腹部閉合性損傷病人的護(hù)理

你會(huì)嗎？腹部損傷分類？現(xiàn)在是1頁\一共有35頁\編輯于星期四概論腹部損傷分為兩大類開放性損傷

閉合性損傷單純腹壁損傷腹壁損傷合并內(nèi)臟損傷現(xiàn)在是2頁\一共有35頁\編輯于星期四Case2013年4月某學(xué)校體育課上張某

王某Collidewith右上肢及胸腹部皮膚出血無外傷僅腹痛現(xiàn)在是3頁\一共有35頁\編輯于星期四作為接診護(hù)士，我們要……?現(xiàn)在是4頁\一共有35頁\編輯于星期四你會(huì)嗎？腹部開放性損傷急救措施？現(xiàn)在是5頁\一共有35頁\編輯于星期四Opentrauma急救原則

First-aidprinciples病因Etiology臨床表現(xiàn)

clinicalmanifestation1.腹部傷口劇痛2.急性腹膜炎3.臨近器官受損的臨床表現(xiàn)4.休克征象一、腹部開放性損傷無菌包扎切忌回納下肢半屈禁食禁水酌情止痛現(xiàn)在是6頁\一共有35頁\編輯于星期四你會(huì)嗎？腹部閉合性損傷嚴(yán)重性？現(xiàn)在是7頁\一共有35頁\編輯于星期四

腹部閉合性損傷腹壁傷（+）內(nèi)臟傷

實(shí)質(zhì)性臟傷空腔性內(nèi)臟傷

出血、休克腹膜炎

死亡二、腹部閉合性損傷臨床思維圖現(xiàn)在是8頁\一共有35頁\編輯于星期四你會(huì)嗎？腹部閉合性損傷早期診斷？現(xiàn)在是9頁\一共有35頁\編輯于星期四二、腹部閉合性損傷臨床思維圖判斷1：有無內(nèi)臟損傷無疑有對(duì)癥處理嚴(yán)密觀察相應(yīng)處理必要檢查判斷2：？臟器實(shí)質(zhì)or空腔1、重視全身情況2、詳細(xì)了解受傷史3、全面而重點(diǎn)的體格檢查4、必要的化驗(yàn)1、早期休克（失血性）2、持續(xù)性腹劇痛3、明顯的腹膜刺激征4、氣腹5、移動(dòng)性濁音6、便血、嘔血、血尿7、直腸指診三不：不隨便搬動(dòng)傷者，以免加重病情不注射止痛劑，以免掩蓋傷情不給飲食，以免胃腸道穿孔而加重腹腔污染

三要：積極補(bǔ)充血容量應(yīng)用抗生素胃腸道減壓1、診斷性腹穿或腹腔灌洗術(shù)2、X線檢查3、B超檢查……現(xiàn)在是10頁\一共有35頁\編輯于星期四什么臟器傷？腹部壓痛點(diǎn)的部位非常重要！明確是實(shí)質(zhì)性或空腔性內(nèi)臟傷！現(xiàn)在是11頁\一共有35頁\編輯于星期四腹部臟器及液體分類實(shí)質(zhì)性臟器空腔性臟器刺激性ParenchymaorgansHolloworgans

Irritant脾spleen腎kidney肝liver小腸Smallintestine胃Stomach胃液Gastricjuice膽汁Choler胰液Pancreaticjuice腸液Intestinaljuice胰Pancreas膀胱Bladder血液Blood結(jié)腸Colon現(xiàn)在是12頁\一共有35頁\編輯于星期四現(xiàn)在是13頁\一共有35頁\編輯于星期四現(xiàn)在是14頁\一共有35頁\編輯于星期四腹痛實(shí)質(zhì)性休克空腔性臟器傷臟器傷

腹膜刺激征現(xiàn)在是15頁\一共有35頁\編輯于星期四有惡心、嘔吐、便血、氣腹及腹膜刺激征者，多為胃腸道損傷*血尿、排尿困難、外陰或會(huì)陰部有流血，牽涉痛者提示泌尿系統(tǒng)臟器傷現(xiàn)在是16頁\一共有35頁\編輯于星期四膈肌受刺激而引起反射性肩痛則表明膈肌附近臟器傷，尤以肝、脾破裂為多見有下胸肋骨骨折時(shí)，可能有肝或脾破裂*骨盆、下胸、腰椎骨折或腎挫傷可能出現(xiàn)廣泛性腹膜后血腫現(xiàn)在是17頁\一共有35頁\編輯于星期四三、處理原則1、先救命、后治傷2、實(shí)質(zhì)性：積極抗休克的同時(shí)手術(shù)治療空腔性：先抗休克后手術(shù)治療現(xiàn)在是18頁\一共有35頁\編輯于星期四四、急救護(hù)理

要點(diǎn)維持體液平衡現(xiàn)在是19頁\一共有35頁\編輯于星期四五、術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)1.體位2.禁食

&禁灌腸3.胃腸減壓4.觀察5.止痛

現(xiàn)在是20頁\一共有35頁\編輯于星期四

病例1病例摘要：男性，36歲，因右下胸及右上腹部挫傷6小時(shí)，急診入院。

患者于6小時(shí)前騎摩托車翻車，右下胸及右上腹部被車把直接撞擊，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍逐漸增大，以右側(cè)為著。2小時(shí)來，有口渴、心悸和輕度煩躁不安。既往體健，嗜酒，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓或心臟病史。

查體：T38℃，P102次／分，R22次／分，BP118／76mmHg。

PE:神清，輕度不安，顏面結(jié)膜明顯蒼白，心肺（-），腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹壓痛、肌緊張，但以右上腹最顯著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩鼓，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音甚弱。輔助檢查：Hb92/L，WBC12×109/L。腹部X線平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。B超提示，肝右膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬。

現(xiàn)在是21頁\一共有35頁\編輯于星期四分析步驟：

1.診斷及診斷依據(jù)?

初步診斷：肝破裂致腹腔內(nèi)出血

失血性休克（輕度）現(xiàn)在是22頁\一共有35頁\編輯于星期四診斷依據(jù)：

（1）中年男性，右下胸及右上腹部挫傷6小時(shí)。

（2）患者傷后上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射。出現(xiàn)口渴、心悸、輕度煩躁不安2小時(shí)。

（3）既往體健。

（4）查體T38℃，P102次／分，BP118／76mmHg。顏面結(jié)膜明顯蒼白，腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹壓痛、肌緊張，右上腹最顯著，全腹反跳痛，右側(cè)腹為著，腹部叩鼓，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音甚弱。

（5）Hb92/L，WBC12×109/L。B超提示，肝右膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬。

現(xiàn)在是23頁\一共有35頁\編輯于星期四2.鑒別診斷：

（1）單純腹壁和胸壁挫傷：可有局部壓痛，但一般無口渴、心悸等內(nèi)出血表現(xiàn)，無腹膜刺激征，移動(dòng)性濁音陰性，Hb無明顯降低，B超無內(nèi)臟損傷表現(xiàn)。考慮與本病例不符，可基本除外。

（2）其他腹內(nèi)臟器損傷

①空腔臟器損傷：如胃、十二指腸或膽囊，常有明顯腹膜刺激征，但內(nèi)出血征象一般不明顯。可結(jié)合診斷性腹腔穿刺進(jìn)一步除外。

②其他實(shí)性臟器損傷：患者上腹部挫傷，內(nèi)出血征象明顯，應(yīng)注意除外脾破裂。但患者傷部在右下胸和右上腹，疼痛、壓痛、反跳痛均以右上腹為著，B超、X線未提示脾破裂，考慮可能性較小。

（3）血胸：可有失血表現(xiàn)，但查體可有胸腔積液征，與患者不符，可拍胸部X線進(jìn)一步除外。

現(xiàn)在是24頁\一共有35頁\編輯于星期四3.進(jìn)一步檢查

（1）腹腔穿刺或灌洗。

（2）胸部X線檢查

（3）必要時(shí)可作CT檢查。

4.治療原則

（1）密切觀察病情變化。

（2）積極補(bǔ)充血容量，防治休克，預(yù)防感染。

（3）急診開腹探查止血、縫合肝裂口，清除腹腔內(nèi)積血。

現(xiàn)在是25頁\一共有35頁\編輯于星期四

病例2病例摘要：男性，18歲，農(nóng)民，左季肋部外傷后9小時(shí)，口渴、心悸、煩躁2小時(shí)。

患者今日清晨騎車時(shí)，被迎面而來的拖拉機(jī)撞傷左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診。胸部X線平片證實(shí)有左側(cè)肋骨骨折，臥床休息和局部固定后自覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動(dòng)時(shí)覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時(shí)來口渴、煩躁。

既往體健。

查體：T37.6℃，P110次／分，R22次／分，BP90／60mmHg。

PE:神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺（-），左季肋部大片皮下淤斑，局部明顯壓痛，腹稍脹，全腹明顯壓痛，以左上腹為著，明顯反跳痛，無明顯肌緊張，移動(dòng)性濁音（±），腸鳴音可聞，弱。血液化驗(yàn)，Hb82.0g/L，WBC9.0×109／L。

現(xiàn)在是26頁\一共有35頁\編輯于星期四分析步驟：

1.診斷及診斷依據(jù)?

初步診斷：脾破裂致腹腔內(nèi)出血

失血性休克（中度）

左側(cè)肋骨骨折其診斷依據(jù)是：

（1）青年男性，左季肋部撞傷9小時(shí)。

（2）患者傷后左季肋部疼痛劇烈，伴惡心，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)全腹脹痛，伴頭暈、心悸，2小時(shí)來口渴、煩躁。

（3）既往體健。

（4）查體T37.6℃，P110次／分，BP90／60mmHg。顏面、結(jié)膜明顯蒼白，左季肋部大片皮下淤斑，局部明顯壓痛，腹稍脹，全腹明顯壓痛，以左上腹為著，明顯反跳痛。

（5）輔助檢查Hb82.0g/L。

現(xiàn)在是27頁\一共有35頁\編輯于星期四2.鑒別診斷：

（1）單純腹壁和胸壁挫傷：可有局部壓痛，但一般無口渴、心悸等內(nèi)出血表現(xiàn)，無腹膜刺激征，移動(dòng)性濁音陰性，Hb無明顯降低，B超無內(nèi)臟損傷表現(xiàn)?？紤]與本病例不符，可基本除外。

（2）其他腹內(nèi)臟器損傷

①空腔臟器損傷：如胃、十二指腸或膽囊，常有明顯腹膜刺激征，但內(nèi)出血征象一般不明顯?？山Y(jié)合診斷性腹腔穿刺進(jìn)一步除外。

②其他實(shí)性臟器損傷：患者上腹部挫傷，內(nèi)出血征象明顯，應(yīng)注意除外脾破裂。但患者傷部在右下胸和右上腹，疼痛、壓痛、反跳痛均以右上腹為著，B超、X線未提示脾破裂，考慮可能性較小。

（3）血胸：可有失血表現(xiàn)，但查體可有胸腔積液征，與患者不符，可拍胸部X線進(jìn)一步除外。

現(xiàn)在是28頁\一共有35頁\編輯于星期四

3.進(jìn)一步檢查：

（1）腹部B超。

（2）診斷性腹腔穿刺或灌洗。

（3）腹部X線平片。

（4）胸部X線平片。

4.治療原則

（1）嚴(yán)密觀察病情。

（2）積極補(bǔ)充血容量，糾正休克。

（3）預(yù)防感染。

（4）開腹探查，依據(jù)具體情況采取適當(dāng)術(shù)式。

現(xiàn)在是29頁\一共有35頁\編輯于星期四

病例3病例摘要：女性，21歲，12小時(shí)前被木柱撞擊中腹部，6小時(shí)來腹痛腹脹逐漸加重。

患者12小時(shí)前乘坐拖拉機(jī)時(shí)，撞車，被木柱擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續(xù)鈍痛，伴有腹脹，逐漸加重，遂來院就診。既往體健。

查體：T37.3℃，P80次/分，R20次／分，BP118／78mmHg。

PE:神清，合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音（±），腸鳴音甚弱。輔助檢查：Hb120g/L，WBC11×109/L，腹部平片：膈下未見明顯游離氣體；B超見腸間隙增寬。腹腔穿刺有少量淡黃色混濁液體。

現(xiàn)在是30頁\一共有35頁\編輯于星期四初步診斷：腸管破裂

小腸破裂？診斷依據(jù):（1）青年女性，12小時(shí)前中腹部受撞擊。

（2）患者受傷后6小時(shí)出現(xiàn)腹部持續(xù)鈍痛，伴腹脹，逐漸加重。

（3）既往體健。

（4）查體P80次/分，BP118／78mmHg，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，腸鳴音甚弱。

（5）輔助檢查B超見腸間隙增寬。腹腔穿刺有少量淡黃色混濁液體。

分析步驟：

1.診斷及診斷依據(jù)?

現(xiàn)在是31頁\一共有35頁\編輯于星期四2.鑒別診斷

（1）單純腹壁損傷：可以局部壓痛，但一般無明顯腹脹，無腹膜刺激征，B超，腹腔穿刺一般無陽性發(fā)現(xiàn)。與本患者不符，考慮可基本除外。

（2）其他腹腔臟器損傷

①腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷：多有明顯內(nèi)出血表現(xiàn)，可有蒼白，脈快，血壓下降，Hb降低，腹腔穿刺可抽出不凝血，B超有助于診斷?？紤]與本患者不符。

②胃十二指腸破裂：腹痛多較劇烈，有明顯腹膜刺激征。腹平片可見膈下游離氣體。與本患者不符，考慮可能性小。

現(xiàn)在是32頁\一共有35頁\編輯于星期四3.進(jìn)一步檢查

（1）重復(fù)腹腔穿刺，并作穿刺液常規(guī)檢查和鏡檢。

（2）腹腔灌洗檢查，在溢出液較少時(shí)，仍可檢查出。

4.治療原則

（1）禁食、抗感染、密切觀察，積極術(shù)前準(zhǔn)備。

（2）開腹探查，手術(shù)治療。