高血壓基層診療指南2019(全文)

高血壓基層診療指南2019(全文) (一)定義高血壓定義：未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓，收縮壓(SBP)≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和/或舒張壓(DBP) (二)分類根據(jù)血壓升高水平，進(jìn)一步將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)[1]。血壓水平分類和定義見(jiàn)表1(點(diǎn)擊文末“閱讀全文”)。 (三)流行病學(xué)高血壓患病粗率為27.9%(標(biāo)化率23.2%)，與既往調(diào)查比較，患病率總接的正相關(guān)關(guān)系。卒中仍是目前事件也明顯增多，其他并發(fā)癥包括心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動(dòng)、終末期腎病[3]。我國(guó)人群重要、低鉀膳食以及超重與高血壓關(guān)系最大高血壓家族史、缺乏體力活動(dòng)以及調(diào)查發(fā)現(xiàn)2012年我國(guó)18歲及以上居民平均烹調(diào)鹽日攝入量為10.5g[5]，雖低于1992年的12.9g和2002年的12.0g，但較推薦鹽攝入量水平依38.8%，肥胖率為20.2%，超重組和肥胖組高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是體重正常組的1.16~1.28倍[4]。超重和肥胖與高血壓患病率關(guān)聯(lián)最顯著[2]。三、病理生理機(jī)制[6,7]力的影響以及很1 (點(diǎn)擊文末“閱讀全文”)。 (一)遺傳的影響高血壓具有家族聚集性，估計(jì)遺傳因素對(duì)血壓的變異影響占聯(lián)性的候選基因多直接或系統(tǒng) (RAAS)的基因、α-內(nèi)收蛋白基因等。 (二)心輸出量也是高加；其次是通過(guò)促進(jìn)心輸出量增加而致?tīng)顟B(tài)，機(jī)體的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制使心輸出量促進(jìn)外周阻力增高，為血壓持續(xù)升高階 (三)鈉攝入的影響要機(jī)制是增加心臟前負(fù)荷，促進(jìn)心輸出量增 (六)交感神經(jīng)系統(tǒng)括細(xì)胞內(nèi)鈣增加、胰島素抵抗、心房利型受體上調(diào)。鈉敏感性增高人群中高血壓 (四)水鈉潴留存在排鈉降低的腎單位和已適應(yīng)高濾者分泌增高，在后者分泌降低；不適當(dāng) (五)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)的作用下轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ，通過(guò)作用于血管管收縮，促進(jìn)，促進(jìn)腎上腺皮 (七)動(dòng)脈血管重構(gòu)壓增高、脈壓降低的主要原 (一)診斷步驟[1]腦血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況，從而做 (二)診斷依據(jù) (1)病史：壓家族史，一級(jí)親屬是否有發(fā)生心腦血管病往及目前使用的降壓藥物種類、劑量、療效及臟疾病分高血壓患者并無(wú)特異性癥狀。詢問(wèn)是否有頭夜尿多、無(wú)力、發(fā)作性軟癱等；陣發(fā)性頭暫停和胸悶氣短等可疑繼發(fā)性高血壓的癥的攝入量，吸煙狀況、體力活動(dòng)量，體重變化情況、工作環(huán)境、工作和生活經(jīng)歷事件、文化 (2)查體[9]：部動(dòng)脈和股動(dòng)脈有無(wú)雜音；全面的心肺檢壓測(cè)量主要采用診室血壓和診室外血壓測(cè)量，后者包括動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ambulatorybloodpressuremonitoring，ABPM)和家庭血壓監(jiān)測(cè)(homebloodpressuremonitoring，HBPM)。條件下按統(tǒng)一規(guī)范測(cè)量，是目前診斷高血律與變異；評(píng)估降壓療效、全時(shí)間段(包括清晨、睡眠期間)的血壓控制。ABPM的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：24h平均SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg，白天平均SBP≥135mmHg和/或DBP≥85mmHg，夜間平均SBP≥120mmHg和/或DBP≥70mmHg。難治性高血壓，評(píng)價(jià)血壓長(zhǎng)時(shí)變異，輔助評(píng)價(jià)HBPM的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：平均SBP≥135mmHg和/或DBP≥85mmHg。技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)展，基于互聯(lián)。并且，這些自我監(jiān)測(cè)血壓的設(shè)備，包 (1)基本項(xiàng)目：血生化(血鉀、血鈉、空腹血糖、血脂、血尿酸和肌酐)、血常規(guī)、尿液分析(尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢)、心電圖等。 (2)推薦項(xiàng)目：血高敏CRP、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈B型超聲、眼底以及X線胸片等。 (3)選擇項(xiàng)目：此進(jìn)行危險(xiǎn)分層的檢驗(yàn)，以及與繼發(fā)性高血壓有關(guān)的檢查。例如：原發(fā)性醛固酮增多癥(有血壓中重度增高、夜尿增加或有乏力癥狀)，可查血漿腎素活性或腎素濃度，血和尿醛固酮，以及24h尿鈉、尿鉀；皮質(zhì)醇增多癥(出現(xiàn)滿月臉、水牛背、向心型肥胖的高血壓患者)可查血和尿皮質(zhì)醇；嗜鉻細(xì)胞瘤(出現(xiàn)陣發(fā)性血壓增高、心慌的高血壓患者)可查血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素，血或尿兒茶酚胺；腎動(dòng)脈狹窄所致高血壓(年輕、血壓增高較明顯者)可查腎素、腎動(dòng)脈及心臟超聲或腎動(dòng)脈及大血管造影；睡眠呼吸暫停(夜間打鼾或有呼吸暫停的高血壓患者)可進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)；有合并CT(或PET-CT)或MRI多用于原發(fā)性醛固酮增多癥和嗜鉻細(xì)胞瘤的檢查。 (三)高血壓的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層 (2)懷疑繼發(fā)性高血壓患者。高以外的其他患者的診治不能只根據(jù)血壓水平，需對(duì)患高血壓危險(xiǎn)評(píng)估的臨床路徑見(jiàn)圖2(點(diǎn)擊文末“閱讀全文”)。血壓升高患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層[9]和影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素見(jiàn)表2、表3 (四)轉(zhuǎn)診建議 (1)合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害需進(jìn)一步評(píng)估治療。 (3)妊娠和哺乳期婦女。 (4)高血壓急癥及亞急癥。 (1)難治性高血壓。 (2)隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾患或原有疾病加重。 (3)患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)。 (4)高血壓伴發(fā)多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難者。、腎與血管并據(jù)高血壓患者的血壓水平和總體風(fēng)險(xiǎn)水壓藥物的時(shí)機(jī)與強(qiáng)度；同時(shí)干預(yù)檢出的其臨床疾病。鑒于我國(guó)高血壓患者的以卒 (一)改善生活方式為預(yù)防高血壓和降低高血壓患者的血壓，鈉的攝入量減少至2400mg/d (6g氯化鈉)。所有高血壓患者均應(yīng)采取各種措施，限制鈉鹽攝入量。 (1)減少烹調(diào)用鹽及含鈉高的調(diào)味品(包括味精、醬油)。 (2)避免或減少含鈉鹽量較高的加工食品，如咸菜、火腿、各類炒貨和 (3)烹調(diào)時(shí)盡可能使用定量鹽勺，起到警示作用。 (1)增加富鉀食物(新鮮蔬菜、水果和豆類)的攝入量； (2)腎功能良好者可選擇低鈉富鉀替代鹽。不建議服用鉀補(bǔ)充劑(包括藥物)來(lái)降低血壓。腎功能不全者補(bǔ)鉀前應(yīng)咨詢醫(yī)生。谷物、植物來(lái)源的蛋白質(zhì)為主，減少飽和推薦參見(jiàn)《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[11]。BMIkgm，男性腰圍<90cm，女性<85cm)[12]?？刂企w重方法包括控制能量攝入、增加體力活動(dòng)和動(dòng)，減少久坐時(shí)間，將目標(biāo)定為一年內(nèi)體重減少初始體重的5%~10%。戒煙的益處十分肯定[13]。醫(yī)師應(yīng)強(qiáng)烈建議并督促高血壓患者戒煙。必要選擇低度酒，避免飲用高度烈性酒。每日酒精攝入量男性不超過(guò)25g，女性不超過(guò)15g[14]；每周酒gg、葡萄酒、啤酒除日常生活的活動(dòng)外，每周4~7d，每天累計(jì)30~60min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)(如步行、慢跑、騎自行車、游泳等)到最大心率[最大心率(次/min)=220 (二)藥物治療 (1)起始劑量：始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小有效治療劑量。根據(jù)需要，可逐漸增加劑量[22,23,24,25,26]。 (2)長(zhǎng)效降壓藥物：優(yōu)先選用長(zhǎng)效降壓藥物，有效控制24h血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。如使用中、短效制劑，需每天2~3次給藥，達(dá)到平穩(wěn)控制血壓 (3)聯(lián)合治療：對(duì)SBP≥160mmHg和/或DBP≥100mmHg、SBP高于目標(biāo)血壓20mmHg和/或DBP高于目標(biāo)血壓值10mmHg或高危及以上患者，或單片復(fù)方制劑。對(duì)SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療[32]。 (4)個(gè)體化治療：及耐受性，以及患者個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承 (5)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)：高血壓是終生治療，需考慮成本/效益。根據(jù)適應(yīng)證選擇降壓藥物[1,9]，臨床常用藥物和指征如表4所示(點(diǎn)擊文末“閱讀全文”)。聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本法[33]。為達(dá)到目標(biāo)血壓水平，的患者。近期在一些有合并癥高危高血壓患者的研究顯示，強(qiáng)化降壓治療(診室SBP<130mmHg)對(duì)包括老年者，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者合并癥的嚴(yán)重程度，對(duì) (1)老年高血壓： (2)高血壓合并卒中： (3)高血壓合并冠心?。?(4)高血壓合并心力衰竭： (5)高血壓合并腎臟疾病： (6)高血壓合并糖尿?。?(7)難治性高血壓：藥物(包括一種噻嗪類利尿劑)至少治療4周后，診室和診室外(包括ABPM或HBPM)血壓值仍在目標(biāo)水平之上，或至少需4種藥物才能使需配合采用診室外血壓測(cè)量HBPM)，以排除白大衣血壓效應(yīng)以及假性高血壓。 (ABPM或者治療依從性差(未堅(jiān)持服藥)；降壓藥物選擇使用不當(dāng)(藥物組合不合激素、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥，可卡因及某些中藥(如甘草、麻黃)等；其他影響因素，如不良生活方式、、慢性疼痛以及長(zhǎng)期失眠、焦： (三)治療流程對(duì)于存在合并癥的高血壓患者的治療流程見(jiàn)圖5六、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓急癥和亞急癥的急診處置[1,9] (一)定義用下，血壓突然和顯著升高(一般SBP≥180mmHg和/或DBP≥120mmHg)，同時(shí)伴能不全表現(xiàn)。包括高血壓腦病、高血壓伴顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、心力衰竭、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死)、主動(dòng)脈夾層、嗜鉻細(xì)胞瘤危象、使用毒品(如安非他明、可卡因、迷幻藥等)、圍手術(shù)期高血血壓急癥并不伴有特別高的血壓值，如肌梗死者等，而血壓僅為中度升高，但者可有血壓明。多數(shù)患者服藥依從性不好或治療不足。治療以口服藥物治療為主[41]?？梢筛哐獕杭卑Y患者，應(yīng)進(jìn)行詳癥，但初始治療不要因?qū)颊哒w評(píng)價(jià)過(guò)程而延遲。高血壓急癥處理流程見(jiàn)圖6 (二)高血壓急癥的治療條件，在轉(zhuǎn)診前也應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及生脈應(yīng)用合適的降壓藥控制血壓，將升高的時(shí)轉(zhuǎn)診。避免口服短效降壓藥物，尤其不情使用有效鎮(zhèn)靜藥物，根據(jù)受累的靶器官及肝腎功能狀礎(chǔ)上降壓，將血壓漸進(jìn)地調(diào)控至適宜水平。除主動(dòng)脈夾層患者需要更加緊急降壓外，初始階段(1h內(nèi))血壓控h一般為160/100mmHg左右。如可耐受，在之后24~48h逐步降壓達(dá)到正常水平。對(duì)于妊娠合并高血壓急癥的患并避免血壓驟降而影響胎盤(pán)血液循環(huán)[1,42]?；鶎俞t(yī)院應(yīng)常備高血壓靜脈藥物，常用高血壓急癥藥物見(jiàn)表52．客觀資料采集(O)：年要提供至少4次面對(duì)面隨訪。隨訪內(nèi)容如下。 (一)建立健康檔案(SOAP)1．主觀資料(S)：3．健康問(wèn)題評(píng)估(A)：4．制定隨訪計(jì)劃(P)： (二)隨訪評(píng)估血壓治療策略的基礎(chǔ)。評(píng)估內(nèi)容見(jiàn)表