涂陰活動性肺結(jié)核的影像學(xué)診斷

涂陰活動性肺結(jié)核的影像學(xué)診斷第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一涂陰活動性肺結(jié)核的影像學(xué)診斷

北京結(jié)核病胸部腫瘤研究所周新華第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一

根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（ws288-2008）規(guī)定：凡肺結(jié)核疑似病例都需要具備一定的影像表現(xiàn)，即使有結(jié)核病流行病學(xué)史和癥狀者也不能診斷為疑似病例；而欲診斷為肺結(jié)核臨床診斷病例者都必須具備相應(yīng)的影像表現(xiàn)。換言之，如無肺結(jié)核的影像表現(xiàn)都不能診斷為肺結(jié)核的疑似或臨床診斷病例。對于痰涂片陰性的肺結(jié)核病例無論是活動性還是非活動性者，都只能依靠影像學(xué)表現(xiàn)來判定。第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一

影像診斷在肺結(jié)核的診斷與鑒別診斷中具有重要價值。另一方面，通過胸片尤其是CT、HRCT影像對肺結(jié)核病灶的詳細分析，確定其是否具有活動性，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)，同樣也是肺結(jié)核CT影像診斷中的重要任務(wù)之一。

第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一胸片與CT比較，CT掃描的優(yōu)點：①清晰地顯示人體橫斷面影像，無影像重疊；②可顯示密度差異較小的組織結(jié)構(gòu)與病變，具有較高的對比分辨率；③可以精確地測量組織及病變的密度值，對確定組織結(jié)構(gòu)及病變性質(zhì)具有重要價值；④靜脈注射造影劑即增強CT，通過不同時相掃描可觀察選定部位的密度強化狀況，有助于疾病的診斷與鑒別。第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一CT在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用：①可以從肺小葉水平上發(fā)現(xiàn)和診斷肺結(jié)核的早期病變，如小葉中心結(jié)核結(jié)節(jié)、小于1.0cm的腺泡結(jié)節(jié)和小葉間隔等；②避免了胸片上的影像重疊，有利于發(fā)現(xiàn)心后、肺門旁、心膈角等胸部隱蔽區(qū)的病變；③可清楚顯示胸片上不易發(fā)現(xiàn)的不同時期各型肺結(jié)核的病變特點，如磨玻璃影、小空洞、少量積液等；④可顯示比胸片更早的血行播散性粟粒結(jié)節(jié)影像；第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一⑤增強CT掃描可明確區(qū)別結(jié)核瘤的活動性和非活動性；⑥更準(zhǔn)確地顯示肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大及其強化狀況，對確定原發(fā)性肺結(jié)核有利；⑦顯示包裹性膿胸的膿腔及增厚胸膜的狀況；⑧更清楚的顯示結(jié)核性支氣管狹窄或擴張，⑨可用于評價肺結(jié)核損毀肺的功能狀況；⑩有助于胸部疾病的CT定位穿刺活體組織檢查及定位引流等介入性診療技術(shù)的應(yīng)用。第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一如何做好肺結(jié)核影像診斷與活動性評價首先要掌握肺結(jié)核基本病變的影像特征滲出性病變；淡片狀影，邊緣模糊增殖性病變：結(jié)節(jié)狀影，邊緣清楚纖維性病變：索條狀影，邊緣清楚干酪性病變：密度濃密片狀影，邊緣模糊空洞性病變：空洞形態(tài)，洞壁薄厚團塊狀病變：塊狀，有邊緣鈣化狀病變：高密度影，邊緣清楚第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一HRCT顯示氣腔實變第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一磨玻璃影第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一腺泡結(jié)節(jié)小葉性實變第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一樹芽征第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一

活動性肺結(jié)核病變的影像學(xué)特點

胸片表現(xiàn)：斑片狀或片狀實變影，邊緣模糊不清“腺泡”結(jié)節(jié)影(玫瑰花結(jié)影)

融解、空洞及播散征像

結(jié)核球（又稱結(jié)核瘤），內(nèi)部有融解

第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一CT表現(xiàn):小葉中心結(jié)節(jié)或樹芽征（分別為97%和72%）直徑5-8mm邊緣模糊的結(jié)節(jié)（69%）空洞或肺實變（66%）

磨玻璃影（35%）

小葉間隔增厚（34%）結(jié)核瘤

[上述各項表現(xiàn)中1）-3）提示有肺結(jié)核的支氣管源性播散，為典型的活動性表現(xiàn)，各項表現(xiàn)可混合或單獨出現(xiàn)，也可和非活動性病變表現(xiàn)共同存在】

第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一

在抗結(jié)核治療中小葉實變、小葉間隔增厚、邊緣模糊的結(jié)節(jié)、樹芽征、小葉中心結(jié)節(jié)及分枝狀結(jié)構(gòu)先后逐漸消失，小葉實變先從邊緣開始，以后轉(zhuǎn)變?yōu)檫吘壞：慕Y(jié)節(jié)，而后小葉中心結(jié)節(jié)和線狀分枝結(jié)構(gòu)消失。在治療后的2個月的復(fù)查中小葉中心結(jié)節(jié)及線狀分枝結(jié)構(gòu)不復(fù)再見，空洞消失殘留有纖維灶，而支氣管血管結(jié)構(gòu)扭曲、肺氣腫、纖維灶及支氣管的擴張的發(fā)生率逐漸增多。肺實質(zhì)病變的完全吸收可歷時15個月。第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一

Kosaka報告48例活動性肺結(jié)核，其中25例痰涂片陽性，23例痰涂片陰性。CT表現(xiàn)為氣腔實變者陽性組（52.2%）比陰性組（12.0%）顯著為多，陽性組的空洞和磨玻璃影也比陰性組多。Matsuoka報告了173例活動性肺結(jié)核涂片上的細菌數(shù)量和CT表現(xiàn)的關(guān)系，小于10mm的微結(jié)節(jié)和10-20mm的結(jié)節(jié)和涂片陰性、陽性或陽性中的菌量（+、++、+++）均無顯著差別，實變和空洞隨細菌量的增多而增加，++和+++組內(nèi)的空洞和大小比其它組多和大。因此，CT表現(xiàn)在一定程度上反映了痰涂片的結(jié)果和細菌的數(shù)量。第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一非活動性肺結(jié)核Hatipoglu在一組病例中見到的CT表現(xiàn)依次為：纖維性改變（100%）支氣管血管變形（94%）肺氣腫（82%）支氣管擴張（71%）和縱隔淋巴結(jié)鈣化（44%）

第31頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一活動性和非活動性肺結(jié)核共存病變------慢性纖維空洞性肺結(jié)核為代表

.多個慢性纖維厚壁空洞，且大小不一.伴有較為廣泛的纖維化病灶，與顯著增厚的胸膜連成一片。.肺體積縮小，肺門上提，下肺紋理呈垂柳狀