低,細(xì)胞免疫功能、總淋巴數(shù)降低。但人體測(cè)測(cè)量的數(shù)值(體重,肱三頭肌皮膚皺褶厚度,上臂肌圍)正常,臨床上易忽視,只有通過(guò)內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測(cè)定才能診斷。

2蛋白質(zhì)—能量營(yíng)養(yǎng)不良

病人內(nèi)臟蛋白質(zhì)-能量攝入不足而逐漸消耗肌組織與皮下脂肪,是臨床上易診斷的一種營(yíng)養(yǎng)不良.表現(xiàn)為體重下降,人體測(cè)量數(shù)值及肌酐身高指數(shù)均較低,但血清蛋白可維持在正常范圍.

3、混合型營(yíng)養(yǎng)不良

病人由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良而表現(xiàn)為以上兩種營(yíng)養(yǎng)不良的某些特征,是一種非常嚴(yán)重,危急生命的營(yíng)養(yǎng)不良。骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均有下降,內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲(chǔ)備空虛,多種器官功能受損,感染與并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高,隨之而來(lái)的是死亡率上升。營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法1體重：如果1-2周體重下降10%，一般是由于體液丟失引起，但如果在1-3個(gè)月內(nèi)體重下降了10%，則大多數(shù)由于營(yíng)養(yǎng)不良造成脂肪和肌肉的丟失，下降的越多，丟失的越多，營(yíng)養(yǎng)不良就越嚴(yán)重，通常的評(píng)估如下：

實(shí)際體重/既往體重：＞90%無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良

80-90%輕度營(yíng)養(yǎng)不良

60-80%中度營(yíng)養(yǎng)不良＜60%重度營(yíng)養(yǎng)不良

2、機(jī)體脂肪量?jī)?chǔ)存狀態(tài)測(cè)量通常測(cè)量上臂肱三頭肌處皮折厚度（TSF），測(cè)量部位為肩峰與尺骨鷹咀連線中點(diǎn)伸側(cè),用皮折儀夾捏該處皮膚,測(cè)其厚度，連測(cè)三次，取其平均值。

正常值:

男性12.5cm

女性16.5cm。3、機(jī)體蛋白質(zhì)狀態(tài)機(jī)體蛋白質(zhì)大致分為軀體蛋白和內(nèi)臟蛋白兩大部分。（1）軀體蛋白上臂中部周經(jīng)（MAC）：是上臂肌肉、肱骨、皮下脂肪等周經(jīng)總和。用卷尺圍繞一周。

正常值：

男性：25.3cm；

女性：

23.2cm。上臂中部肌肉周徑（AMC）：

AMC＝MAC－TSF×0.314

正常值：男20.2cm，女18.6cm（2）內(nèi)臟蛋白

A、血清白蛋白

正常值35-55克/L,30克即為營(yíng)養(yǎng)不良。白蛋白半衰期為20天,故短期內(nèi)變化不明顯,作為營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo)不敏感,機(jī)體白蛋白合成也慢,經(jīng)口進(jìn)食者每日僅合成2-3克。輸氨基酸糾正低蛋白血癥需4-8周,故高代謝危重癥患者往往需靜脈補(bǔ)充。

B、轉(zhuǎn)鐵蛋白

是血漿中與Fe3+結(jié)合的球蛋白,主要起運(yùn)轉(zhuǎn)鐵的作用,在肝臟合成,所以也可作為判斷肝臟合成功能的指標(biāo),是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。半衰期8天,細(xì)胞外的儲(chǔ)存量?jī)H4mg,故轉(zhuǎn)鐵蛋白被認(rèn)為是反映蛋白質(zhì)量較敏感的指標(biāo).但由于轉(zhuǎn)鐵蛋白代謝復(fù)雜,應(yīng)響因素較多,臨床應(yīng)用受限。正常值:28.6umol/L,(2.5-4.3g/L)；

增高:

妊娠、缺鐵性貧血、服避孕藥；

減低:

再障、營(yíng)養(yǎng)不良、急慢性腎損害。

C、血清前白蛋白測(cè)定

前白蛋白由肝細(xì)胞合成,是一種載體蛋白,能與甲狀腺素結(jié)合,又叫甲狀腺素結(jié)合前白蛋白,并能運(yùn)輸維生素A，半衰期2天,能較早反映肝細(xì)胞損害。血清濃度明顯受營(yíng)養(yǎng)狀況和肝功能改變的影響,作為內(nèi)臟蛋白的動(dòng)態(tài)檢測(cè)較為理想。

正常值:

280-360mg/L。d肌酐身高指數(shù)（CHI）

CHI%＝實(shí)測(cè)24小時(shí)尿肌酐量/標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量×100%

正常值1.093、機(jī)體免疫狀態(tài)測(cè)定營(yíng)養(yǎng)不良(血清白蛋白低于30克/升,或?qū)嶋H體重低于理想體重85%)常伴有免疫功能低下，表現(xiàn)為:

（1）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，正常2000/mm3

（2）延遲型皮膚過(guò)敏試驗(yàn)

以結(jié)核菌素、植物血凝素、鏈激酶等作為抗原注入皮內(nèi)0.1ml,觀察24小時(shí)，紅腫區(qū)大于5mm為陽(yáng)性反應(yīng)，全無(wú)反應(yīng)或部分反應(yīng)時(shí)提示營(yíng)養(yǎng)不良所致的免疫功能低下。4、氮平衡監(jiān)測(cè)用尿尿素氮測(cè)定法計(jì)算24小時(shí)尿氮排泄量,比較簡(jiǎn)易。24小時(shí)氮排量=24小時(shí)尿尿素氮+3克，每排便1次+1克，因?yàn)槊靠说鞍踪|(zhì)分解6.25克氮,據(jù)此即可計(jì)算每日進(jìn)出氮量的平衡狀態(tài)。

-5--10/日:

輕度分解代謝；

-10--15/日:

中度分解代謝；

＞-15/日:

重度分解代謝。營(yíng)養(yǎng)不良分級(jí)

輕中重體重下降＜10%10-20%＞20%血清白蛋白＞