病情觀察技巧

病情觀察技巧第1頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

病情觀察的意義

重要第2頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

護(hù)理人員應(yīng)具備的條件

敏銳的觀察力和應(yīng)急的處理能力

+高度的責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)

+醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)

+勤：

第3頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

護(hù)理人員應(yīng)具備的條件

敏銳的觀察力和應(yīng)急的處理能力

+高度的責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)

+醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)

+勤：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄第4頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一學(xué)習(xí)內(nèi)容一、病情觀察的概念（了解）二、病情觀察的內(nèi)容（熟悉）三、病情觀察實用技巧（掌握）第5頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一一、什么是病情觀察

視、聽、嗅、觸直接觀察法

+病史+醫(yī)學(xué)知識輔助工具測、量間接觀察法

做出疾病狀況和健康評估的過程

第6頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一二、病情觀察內(nèi)容一般情況的觀察特殊系統(tǒng)的觀察特殊問題的觀察臨床常見危重癥觀察

第7頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容

發(fā)育與體型

一般情況的觀察飲食與營養(yǎng)特殊系統(tǒng)的觀察面容與表情特殊問題的觀察體位臨床常見危重癥觀察姿勢與步態(tài)

皮膚與黏膜

第8頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

病情觀察內(nèi)容

發(fā)育與體型正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身高的一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。體型分為勻稱型、瘦長型、矮胖型。第9頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

病情觀察內(nèi)容

飲食與營養(yǎng)觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng)。臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合分析，常用營養(yǎng)良好、中等、不良三個等級對營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行描述。營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩第10頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

病情觀察內(nèi)容

面容與表情1）急性病容2）慢性病容3）二尖瓣面容4）貧血面容5）滿月面容6）甲亢面容7）腎病面容8）肝病面容9）傷寒面容10）苦笑面容11）面具面容12）粘液性水腫面容13）肢端肥大癥面容第11頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一急性病容破傷風(fēng)病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏?。┒獍昝嫒莸?2頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一腎上腺腫瘤肝病面容第13頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

病情觀察內(nèi)容

體位主動體位被動體位被迫體位第14頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

病情觀察內(nèi)容

姿勢與步態(tài)蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。共濟失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者?；艔埐綉B(tài)：見于震顫麻痹患者?？玳摬綉B(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者。第15頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一第16頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

病情觀察內(nèi)容

皮膚與黏膜皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化第17頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容

神經(jīng)系統(tǒng)

一般情況的觀察

循環(huán)系統(tǒng)

特殊系統(tǒng)的觀察

呼吸系統(tǒng)特殊問題的觀察泌尿系統(tǒng)臨床常見危重癥觀察消化系統(tǒng)

第18頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

病情觀察內(nèi)容

【神經(jīng)系統(tǒng)的觀察】

1、意識

2、瞳孔第19頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容

【神經(jīng)系統(tǒng)的觀察】

1、意識

正常人意識清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。

當(dāng)大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運動反應(yīng)來區(qū)分意識障礙的程度。第20頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容

【神經(jīng)系統(tǒng)的觀察】意識障礙程度的判斷嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。

意識模糊：病人表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達(dá)無連貫性，應(yīng)答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn)。第21頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容

【神經(jīng)系統(tǒng)的觀察】意識障礙程度的判斷昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)?；杳裕菏亲顕?yán)重的意識障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷。第22頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容

【神經(jīng)系統(tǒng)的觀察】2、瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為

2mm~5mm。

第23頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容

【神經(jīng)系統(tǒng)的觀察】2、瞳孔

雙側(cè)瞳孔散大瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大。

常見于：顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。

第24頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容

【神經(jīng)系統(tǒng)的觀察】2、瞳孔

雙側(cè)瞳孔縮小瞳孔直徑<2mm，為瞳孔縮小

<1mm，為針尖樣瞳孔

常見于有機磷農(nóng)藥中毒、氯丙嗪中毒、嗎啡等藥物中毒。第25頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容

【神經(jīng)系統(tǒng)的觀察】兩側(cè)瞳孔大小不等:

提示為腦疝早期瞳孔對光反應(yīng)消失：常見于危重或深昏迷患者第26頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容

【神經(jīng)系統(tǒng)的觀察】2、瞳孔瞳孔的形狀與對光反應(yīng)正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病第27頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

病情觀察內(nèi)容

【循環(huán)系統(tǒng)的觀察】

1、心率

2、心律

3、脈搏

4、血壓第28頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容【循環(huán)系統(tǒng)的觀察】

1.心率（HR）：成人60-100次/分。＜60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異?？梢娕c顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。第29頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一【循環(huán)系統(tǒng)的觀察】

2.心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。

病情觀察內(nèi)容

第30頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一【循環(huán)系統(tǒng)的觀察】

3.脈搏：

A.節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點三個”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。病情觀察內(nèi)容第31頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一【循環(huán)系統(tǒng)的觀察】

B.強弱異常洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。病情觀察內(nèi)容第32頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

病情觀察內(nèi)容【循環(huán)系統(tǒng)的觀察】4.血壓:正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-139mmHg，舒張壓60-89mmHg，脈壓差30-40mmHg.體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)偏高，太寬測得數(shù)偏低。纏繞過緊測得數(shù)偏低，過松測得數(shù)偏高。第33頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容【循環(huán)系統(tǒng)的觀察】高血壓

成人收縮壓≥140mmHg

和（或）舒張壓≥90mmHg低血壓

血壓低于90/60mmHg第34頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一【呼吸系統(tǒng)的觀察】正常成人呼吸頻率16-20次/分，節(jié)律規(guī)則。1.頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。病情觀察內(nèi)容第35頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容【呼吸系統(tǒng)的觀察】2.深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。第36頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容【呼吸系統(tǒng)的觀察】3.節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。第37頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容【呼吸系統(tǒng)的觀察】4.聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停第38頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容【呼吸系統(tǒng)的觀察】5.呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。第39頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容【泌尿系統(tǒng)觀察】1.常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。第40頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容【泌尿系統(tǒng)觀察】2.常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。第41頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容【泌尿系統(tǒng)觀察】3.氣味

新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4.酸堿反應(yīng)

正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5.尿比重

正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。第42頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容【泌尿系統(tǒng)觀察】6.常見的排尿異常

尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導(dǎo)尿術(shù)。第43頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容【消化系統(tǒng)觀察】胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。大便觀察：柏油樣便提示消化道出血，白陶土色提示膽道梗阻，暗紅色血便提示下消化道出血，果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾，糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂，白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。第44頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一【消化系統(tǒng)觀察】

嘔吐物

時間方式性狀量顏色氣味伴隨癥狀病情觀察內(nèi)容第45頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一性狀：

幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂、副霍亂—米泔。

量：

成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或其他異常情況。病情觀察內(nèi)容【消化系統(tǒng)觀察】

嘔吐物第46頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一時間：

清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。方式：

中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的患者。反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感病情觀察內(nèi)容【消化系統(tǒng)觀察】

嘔吐物第47頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長。

氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。病情觀察內(nèi)容【消化系統(tǒng)觀察】

嘔吐物第48頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。病情觀察內(nèi)容【消化系統(tǒng)觀察】

嘔吐物第49頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。病情觀察內(nèi)容【消化系統(tǒng)觀察】

排泄物第50頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容

一般情況的觀察壓瘡

特殊系統(tǒng)的觀察

墜床/跌倒特殊問題的觀察引流管臨床常見危重癥觀察監(jiān)護(hù)儀

第51頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容【壓瘡觀察】

評估：入院100%評估、術(shù)后、危險因子發(fā)生變化、病重病危班班措施：交接：部位、范圍、分期第52頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一第53頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一第54頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容【墜床/跌倒觀察】

評估：入院100%評估、術(shù)后、危險因子發(fā)生變化、首次下床、病重病危班班措施：交接：高危患者重點交接第55頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一第56頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容【管路觀察】

名稱作用期限標(biāo)識通暢度引流液：量、色、質(zhì)第57頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容【監(jiān)護(hù)儀觀察】

病房常用模塊監(jiān)護(hù)目的：？報警值設(shè)置并動態(tài)調(diào)整報警處理不要盲目相信機器，要有自己的判斷第58頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一心電監(jiān)護(hù)儀界面第59頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容

一般情況的觀察特殊系統(tǒng)的觀察特殊問題的觀察

休克臨床常見危重癥觀察

急性左心衰

車禍外傷

第60頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容【休克觀察】

經(jīng)-傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過敏、心臟泵功能衰竭等。休克（shock）：

是機體由于各種嚴(yán)重致病因素引起的急性有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致的以神經(jīng)-體液因子失調(diào)與急性循環(huán)障礙為臨床特征的臨床綜合征。這些致病因素包括大出血、創(chuàng)傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過敏、心臟泵功能衰竭等。第61頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容【休克觀察】

經(jīng)-傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過敏、心臟泵功能衰竭等。是一個有著復(fù)雜病理生理過程的臨床綜合征。雖然休克病因各異，類型不一，臨床表現(xiàn)也不盡相同，但其本質(zhì)相同，即休克發(fā)生后機體重要器官微循環(huán)處于低灌注流狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞缺血缺氧，細(xì)胞代謝異常，繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致細(xì)胞損害、代謝紊亂，組織結(jié)構(gòu)損傷，重要器官功能失常，最終出現(xiàn)MODS第62頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容【休克觀察】

早期發(fā)現(xiàn)尤為重要觀察意識和表情觀察末梢循環(huán)觀察周圍淺靜脈的充盈度：病人穿刺困難觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸和脈壓觀察尿量、尿的相對密度

第63頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容【急性左心衰觀察】

經(jīng)-傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過敏、心臟泵功能衰竭等。

早期癥狀的觀察：

1、呼吸困難

2、咳嗽

3、心率和心律的改變

4、體重的變化

5、夜尿增多

6、觀察神志狀態(tài)的變控制滴速，依據(jù)年齡、病情、藥物性質(zhì)第64頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察內(nèi)容【車禍外傷觀察】

經(jīng)-傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過敏、心臟泵功能衰竭等。生命體征意識狀態(tài)警惕內(nèi)臟出血避免二次傷害保障靜脈通道暢通第65頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一三、臨床護(hù)士病情觀察

實用技巧觀念的樹立

值班護(hù)士是整個病區(qū)的掌控人，強調(diào)區(qū)域化管理

我的病人我負(fù)責(zé)我的病房歸我管

第66頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一三、臨床護(hù)士病情觀察

實用技巧信心的建立

我是一位合格的護(hù)士；我是一位優(yōu)秀的護(hù)士

我學(xué)習(xí)我進(jìn)步我能行第67頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一三、臨床護(hù)士病情觀察

實用技巧病房概況熟悉病人個體的病情觀察

第68頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一臨床護(hù)士病情觀察

實用技巧【病房概況熟悉】

如地面有無水跡，有無障礙物，光線如何，有無異味，有無易燃物品，設(shè)施設(shè)備有無損壞，有無形跡可疑人物等第69頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

臨床護(hù)士病情觀察

實用技巧

【病人個體病情觀察】

一般情況生命體征重點問題第70頁，共79頁，2023年，2月20日，星期一

臨床護(hù)士病情觀察

實用技巧

【病人個體病情觀察】