臨時(shí)用藥申請(qǐng)表_第1頁(yè)
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臨時(shí)用藥申請(qǐng)表藥品名稱通用名XXXX商品名XXXX規(guī)格、價(jià)格規(guī)格XXXXX價(jià)格55.00生產(chǎn)企業(yè)XXXX有限公司使用數(shù)量用法用量：共使用時(shí)間申請(qǐng)理由主要適應(yīng)癥使用科室指定用藥范圍□門診□病區(qū)□門診、病區(qū)申請(qǐng)?？漆t(yī)師簽名：日期：臨床專科主任意見(jiàn)簽名：日期：藥劑科主任意見(jiàn)簽名：日期：藥事管理委員會(huì)意見(jiàn)簽名：日期：藥品購(gòu)置情況

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