魚骨圖在靜脈輸液

魚骨圖在靜脈輸液安全隱患

中的分析應(yīng)用鳳陽縣人民醫(yī)院劉法利主要內(nèi)容

總結(jié)目標應(yīng)用分析概述概述魚骨圖：是由日本管理大師石川馨先生研發(fā)，故又名石川圖。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題根本原因的方法，又稱之因果圖。魚骨圖原本用于質(zhì)量管理，美國BD公司輸液治療部根據(jù)魚骨圖的管理理念，應(yīng)用于靜脈輸液治療的程序化管理，我們就此借鑒魚骨圖程序化管理，在靜脈輸液安全管理方面進行探討，從而發(fā)現(xiàn)靜脈輸液過程中存在的安全隱患，提出問題，及時改正。魚骨圖1治療方案評估輸液的目的、療程、速度、藥液性質(zhì)：--pH--滲透壓2穿刺部位評估皮膚狀況、穿刺部位、靜脈能見度、彈性、靜脈瓣、直徑、長短最佳實踐：1程序化操作2減少穿刺次數(shù)3減少并發(fā)癥4減少病人費用5減少針刺傷6減少勞動強度7提高病人滿意度

5病人情況評估病程、年齡、性別、活動狀況、病人配合程度、教育6穿刺工具選擇選擇工具類型穿刺導(dǎo)管材料穿刺導(dǎo)管型號風(fēng)險管理7穿刺部位準備正確消毒方法、消毒劑的特性、局部麻醉的應(yīng)用8護理維持及管理敷料的應(yīng)用、固定、沖管、封管技術(shù)、留置時間、記錄與數(shù)據(jù)收集3執(zhí)行穿刺者普通醫(yī)護人員、專業(yè)靜脈輸液護士

–IVTeam

4輸液工具的應(yīng)用止血帶、針方法、穿刺角度、繃皮、穿刺、送導(dǎo)管的方法、無菌技術(shù)1護士對患者的治療方案評估不足，導(dǎo)致靜脈輸液并發(fā)癥（第1根魚骨代表的程序）

患者需要輸入TPN、20%甘露醇等高滲頭呀的液體或是刺激性強的藥物（如化療藥物、鈣劑），由于護士對藥物的認識不足，給患者在外周小血管輸注或患者、血管硬化，或一旦外滲，將會發(fā)生靜脈輸液并發(fā)癥，如皮膚起水泡、皮下組織壞死等。

釋放組織胺使靜脈收縮變硬

使靜脈壁通透性增強

形成血栓并釋放前列腺素

萎縮、壞死，局部血小板凝集

血漿滲透壓升高原理高滲性液體致靜脈炎血管內(nèi)膜

血管破壞及輸液部位皮下?lián)p傷

局部組織發(fā)生炎癥，導(dǎo)致血管硬化

血管脆性增加，通透性增加

壞死，靜脈萎縮變細

影響DNA于蛋白質(zhì)的合成

原理抗癌藥物、血管活性類、抗菌類致靜脈炎血管內(nèi)膜2護士靜脈穿刺時對穿刺部位、工具

的選擇不當（第2、6根魚骨代表的程序）

下肢靜脈輸液過程中，患者肢體活動部分受限同時因其靜脈瓣最多，血液回流緩慢，輸液時液體和藥液滯留于下肢靜脈的時間比滯留于上肢靜脈時間長。輸液部位的選擇遠端靜脈炎的發(fā)生率明顯高于近端，下肢明顯高于上肢，可能與下肢靜脈瓣多，遠端血液回流緩慢，血液在血管內(nèi)滯留，易形成血栓有關(guān)。

2護士靜脈穿刺時對穿刺部位、工具

的選擇不當（第2、6根魚骨代表的程序）

頭皮鋼針容易損傷血管內(nèi)膜、刺破血管導(dǎo)致液體外滲。套管針選擇不當，同樣會導(dǎo)致穿刺失敗、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥。輸液工具的選擇因此，合理選擇血管及輸液工具是輸液成功的保證。原則上應(yīng)該選擇彈性好、粗、直的血管，在保證治療的前提下選擇最小的套管針，避開關(guān)節(jié)、神經(jīng)和韌帶，尤其是饒神經(jīng)，一般不宜采用下肢靜脈作為靜脈輸液的通路。

3護士在穿刺時進針角度、力度、送管方法的探討（第3、4根魚骨代表的程序）

護士或工作1~2年的年輕護士，由于穿刺技術(shù)不熟練，對血管局部解剖位置不熟悉，易出現(xiàn)多次穿刺，導(dǎo)致血管損傷。根據(jù)靜脈輸液操作規(guī)范要求：消毒液待干后再進行穿刺，穿刺時頭皮針與皮膚呈15%~30%斜行進針，見回血后再進針少許。

角度過小：可刺激患者皮下神經(jīng)，引起疼痛；角度過大：易穿破血管，導(dǎo)致穿刺失敗。對于患兒：如未見回血，可用注射器輕輕抽吸以確定回血。進針的力度：進針速度不宜過快，力度應(yīng)輕柔，避免損傷靜脈內(nèi)膜。送管的方法：若送管不當，可能導(dǎo)致靜脈炎、穿刺失敗等。靜脈輸液最好由專業(yè)靜療護士進行。

4護士對患者病情、皮膚狀況、血管的評估不當可能導(dǎo)致靜脈輸液并發(fā)癥（第5根魚骨代表的程序）

在靜脈輸液治療時，對患者年齡、病程、活動狀況、皮膚狀況、血液是否正常缺乏了解，在靜脈輸液過程中所選的靜脈輸液工具及血管的選擇不當則可能造成一些相關(guān)的靜脈輸液并發(fā)癥。某些疾病因素①②③④癌癥是外滲的危險因素。

外周血管疾病如血管硬化，易發(fā)生外滲。

糖尿病患者由于糖、脂肪代謝障礙，血管硬化，也容易發(fā)生外滲。

靜脈壓增高的患者，如右心力衰竭患者，血液回流受阻，容易發(fā)生外滲。患者自身因素①②③④新生兒因全身都分布有胎脂，可見的血管較少，穿刺難度大。肥胖、脫水等患兒導(dǎo)致靜脈穿刺難度增加。對于接受麻醉的患者由于煩躁、感覺和知覺障礙，容易發(fā)生外滲。

對于重癥患者、休克、嚴重脫水等患者由于微循環(huán)受損，血管通透性增加，容易發(fā)生外滲。

老年患者由于生理、心理、行為功能減退，皮膚松弛，血管彈性差，滾動，也容易發(fā)生外滲。5護士缺乏無菌意識，操作不當容易導(dǎo)致液體污染，出現(xiàn)輸液反應(yīng)（第7根魚骨代表的程序）部分護士由于無菌觀念缺乏，配制藥物前未嚴格檢查液體有無異物、絮狀物，配置藥物時重復(fù)使用一次性注射器導(dǎo)致液體污染，出現(xiàn)輸液熱源反應(yīng)；護士輸液時無菌技術(shù)掌握差，輸液器具消毒不嚴格，導(dǎo)致靜脈炎、敗血癥等并發(fā)癥，引發(fā)護患糾紛。6導(dǎo)管的沖管、封管、更換敷貼等維護不當（第8根魚骨代表的程序）封管液的選擇TextTextTextTextText等滲鹽水：常用于小兒留置針封管，停止輸液后，每隔8h封管1次

稀釋的肝素液：可持續(xù)抗凝12h以上，成人使用濃度為10~100U/ml，小兒應(yīng)使用1~10U/ml濃度的肝素鹽水

肝素的濃度應(yīng)為不引起系統(tǒng)抗凝，且保持導(dǎo)管通暢的最低濃度。沖洗液的最少量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍。封管應(yīng)采用脈沖式封管方法，正式封管（余0.5~1ml時邊推肝素液邊拔針，推液速度大于拔針速度）。若這些技術(shù)操作不當，可導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞、感染、導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥，引發(fā)護患糾紛。7.1護士暴露傷銳器傷是指被各種原因的縫針、刀片、針頭、安瓿玻璃等導(dǎo)致?lián)p傷。在職業(yè)暴露過程中引起的感染病例中有90%是由針刺傷或其他外傷引起的。它是醫(yī)護人員在職業(yè)活動中所面臨的多種職業(yè)危害之一，也是醫(yī)護人員感染血源性病原體的重要途徑。

護士暴露傷原因分析7.2醫(yī)囑處理中的失誤分析1護士在治療護理過程中未嚴格執(zhí)行三查七對制度，未按操作流程或按定勢思維方式進行，導(dǎo)致用藥錯誤。

2護理人員法律意識淡薄、責任心差、服務(wù)不到位也是發(fā)生輸注藥物錯誤的原因，導(dǎo)致護患糾紛、差錯事故的發(fā)生

3未按輸注藥物的半衰期及藥物作用機理合理調(diào)整滴數(shù)

隨意更換藥物輸注的順序配制藥物時，隨意減少液體量，致使藥物濃度發(fā)生改變。

目標最佳實踐標準提高患者滿意度程序化操作減少穿刺次數(shù)減少并發(fā)癥減少住院費用減少針刺傷減少勞動強度總結(jié)通過DecisIV魚骨圖分析靜脈輸液治療過程中可能出現(xiàn)的安全