淺談冠心病的介入診斷和治療

淺談冠心病的介入診斷和治療第1頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一內(nèi)容提要冠心病的定義流行病學(xué)分型臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查冠心病的介入診斷——冠狀動脈造影(CAG)冠心病的介入治療(PCI)預(yù)防第2頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的定義

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（Coronary

AtheroscleroticHeartDisease)的簡稱，是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟?。灰喾Q缺血性心臟病。第3頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的流行病學(xué)

冠心病是一個(gè)全球性的健康問題，為當(dāng)今人類一大災(zāi)難性疾病。第4頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的流行病學(xué)

國外：自從50年代以來，冠心病成為西方發(fā)達(dá)國家患者致死的首因。美國每年冠心病患者約600萬例，發(fā)生心臟事件約150萬例，用于冠心病的開支為500億美元。第5頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的流行病學(xué)國內(nèi)：冠心病發(fā)病率10年增加2-3倍急性心肌梗死10年增加2倍以上發(fā)病總趨勢是北方高于南方冠心病致死率位于首位，腫瘤、腦血管意外分別位居第二、三位。第6頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的流行病學(xué)

WHO預(yù)測

預(yù)計(jì)到2020年，全球每年有2500萬人死于心血管疾病，其中的1900萬人在發(fā)展中國家。第7頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病分型現(xiàn)行分型法

隱匿型冠心病(無癥狀性心肌缺血)

心絞痛

心肌梗死

缺血性心肌病

X綜合征(微血管性心絞痛)

心性猝死第8頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的臨床表現(xiàn)

癥狀：發(fā)作性胸痛、胸悶。

體征：常無特殊，可有S4，雜音，BP

增高。

第9頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

血常規(guī)

心肌壞死標(biāo)志物

X線胸片：無異常或心臟增大、肺淤血。

心電圖：1.靜息心電圖

2.發(fā)作時(shí)心電圖

3.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)

4.心電圖連續(xù)監(jiān)測(Holter)第10頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

超聲心動圖

放射性核素

64排螺旋CT

冠狀動脈造影：為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，管腔直徑狹窄70~75%以上。第11頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影

冠狀動脈造影術(shù)(CAG)

CAG是利用特制的冠狀動脈造影導(dǎo)管注入造影劑對冠狀動脈的解剖形態(tài)進(jìn)行的放射影像學(xué)檢查術(shù)，屬于介入性心臟病學(xué)的診斷技術(shù)。

第12頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影歷史回顧1929年，德國醫(yī)師WernerForssmann在一家小醫(yī)院的地下室里將一根導(dǎo)尿管插入自己的心臟，這是插入心臟的第一根導(dǎo)管。1959年，Sones利用特制的造影導(dǎo)管，分別置于左、右冠狀動脈口，注入造影劑使其清晰顯影，從而開創(chuàng)了選擇性冠狀動脈造影術(shù)。1967年，MelvinP.Judkins設(shè)計(jì)出冠脈造影專用導(dǎo)管。1977年Gruzentig進(jìn)行了首例球囊成形術(shù)，處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病介入治療的新紀(jì)元。1980年，指引導(dǎo)管首次問世。2002年4月，Cordis公司雷帕霉素洗脫支架通過歐洲CE論證。2003年1月，波士頓公司紫杉醇洗脫支架通過歐洲CE論證。2003年4月，Cordis公司雷帕霉素洗脫支架通過FDA論證.2004年3月，波士頓公司紫杉醇洗脫支架通過FDA論證。第13頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影非選擇性冠脈造影：在主動脈根部注射造影劑半選擇性冠脈造影：分別在左、右主動脈竇內(nèi)注射造影劑選擇性冠脈造影：分別將導(dǎo)管置入左、右冠狀動脈口并注射造影劑行血管造影。第14頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影冠脈造影術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)了解患者的病情，做出初步的臨床診斷必要的術(shù)前檢查詳細(xì)了解過敏史檢查動脈搏動情況

第15頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影冠脈造影術(shù)前準(zhǔn)備向患者及家屬做好解釋工作，簽署手術(shù)同意書備皮術(shù)前3~4小時(shí)禁食及禁水常規(guī)口服藥可酌情給予碘過敏試驗(yàn)第16頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影術(shù)前常規(guī)用藥抗血小板藥物：阿司匹林氯吡格雷抗心絞痛藥物：硝酸酯類β受體阻滯劑鎮(zhèn)靜劑抗過敏藥第17頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影冠狀動脈解剖↖↘左主干第18頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影左、右冠狀動脈解剖第19頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影冠狀動脈的解剖左冠狀動脈左主干前降支回旋支對角支前間隔支鈍緣支左房支右冠狀動脈圓錐支竇房結(jié)動脈右室支銳緣支后降支左室后側(cè)支后間隔支房室結(jié)動脈冠狀動脈優(yōu)勢類型:右優(yōu)勢型:85%左優(yōu)勢型:8%均衡型:7%第20頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影冠狀動脈與心臟的血供關(guān)系左主干：左心室及室間隔大部分前降支：室間隔前上2/3，左室游離壁，心尖對角支：左室前壁及前側(cè)壁前間隔支：室間隔前上2/3回旋支：左室側(cè)壁和后壁鈍緣支：左室側(cè)壁和后壁竇房結(jié)動脈或左房支：左房和/或竇房結(jié)后降支：后室間隔及下壁第21頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影冠狀動脈與心臟的血供關(guān)系右冠狀動脈：

右室壁，室間隔后下1/3，左室下壁、后壁圓錐支：右室前/左上部，肺動脈圓錐竇房結(jié)動脈：竇房結(jié)右室支：右室前壁銳緣支：右室外側(cè)壁房室結(jié)支：房室結(jié)

后降支：左右室后壁，后室間隔左室后側(cè)支：左室下壁第22頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影冠狀動脈造影的血管路徑：①股動脈路徑②橈動脈路徑③肱動脈路徑←←→←第23頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影冠脈造影術(shù)的穿刺途徑股動脈途徑橈動脈途徑最常用第24頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影升主動脈寬度>4.0cm擴(kuò)張3.5-4.0cm正常<3.5cm過窄第25頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影Judkins冠狀動脈造影導(dǎo)管（6FJR4和JL4）JRJL4cmJR44cmJL4第26頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影左冠插管第27頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影右冠插管第28頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影心臟介入導(dǎo)管室第29頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影冠脈造影的投照體位←→第30頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影冠脈造影的投照體位

要求能清楚地暴露冠狀動脈的主支和分支血管的全貌及血管開口處的情況

左冠造影體位：

左前斜+足、左前斜+頭、右前斜+頭、右前斜+足、前后位+頭/足、左側(cè)位

右冠造影體位：

左前斜、右前斜、左前斜+頭、左側(cè)位第31頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影冠脈造影病變的判斷正常不規(guī)則改變非典型典型次全閉塞全閉塞第32頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影左冠造影體位—RAO30°+Cau30°（肝位）↘→↘→第33頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影左冠造影體位—RAO30°+Cra30°（右肩位）↑第34頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影左冠造影體位—LAO50°+Cra30°（左肩位）↑第35頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影左冠造影體位—LAO50°+Cau30°（蜘蛛位）←第36頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影右冠造影體位—LAO50°第37頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影右冠造影體位—RAO30°第38頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影側(cè)枝循環(huán)的方式

同側(cè)側(cè)枝循環(huán)LAD-LCX

對側(cè)側(cè)枝循環(huán)

LAD(前降支) LCX(回旋支)

雙側(cè)側(cè)枝循環(huán)

橋側(cè)枝RCA(右冠脈)第39頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影側(cè)枝循環(huán)第40頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影側(cè)枝循環(huán)第41頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影冠狀動脈造影的局限性病變狹窄的判定誤差：原因：—痙攣病變

—正常參考血管段的確定

—造影劑充盈不滿意

—投照角度影響病變長度判斷

—投影體位不足遺漏偏心病變

—導(dǎo)管刺激冠脈口痙攣

—超選擇注射誤認(rèn)為鄰近血管的完全閉塞

—經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致讀片誤差鈣化、撕裂、血栓的判定介入治療效果的判定第42頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影冠狀動脈內(nèi)超聲檢查導(dǎo)管：2.9F、3.2F，20MHZ、30MHZ檢查方法安全性：冠脈痙攣、一過性缺血第43頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影IVUS在冠心病診斷中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)冠脈造影未能顯示的斑塊↖↖第44頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影冠狀動脈造影VS64排螺旋CT▽冠狀動脈造影是冠心病診斷的唯一“金標(biāo)準(zhǔn)”嗎?△過去是，現(xiàn)在不是。

64排螺旋CT可以很好地用于診斷冠心病。▽

64排螺旋CT會完全替代冠狀動脈造影嗎？△不會，但會部分替代。第45頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影正常冠狀動脈成像64排螺旋CT第46頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入治療1977年Gruzentig進(jìn)行了首例球囊成形術(shù)，處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病介入治療的新紀(jì)元。Gruzentig第47頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入治療經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI)定義：所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等。PCI術(shù)成功的定義：影像、技術(shù)、臨床影像：殘余狹窄﹤20%，TIMI血流3級技術(shù)：住院期間無主要臨床并發(fā)癥發(fā)生臨床：短期：6個(gè)月以內(nèi)無心肌缺血的癥狀及體征。長期：持續(xù)6個(gè)月以上無心肌缺血的癥狀及體征。第48頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入治療

PCI的危險(xiǎn)分層（AHA/ACC)

低危中危高危局限（長度﹤10mm)向心性易到達(dá)非成角病變（﹤45°)管壁光滑無或有輕度鈣化未完全閉塞非開口病變未累及大分支無血栓管狀狹窄（長度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病變(﹥45°,﹤90°)管壁不規(guī)則中、重度鈣化完全閉塞（﹤3個(gè)月）開口處病變分叉處病變，需導(dǎo)絲保護(hù)冠脈內(nèi)血栓彌漫性（長度﹥20mm)近端血管重度迂曲嚴(yán)重成角病變（﹥90°)完全閉塞﹥3月和/或橋狀側(cè)支有重要分支不能保護(hù)易碎的退化靜脈橋病變第49頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入治療PCI治療的基本機(jī)制1、血管塑形（remodeling）：球囊成形術(shù)及支架植入術(shù)等，使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂，冠脈管腔的形態(tài)發(fā)生改變。2、去除斑塊（removing)：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑塊或血栓，達(dá)到使管腔擴(kuò)大的目的。第50頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入治療球囊成形術(shù)機(jī)制：斑塊壓縮，斑塊破裂；病變冠脈均衡擴(kuò)張并伴有斑塊的輕微壓縮，斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離。模式圖第51頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入治療支架植入術(shù)1986年Sigwart首次將支架應(yīng)用于臨床，目前Stents術(shù)已取代單純PTCA成為PCI首選。第52頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入治療急性心肌梗死(AMI)的治療選擇臨床試驗(yàn)證明：開通梗死相關(guān)血管（IRA)是治療

AMI的關(guān)鍵，可有效改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。直接PCI效果優(yōu)于溶栓治療。溶栓失敗后補(bǔ)救性PCI對患者仍然有益。直接PCI時(shí)支架植入術(shù)優(yōu)于單純PTCA治療。轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的中心實(shí)施PCI術(shù)優(yōu)于就地溶栓治療。

結(jié)論：直接PCI應(yīng)成為AMI治療的首選。第53頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入治療1例PCI患者，男，67歲。主因“劇烈胸痛2小時(shí)”入院。ABC←第54頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入治療旋磨及旋切術(shù)旋切術(shù)旋切：偏心性病變，潰瘍性病變和形成內(nèi)膜懸漂物的內(nèi)膜撕裂等是良好的適應(yīng)證。旋磨：鈣化的病灶，開口處病灶，球囊難以擴(kuò)開的病灶和長段血管病變。第55頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入治療其他冠狀動脈介入治療技術(shù)激光冠狀動脈成形術(shù)超聲血管成形術(shù)“熱”球囊血管成形術(shù)經(jīng)皮心肌血管成形術(shù)Hint：相對PTCA及支架術(shù)并無明顯優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用較少第56頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入治療特殊復(fù)雜病變的處理

分叉病變

開口病變

左主干病變（LM)

慢性完全閉塞病變（CTO)第57頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入治療PCI術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前當(dāng)日晨禁食、可飲少量水，可服藥。術(shù)前充分抗血小板治療。完善凝血全套。第58頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入治療PCI術(shù)后處理

右腿伸直平臥至拔除股動脈鞘后24h。

術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測24h，并注意監(jiān)測心肌酶，腎功能情況。

術(shù)后補(bǔ)液2000—3000ml(包括口服和靜脈補(bǔ)液)。

術(shù)后用藥：阿斯匹林，氯吡格雷，肝素。第59頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入治療術(shù)后再狹窄彈性回縮（elasticcoil）內(nèi)膜增生（neointimalhyperplasia）第60頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介入治療再狹窄的預(yù)防

臨床特征：女性、糖尿病

病變特征：長病變、成角病變、彌漫性病變等

手術(shù)技巧：支架選擇、充分釋放

藥物涂層支架：Cypher（雷帕霉素）Taxus（紫杉醇）革命性的進(jìn)展

藥物：安體舒通、ACEI、降脂（他汀類藥物）第61頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一冠心病的介