高血壓病治療策略

概念

★高血壓（hypertension）是以體循環(huán)動脈血壓高于正常為主要特征，可伴有心、腦、腎和血管等靶器官損害的臨床綜合征。

是最常見的心血管疾病之一?，F在是1頁\一共有67頁\編輯于星期四概述★高血壓分為

▲原發(fā)性高血壓（高血壓?。虿幻鳎?5%以上，為多種心血管疾病的重要危險因素，影響心、腦、腎功能

▲繼發(fā)性高血壓——繼發(fā)于某些疾病的血壓升高，占高血壓不足5%現在是2頁\一共有67頁\編輯于星期四原發(fā)性高血壓

（primaryhypertension)

原發(fā)性高血壓是以原因不明的血壓升高為主要表現的臨床綜合征。現在是3頁\一共有67頁\編輯于星期四病因遺傳因素：

可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關聯遺傳

環(huán)境因素：

飲食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負相關；多數認為低鈣與高血壓發(fā)生有關；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入?，F在是4頁\一共有67頁\編輯于星期四精神應激腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素：

體重、吸煙、服避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

病因現在是5頁\一共有67頁\編輯于星期四其他因素：1.肥胖：肥胖者患病率是體重正常者的2～6倍。中國成人BMI=19～24為正常體重，

≥24為超重，≥28為肥胖。腹型肥胖：男≥90cm，女≥80cm2.吸煙：吸1支煙，收縮壓增加10～25mmHg，心跳增加5～12次／min。病因現在是6頁\一共有67頁\編輯于星期四發(fā)病機制交感神經活性亢進皮層下神經中樞功能變化神經遞質濃度與活性異常交感神經系統活性亢進血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增加高血壓各種病因現在是7頁\一共有67頁\編輯于星期四腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機體代償小動脈阻力增加高血壓現在是8頁\一共有67頁\編輯于星期四腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經高血壓心、血管重構現在是9頁\一共有67頁\編輯于星期四細胞膜離子轉運異常細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細胞內Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構高血壓現在是10頁\一共有67頁\編輯于星期四胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經活性亢進腎臟鈉水潴留高血壓現在是11頁\一共有67頁\編輯于星期四

大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機制?？傊哐獕菏且唤M異質性疾病，病因發(fā)病機制不盡相同，一些細節(jié)問題尚須進一步研究?，F在是12頁\一共有67頁\編輯于星期四心臟

左心室肥厚擴大（高血壓心臟病），心衰，冠心病。腦

腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗塞。腎臟

腎小球纖維化、萎縮；腎小動脈硬化；動脈增生性內膜炎及纖維素樣壞死。終致腎衰。

現在是13頁\一共有67頁\編輯于星期四視網膜

小動脈痙攣、硬化、視網膜滲出、出血、視乳頭水腫。現在是14頁\一共有67頁\編輯于星期四臨床表現及并發(fā)癥癥狀

大多可以無明顯癥狀；初期高血壓呈波動性;可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；失眠；心悸；情緒易波動；鼻出血等。癥狀不一定與血壓水平相關?，F在是15頁\一共有67頁\編輯于星期四體征

血壓升高；A2亢進、主動脈收縮早期喀喇音；左心室肥厚;現在是16頁\一共有67頁\編輯于星期四并發(fā)癥：

長期高血壓可導致靶器官損害1.心臟：左心室肥大，心律失常，心力衰竭，冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、猝死）2.腦：TIA，腦血栓形成（包括腔隙性腦梗死），腦栓塞，高血壓腦病，腦出血3.腎臟：蛋白尿，腎功能損害

4.血管：視力進行性減退，主動脈夾層

現在是17頁\一共有67頁\編輯于星期四有關高血壓的循証醫(yī)學指南JNC-7（2003）WHO/ISH指南ESH指南（2003）中國高血壓防治指南（2005）ADA指南（2005）ESH/ESC指南（2007）現在是18頁\一共有67頁\編輯于星期四診斷和鑒別診斷高血壓的診斷標準：

靜息時

收縮壓（Systolicpressure）≥140mmHg和/或舒張壓（Diastolicpressure)≥90mmHg高血壓的分類標準：采用中國高血壓分類標準（2005年修訂版）的定義和分類，見表1現在是19頁\一共有67頁\編輯于星期四

表1血壓的定義和分類類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓＜120＜80正常高值120～13980～89高血壓≥140和/或≥901級（輕度）140～15990～992級（中度）160～179100～1093級（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

※當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標準現在是20頁\一共有67頁\編輯于星期四診斷依據

安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次／2次以上非同日測定的血壓平均值高于正常。

分層依據血壓升高水平；心血管病危險因素；靶器官損害情況；并存臨床情況?，F在是21頁\一共有67頁\編輯于星期四心血管病危險因素

▲男＞55歲；▲女＞65歲；▲吸煙；▲血脂異常：TC＞5.7mmol/L，或LDL-C＞3.6mmol/L，或HDL-C：男＜1.0mmol/L，女＜1.2mmol/L；▲一級親屬早發(fā)心血管病史年齡＜50歲；▲腹型肥胖或肥胖；▲缺乏體力活動；▲h-CRP≥3mg/L，或CRP≥10mg/L?，F在是22頁\一共有67頁\編輯于星期四靶器官損害情況（TOD）

▲左心室肥厚（ECG，UCG或X線）；▲動脈壁增厚：IMT≥0.9mm，或動脈粥樣硬化斑塊超聲證實（頸動脈、冠狀動脈、髂動脈、股動脈或主動脈）；▲血清肌酐輕度↑：男115-133umol/L，女107-124umol/L；▲微量白蛋白尿：尿白蛋白30-300mg/24h，白蛋白/肌酐：男≥22mg/g（2.5mg/mmol），女≥31mg/g（3.5mg/mmol），

現在是23頁\一共有67頁\編輯于星期四并存臨床情況（ACC）

▲糖尿?。弧X（缺血性卒中、腦出血、TIA）；▲心臟（心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈血運重建、心衰）；▲腎（糖尿病腎病，腎功能受損，血清肌酐：男＞133umol/L、女＞124umol/L，蛋白尿＞300mg/24h；▲外周血管疾?。弧暰W膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫?，F在是24頁\一共有67頁\編輯于星期四

表２高血壓病危險分層

危險因素和病史高血壓１級２級３級

無其他危險因素低危中危高危１－２個危險因素中危

中危

極高危3個以上危險因素或糖尿高危高危極高危病或靶器官損害并存臨床情況極高危極高危極高危※低、中、高、極高危指未來10年內發(fā)生主要心血管危險事件的概率分別為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。鑒別診斷：見繼發(fā)性高血壓現在是25頁\一共有67頁\編輯于星期四實驗室檢查血壓的測定

偶測血壓（診所血壓）

自測血壓

動態(tài)血壓監(jiān)測現在是26頁\一共有67頁\編輯于星期四動態(tài)血壓監(jiān)測

：測定晝夜各時間段血壓的平均值和離散度，較敏感、客觀反映實際血壓水平。1.用于診斷“白大衣性高血壓”—即在診所內血壓升高，而診所外血壓正常的患者。2.判斷高血壓的嚴重程度，了解其血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律。3.指導降壓治療和評價降壓藥物療效。現在是27頁\一共有67頁\編輯于星期四實驗室檢查常規(guī)項目

血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動圖、心電圖、胸部X線檢查、眼底檢查。特殊檢查

動態(tài)血壓監(jiān)測、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動脈內層中膜厚度、動脈彈性測定、血漿腎素活性、醛固酮、兒茶酚胺、血管超聲或動脈造影、B超或CT掃描?，F在是28頁\一共有67頁\編輯于星期四治療策略確診高血壓病后：進行危險分層高危和極高危：立即開始藥物治療中危和低危：先監(jiān)測，再決定是否藥物治療現在是29頁\一共有67頁\編輯于星期四治療降壓治療的目標值

一般

主張控制血壓＜140/90mmHg;

糖尿病、腎臟病

合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;

老年人

SBP＜150mmHg，如能耐受，還可進一步降低?，F在是30頁\一共有67頁\編輯于星期四改善生活行為（非藥物治療）適用于：所有高血壓患者

減輕體重；減少鈉鹽攝入；戒煙；減少脂肪攝入；限制飲酒；增加運動，調節(jié)心理平衡。現在是31頁\一共有67頁\編輯于星期四降壓藥物（主要5類）

1、利尿劑機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力。

分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。

代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內酯。

現在是32頁\一共有67頁\編輯于星期四利尿劑

適應證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；老年人，單純收縮期高血壓，充血性心力衰竭。袢利尿劑主要用于腎功不全時。

禁忌證：噻嗪類禁用于痛風患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全及高血鉀者禁用?，F在是33頁\一共有67頁\編輯于星期四2、β－受體阻滯劑機理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β（β1與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

代表藥物：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾；心得安；卡維地洛。

現在是34頁\一共有67頁\編輯于星期四

β－受體阻滯劑適應證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者，或伴心絞痛或心肌梗死患者；快速心律失常；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高。

禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結綜合征、2-3度房室傳導阻滯、外周血管病?，F在是35頁\一共有67頁\編輯于星期四

3、鈣通道阻滯劑機理：阻滯細胞外鈣離子經電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內，減弱興奮收縮耦聯，降低阻力血管的縮血管反應；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應。分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。

代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。

現在是36頁\一共有67頁\編輯于星期四

鈣通道阻滯劑適應證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓，單純收縮期高血壓；心絞痛；頸動脈粥樣硬化；合并外周血管病并發(fā)糖耐量減低。禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性充血性心力衰竭、病態(tài)竇房結綜合征、2-3度房室傳導阻滯?！，F在是37頁\一共有67頁\編輯于星期四4、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）機理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類：巰基、羧基、磷酰基。

代表藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利?，F在是38頁\一共有67頁\編輯于星期四血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）適應證：在糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損（左心室肥厚、蛋白尿等）的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側腎動脈狹窄。血肌酐超過3mg者慎用?，F在是39頁\一共有67頁\編輯于星期四5、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）機理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1負反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活AT2，能進一步拮抗AT1的生物學效應。

代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。

適應證、禁忌證：同血管緊張素轉換酶抑制劑，但不引起干咳。

現在是40頁\一共有67頁\編輯于星期四JNC7強制性適應證

----唯有ACEI擁有全部6個強制性適應證醛固酮拮抗劑強適應證利尿劑β阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預防中風復發(fā)●●ChobanianAV,etal.JNC7report.JAMA.2003;289:2560-72.

現在是41頁\一共有67頁\編輯于星期四ACEI的（核心）地位再次得到提升JNC72003心力衰竭心肌梗死后冠心病高危危險糖尿病慢性腎病預防中風復發(fā)ESC/ESH2003ESC/ESH2007心力衰竭心肌梗死后左室功能障礙非糖尿病腎病1型糖尿病腎病蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿心肌梗死后心力衰竭糖尿病腎病左心室肥厚頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病心房顫動（復發(fā)）代謝綜合征左室功能不全現在是42頁\一共有67頁\編輯于星期四血管緊張素轉化酶抑制劑心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病腎病非糖尿病腎病左心室肥厚頸動脈粥樣硬化蛋白尿/微量白蛋白尿心房顫動代謝綜合征心力衰竭心肌梗死后糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿左心室肥厚心房顫動代謝綜合征ACEI誘導的咳嗽血管緊張素受體拮抗劑現在是43頁\一共有67頁\編輯于星期四降壓藥物治療方案及原則

●無合并癥及并發(fā)癥：單獨或聯合應用5類藥物；●有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物；●大多數病人應該在幾周之內逐漸將血壓降至正常水平；●為了達到以上目標，大部分病人需要服用一種以上降壓藥；●根據基線血壓水平以及有無并發(fā)癥，在起始治療時采用低劑量的單一用藥或兩種藥物的低劑量聯合治療是合理的；

現在是44頁\一共有67頁\編輯于星期四降壓藥的選擇●降壓治療的收益主要來自降壓本身；●藥物不良反應不盡相同，個體差異明顯；●藥物選擇受多方面影響，包括：——病人的既往用藥經驗——藥物價格——危險水平，有無靶器官損害、臨床心血管疾病、腎臟疾病和糖尿病——病人的意愿●一天一次給藥持續(xù)作用24小時，有效防止靶器官損害

現在是45頁\一共有67頁\編輯于星期四合理的兩種降壓藥物聯用方案：

利尿劑＋β受體阻滯劑（？）;

利尿劑＋ACEI/ARB;

二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑；

鈣拮抗劑＋ACEI/ARB；

利尿劑＋鈣拮抗劑。血壓獲得控制后可調整劑量但不能停藥；搞好醫(yī)患溝通，鼓勵患者自我監(jiān)測血壓。現在是46頁\一共有67頁\編輯于星期四歐美高血壓指南對聯合治療的推薦

為使血壓達標，多數患者需要同時使用2種或2種以上的降壓藥才能使血壓達標(<140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病<130/80mmHg)，如果血壓超過目標血壓20/10mmHg以上，應考慮選用2種降壓藥聯合使用作為初始用藥。 ----JNC7ChobanianAV,etal.JNC7report.JAMA.2003;289:2560-72.

現在是47頁\一共有67頁\編輯于星期四“強調首選某一種藥物降壓的觀點已經過時，因為大多數患者都需要應用2種或更多的藥物才能使血壓達到目標水平?！?003年歐洲高血壓治療指南2003ESH/ESCHypertensionGuidelines.JournalofHypertension2003;21:1779-1786.現在是48頁\一共有67頁\編輯于星期四中國最新高血壓指南倍加推崇

“為了最大程度取得治療高血壓的效果，就要求更大程度降低血壓，要做到這一點單藥治療常力不能及，單藥增大劑量易出現不良反應。隨機臨床試驗證明，大多數高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥，合并用藥有其需要和價值。合并用藥時每種藥的劑量不大，藥物間治療作用應有協同或至少相加的作用，其不良反應可以相互抵消或至少不重疊或相加。

2005年中國高血壓防治指南.現在是49頁\一共有67頁\編輯于星期四什么是最好的聯合治療方案?

現在是50頁\一共有67頁\編輯于星期四聯合治療的選擇ACE抑制劑CCB阻滯劑α阻滯劑利尿劑ARB現在是51頁\一共有67頁\編輯于星期四2007ESH/ESC:合理的降壓聯合治療方案EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.β阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑血管緊張素轉換酶抑制劑α阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑現在是52頁\一共有67頁\編輯于星期四B.Dahlof(Co-chair),P.Sever(Co-chair),N.Poulter(Secretary)H.Wedel(Statistician),G.Beevers,M.Caulfield,R.CollinsS.Kjeldsen,A.Kristinsson,J.Mehlsen,G.McInnes,M.NieminenE.O’Brien,J.?stergren,onbehalfoftheASCOTInvestigators降壓和降脂治療預防冠心病和其它血管事件的隨機、對照、析因設計試驗BjornDahlof,PeterSSever,NeilRPoulter,etal.PublishedonlineSeptember4,2005現在是53頁\一共有67頁\編輯于星期四兩組收縮壓與舒張壓變化mmHg6080100120140160180年Baseline0.511.522.533.544.555.5

β阻滯劑/利尿劑組

ACEI/CCB組137.7136.179.277.4平均變化值1.9末次隨訪平均變化值2.7SBPDBP163.9164.194.894.5BjornDahlof,PeterSSever,NeilRPoulter,etal.PublishedonlineSeptember4,2005現在是54頁\一共有67頁\編輯于星期四ACEI/CCB組顯著降低主要和次要終點β阻滯劑/利尿劑有利

ACEI/CCB有利危險比總死亡主要終點非致死性MI和CHD所有冠心病事件:主要終點+新發(fā)心絞痛+致死性/非致死性心衰致死性/非致死性卒中所有CV事件和血管重建CV死亡率0.511.5終點P值 0.005 0.12 0.0048

0.0007 <0.0001 0.0017BjornDahlof,PeterSSever,NeilRPoulter,etal.PublishedonlineSeptember4,2005現在是55頁\一共有67頁\編輯于星期四ASCOT：結論優(yōu)化治療組vs傳統治療組ACEI±CCBThiazide±BB

優(yōu)化治療患者耐受性更好優(yōu)化治療心血管保護更好優(yōu)化治療血壓控制更好現在是56頁\一共有67頁\編輯于星期四評論

“無論如何，由于在ASCOT研究中85%以上的患者接受的是聯合治療，因此兩組終點的差異不可能得益于單藥治療?！薄癆SCOT研究證實新一代的降壓聯合治療方案（ACEI/CCB）優(yōu)于聯合使用傳統的β-阻滯劑/利尿劑。”“該給患者首先使用哪個藥物？這個問題早過時了。醫(yī)生真正想知道是：哪種聯合治療方案能夠更好地控制血壓、更好地改善患者的預后。我們的研究結論是：ACEI/CCB聯合治療?，F在是57頁\一共有67頁\編輯于星期四內皮功能是影響預后的關鍵因素

高組織親和力ACEI更好地改善內皮功能現在是58頁\一共有67頁\編輯于星期四循環(huán)ACE和組織ACE對心血管系統的影響DzauVJ.ArchIntermMed.1993;13:937-942腎臟腎臟循環(huán)RAS短期作用組織RAS長期作用醛固酮分泌水/鹽重吸收腎小球內高壓血管肥厚血管收縮心臟心臟正性變時作用/致心律失常作用心肌肥厚現在是59頁\一共有67頁\編輯于星期四高血壓患者：內皮功能是影響預后的關鍵因素患者數隨訪時間(月)無事件生存從未治療過的高血壓患者乙酰膽堿誘導的前臂血流（內皮功能）與預后的關系0.00.20.40.61.0內皮功能好

(n=75)內皮功能中(n=75)內皮功能差(n=75)2251641327352412710-----------0.812244836607284P=0.0012

(log-ranktest)PerticoneFetal.Circulation.2001;104:191-196.現在是60頁\一共有67頁\編輯于星期四氧化應激內皮功能紊亂內皮素

兒茶酚胺NO?局部介質生長因子

細胞因子

基質蛋白質水解

炎癥VCAM/ICAM

細胞因子PAI-1,血小板聚集,

組織因子血管收縮血栓形成炎癥斑塊破裂血管損傷與重塑臨床事件DzauVJ.Hypertension.2001;37:1047-1052.組織ACE,AngII血管緊張素II導致內皮功能紊亂現在是61頁\一共有67頁\編輯于星期四0102030405046.540.532.934.032.131.9HigashiY,etal.JAmCollCardiol.2000;35:284-291.ACEI與其他降壓藥對高血壓患者血管內皮功能作用的比較高血壓患者(N=296)未治療組(N=47)最大前臂血流(mL/min/100mL組織）

血壓正常ACEICCBβ阻滯劑利尿劑未治療組

ACEI組vs鈣拮抗劑組P<0.01β阻滯劑組P<0.01利尿劑組P<0.05未治療組P<0.01現在是62頁\一共有67頁\編輯于星期四第一部歐美專家ACEI共識

TheACEinhibitorscurrentlynumbermorethanadozendifferentagentsworldwide.ThemechanismofactionoftheACEinhibitorsisthesame,ie,competitiveinhibitionofACE.Nevertheless,individualACEinhibitorshaveuniquepharmacokineticpropertiesthatmayresultindifferentialclinicaleffects.Themostimportantpr