藥品、醫(yī)療器械、食品生產(chǎn)、食品經(jīng)營行政許可申請(qǐng)審批表

藥品、醫(yī)療器械、食品生產(chǎn)、食品經(jīng)營行政許可申請(qǐng)審批表新開辦藥品經(jīng)營企業(yè)申請(qǐng)審批表 2藥品經(jīng)營許可證申請(qǐng)審批表 4藥品經(jīng)營企業(yè)申請(qǐng)變更、登記審批表 9換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》 12補(bǔ)辦藥品經(jīng)營許可證申請(qǐng)審批表 16藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書 17《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》變更申請(qǐng)表 22《醫(yī)療器械經(jīng)營許可申請(qǐng)表》 23《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》（變更）申請(qǐng)表 23《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》（延續(xù)）申請(qǐng)表 29《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》（補(bǔ)證）申請(qǐng)表 33第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)備案表 34第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案表 36藥品零售連鎖企業(yè)銷售第二類精神藥品 38醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑調(diào)劑使用申請(qǐng)表 45麻醉藥品、精神藥品郵寄證明申請(qǐng)表 47麻醉藥品、第一類精神藥品運(yùn)輸證明申請(qǐng)表 48經(jīng)營興奮劑目錄所列蛋白同化制劑 50申報(bào)麻醉藥品和精神藥品定點(diǎn)經(jīng)營申請(qǐng)表 54食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書 56《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)書 58《食品經(jīng)營許可證》變更申請(qǐng)書 68《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請(qǐng)書 77《食品經(jīng)營許可證》補(bǔ)證申請(qǐng)書 87《食品經(jīng)營許可證》注銷申請(qǐng)書 90食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)撤回申請(qǐng)書 93《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請(qǐng)書 96《食品經(jīng)營許可證》換證申請(qǐng)書 99委托書 109新開辦藥品經(jīng)營企業(yè)申請(qǐng)審批表擬辦企業(yè)名稱擬注冊(cè)地址擬倉庫地址法人代表學(xué)歷專業(yè)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué)歷專業(yè)職稱質(zhì)量負(fù)責(zé)人學(xué)歷專業(yè)職稱聯(lián)系人電話郵編擬辦企業(yè)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)擬辦企業(yè)經(jīng)營方式擬注冊(cè)資金質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人姓名專業(yè)類別證號(hào)發(fā)證日期擬經(jīng)營范圍中藥材□中成藥□中藥飲片□化學(xué)藥制劑□抗生素制劑□生化藥品□生物制品□擬建企業(yè)營業(yè)場(chǎng)所面積（m2）擬建（租賃）經(jīng)營場(chǎng)所（倉儲(chǔ)）情況總占地面積(m2)組建形式自建(購)□租賃□建筑面積(m2)常溫庫:陰涼庫:冷庫:擬購設(shè)施設(shè)備情況計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)：倉儲(chǔ)設(shè)施：驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)設(shè)施：審批意見審查意見：簽名：年月日審核意見：簽名：年月日審批意見：（公章）簽名：年月日

藥品經(jīng)營許可證申請(qǐng)審批表擬辦企業(yè)名稱：申請(qǐng)人：填報(bào)日期：年月日受理部門：邵陽市食品藥品監(jiān)督管理局

填報(bào)說明

1、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫封面和表，報(bào)受理審查的藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)。2、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3、報(bào)送申請(qǐng)書及其他申報(bào)材料時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。4、申請(qǐng)書以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊(cè)。

企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊(cè)地址經(jīng)營范圍處方藥、非處方藥：□中藥材、□中成藥、□中藥飲片、□化學(xué)藥制劑、□抗生素制劑、□生化藥品、□生物制品。經(jīng)營方式倉庫地址法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人從事藥品質(zhì)量管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/

技術(shù)職稱聯(lián)系人電話郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它設(shè)施設(shè)備倉儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺(tái)）配備總量購進(jìn)記錄用入庫驗(yàn)收用銷售記錄用出庫復(fù)核用現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項(xiàng)目邵陽市食品藥品監(jiān)督管理局

組長：設(shè)施設(shè)備、采購與驗(yàn)收邵陽市食品藥品監(jiān)督管理局

組員：質(zhì)量管理與職責(zé)、人員管理、文件邵陽市食品藥品監(jiān)督管理局

組員：陳列與儲(chǔ)存、銷售管理、售后管理檢查情況及結(jié)論檢查組長簽字：年月日審批意見發(fā)證(受托)部門審批意見審查意見簽名：年月日審核意見簽名：年月日審批意見（公章）簽名：年月日許可的內(nèi)容及事項(xiàng)企業(yè)名稱注冊(cè)地址企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）（法定代表人）（企業(yè)負(fù)責(zé)人）質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營方式□零售□零售（連鎖）經(jīng)營范圍倉庫地址許可證編號(hào)許可證有效期自：年月日至：年月日藥品經(jīng)營企業(yè)申請(qǐng)變更、登記審批表一、申請(qǐng)變更、登記事項(xiàng)（企業(yè)填寫）項(xiàng)目原核準(zhǔn)許可事項(xiàng)（逐項(xiàng)填寫）申請(qǐng)變更許可事項(xiàng)法人代表企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營方式經(jīng)營范圍經(jīng)營地址倉庫地址項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)（逐項(xiàng)填寫）登記事項(xiàng)備案企業(yè)名稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)隸屬單位聯(lián)系電話郵政編碼聯(lián)系人企業(yè)申請(qǐng)事項(xiàng)法人代表或企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽字）：公章年月日二、現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項(xiàng)目邵陽市食品藥品監(jiān)督管理局

組長：設(shè)施設(shè)備、采購與驗(yàn)收邵陽市食品藥品監(jiān)督管理局

組員：質(zhì)量管理與職責(zé)、人員管理、文件邵陽市食品藥品監(jiān)督管理局

組員：陳列與儲(chǔ)存、銷售管理、售后管理檢查情況及結(jié)論檢查組長簽字：年月日審查意見簽名：年月日審核意見簽名：年月日審批意見簽名：年月日（公章）藥品經(jīng)營許可證收回原許可證正本副本延續(xù)新許可證正本副本備注換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)審批表企業(yè)名稱（公章）：企業(yè)法定代表人（簽字）：企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽字）：申請(qǐng)日期：年月日組織審查部門：邵陽市食品藥品監(jiān)督管理局填表說明一、本表由申請(qǐng)延續(xù)《藥品經(jīng)營許可證》的企業(yè)填寫。二、非企業(yè)法人單位填寫企業(yè)負(fù)責(zé)人。三、年銷售額填上一年度數(shù)據(jù)。四、本表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下時(shí)均可另附頁。五、申請(qǐng)書以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊(cè)。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱企業(yè)注冊(cè)地址年銷售額萬元倉庫地址法人代表學(xué)歷是否為執(zhí)業(yè)藥師或從業(yè)藥師職稱從事藥品經(jīng)營管理年限企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué)歷是否為執(zhí)業(yè)藥師或從業(yè)藥師職稱從事藥品經(jīng)營管理年限質(zhì)量負(fù)責(zé)人學(xué)歷是否為執(zhí)業(yè)藥師或從業(yè)藥師職稱從事藥品經(jīng)營管理年限質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人學(xué)歷是否為執(zhí)業(yè)藥師或從業(yè)藥師職稱從事藥品經(jīng)營管理年限聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真號(hào)碼經(jīng)濟(jì)性質(zhì)國有□股份制□民營□中外合資□外商獨(dú)資□經(jīng)營范圍□中藥材□中成藥□中藥飲片□化學(xué)藥制劑□抗生素制劑□生化藥品□生物制品企業(yè)經(jīng)營方式□零售□零售(連鎖)場(chǎng)地情況總占地面積：租賃□自建（購）□建筑面積：其中陰涼庫：常溫庫：冷庫：設(shè)施設(shè)備情況計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)：倉儲(chǔ)：驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)：審批意見審查意見（結(jié)合日常抽查及日常監(jiān)督情況或根據(jù)跟蹤檢查及誠信情況提出意見）簽名：年月日審核意見（結(jié)合日常抽查及日常監(jiān)督情況或根據(jù)跟蹤檢查、專項(xiàng)檢查以及誠信情況提出意見）：簽名：年月日審批意見簽名：年月日（公章）許可的內(nèi)容、事項(xiàng)企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉庫地址企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營方式□零售□零售(連鎖)經(jīng)營范圍□中藥材□中成藥□中藥飲片□化學(xué)藥制劑□抗生素制劑□生化藥品□生物制品許可證編號(hào)許可證有效期自年月日至年月日補(bǔ)辦藥品經(jīng)營許可證申請(qǐng)審批表企業(yè)名稱法定代表人或負(fù)責(zé)人原藥品經(jīng)營許可證編號(hào)批準(zhǔn)時(shí)間質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營地址經(jīng)營方式經(jīng)營范圍補(bǔ)證理由：法定代表人簽字：年月日（公章）審查意見簽名：年月日審核意見簽名：年月日審定意見簽名：年月日(公章)補(bǔ)證編號(hào)備注受理編號(hào)：邵—藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：(公章)填報(bào)日期：年月日受理部門：邵陽市食品藥品監(jiān)督管理局受理日期：年月日填報(bào)說明1、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。2、報(bào)送認(rèn)證申請(qǐng)書及其他申報(bào)情況表時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。3、認(rèn)證申請(qǐng)書以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4型紙張，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊(cè)。企業(yè)名稱地址郵編經(jīng)營方式經(jīng)營范圍經(jīng)濟(jì)性質(zhì)開辦時(shí)間職工人數(shù)上年銷售額（萬元）法定代表人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱聯(lián)系人電話傳真企業(yè)基本情況GSP認(rèn)證申報(bào)資料初審表審查項(xiàng)目審查結(jié)果一、企業(yè)實(shí)施GSP情況的自查報(bào)告二、《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《GSP認(rèn)證證書》（新開辦企業(yè)除外）復(fù)印件三、企業(yè)員工的花名冊(cè)（標(biāo)明畢業(yè)院校、學(xué)歷、專業(yè)、身份證號(hào)碼、崗位、職稱、入職時(shí)間、從業(yè)年限等相關(guān)信息）四、法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人員的簡歷和任職證明、身份證、學(xué)歷證明（畢業(yè)證、學(xué)位證等）、職稱證書復(fù)印件，執(zhí)業(yè)藥師須提供執(zhí)業(yè)藥師資格證和注冊(cè)證復(fù)印件。五、經(jīng)營場(chǎng)所和倉庫的平面布局圖（應(yīng)包括長寬高、進(jìn)出口位置、區(qū)域設(shè)置、溫濕度調(diào)控設(shè)備的布局情況、通風(fēng)設(shè)施位置及倉庫溫濕度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)分布位置等）（如無倉庫則應(yīng)有情況說明）六、企業(yè)經(jīng)營場(chǎng)所、倉儲(chǔ)、驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)、冷藏藥品等設(shè)施設(shè)備情況表七、企業(yè)組織機(jī)構(gòu)及質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)圖八、企業(yè)質(zhì)量管理文件情況（質(zhì)量管理制度文件目錄、部門及崗位職責(zé)文件目錄、操作規(guī)程文件目錄）九、企業(yè)經(jīng)營和質(zhì)量管理人員無藥品管理法75條、82條規(guī)定情形的聲明十、非法人企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件，或法人企業(yè)（如零售連鎖企業(yè)）組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件十一、含材料份數(shù)、頁數(shù)說明的企業(yè)申請(qǐng)材料真實(shí)性的自我保證聲明縣市局初審意見：審查人：審查日期：年月日（公章）政務(wù)許可科受理審查意見：審查人：審查日期：年月日（公章）注：縣市所屬企業(yè)由各縣市局初審并出具意見，市直企業(yè)由市局政務(wù)許可科初審?！皩彶榻Y(jié)果”欄根據(jù)實(shí)際情況填寫“合格”或“合理缺項(xiàng)”字樣?，F(xiàn)場(chǎng)檢查情況檢查時(shí)間檢查組成員檢查結(jié)論年月日上午（下午）組長：組員：認(rèn)證機(jī)構(gòu)審核意見認(rèn)證機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：年月日（公章）公示情況公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果自：年月日至：年月日審批意見審批人：（蓋章）年月日備注如通過GSP認(rèn)證則為空白。如限期3個(gè)月內(nèi)整改后追蹤檢查（或不通過GSP認(rèn)證），應(yīng)注明：經(jīng)研究，不予發(fā)放GSP認(rèn)證證書。收到本決定之日起，你可以在60日內(nèi)依法向湖南省食品藥品監(jiān)督管理局或邵陽市人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議，或在3個(gè)月內(nèi)向邵陽市大祥區(qū)人民法院提起訴訟。《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》變更申請(qǐng)表變更項(xiàng)目原核準(zhǔn)事項(xiàng)申請(qǐng)變更事項(xiàng)企業(yè)名稱地址原證書編號(hào)原證書流水號(hào)原發(fā)證日期申請(qǐng)日期聯(lián)系人電話新證書流水號(hào)審查意見經(jīng)辦人：年月日審核意見負(fù)責(zé)人：年月日審批意見審批人：年月日（公章）說明：1、申請(qǐng)人提交的資料應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用A4紙。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫表格。3、本表一份，表中空白不足可附頁。4、藥品批發(fā)企業(yè)的變更初審意見由省局填寫，藥品零售（零售連鎖）企業(yè)的變更初審意見由市、州局填寫并公章?！夺t(yī)療器械經(jīng)營許可申請(qǐng)表》 擬辦企業(yè)名稱：申請(qǐng)人：聯(lián)系電話：申請(qǐng)日期：年月日受理部門：邵陽市食品藥品監(jiān)督管理局受理日期：年月日邵陽市食品藥品監(jiān)督管理局印填報(bào)說明1、內(nèi)容填寫應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、不得涂改，統(tǒng)一用黑色筆填寫。2、其它申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊(cè)。3、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可申請(qǐng)表》一式一份，申請(qǐng)資料一式一份。4、本表所到各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下時(shí)均可另附頁。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱經(jīng)營方式注冊(cè)地址面積：㎡倉庫地址面積：㎡擬經(jīng)營產(chǎn)品目錄法定代表人學(xué)歷職稱聯(lián)系電話企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué)歷職稱聯(lián)系電話質(zhì)量負(fù)責(zé)人學(xué)歷職稱聯(lián)系電話職工總數(shù)質(zhì)管人數(shù)技術(shù)人數(shù)聯(lián)系人聯(lián)系電話儲(chǔ)存條件設(shè)施設(shè)備網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控設(shè)施和軟件情況審批意見公示情況公示時(shí)間自年月日至年月日公示形式網(wǎng)上公示公示結(jié)果□無異議□異議另附發(fā)證部門審批意見經(jīng)辦人:年月日審核意見負(fù)責(zé)人:年月日審批意見審批人:年月日核準(zhǔn)許可內(nèi)容事項(xiàng)企業(yè)名稱注冊(cè)地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人倉庫地址(逐一填寫)面積：m2面積：m23、面積：m2經(jīng)營范圍許可證編號(hào)湘邵食藥監(jiān)械經(jīng)營許□□□□□□□□號(hào)許可期限自年月日至年月日《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》（變更）申請(qǐng)表項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更后登記事項(xiàng)企業(yè)名稱注冊(cè)地址（面積）倉庫地址（面積）經(jīng)營方式法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人產(chǎn)品范圍聯(lián)系人聯(lián)系電話原許可證編號(hào)核發(fā)日期年月日審批意見審查意見：簽名：年月日審核意見：簽名：年月日審批意見：（公章）簽名：年月日《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》（延續(xù)）申請(qǐng)表 企業(yè)名稱：申請(qǐng)人：聯(lián)系電話：申請(qǐng)日期：年月日受理部門：邵陽市食品藥品監(jiān)督管理局受理日期：年月日邵陽市食品藥品監(jiān)督管理局印填報(bào)說明1、內(nèi)容填寫應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、不得涂改，統(tǒng)一用黑色筆填寫。2、其它申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊(cè)。3、《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》（延續(xù)）申請(qǐng)表一式一份。4、本表所到各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下時(shí)均可另附頁。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱經(jīng)營方式原許可證號(hào)批準(zhǔn)時(shí)間上年度銷售額萬元注冊(cè)地址面積：㎡倉庫地址面積：㎡擬經(jīng)營產(chǎn)品目錄法定代表人學(xué)歷職稱聯(lián)系電話企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué)歷職稱聯(lián)系電話質(zhì)量負(fù)責(zé)人學(xué)歷職稱聯(lián)系電話職工總數(shù)質(zhì)管人數(shù)技術(shù)人數(shù)聯(lián)系人聯(lián)系電話企業(yè)開辦以來經(jīng)營情況、有無違規(guī)及查處情況法定代表人簽字：年月日（企業(yè)公章）審批意見公示情況公示時(shí)間自年月日至年月日公示形式網(wǎng)上公示公示結(jié)果□無異議□異議另附發(fā)證部門審批意見經(jīng)辦人:年月日審核意見負(fù)責(zé)人:年月日審批意見審批人:年月日核準(zhǔn)許可內(nèi)容事項(xiàng)企業(yè)名稱注冊(cè)地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人倉庫地址(逐一填寫)面積：m2面積：m23、面積：m2經(jīng)營范圍許可證編號(hào)湘邵食藥監(jiān)械經(jīng)營許□□□□□□□□號(hào)許可期限自年月日至年月日《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》（補(bǔ)證）申請(qǐng)表企業(yè)名稱原許可證編號(hào)批準(zhǔn)時(shí)間法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人經(jīng)營方式經(jīng)營地址倉庫地址聯(lián)系人聯(lián)系電話經(jīng)營范圍補(bǔ)證理由：法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）簽字：年月日（公章）審查意見經(jīng)辦人：年月日審核意見負(fù)責(zé)人：年月日審批意見審批人：年月日（公章）補(bǔ)證編號(hào)許可證有效期自年月日至年月日第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)備案表企業(yè)名稱營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼成立日期住所營業(yè)期限注冊(cè)資本萬元企業(yè)類型一類生產(chǎn)場(chǎng)所郵編聯(lián)系電話人員情況姓名身份證號(hào)職務(wù)學(xué)歷職稱法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話傳真電子郵件企業(yè)人員情況人員總數(shù)（人）生產(chǎn)管理人員（人）質(zhì)量管理人員（人）專業(yè)技術(shù)人員（人）生產(chǎn)場(chǎng)所情況建筑面積（㎡）生產(chǎn)面積（㎡）凈化面積（㎡）檢驗(yàn)面積（㎡）倉儲(chǔ)面積（㎡）檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)狀況總?cè)藬?shù)技術(shù)人員數(shù)備案事項(xiàng)生產(chǎn)范圍生產(chǎn)產(chǎn)品列表序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品備案號(hào)是否受托生產(chǎn)備案日期本企業(yè)承諾所提交的全部備案材料真實(shí)有效，并承擔(dān)因失實(shí)引發(fā)的一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械生產(chǎn)活動(dòng)。法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）年月日填表說明：一、本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項(xiàng)。其中，企業(yè)名稱、營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)、住所、法定代表人、注冊(cè)資本、成立日期、營業(yè)期限等按照營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。二、本表生產(chǎn)范圍應(yīng)當(dāng)按照國家食品藥品監(jiān)督管理總局頒布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管理類別、分類目錄類代號(hào)和類代號(hào)名稱填寫。三、本表應(yīng)使用A4紙雙面打印，不得手寫。第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案表企業(yè)名稱營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼成立日期住所營業(yè)期限經(jīng)營方式注冊(cè)資本經(jīng)營場(chǎng)所郵編聯(lián)系人姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話傳真電子郵件庫房地址聯(lián)系電話郵編經(jīng)營范圍人員情況姓名身份證號(hào)職務(wù)學(xué)歷職稱法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人企業(yè)人員情況人員總數(shù)（人）質(zhì)量管理人員（人）售后服務(wù)人員（人）專業(yè)技術(shù)人員（人）經(jīng)營場(chǎng)所情況建筑面積（㎡)經(jīng)營面積（㎡)庫房面積（㎡)冷藏庫（m3)經(jīng)營場(chǎng)所及倉儲(chǔ)條件面積：用房性質(zhì)：設(shè)施設(shè)備：倉儲(chǔ)條件（包括面積、環(huán)境控制、設(shè)施設(shè)備等）面積：用房性質(zhì)：設(shè)施設(shè)備：本企業(yè)承諾所提交的全部備案材料真實(shí)有效，并承擔(dān)因失實(shí)引發(fā)的一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動(dòng)。法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽字）（企業(yè)蓋章）年月日填表說明一、本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項(xiàng)。其中，企業(yè)名稱、營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)、住所、法定代表人、注冊(cè)資本、成立日期、營業(yè)期限等按照營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。二、本表經(jīng)營范圍應(yīng)當(dāng)按照國家食品藥品監(jiān)督管理總局頒布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管理類別、分類目錄類代號(hào)和類代號(hào)名稱填寫。三、本表經(jīng)營方式指批發(fā)、零售、批零兼營。四、本表應(yīng)使用A4紙雙面打印，不得手寫。藥品零售連鎖企業(yè)銷售第二類精神藥品申請(qǐng)審批表申報(bào)單位：申報(bào)日期：企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉庫地址經(jīng)營范圍許可證編號(hào)GSP證書編號(hào)法人代表企業(yè)負(fù)責(zé)人專管員姓名聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話驗(yàn)收、檢查、養(yǎng)護(hù)、保管、銷售、出入庫登記制度及記錄情況專庫或?qū)９袂闆r經(jīng)營第二類精神藥品品種目錄：□異戊巴比妥*Amobarbital

□布他比妥Butalbital

□布托啡諾及其注射劑*Butorphanolanditsinjection

□咖啡因*Caffeine

□去甲偽麻黃堿*Cathine

□安鈉咖*CNB

□環(huán)已巴比妥Cyclobarbital

□地佐辛及其注射劑*Dezocineanditsinjection

□右旋芬氟拉明Dexfenfluramine

□芬氟拉明Fenfluramine

□氟硝西泮Flunitrazepam

□格魯米特Glutethimide

□呋芬雷司Furfennorex

□噴他佐辛*Pentazocine

□戊巴比妥Pentobarbital

□丙己君Propylhexedrine

□阿洛巴比妥Allobarbital

□阿普唑侖*Alprazolam

□阿米雷司Aminorex

□巴比妥*Barbital

□芐非他明Benzfetamine

□溴西泮Bromazepam

□溴替唑侖Brotizolam

□丁巴比妥Butobarbital

□卡馬西泮Camazepam

□氯氮卓*Chlordiazepoxide

□氯巴占Clobazam

□氯硝西泮Clonazepam

□氯拉卓酸Clorazepate

□氯噻西泮Clotiazepam

□氯口惡唑侖Cloxazolam

□地洛西泮Delorazepam

□地西泮*Diazepam

□艾司唑侖*Estazolam

□乙氯維諾Ethchlorvynol

□炔已蟻胺Ethinamate

□氯氟卓乙酯EthylLoflazepate

□乙非他明Etilamfetamine

□芬坎法明Fencamfamin

□芬普雷司Fenproporex

□氟地西泮Fludiazepam

□氟西泮*Flurazepam

□γ-羥丁酸*γ-hydroxybutyrate(GHB)

□哈拉西泮Halazepam

□鹵沙唑侖Haloxazolam

□凱他唑侖Ketazolam

□利非他明Lefetamine

□氯普唑侖Loprazolam

□勞拉西泮*Lorazepam

□氯甲西泮Lormetazepam

□美達(dá)西泮Medazepam

□美芬雷司Mefenorex

□甲丙氨酯*Meprobamate

□美索卡Mesocarb

□甲苯巴比妥Methylphenobarbital

□甲乙哌酮Methyprylon

□咪達(dá)唑侖*Midazolam

□納布啡及其注射劑*Nalbuphineanditsinjection

□尼美西泮Nimetazepam

□硝西泮*Nitrazepam

□去甲西泮Nordazepam

□奧沙西泮Oxazepam

□奧沙唑侖Oxazolam

□匹莫林*Pemoline

□苯甲曲秦Phendimetrazine

□苯巴比妥*Phenobarbital

□芬特明Phentermine

□匹那西泮Pinazepam

□哌苯甲醇Pipradrol

□普拉西泮Prazepam

□吡咯戊酮Pyrovalerone

□仲丁比妥Secbutabarbital

□替馬西泮Temazepam

□四氫西泮Tetrazepam

□乙烯比妥Vinylbital

□唑吡坦*Zolpiden

□扎來普隆*Zaleplone

□麥角胺咖啡因*ENC

現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄檢查組成員檢查員姓名職務(wù)檢查項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)檢查情況及結(jié)論檢查組長簽字：年月日企業(yè)意見企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字年月日審批意見審查意見簽名：年月日審核意見簽名：年月日審定意見簽名：（公章）年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑調(diào)劑使用申請(qǐng)表受理號(hào)：受理日期：年月日制劑名稱劑型規(guī)格有效期質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品批號(hào)批準(zhǔn)文號(hào)申請(qǐng)理由使用范圍調(diào)劑數(shù)量使用期限至年月日調(diào)出方調(diào)入方醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址制劑配制單位名稱制劑配制地址《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》（或《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》認(rèn)證證書）編號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系電話法人代表簽字：年月日（公章）審批意見審查意見：簽名：年月日審核意見：簽名：年月日審批意見：（公章）簽名：年月日麻醉藥品、精神藥品郵寄證明申請(qǐng)表寄件單位名稱

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郵政營業(yè)機(jī)構(gòu)（投寄地）

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日

年

月

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身份證號(hào)碼

寄件單位交寄人

身份證號(hào)碼

聯(lián)系人聯(lián)系電話單位資質(zhì)證明文件有無變更事項(xiàng)：有變更事項(xiàng)的，請(qǐng)?zhí)峁┍巨k法規(guī)定的單位資質(zhì)證明文件；無變更事項(xiàng)的，可不重復(fù)提供，請(qǐng)法人簽字確認(rèn)。

申請(qǐng)郵寄麻醉藥品、精神藥品詳情單品名規(guī)格單位數(shù)量

本表由申請(qǐng)單位公章有效，填寫完畢后，請(qǐng)將空白欄注銷。麻醉藥品、第一類精神藥品運(yùn)輸證明申請(qǐng)表申請(qǐng)運(yùn)輸單位地址經(jīng)辦人身份證號(hào)碼聯(lián)系電話移動(dòng)電話運(yùn)輸期限自年月日起至年月日止申請(qǐng)運(yùn)輸麻醉藥品、第一類精神藥品名稱：□阿桔片□櫞酸芬太尼注射液□硫酸嗎啡片□鹽酸美沙酮口服液□阿片酊□櫞酸舒芬太尼注射液□鹽酸嗎啡粉□鹽酸布桂嗪片□阿片粉□磷酸可待因注射液□磷酸可待因粉□注射用鹽酸哌甲脂□阿片片□安鈉咖注射液□磷酸可待因片□鹽酸麻磺堿（小包裝）□鹽酸麻磺堿片□鹽酸布桂嗪注射液□硫酸嗎啡控釋片□磷酸可待因緩釋片□鹽酸羥考酮□鹽酸嗎啡注射液□鹽酸嗎啡控釋片□鹽酸麻磺堿注射液□鹽酸嗎啡片□鹽酸哌替啶注射液□芬太尼透皮貼劑□司可巴比妥鈉膠囊□福爾可定片□鹽酸二氫埃托啡片□鹽酸美沙酮片□鹽酸氯胺酮注射液□復(fù)方樟腦酊□司可巴比妥鈉膠囊□鹽酸哌替啶片□鹽酸丁丙諾啡注射液□鹽酸可卡因粉□磷酸可待因糖漿□鹽酸乙基嗎啡粉□鹽酸哌甲脂控釋片□三唑侖片□注射用鹽酸瑞芬太尼□嗎啡阿托品注射液□酒石酸雙氫可待因□硫酸嗎啡注射液□磷酸可待因緩釋片□鹽酸氫嗎啡酮注射液注：藥品名稱以國家批準(zhǔn)的藥品注冊(cè)證明文件為準(zhǔn)。申請(qǐng)單位意見申請(qǐng)單位公章年月日審批意見審查意見年月日審核意見年月日審批意見（蓋章）年月日經(jīng)營興奮劑目錄所列蛋白同化制劑肽類激素申報(bào)、審查表申報(bào)單位申報(bào)日期受理日期湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉庫地址經(jīng)營范圍許可證編號(hào)GSP證書編號(hào)法人代表企業(yè)負(fù)責(zé)人專管員姓名聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話驗(yàn)收、檢查、養(yǎng)護(hù)、保管、銷售、出入庫登記制度及記錄情況專庫或?qū)９窦袄鋷靸?nèi)專區(qū)情況擬經(jīng)營興奮劑目錄所列蛋白同化制劑、肽類激素藥品目錄4，6-雄二烯-3-酮□克侖特羅□雄烯二酮□氯司替勃（氯斯太寶）□雄烯二醇□達(dá)那唑□勃拉睪酮（雙甲睪酮）□脫氫氯甲基睪酮□雙氫睪酮□屈他雄酮（羥甲雄酮）□勃地酮（寶丹酮）□雄--烯-3，7-二酮□，4-雄二烯-3，7-二酮□普拉雄酮□5A-雄烷-3B，7B-二醇□米勃龍□氟甲睪酮□諾龍□甲酰勃龍（醛甲寶龍）□9-去甲雄烯二醇□孕三烯酮（強(qiáng)諾酮）□9-去甲雄烯二酮□4-羥基睪酮□諾勃龍（雙乙基諾龍）□4-羥基諾龍□諾乙雄龍（乙基諾龍）□美雄諾龍□羥甲烯龍（康復(fù)龍）□美雄酮□-睪酮□美替諾龍（邁載諾龍）□睪酮□美雄醇□群勃龍（追寶龍）□甲睪酮□折侖諾□羥勃龍（氧寶龍）□氧雄龍（氧甲氫龍）□羥甲睪酮□奎勃龍□司坦唑醇□司騰勃龍（2-甲基-5A-雄-烯-3-酮-7B-羥基）□美睪酮□肽類激素促紅細(xì)胞生成素□垂體促性素□生長激素和胰島素生長因子□胰島素□絨促性素□促皮質(zhì)素□現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄檢查組成員檢查員姓名職務(wù)檢查項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)檢查情況及結(jié)論檢查組長簽字：年月日企業(yè)意見企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：年月日審批意見審查意見市、州局分管局長簽字：年月日審核意見省局市場(chǎng)處分管處長簽字：年月日審批意見省局分管局長簽字：年月日申報(bào)麻醉藥品和精神藥品定點(diǎn)經(jīng)營申請(qǐng)表企業(yè)名稱藥品經(jīng)營許可證號(hào)企業(yè)地址法人代表姓名聯(lián)系電話申報(bào)定點(diǎn)類別企業(yè)申報(bào)事由及自查情況：市州局審查意見：檢查人簽字：年月日經(jīng)辦人意見簽字：年月日審核人意見簽字：年月日審批人意見（公章）簽字：年月日食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書申請(qǐng)食品品種類別及申證單元產(chǎn)品種類(產(chǎn)品單元)申請(qǐng)人名稱填寫企業(yè)營業(yè)執(zhí)照上的注冊(cè)名稱或預(yù)核準(zhǔn)名稱住所有營業(yè)執(zhí)照上的，按營業(yè)執(zhí)照上住所填寫，持企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書的由企業(yè)進(jìn)行承若，按承諾的住所填寫生產(chǎn)場(chǎng)所地址填寫申請(qǐng)企業(yè)的實(shí)際生產(chǎn)場(chǎng)地的詳細(xì)地址，要注明市(地)、區(qū)(縣)、路(街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn))、號(hào)（村）等，即：××市（地）××區(qū)（縣）×××鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）×××路（街道）聯(lián)系人張××（填寫企業(yè)負(fù)責(zé)辦理生產(chǎn)許可證工作的人員姓名）聯(lián)系電話填寫有效的企業(yè)聯(lián)系電話，包括座機(jī)和手機(jī)傳真電子郵件×××××××××@××××××申請(qǐng)日期××年××月××日首次申請(qǐng)□延續(xù)換證□變更□（根據(jù)實(shí)際申請(qǐng)的需要在□打“√”）（格式文本，自行下載，按法律規(guī)定和后附注意事項(xiàng)填寫）

注意事項(xiàng)1.填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。2.用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。3.申請(qǐng)人署名、印章的名稱應(yīng)與工商行政管理部門預(yù)先核準(zhǔn)或登記注冊(cè)的一致（印章復(fù)印無效）。4.申請(qǐng)生產(chǎn)食品品種類別及申證單元按照相應(yīng)審查細(xì)則的規(guī)定填寫。5.一個(gè)申證單元一套申請(qǐng)材料，一套申請(qǐng)材料不得包含多個(gè)申證單元。6.計(jì)量單位應(yīng)使用行業(yè)通用的法定計(jì)量單位。7.申請(qǐng)人提交本申請(qǐng)書一式3份。8．申請(qǐng)生產(chǎn)許可證變更時(shí)，只填寫變更部分內(nèi)容?！妒称方?jīng)營許可證》申請(qǐng)書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期：年月日敬告1．申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2．申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3．提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與“原件一致”，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4．提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5．填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書寫，不得打印。6．在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制

填報(bào)說明經(jīng)營者名稱按照登記管理部門發(fā)放的登記證書上的名稱填寫。企業(yè)、個(gè)體工商戶、農(nóng)民專業(yè)合作社與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致；機(jī)關(guān)、事業(yè)單位與機(jī)關(guān)或事業(yè)單位法人登記證上標(biāo)注的名稱一致；社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位與社會(huì)團(tuán)體登記證或民辦非企業(yè)單位登記證上標(biāo)注的一致。社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼），有社會(huì)信用代碼的申請(qǐng)人，參照登記管理部門發(fā)放的登記證書填寫社會(huì)信用代碼；無社會(huì)信用代碼的申請(qǐng)人，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體工商戶填寫身份證件號(hào)碼。本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個(gè)體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人；⑦機(jī)關(guān)和事業(yè)單位，社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等單位負(fù)責(zé)人。住所、經(jīng)營場(chǎng)所填寫時(shí)要明確到門牌號(hào)、房間號(hào)；如無門牌號(hào)或房間號(hào)，要明確參照物。住所應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照或登記注冊(cè)證上標(biāo)注的地址一致。申請(qǐng)人自主選擇主態(tài)業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，在□中打√?？赏瑫r(shí)申請(qǐng)多種經(jīng)營項(xiàng)目，根據(jù)主要經(jīng)營項(xiàng)目選擇主體業(yè)態(tài)，主體業(yè)態(tài)只能選擇一種。本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。附申報(bào)資料資料名稱《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)書。營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件。營業(yè)場(chǎng)所與營業(yè)執(zhí)照或其他登記證書上的地址不一致的，應(yīng)當(dāng)提交經(jīng)營場(chǎng)所使用證明；在經(jīng)營場(chǎng)所外設(shè)置倉庫的，需提供倉庫地址、面積、設(shè)備設(shè)施、儲(chǔ)存條件等說明文件，以及倉庫使用證明；租用倉庫的，還應(yīng)當(dāng)提供租賃合同和出租人的營業(yè)執(zhí)照或身份證復(fù)印件。食品經(jīng)營場(chǎng)所具體方位圖，以及與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、流程圖等文件。食品安全管理制度文本。省食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)可的法定代表人（負(fù)責(zé)人）、食品安全管理人員資質(zhì)證明或培訓(xùn)合格證明，接觸直接入口食品的從業(yè)人員健康證明。利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售和飲品制售的，應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，《食品經(jīng)營許可證》、經(jīng)營者聯(lián)系方式、食品安全管理人員姓名及其聯(lián)系方式、以及設(shè)備清洗消毒等維護(hù)記錄的公示方法等材料。申請(qǐng)銷售散裝熟食和散裝酒的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位或供應(yīng)商的合作協(xié)議（合同），以及生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》或其他食品生產(chǎn)資質(zhì)合法證明文件的復(fù)印件。在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告。申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件?！妒称方?jīng)營許可證》申請(qǐng)表經(jīng)營者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住所?。▍^(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號(hào)碼經(jīng)營場(chǎng)所?。▍^(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號(hào)碼經(jīng)營場(chǎng)所面積m2經(jīng)營場(chǎng)所使用方式□自有□租賃□其他倉庫地址（如有）省（區(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號(hào)碼倉庫面積m2倉庫使用方式□自有□租賃□其他經(jīng)營方式□批發(fā)□零售□批發(fā)兼零售主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂備注：1．是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；如開展，是否有實(shí)體門店：□是，□否；如開展，填寫網(wǎng)店地址，并上傳網(wǎng)店截圖。2．中央廚房：□有，□無。3．集體用餐配送單位：□是，□否。4．利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。5．利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事飲品制售：□是，□否。6．如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。經(jīng)營業(yè)態(tài)食品銷售者□商場(chǎng)超市□便利店□食雜店□食品貿(mào)易商□其他餐飲服務(wù)者□特大型餐飲（經(jīng)營面積≥3000m2）□大型餐飲（500m2≤經(jīng)營面積＜3000m2）□中型餐飲（150m2≤經(jīng)營面積＜500m2）□小型餐飲（經(jīng)營面積＜150m2）單位食堂□學(xué)校食堂□托幼機(jī)構(gòu)食堂□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂□職工食堂□工地食堂□其他經(jīng)營項(xiàng)目□預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（含酒類）銷售□預(yù)包裝食品（不含酒類）銷售□散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（含酒類）銷售□散裝食品（不含酒類）銷售□特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售□熱食類食品制售□冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點(diǎn)類食品制售□糕點(diǎn)類食品（含裱花蛋糕）制售□糕點(diǎn)類食品（不含裱花蛋糕）制售□自制飲品制售□自制飲品（含飲料現(xiàn)榨）制售□自制飲品（不含飲料現(xiàn)榨）制售□其他類食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒銷售：□是，□否。申請(qǐng)副本數(shù)（份）份有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□內(nèi)資企業(yè)□外資企業(yè)□港澳臺(tái)資企業(yè)□個(gè)體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□機(jī)關(guān)企事業(yè)單位□其他職工人數(shù)人應(yīng)體檢人數(shù)人郵政編碼E-mail申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日

法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國食品安全法》第一百三十五條，國家食品藥品監(jiān)督管理總局《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（蓋章）：年月日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位備注：食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國食品安全法》第一百三十五條，國家食品藥品監(jiān)督管理總局《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字：年月日（蓋章）

從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)工種職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號(hào)健康證發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）：法定代表人（負(fù)責(zé)人）（簽名）：年月日年月日

《食品經(jīng)營許可證》變更申請(qǐng)書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期：年月日敬告1．申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2．申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3．提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與“原件一致”，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4．提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5．填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書寫，不得打印。6．在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制

填報(bào)說明社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼），有社會(huì)信用代碼的申請(qǐng)人，參照登記管理部門發(fā)放的登記證書填寫社會(huì)信用代碼；無社會(huì)信用代碼的申請(qǐng)人，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體工商戶填寫身份證件號(hào)碼。住所、經(jīng)營場(chǎng)所填寫時(shí)要明確到門牌號(hào)、房間號(hào)；如無門牌號(hào)或房間號(hào)，要明確參照物。住所應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照或登記注冊(cè)證上標(biāo)注的地址一致。本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。申請(qǐng)變更的項(xiàng)目，申請(qǐng)人在對(duì)應(yīng)□中打√，再按照要求填寫變更內(nèi)容。經(jīng)營場(chǎng)所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)食品經(jīng)營許可；經(jīng)營場(chǎng)所地址名稱發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)辦理變更備案。附申報(bào)資料資料名稱《食品經(jīng)營許可證》變更申請(qǐng)書?！妒称方?jīng)營許可證》正本、副本。與變更食品經(jīng)營許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料。申請(qǐng)人委托他人辦理許可申請(qǐng)手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書以及委托代理人的身份證明。

《食品經(jīng)營許可證》變更申請(qǐng)表許可證編號(hào)經(jīng)營場(chǎng)所項(xiàng)目原許可事項(xiàng)申請(qǐng)變更為經(jīng)營者名稱社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）m2m2住所省（區(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號(hào)碼省（區(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號(hào)碼經(jīng)營場(chǎng)所地址名稱?。▍^(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號(hào)碼?。▍^(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號(hào)碼倉庫地址（如有）?。▍^(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號(hào)碼?。▍^(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂備注：1．是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；如開展，是否有實(shí)體門店：□是，□否；如開展，填寫網(wǎng)店地址。2．中央廚房：□有，□無。3．集體用餐配送單位：□是，□否。4．利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。5．利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事飲品制售：□是，□否。6．如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂備注：1．是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；如開展，是否有實(shí)體門店：□是，□否；如開展，填寫網(wǎng)店地址，并上傳網(wǎng)店截圖。2．中央廚房：□有，□無。3．集體用餐配送單位：□是，□否。4．利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。5．利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事飲品制售：□是，□否。6．如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。經(jīng)營項(xiàng)目□預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□□預(yù)包裝食品（含酒類）銷售□預(yù)包裝食品（不含酒類）銷售□散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（含酒類）銷售□散裝食品（不含酒類）銷售□特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售□熱食類食品制售□冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點(diǎn)類食品制售□糕點(diǎn)類食品（含裱花蛋糕）制售□糕點(diǎn)類食品（不含裱花蛋糕）制售□自制飲品制售□自制飲品（含飲料現(xiàn)榨）制售□糕自制飲品（不含飲料現(xiàn)榨）制售□其他類食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒銷售：□是，□否?！躅A(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□□預(yù)包裝食品（含酒類）銷售□預(yù)包裝食品（不含酒類）銷售□散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（含酒類）銷售□散裝食品（不含酒類）銷售□特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售□熱食類食品制售□冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點(diǎn)類食品制售□糕點(diǎn)類食品（含裱花蛋糕）制售□糕點(diǎn)類食品（不含裱花蛋糕）制售□自制飲品制售□自制飲品（含飲料現(xiàn)榨）制售□自制飲品（不含飲料現(xiàn)榨）制售□其他類食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒銷售：□是，□否。其它信息有效期至年月日是否申請(qǐng)延續(xù)：□是，□否經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□內(nèi)資企業(yè)□外資企業(yè)□港澳臺(tái)資企業(yè)□個(gè)體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□機(jī)關(guān)企事業(yè)單位□其他經(jīng)營方式（限食品銷售者填寫）□批發(fā)□零售□批發(fā)兼零售經(jīng)營業(yè)態(tài)食品銷售者□商場(chǎng)超市□便利店□食雜店□食品貿(mào)易商□其他餐飲服務(wù)者□特大型餐飲（經(jīng)營面積≥3000m2）□大型餐飲（500m2≤經(jīng)營面積＜3000m2）□中型餐飲（150m2≤經(jīng)營面積＜500m2）□小型餐飲（經(jīng)營面積＜150m2）單位食堂□學(xué)校食堂□托幼機(jī)構(gòu)食堂□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂□職工食堂□工地食堂□其他郵政編碼E-mail申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日

法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表項(xiàng)目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請(qǐng)變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)任免單位聯(lián)系電話備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國食品安全法》第一百三十五條，國家食品藥品監(jiān)督管理總局《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日（身份證件復(fù)印件粘貼處）

食品安全管理人員變更情況登記表原食品安全管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話申請(qǐng)變更食品安全管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話備注：食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國食品安全法》第一百三十五條，國家食品藥品監(jiān)督管理總局《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日

食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請(qǐng)變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注

《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請(qǐng)書申請(qǐng)者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期：年月日敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與“原件一致”，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書寫，不得打印。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制

填報(bào)說明“原核準(zhǔn)內(nèi)容”欄嚴(yán)格按照原食品經(jīng)營許可的內(nèi)容填寫，在對(duì)應(yīng)分類勾選相應(yīng)的項(xiàng)目。如實(shí)填報(bào)布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容變化情況，如有變化，另附變化情況說明材料。如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。附申報(bào)資料資料名稱《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請(qǐng)書?！妒称方?jīng)營許可證》正本、副本。省食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)可的法定代表人（負(fù)責(zé)人）、食品安全管理人員資質(zhì)證明或培訓(xùn)合格證明。