骨腫瘤影像診斷思路陳恩明

1骨腫瘤影像診斷思路上海市第一人民醫(yī)院學習體會陳恩明20160908-0923現在是1頁\一共有170頁\編輯于星期四站得高看得遠診斷基礎：首先應了解有哪些病現在是2頁\一共有170頁\編輯于星期四骨腫瘤和類腫瘤的起源分類

（便于記憶+組織學鑒別診斷）“骨”源性：1成骨性、2成軟骨性、3纖維組織、///4骨巨細胞瘤（來源不明）、5骨髓源性（尤文肉瘤、淋巴瘤、骨髓瘤）、6各類“囊腫”（骨囊腫、ABC、骨內腱鞘囊腫即鄰關節(jié)軟骨下囊腫、上皮樣囊腫）“非骨”源性：1脈管、2神經、3脂肪、///4脊索瘤（來源脊索組織）、5滑膜、6其它：嗜酸性肉芽腫，其它間葉組織（良惡性間葉瘤，平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、腺泡狀肉瘤），來源不明（長骨“造釉細胞瘤”、長骨牙骨質瘤、碰撞瘤等）現在是3頁\一共有170頁\編輯于星期四一、成骨性腫瘤：骨瘤，骨樣骨瘤，骨母細胞瘤，骨肉瘤（1、髓內高度惡性骨肉瘤、2、血管擴張性骨肉瘤、3、小細胞型骨肉瘤，4、髓內低度惡性骨肉瘤，5、骨表面（鄰皮質）骨肉瘤①皮質旁骨肉瘤②去分化皮質旁骨肉瘤③皮質內骨肉瘤④骨膜骨肉瘤⑤高度惡性表面骨肉瘤，6、多發(fā)性骨肉瘤，7、家屬性骨肉瘤，8、先天性骨肉瘤，9、繼發(fā)性骨肉瘤，10、骨外骨肉瘤現在是4頁\一共有170頁\編輯于星期四二、成軟骨性腫瘤及類腫瘤病變：（一）軟骨瘤

1、內生軟骨瘤：單發(fā)、多發(fā)，2、外生軟骨瘤。（二）多發(fā)性內生軟骨瘤?。╫llier?。?。（三）馬佛西（Maffucci）綜合癥。（四）骨外軟骨瘤。（五）良性軟骨母細胞瘤。（六）軟骨粘液樣纖維瘤。（七）骨軟骨瘤。（八）半肢骨骺發(fā)育不良。（九）惡性軟骨母細胞瘤。（十）軟骨肉瘤（1、透明細胞軟骨肉瘤，2、間葉型軟骨肉瘤，3、去分化軟骨肉瘤，4、皮質旁軟骨肉瘤，5、先天性軟骨肉瘤，6、骨外軟骨肉瘤現在是5頁\一共有170頁\編輯于星期四三、纖維組織腫瘤和類腫瘤病變：（一）骨的韌帶樣纖維瘤。（二）骨皮質缺損癥。（三）非骨化性纖維瘤。（四）骨化性纖維瘤。（五）骨纖維異樣增殖癥。（六）畸形性骨炎。（七）骨纖維粘液瘤。（八）先天性泛發(fā)性纖維瘤病。（九）骨的良性纖維組織細胞瘤。（十）骨的惡性纖維組織細胞瘤。（十一）骨的纖維肉瘤現在是6頁\一共有170頁\編輯于星期四四、骨巨細胞瘤五、骨髓源性腫瘤：（一）尤文肉瘤/PNET。（二）髓外尤文肉瘤。（三）骨惡性淋巴瘤。（四）骨髓瘤六、其它囊腫類病變：（一）骨囊腫。（二）動脈瘤樣骨囊腫。（三）骨內腱鞘囊腫（鄰關節(jié)軟骨下骨囊腫）。（四）上皮樣骨囊腫?，F在是7頁\一共有170頁\編輯于星期四一、骨脈管系統(tǒng)腫瘤及類腫瘤病變：（一）骨血管瘤。（二）骨血管瘤病。（三）骨囊性血管瘤。（四）骨血管球瘤。（五）骨動靜脈瘺。（六）骨肥大性靜脈曲張性痣。（七）骨內淋巴管瘤。（八）骨血管淋巴管瘤。（九）骨的血管內皮細胞瘤。（十）骨的血管外皮細胞瘤。（十一）骨血管肉瘤【血管內皮瘤歸入低度惡性血管肉瘤，刪除血管外皮瘤】二、骨神經性腫瘤：（一）骨內神經鞘瘤。（二）骨神經纖維瘤。（三）骨神經節(jié)細胞瘤，骨化學感受器瘤。（四）骨神經纖維肉瘤?，F在是8頁\一共有170頁\編輯于星期四三、骨脂肪組織腫瘤：（一）骨內脂肪瘤。（二）骨脂肪肉瘤四、脊索瘤五、滑膜源性腫瘤與類腫瘤病變：（一）腱鞘巨細胞瘤（良性滑膜瘤）。（二）滑膜肉瘤。（三）滑膜軟骨肉瘤。（四）滑膜軟骨瘤病。（五）色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎六、其它：嗜酸性肉芽腫，間葉組織（良惡性間葉瘤，平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、腺泡狀肉瘤），來源不明（長骨“造釉細胞瘤”、長骨牙骨質瘤、碰撞瘤等）現在是9頁\一共有170頁\編輯于星期四骨腫瘤分類WHO（2002年）1.軟骨性腫瘤9.血管源性腫瘤2.骨源性腫瘤10.平滑肌腫瘤3.纖維源性腫瘤11.脂肪源性腫瘤4.纖維組織細胞性腫瘤12.神經源性腫瘤5.Ewing肉瘤/PNET13.其它腫瘤6.造血組織腫瘤14.腫瘤樣病變7.巨細胞瘤15.關節(jié)病變8.脊索瘤現在是10頁\一共有170頁\編輯于星期四1.骨軟骨瘤2.軟骨瘤：內生性軟骨瘤骨膜軟骨瘤多發(fā)性軟骨瘤3.軟骨母細胞瘤（良性成軟骨細胞瘤）

4.軟骨粘液樣纖維瘤5.軟骨肉瘤：中央性（原發(fā)性和繼發(fā)性）軟骨肉瘤外周性軟骨肉瘤去分化軟骨肉瘤間葉性軟骨肉瘤透明細胞軟骨肉瘤

軟骨性腫瘤現在是11頁\一共有170頁\編輯于星期四

成骨性腫瘤

6.骨樣骨瘤7.骨母細胞瘤（良性成骨細胞瘤）

8.骨肉瘤：普通型骨肉瘤血管擴張型骨肉瘤小細胞型骨肉瘤低惡性中央型骨肉瘤繼發(fā)性骨肉瘤皮質旁骨肉瘤骨膜骨肉瘤高惡性淺表型骨肉瘤

刪除骨瘤，增加繼發(fā)性骨肉瘤現在是12頁\一共有170頁\編輯于星期四

纖維源性腫瘤

09.促結締組織增生性纖維腫瘤

10.纖維肉瘤

纖維組織細胞源性腫瘤

11.良性纖維組織細胞瘤

12.惡性纖維組織細胞瘤

尤文肉瘤/原始神經上皮瘤

13.尤文肉瘤（Ewing氏瘤）/PNET

造血細胞源性腫瘤

14.漿細胞骨髓瘤

15.惡性淋巴瘤

巨細胞腫瘤

16.巨細胞瘤

17.惡性巨細胞瘤現在是13頁\一共有170頁\編輯于星期四脊索源性腫瘤

18.脊索瘤血管源性腫瘤

19.血管瘤

20.血管肉瘤（血管內皮瘤歸入低度惡性血管肉瘤，刪除血管外皮瘤）平滑肌源性腫瘤

21.平滑肌瘤

22.平滑肌肉瘤脂肪源性腫瘤

23.脂肪瘤

24.脂肪肉瘤神經源性腫瘤

25.神經鞘瘤其他腫瘤

26.造釉細胞瘤

27.轉移性惡性腫瘤現在是14頁\一共有170頁\編輯于星期四腫瘤樣病變28.動脈瘤性骨囊腫(ABC)29.單純性骨囊腫(SBC)30.纖維結構不良（骨纖維異常增殖癥）31.骨纖維發(fā)育異常(FD)32.朗格罕細胞組織細胞增生癥(EG)33.Erdheim-Chester?。ńM織細胞增生癥）34.胸壁錯構瘤

關節(jié)病變

35.滑膜軟骨瘤病現在是15頁\一共有170頁\編輯于星期四16一、臨床表現舉例：

骨透亮病灶年齡VS.骨惡性腫瘤＜1歲：神經母細胞瘤1－10歲：尤文氏瘤（管狀骨、＜20歲）10－30歲：骨肉瘤、尤文氏瘤（扁骨、＞20歲）30－40歲：惡性巨細胞瘤、淋巴瘤、網狀細胞肉瘤、纖維肉瘤、皮質旁骨肉瘤40+歲：轉移瘤、多發(fā)骨髓瘤、軟骨肉瘤現在是16頁\一共有170頁\編輯于星期四臨床：從年齡入手絕大多數骨腫瘤好發(fā)于某個特定年齡段，病人的年齡是最重要的臨床線索！基本上可分為3個年齡段

20歲以下；

20-40歲；

40歲以上；現在是17頁\一共有170頁\編輯于星期四

20歲以下良性：纖維性骨皮質缺損，非骨化性纖維瘤，骨樣骨瘤，單純性骨囊腫，動脈瘤樣骨囊腫，軟骨母細胞瘤，骨母細胞瘤，內生軟骨瘤，軟骨粘液樣纖維瘤，骨纖維發(fā)育異常，骨纖維異常增殖癥，朗格罕細胞組織細胞增生癥。惡性：尤文肉瘤，骨肉瘤，白血病，神經母細胞瘤骨轉移，以及少見的橫紋肌樣肉瘤、視網膜母細胞瘤、何杰金淋巴瘤的骨轉移5歲以下骨惡性腫瘤多為神經母細胞瘤骨轉移現在是18頁\一共有170頁\編輯于星期四

20-40歲良性：骨巨細胞瘤，內生軟骨瘤軟骨母細胞瘤，骨樣骨瘤軟骨粘液樣纖維瘤

骨纖維異常增殖癥惡性：骨肉瘤（骨膜型），骨纖維肉瘤

造釉細胞瘤現在是19頁\一共有170頁\編輯于星期四

40歲以上良性：畸形性骨炎，骨纖維異常增殖癥惡性：軟骨肉瘤，惡性纖維組織細胞瘤，繼發(fā)性骨肉瘤，非何杰金淋巴瘤，轉移性腫瘤，骨髓瘤，脊索瘤

現在是20頁\一共有170頁\編輯于星期四藍色：良性紅色：惡性另一種方法以30歲為界

現在是21頁\一共有170頁\編輯于星期四骨良性病變癥狀骨樣骨瘤劇烈疼痛夜間休息時加劇，阿司匹林緩解。良性纖維組織細胞瘤持續(xù)劇烈疼痛骨母細胞瘤漸痛其他良性骨病，癥狀多不明顯，病理骨折多為首發(fā)，惡骨腫瘤很少以病理性骨折為首發(fā)癥狀?，F在是22頁\一共有170頁\編輯于星期四23二、部位

㈠骨透亮病灶為例附：骨內膜被覆在骨髓腔面、骨小梁表面以及中央管和穿通管的內表面，為薄層的結締組織膜。如發(fā)生于相當于長骨干骺端(骨發(fā)育成熟,干骺愈合后無所謂干骺端)的部位現在是23頁\一共有170頁\編輯于星期四1、單發(fā)或多發(fā)

透亮病灶：單發(fā)：Fogmachines；

多發(fā)：Femhi

多發(fā)骨病灶成骨性骨斑點癥（多發(fā)骨島）成骨性轉移瘤：前列腺癌、乳癌、肺癌、結腸癌、分泌粘液的腺癌溶骨性溶骨性轉移瘤骨髓瘤非何杰金淋巴瘤良性血管性病變：血管瘤、囊性血管瘤病惡性血管性病變：血管肉瘤（含血管內皮瘤）、血管外皮瘤甲旁亢棕色瘤多發(fā)內生軟骨瘤（OllierandMaffuci綜合征）骨纖維異常增殖癥現在是24頁\一共有170頁\編輯于星期四25骨透亮病灶2、解剖部位（縱向）：骨骺（Geica）：Giantcelltumor、Geode;Enchondroma;Infection;Chondroblastoma;Aneurysmalbonecyst干骺部（Fogmachines）：見下頁骨干（Fogmachines除了Gca）：Giantcelltumor;Geode;Chondroblastoma;Aneurysmalbonecyst現在是25頁\一共有170頁\編輯于星期四孤立性骨透亮病灶記憶法：Fogmachines（數臺冒著煙的機器）FibrousDysplasiaOsteoblastomaGiantcelltumorMetastasis/MedullaryMT:Myeloma,lymphoma,EwingtumorAneurysmalbonecystChondroblastoma/ChondromyxoidfibromaHyperparathyroidism(browntumors)/HemangiomaInfectionNon-ossifyingFibromaEosinophilicgranuloma/EnchondromaSolitarybonecyst現在是26頁\一共有170頁\編輯于星期四軟骨母細胞瘤可跨骺線現在是27頁\一共有170頁\編輯于星期四皮質、皮質旁：骨樣骨瘤骨軟骨瘤非骨化性纖維瘤偏心性：骨肉瘤、巨細胞瘤動脈瘤樣骨囊腫軟骨母細胞瘤、骨母細胞瘤軟骨粘液樣纖維瘤中心性：單純性骨囊腫、內生軟骨瘤骨纖、嗜酸性肉芽腫橫向中心性：指常見如此，如嗜酸性肉芽腫也可偏心或皮質處。軟骨瘤始于干骺部，向骨干生長；病變位于骨干者多為中心性生長，而位于干骺端者則以偏心性生長為主。多發(fā)性軟骨瘤：骨髓腔、骨皮質及骨膜現在是28頁\一共有170頁\編輯于星期四骨透亮病灶之部位舉例3、局限或彌漫：甲旁亢的骨病變彌漫分布4、對稱與不對稱；5、大關節(jié)或小關節(jié)等。6、長還是短7、……現在是29頁\一共有170頁\編輯于星期四㈡骨的生長發(fā)育膜內成骨：顱蓋骨、面骨，遠節(jié)指（趾）遠端軟骨內成骨：顱底骨、篩骨、脊柱、四肢軀干骨（除鎖骨外）混合型化骨（先膜內化骨，后軟骨內成骨）：鎖骨、下頜骨應用：廣義軟骨源性腫瘤好發(fā)于軟骨內成骨的骨骺及干骺端現在是30頁\一共有170頁\編輯于星期四㈢其他與部位相關的疾病TB：1、長骨TB多發(fā)于骨端，因為①長骨骨骺及干骺區(qū)是骨生長最活躍區(qū)，對TB菌抵抗力弱[曹來賓書]；②大量毛細血管存在及血流緩慢，TB菌易停滯而發(fā)病。2、骨周圍肌肉附著少的區(qū)域較多發(fā)病，如骨骺、干骺端、椎體及掌指骨；反之，骨干、棘突、椎弓、髂骨翼、肩胛骨處有大量肌纖維附著，可能阻止TB菌侵入?；撔怨撬柩祝杭毦谘髫S富的干骺端，常向骨干方向蔓延，較少超過骺板和累及骨骺。股骨頭壞死：與供血血管分布相關。成釉細胞瘤特異地位于脛骨干現在是31頁\一共有170頁\編輯于星期四詹阿來課件：定準病灶位置1.病灶在哪一個或幾個骨骼？

管狀骨：股骨、脛腓骨、肱骨、尺橈骨、掌指（跖趾）骨、鎖骨扁狀骨：顱骨，骨盆、肩胛骨、肋骨、胸骨不規(guī)則骨：椎骨、頜骨、腕骨、髕骨、跟骨、跗骨

現在是32頁\一共有170頁\編輯于星期四常見骨腫瘤全身分布情況現在是33頁\一共有170頁\編輯于星期四動脈瘤樣骨囊腫

脛骨、股骨、腓骨、脊柱、肱骨造釉細胞瘤

脛骨、下頜骨、【上頜骨】

軟骨母細胞瘤

股骨、肱骨、脛骨、跟骨、髕骨軟骨粘液樣纖維瘤

脛骨、股骨、跗骨、趾骨、腓骨軟骨肉瘤

股骨、肋骨、髂骨、肱骨、脛骨脊索瘤

骶尾椎、蝶－枕骨、頸椎、腰椎、胸椎嗜酸性肉芽腫

股骨、頭顱、髂骨、肋骨、椎體內生軟骨瘤

指趾骨,股骨、肱骨、掌骨、肋骨尤文肉瘤

股骨、髂骨、腓骨、肋骨、脛骨骨纖

股骨、脛骨、肋骨、頭顱、肱骨巨細胞瘤

股骨、脛骨、腓骨、肱骨、橈骨血管瘤

脊柱、肋骨、顱面骨、股骨、脛骨淋巴瘤

股骨、脛骨、肱骨、髂骨、椎骨轉移瘤

椎骨、肋骨、骨盆、股骨、肱骨非骨化性纖維瘤

脛骨、股骨、腓骨、肱骨骨樣骨瘤

股骨、脛骨、脊柱、跗骨、指骨骨母細胞瘤

脊柱、跟骨、股骨、脛骨、肱骨骨軟骨瘤

股骨、肱骨、脛骨、腓骨、骨盆骨髓炎

股骨、脛骨、肱骨、腓骨、橈骨骨肉瘤

股骨、脛骨、肱骨、腓骨、髂骨骨囊腫

肱骨近端,股骨近端,跟骨、髂骨各種骨腫瘤最常見的5個部位現在是34頁\一共有170頁\編輯于星期四2.病灶在骨骼的哪個位置？

縱向：骨干、干骺端或骨骺（骨端）

橫向：中心性或偏心性，皮質或皮質旁現在是35頁\一共有170頁\編輯于星期四骨腫瘤和腫瘤樣病變的常見發(fā)病部位

造釉細胞瘤骨纖維發(fā)育異常骨樣骨瘤，應力骨折慢性骨髓炎纖維性骨皮質缺損非骨化性纖維瘤骨軟骨瘤骨肉瘤關節(jié)骨軟骨瘤（半肢骨骺發(fā)育異常）骨纖維異常增殖癥骨纖維肉瘤尤文肉瘤，朗格罕細胞組織細胞增生癥軟骨粘液樣纖維瘤，動脈瘤樣骨囊腫內生軟骨瘤，軟骨肉瘤單純骨囊腫、骨纖化膿性骨髓炎軟骨母細胞瘤（兒童）骨巨細胞瘤（成人）骨髓炎（真菌、結核）動脈瘤樣骨囊腫

骨干

干骺端

骨骺

骨干

干骺端

骨骺現在是36頁\一共有170頁\編輯于星期四

30歲以下骨腫瘤好發(fā)部位骨干：尤文肉瘤,單純骨囊腫、骨纖、嗜酸性肉芽腫內生軟骨瘤、骨母細胞瘤骨骺：軟骨母細胞瘤、骨膿腫干骺端：骨肉瘤、骨軟骨瘤、單純骨囊腫軟骨粘液樣纖維瘤、內生軟骨瘤骨樣骨瘤、非骨化性纖維瘤動脈瘤樣骨囊腫現在是37頁\一共有170頁\編輯于星期四

30歲以上骨腫瘤好發(fā)部位骨干：轉移瘤、骨髓瘤、淋巴瘤骨骺：巨細胞瘤、骨膿腫、退變性軟骨下骨囊腫干骺端：轉移瘤、骨髓瘤、內生軟骨瘤軟骨肉瘤，甲旁亢棕色瘤現在是38頁\一共有170頁\編輯于星期四

年齡＋病灶部位＝鑒別診斷范圍↓青少年＋骨骺病灶＝？軟骨母細胞瘤青壯年＋骨骺病灶＝？骨巨細胞瘤現在是39頁\一共有170頁\編輯于星期四

17歲軟骨母細胞瘤現在是40頁\一共有170頁\編輯于星期四1SBC2NOF3SBC4OO5GEODE6ABC退變性軟骨下骨囊腫：即鄰關節(jié)骨囊腫、骨內腱鞘囊腫現在是41頁\一共有170頁\編輯于星期四42三、影像表現閱片前期：先全面，后重點，屬于收集資料期，可避免盲人摸象和先入為主。閱片后期（書寫時）：先重點后全面（要符合邏輯性）。上述可理解為一個小循環(huán)：“全面重點——重點全面”先全面后重點（閱）：先整體觀如單或多發(fā)病灶、局限或彌漫、對稱或不對稱等；再逐項觀察病灶形態(tài)、邊緣、病灶內部成份（鈣化等）、骨髓腔、骨皮質、骨膜、周圍軟組織先重點后全面（寫）：如依次描述“大小形態(tài)內部特征邊緣骨皮質骨膜周圍軟組織”，主次分明，符合邏輯發(fā)展規(guī)律。診斷最重要的放第一診斷?，F在是42頁\一共有170頁\編輯于星期四看清影像特征（一）形態(tài)及邊緣（常為重點）：反應生物活性、生長速度（二）密度或信號：骨源性（瘤骨）、軟骨源性（瘤軟骨）等；區(qū)分瘤骨、瘤軟骨、殘留骨（死骨）、反應骨。（三）骨膜反應：連續(xù)型；斷續(xù)型，如惡性的Codman三角、惡性特異性高的密集骨針（四）周圍軟組織：腫塊、膿液或蜂窩織炎?，F在是43頁\一共有170頁\編輯于星期四

（一）形態(tài)及邊緣：是否膨脹性生長？

良性

惡性動脈瘤樣骨囊腫非骨化性纖維瘤軟骨粘液性纖維瘤甲旁亢棕色瘤血友病性假瘤轉移瘤（腎癌、甲狀腺癌）漿細胞瘤毛細血管擴張性骨肉瘤

表現為膨脹性骨質破壞的腫瘤、瘤樣病變現在是44頁\一共有170頁\編輯于星期四軟骨粘液樣纖維瘤巨細胞瘤現在是45頁\一共有170頁\編輯于星期四骨肉瘤尤文肉瘤現在是46頁\一共有170頁\編輯于星期四骨質破壞的三種類型

1.地圖樣骨質破壞:

2.蟲蝕狀骨質破壞：邊緣不清→侵襲性3.滲透性骨質破壞：邊緣不清→侵襲性A:邊緣清楚、銳利、硬化→非侵襲性B:邊緣清楚、無硬化→非/侵襲性C:邊緣不清、無硬化→侵襲性｛（一）形態(tài)及邊緣現在是47頁\一共有170頁\編輯于星期四骨腫瘤的生長速率（分級）

GrowthRate,（GR）●ⅠA囊狀骨破壞，邊緣銳利，有硬化。ⅠB囊狀骨破壞，邊緣銳利，無硬化。ⅠC囊狀骨破壞，邊緣不銳利，無硬化。Ⅱ級囊狀骨破壞，邊緣呈鼠咬狀。ⅢA蟲蝕樣和鼠咬狀骨破壞。ⅢB浸潤性骨破壞，邊緣不整?，F在是48頁\一共有170頁\編輯于星期四GradeIA現在是49頁\一共有170頁\編輯于星期四GradeIB現在是50頁\一共有170頁\編輯于星期四GradeIIGradeIc現在是51頁\一共有170頁\編輯于星期四GradeIII現在是52頁\一共有170頁\編輯于星期四Normalbonea“moth-eaten”lesionPermeativepattern病灶邊緣現在是53頁\一共有170頁\編輯于星期四1.地圖樣骨質破壞A:邊緣清楚銳利、有硬化→良性病變跟骨脂肪瘤現在是54頁\一共有170頁\編輯于星期四1.地圖樣骨質破壞B:邊緣清楚銳利、無硬化→非/弱侵襲性骨髓瘤現在是55頁\一共有170頁\編輯于星期四1.地圖樣骨質破壞C:局限性病灶，邊緣模糊→侵襲性病變骨巨細胞瘤現在是56頁\一共有170頁\編輯于星期四2.蟲蝕狀骨質破壞：邊緣不清→侵襲性骨髓腔斑片狀溶骨性破壞，并有多層骨膜反應骨肉瘤現在是57頁\一共有170頁\編輯于星期四3.滲透性骨質破壞：邊緣不清→侵襲性彌漫性小斑點狀骨質破壞，病灶無明確邊界尤文肉瘤現在是58頁\一共有170頁\編輯于星期四表現為蟲蝕狀或滲透性骨質破壞的腫瘤、瘤樣病變年齡良性：

朗格罕氏組織細胞增生癥化膿性骨髓炎惡性：神經母細胞瘤（等）骨轉移白血病尤文肉瘤、PNET

骨肉瘤淋巴瘤骨髓瘤5～15歲任何年齡5歲以下10歲以下5～20歲10～25歲＞20歲＞40歲現在是59頁\一共有170頁\編輯于星期四表現為蟲蝕狀或滲透性骨質破壞的腫瘤

現在是60頁\一共有170頁\編輯于星期四病灶邊緣清楚的骨腫瘤、瘤樣病變Fibrous

dysplasia任何年齡，無骨膜反應Osteoblastoma﹤30歲，好發(fā)于脊柱Giant

celltumor緊靠關節(jié)面，骨骺閉合，無硬化邊Metastasis

/myeloma﹥40歲ABC﹤30歲，膨脹性Chondroblastoma骨骺病灶，無鈣化

CMF考慮NOF時要想到

CMF

=Chondromyxoidfibroma

Hypoparathyroidism/hemangioma甲旁亢其他癥狀Infection鑒別診斷時不能遺漏NOF﹤30歲，皮質旁EosinophilicGranuloma﹤30歲，Enchondroma鈣化SBC

﹤30歲，中心性Fogmachines現在是61頁\一共有170頁\編輯于星期四（二）病灶密度或信號（成份）1.溶骨性、成骨性或混合性2.囊性、實性或囊實性3.有無鈣化、骨化4.是否膨脹軟骨成份：DCE花環(huán)狀強化、分隔強化、小結節(jié)（斑點狀）強化，惡變呈早期快速強化。DWI呈輕度高信號。纖維成份：T2WI低信號（鑒別：出血、粘液、鈣化骨化、流空、空氣神經鞘瘤、神經纖維瘤：MRI靶征、靶心碎裂征【自己取的】現在是62頁\一共有170頁\編輯于星期四成骨、硬化性病變骨肉瘤骨肉瘤骨纖嗜酸性肉芽腫骨樣骨瘤骨母細胞瘤內生軟骨瘤骨樣骨瘤骨島皮質旁骨肉瘤愈合病灶轉移瘤骨島感染現在是63頁\一共有170頁\編輯于星期四

CT或MRI進一步判斷腫瘤基質現在是64頁\一共有170頁\編輯于星期四

鈣化或骨化軟骨性基質：鈣化骨性基質：骨化、瘤骨形成現在是65頁\一共有170頁\編輯于星期四軟骨基質鈣化：斑點狀棉絮樣環(huán)狀、弓狀內生軟骨瘤，斑點狀及弓狀鈣化現在是66頁\一共有170頁\編輯于星期四軟骨基質鈣化內生軟骨瘤軟骨肉瘤（繼發(fā)于骨軟骨瘤）肋骨軟骨肉瘤現在是67頁\一共有170頁\編輯于星期四

骨樣基質的骨化斑片致密骨化云層狀骨化象牙樣骨化現在是68頁\一共有170頁\編輯于星期四骨樣基質的骨化骨肉瘤骨樣骨瘤現在是69頁\一共有170頁\編輯于星期四殘留骨和死骨殘留骨是骨組織被破壞后殘留下的骨質，夾雜在腫瘤破壞區(qū)內，呈不規(guī)則條狀或島樣。殘留骨可因缺少血供而變?yōu)樗拦牵芏仍龈撸?。此類死骨可見于骨纖維肉瘤、網織細胞肉瘤、尤文肉瘤和骨淋巴肉瘤。現在是70頁\一共有170頁\編輯于星期四（三）骨膜反應單層骨膜反應肥厚性骨關節(jié)病骨樣骨瘤現在是71頁\一共有170頁\編輯于星期四多層（蔥皮樣）骨膜反應股骨近端骨肉瘤現在是72頁\一共有170頁\編輯于星期四

Codman三角現在是73頁\一共有170頁\編輯于星期四放射狀骨膜反應是很舊的觀點，早已認為是腫瘤血管直接化骨（瘤骨）膜內化骨放射狀瘤骨大多出現在分化較差的腫瘤區(qū)，由皮質向外擴展，實際是瘤骨而不是骨膜增生?，F在是74頁\一共有170頁\編輯于星期四拱壁樣骨膜反應（提示來源骨膜）骨膜軟骨肉瘤現在是75頁\一共有170頁\編輯于星期四骨肉瘤尤文肉瘤骨髓炎現在是76頁\一共有170頁\編輯于星期四（四）周圍軟組織具有軟組織腫塊的腫瘤：

骨肉瘤尤文肉瘤淋巴瘤骨肉瘤現在是77頁\一共有170頁\編輯于星期四78四、動態(tài)觀點骨囊腫隨年齡自干骺端向骨干移行過程提示部位的動態(tài)變化。下例26歲不符合SBC。故應考慮ABC現在是78頁\一共有170頁\編輯于星期四79影像——動態(tài)觀點舉例病變發(fā)展快慢：動態(tài)增強掃描：骨腫瘤少用原關節(jié)的序列！要加DWI或GRE或SWI或DCEX線透視：。肺TB的多形性特點（新舊病灶）——脊椎TB的新舊病灶（有無硬化邊混合存在）。

MR：平山?。ㄇ嗌倌晟现h端不對稱性肌萎縮癥）現在是79頁\一共有170頁\編輯于星期四平山病LOA——后硬脊膜與鄰近椎弓存在失連接現象；軸位：在椎弓根層面從椎突關節(jié)至椎弓聯(lián)合處分離<1/3正常分離>1/3LOA現在是80頁\一共有170頁\編輯于星期四81五、診斷與鑒別診斷一、診斷：

對患者健康（治療、預后、預防）有利的信息都應該提供。

故診斷一欄可有“討論”內容。定位定性定量、定期現在是81頁\一共有170頁\編輯于星期四82定性原則放射診斷通常都是先考慮常見疾病，后考慮罕見疾病。遵循四項基本原則【常見病不典型征象優(yōu)先于少見病典型征象】。遵從“結論大于現象”的原則。強調要符合邏輯（疾病發(fā)生發(fā)展的機制）。

“一元論”的觀點在復雜的多種病變并存時還常需采用“多元論”?，F在是82頁\一共有170頁\編輯于星期四83二、鑒別診斷：1、一般以較有特異性的征象作為鑒別診斷的線索。[后有較多舉例]2、組織學鑒別：從部位的組織結構起源進行鑒別。3、直接和間接征象為線索。4、定性（病因鑒別）：“Victim”幫助記憶法

VascularInfectionCongenitalTumorInjuryMetabolism補：個人將其改為“Victimn”，即增加Non-classification注：我想“Victimn”是合格醫(yī)生必備的知識！現在是83頁\一共有170頁\編輯于星期四84Vascular血栓性疾病、梗死；出血；血管畸形；血管炎；血液系統(tǒng)疾?。喝绺鞣N貧血、白血病、淋巴瘤、漿細胞瘤、惡性組織細胞病、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征、脾功能亢進、血管性紫癜、血小板減少性紫癜、凝血功能障礙性疾病、DIC、輸血后改變、造血干細胞移植。現在是84頁\一共有170頁\編輯于星期四85Infection+Inflammation、Immunity+Idiopathygranuloma感染：細菌（含結核與非結核分枝桿菌）、病毒、真菌、支原體、衣原體、螺旋體、寄生蟲、原蟲等。非特異性炎癥（如結締組織病等）；肉芽腫性疾病如結節(jié)病、慢性感染性肉芽腫病（如結核病、真菌、性病性淋巴肉芽腫等）?，F在是85頁\一共有170頁\編輯于星期四86Congenital正常變異或生理性；發(fā)育異常（障礙）；先天性病變：如缺如、畸形等等。遺傳性疾病現在是86頁\一共有170頁\編輯于星期四87

Tumor瘤樣病變良性腫瘤（如血管性腫瘤、淋巴造血組織腫瘤、上皮性腫瘤、脂肪源性腫瘤、纖維組織源性腫瘤、神經源性腫瘤、肌源性腫瘤、生殖細胞腫瘤、胚胎殘余組織腫瘤等）惡性腫瘤（原發(fā)、繼發(fā)）現在是87頁\一共有170頁\編輯于星期四88Injury創(chuàng)傷手術化學性物理性藥物性中毒性（如重金屬、CO、吸毒、酒精等等）放療后吸入性接觸性現在是88頁\一共有170頁\編輯于星期四89Metabolism代謝性：痛風、骨質疏松癥、鈣磷代謝異常、糖尿病、低血糖癥、血脂異常癥、肥胖癥、低鉀或高鉀血癥、低鈉或高鈉血癥等水電解質和酸堿平衡失常。內分泌：

1、下丘腦及垂體疾病：如垂體瘤、巨人癥、肢端肥大癥、侏儒癥、腺垂體功能減退癥、尿崩癥以及抗利尿激素分泌失調綜合征等。

2、甲狀腺疾?。喝缂卓骸⒓诇p、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、產后甲狀腺炎、單純性甲狀腺腫、結節(jié)性甲狀腺腫等。

3、甲狀旁腺疾?。喝缂着钥?、甲旁減等。

4、腎上腺疾病：如庫欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥也叫阿狄森病等。

5、性腺疾?。喝缧韵侔l(fā)育不全綜合征、性早熟、青春期發(fā)育延遲、兩性畸形、不育癥、隱睪癥、睪丸腫瘤、多囊卵巢綜合征、閉經泌乳綜合征、更年期綜合征等?，F在是89頁\一共有170頁\編輯于星期四90Non-classification組織細胞增生癥現在是90頁\一共有170頁\編輯于星期四特殊征象的鑒別診斷注意：任何書籍的鑒別診斷都不是完整的現在是91頁\一共有170頁\編輯于星期四浸潤性骨破壞侵襲性感染，組織細胞增生癥X惡性腫瘤轉移瘤：扁骨、長骨骨髓瘤淋巴瘤：長骨干骺與骨干區(qū)尤文氏瘤現在是92頁\一共有170頁\編輯于星期四長骨骨端孤立透亮病灶Geica：Giantcelltumor\Eosinophilicgranuloma、enchondroma\Infection（特別是TB）\Chondroblastoma\Aneurysmalbonecyst骨內腱鞘囊腫、退變性軟骨下骨囊腫透明細胞軟骨肉瘤（罕見）PVNS（常多個透亮灶）現在是93頁\一共有170頁\編輯于星期四干骺端透亮線轉移瘤廢用性骨質疏松類固醇激素攝入組織細胞增生癥X鐮狀細胞病現在是94頁\一共有170頁\編輯于星期四兒童顱骨界限清楚的透亮病灶一、伴有軟組織成份：1.Eosinophilicgranuloma,地圖樣見于黃脂瘤病“韓-薛-柯氏病”。2.Epidemoidcyst.3.Hemangioma.4.少見：Ewing’ssarcoma,lymphoma,infection二、不伴軟組織成份：1.Venouslake.2.Arachnoidgranulation.3.Parietalforamen.4.Epidermoidcyst.5.Hemangioma現在是95頁\一共有170頁\編輯于星期四兒童扁平椎EosinophilicgranulomaLeukemiaorlymphomaMetastasisTrauma現在是96頁\一共有170頁\編輯于星期四骨質疏松的一些特殊病因皮質骨質疏松癥：骨膜下骨吸收見于甲旁亢、甲狀腺毒癥、外傷后骨質疏松（以及固定術后）骨質疏松癥中的慢性椎體萎縮：不同于“塌陷中的椎體膨脹”，其見于Paget?。ㄗ刁w方形骨框、或楔形變，皮質終板松化分層）Cushing綜合征（腎上腺皮質疾病或激素治療引起）：椎體楔形變中終板骨痂肥大（特征性）現在是97頁\一共有170頁\編輯于星期四骨局限硬化灶（可用Victimn去分析）也可用記憶法“HBovine很牛”HealingbonelesionMetastasisrespondingtotherapy/Healingfracture/Healingbenigntumor(e.g.nonossifyingfibroma)BoneislandOsteoidosteomaVascular:Avascularnecrosis,infarctInfection:SclerosingosteomyelitisNeoplasm:原發(fā)如osteoma,Steosarcoma；轉移如Prostate,breast,lung.Endocrine/Metabolic/Paget’sdisease現在是98頁\一共有170頁\編輯于星期四干骺端松質骨硬化[致密帶]

（可用Victimn去分析）內分泌代謝異常：如甲旁亢、甲旁減、腎性骨病（看椎體）重金屬或維生素AD中毒：氟、鉛、磷、砷、鉍等，常有橫行硬化線。腓骨近端干骺部致密帶高度提示鉛中毒。骨硬化癥：血液病所致，有貧血等，骨骺、干骺端和骨干均可見正常骨與致密骨的交替帶體質性骨病、骨纖另外，新生兒的一種正?，F象；生長抑制線；佝僂病、白血病、壞血病治療期；甲氨喋呤性骨??；慢性感染（TORCH）和慢性肉芽腫病現在是99頁\一共有170頁\編輯于星期四長骨（如鎖骨）輕度膨脹硬化病灶骨纖愈合的骨折骨髓炎嗜酸性肉芽腫骨樣骨瘤：瘤巢小于2cm

而骨母細胞瘤不同，大于2cm，長骨30%、脊椎后份34%。兩者夜間痛及水楊酸鹽治療有效，兩者相似，但骨母細胞瘤可無夜間痛?，F在是100頁\一共有170頁\編輯于星期四石骨癥（彌漫骨硬化）鑒別石骨癥：普遍均勻骨硬化，橄欖球球衣樣脊椎（椎體上下緣硬化、中央帶狀透亮區(qū)），“骨中骨”表現。骨髓纖維化：彌漫骨硬化，不規(guī)則增厚骨膜新生骨最常見于股骨遠側內緣、脛骨近端外緣、踝。VitA過多癥：長骨干（尺骨、跖骨最常見）骨膜新生骨，而骨端正常。氟中毒：肌肉肌腱、韌帶附著處顯著骨贅形成彌漫轉移瘤：通常不規(guī)則斑駁狀，罕見均勻硬化腎性骨營養(yǎng)不良（繼發(fā)于慢性腎衰的甲旁亢）：骨膜下骨吸收，轉移性（新陳代謝性）鈣化、其它繼發(fā)甲旁亢征象Paget’s?。浩べ|增厚、粗大骨小梁現在是101頁\一共有170頁\編輯于星期四Paget病中骨密度增加的鑒別Paget’sdiseaseBonemetastasesMyefibrosisFluorosis氟中毒Mastocytosis肥大細胞病RenalosteodystrophyFibrousdysplasiaTuberoussclerosis現在是102頁\一共有170頁\編輯于星期四液-液平面動脈瘤樣骨囊腫巨細胞瘤：因出血出現液-液平，常有疼痛，極少見于頭頸部。骨囊腫現在是103頁\一共有170頁\編輯于星期四舟月骨進行性塌陷（SLAC）自發(fā)性或外傷后SLAC外傷后退行性關節(jié)炎焦磷酸鈣沉積病類風濕性關節(jié)炎現在是104頁\一共有170頁\編輯于星期四硬膜外顱骨病灶嗜酸性肉芽腫：多小于5歲，斜面邊緣，早期無周邊硬化板障內蛛網膜囊腫板障內腦膜瘤骨內血管瘤表皮樣囊腫轉移瘤現在是105頁\一共有170頁\編輯于星期四顱蓋骨增厚額骨內板增生癥、纖維結構不良、顱骨骺發(fā)育不良地中海貧血、鐮狀細胞性貧血腦膜瘤、硬化性轉移瘤肢端肥大癥、畸形性骨炎、假性甲旁減大侖丁治療后：彌漫板障增厚現在是106頁\一共有170頁\編輯于星期四顱底骨增厚伴神經孔狹窄顱骨干骺端發(fā)育不良額骨干骺端發(fā)育不良顱骨骨干發(fā)育不良石骨癥……現在是107頁\一共有170頁\編輯于星期四中線斜坡區(qū)腫塊最可能：脊索瘤、脊索肉瘤、表皮樣囊腫其他可能：腦膜瘤、橫紋肌肉瘤、鼻咽源性腫瘤、漿細胞瘤、淋巴瘤現在是108頁\一共有170頁\編輯于星期四巖骨尖病變膽固醇肉芽腫：T1WI和T2WI高信號，周邊含鐵血黃素沉著原發(fā)膽脂瘤：DWI高信號為特異性粘液囊腫巖骨尖炎巖骨段頸內動脈瘤軟骨肉瘤轉移瘤（鼻咽癌骨破壞）現在是109頁\一共有170頁\編輯于星期四囊性齒周骨腫塊牙源性成釉細胞瘤、牙源性角化囊腫（始基囊腫）、牙源性粘液瘤、根尖囊腫、含牙囊腫。非牙源性1、面裂囊腫（胚胎上皮組織殘余起源部位）：正中囊腫、鼻淚管囊腫（切牙管囊腫）、球上頜囊腫（側切牙與尖牙之間）、鼻牙槽囊腫（鼻底側部）或鼻唇囊腫（即鼻前庭囊腫）2、中央性巨細胞肉芽腫、動脈瘤樣骨囊腫現在是110頁\一共有170頁\編輯于星期四膨脹性下頜骨腫塊伴鈣化、界限清楚纖維－骨性病變：骨化性纖維瘤；牙骨質纖維瘤；牙骨質骨化性纖維瘤；纖維發(fā)育不良。巨細胞肉芽腫現在是111頁\一共有170頁\編輯于星期四缺血性骨壞死的病因外傷鐮狀細胞貧血高雪氏病(Gaucher’sdisease)骨軟骨瘤病膿毒性關節(jié)炎激素性骨病Perthes?。▋和晒穷^骨骺缺血性壞死）現在是112頁\一共有170頁\編輯于星期四骶骨腫塊鑒別年輕：巨細胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫、少考慮轉移瘤等。年老：轉移瘤、脊索瘤（S3以下）、骨髓瘤、軟骨肉瘤現在是113頁\一共有170頁\編輯于星期四單關節(jié)病變（可用Victimn去分析）InfectiousarthritisCrystal-induced:如痛風、焦磷酸鈣二羥磷灰石、草酸鈣等Trauma:Fracture,Internalderangement,hemarthrosisOsteoarthritis:IschemicnecrosisForeignbodysynovitisTumor:Metastasis,Osteoidosteoma,PVNSSystemicdisease:Rheumatoidarthritis,SLE,Inflammatoryboweldisease,Psoriasis,Behcet’sdisease,Reiter’ssyndrome現在是114頁\一共有170頁\編輯于星期四多發(fā)軟骨下囊樣變退行性骨關節(jié)?。贺撝孛?，軟骨間隙變窄色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎（PVNS）：非負重面，腱鞘、滑囊及滑膜關節(jié)結核性關節(jié)炎：軟骨間隙正常，關節(jié)周圍骨質疏松滑膜軟骨瘤病或骨軟骨瘤病：無鈣化的病例需活檢血友病類風濕性關節(jié)炎：先破壞軟骨面，再破壞軟骨下骨質現在是115頁\一共有170頁\編輯于星期四關節(jié)腫脹伴滑膜增生PVNSJRA（兒童青年類風濕性關節(jié)炎）惰性感染：如TB、萊姆病血友病滑膜骨軟骨瘤病滑膜血管瘤病現在是116頁\一共有170頁\編輯于星期四骨囊樣變伴界限清楚的硬化邊，但關節(jié)間隙未受侵類風關淀粉樣變（可因長期腎衰引起，多發(fā)生于股骨頭）痛風現在是117頁\一共有170頁\編輯于星期四彌漫性骨膜增厚肥大性骨關節(jié)?。ǚ卧葱?、原發(fā)性）靜脈血郁滯andarterialinsufficiency原發(fā)性甲旁亢甲亢交感神經反射障礙癥（Reflexsympatheticdystrophy,典型者累及單一肢體）StressfracturesandTraumaPaget’sdisease現在是118頁\一共有170頁\編輯于星期四骨膜骨肉瘤鑒別診斷進行性骨化性肌炎外傷性局限性骨化性肌炎外傷后骨膜瘤（即“骨膜下血腫骨化”）骨旁骨肉瘤腫瘤樣鈣質沉著癥（鈣化性肌壞死，外傷史平均40年）現在是119頁\一共有170頁\編輯于星期四骨干密度增高伴骨膜反應小圓形細胞腫瘤（尤文氏瘤、淋巴瘤、PNET）骨髓炎應力性骨折疲勞性骨折不全性骨折（含青枝骨折）現在是120頁\一共有170頁\編輯于星期四關節(jié)間隙變窄、骨質疏松伴肌萎縮神經肌肉疾病，如脊髓灰質炎類風關血友病三者影像表現相似，主要靠臨床資料區(qū)別現在是121頁\一共有170頁\編輯于星期四肌肉內囊性病灶血腫膿腫肌肉內滑膜囊腫神經鞘瘤良性粘液軟組織腫瘤，如粘液瘤惡性軟組織腫瘤伴粘液樣變性現在是122頁\一共有170頁\編輯于星期四少年兒童胸壁軟組織腫瘤最常見為惡性小圓形細胞腫瘤Estra-osseousEwing’ssarcomaPrimitiveneuroectodermaltumor(PNET,多在胸壁脊柱旁)familyFollowedbyrhabdomyosarcoma,osteosarcoma,chondrosarcomaandothersarcomas LymphomaLeukemia/Chloroma綠色瘤Benignmesenchymaltumor曾有一例胸壁膿腫誤為惡性腫瘤的教訓：綜合診斷思路及Victimn的優(yōu)勢性；周圍軟組織腫物（腫瘤？膿腫？）一定要進一步增強檢查。非結核性膿腫可以無明顯紅腫熱痛?，F在是123頁\一共有170頁\編輯于星期四彌漫性軟組織鈣化腎衰患者廣泛肌肉缺血（橫紋肌溶解癥）其他：骨化性肌炎腎衰/甲旁亢皮肌炎寄生蟲感染現在是124頁\一共有170頁\編輯于星期四局限軟組織鈣化/或鈣化腫塊（未累及關節(jié)間隙）痛風結節(jié)骨化性肌炎骨軟骨瘤惡性腫瘤：如軟組織或骨旁骨肉瘤、軟骨肉瘤良性腫瘤：血管瘤、脂肪瘤、軟骨瘤寄生蟲皮膚鈣質沉著癥（包括腫瘤樣鈣質沉著癥）現在是125頁\一共有170頁\編輯于星期四骨化性肌炎鑒別骨化性肌炎：周邊鈣化，中心壞死外傷后骨膜炎骨旁骨肉瘤：瘤中心鈣化。軟組織肉瘤皮質硬纖維瘤骨髓炎骨軟骨瘤腫瘤樣鈣質沉著癥現在是126頁\一共有170頁\編輯于星期四127六、治療原則影像診斷者應時時有“治療、預防”的意識，有了這個思維，就比純影像的高一層次。這也是常常強調臨床重要性的原因。從影像的角度去指導臨床治療方案的制定和預后的判斷。不了解治療過程，怎么去指導臨床呢？又怎么會知道哪些是重點，哪些是非重點呢？對因治療對癥治療現在是127頁\一共有170頁\編輯于星期四放射敏感性高度敏感：尤文氏瘤、惡性淋巴瘤、成神經細胞瘤中度敏感：骨巨細胞瘤、血管瘤、成軟骨細胞瘤現在是128頁\一共有170頁\編輯于星期四129六、驗證（隨訪）現在是129頁\一共有170頁\編輯于星期四一些體會（一）原發(fā)骨腫瘤占全身腫瘤0.2％病灶邊緣清楚，30歲以下，提示良性病變大于40歲，鑒別診斷必須包括轉移瘤、骨髓瘤骨髓炎和嗜酸性肉芽腫影像表現常類似惡性腫瘤有骨膜反應可排除骨纖、內生軟骨瘤、非骨化性纖維瘤、單純性骨囊腫，除非并發(fā)骨折。長骨長病灶：骨纖Fes：X線上，單純骨囊腫、內生軟骨瘤、纖維結構不良三種常表現相似。巨細胞瘤幾乎總是靠近骨端。骨骺“等同”的部位：如髕骨、跟骨