正常心電圖學(xué)

正常心電圖學(xué)第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五心電圖基本知識(shí)定義：測量電極放置在心臟或人體表面的一定部位，用心電圖機(jī)記錄出來的心臟電位變化的連續(xù)曲線，即為心電圖心電圖反應(yīng)心肌的興奮性、自律性和傳導(dǎo)性，而與心臟的機(jī)械收縮活動(dòng)無直接關(guān)系。第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五正常時(shí)，每次心動(dòng)周期在心電圖上都可以出現(xiàn)P波、QRS波群、T波和U波、P-R段、S-T段和T-P段，P-R間期和Q-T間期及J點(diǎn)第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五P波：反映左、右心房去極化過程中的電位和時(shí)間變化。

P-R段：反映興奮通過房室交界區(qū)，因其傳導(dǎo)非常緩慢，形成的電位變化也很微弱，一般記錄不出來而成等電位線。

QRS波群：反映左、右心室去極化過程中的電位和時(shí)間變化。

S-T段：表示心室去極剛結(jié)束后尚處于緩慢復(fù)極的一段短暫時(shí)間，即代表心室早期復(fù)極的電位和時(shí)間變化。

T波：反映心室晚期復(fù)極過程中的電位和時(shí)間改變。

U波：一般認(rèn)為是心肌傳導(dǎo)纖維的復(fù)極所造成，也有人認(rèn)為是心室的后電位。第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五心電產(chǎn)生的原理心肌細(xì)胞的電變化主要是細(xì)胞膜內(nèi)、外的電位變化，即膜電位變化。膜電位是細(xì)胞內(nèi)、外離子活動(dòng)的表現(xiàn)。細(xì)胞內(nèi)的陽離子主要是K+離子，其濃度為細(xì)胞外液的35倍。陰離子主要為有機(jī)離子。細(xì)胞外的陽離子主要為Na＋離子，其濃度為細(xì)胞內(nèi)液的4.6倍；Ca++為細(xì)胞內(nèi)的20000倍。陰離子主要為CL-。在心肌細(xì)胞的去極和復(fù)極過程中，離子跨膜流動(dòng)，造成細(xì)胞內(nèi)、外的電位變化。第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五靜息電位心肌細(xì)胞未受到刺激（處于靜息狀態(tài)）時(shí)存在于細(xì)胞膜內(nèi)、外兩側(cè)的電位差，稱為靜息電位第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五動(dòng)作電位心肌細(xì)胞的除極、復(fù)極過程和動(dòng)作電位心肌細(xì)胞在興奮時(shí)所發(fā)生的電位變化稱為動(dòng)作電位，即心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過程分為去極化的0相和復(fù)極化的1、2和3相。4相為靜息期。第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五A.心肌細(xì)胞除極與復(fù)極過程中的電位曲線；a.零電位線b.靜息電位c.動(dòng)作電位開始B.相應(yīng)的心電圖0位相：相當(dāng)于心電圖的R波；1位相：相當(dāng)于心電圖的J點(diǎn)2位相：相當(dāng)于心電圖的ST段；3位相：相當(dāng)于心電圖的T波4位相：相當(dāng)于心電圖T波后的靜息電位C.心肌細(xì)胞膜內(nèi)外在不同位相時(shí)的離子變化第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五去極與復(fù)極過程的電偶學(xué)說心肌細(xì)胞除極與復(fù)極過程在臨床心電圖上通常用電偶學(xué)說來說明。由兩個(gè)電量相等，距離很近的正負(fù)電荷所組成的一個(gè)總體，稱為電偶。正電荷稱做電偶的電源，負(fù)電荷稱為電偶的電穴，其連線稱為電偶軸，電偶軸的方向是由電穴指向電源，兩極間連線的中點(diǎn)稱為電偶中心。第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五容積導(dǎo)電心肌細(xì)胞在除極與復(fù)極的過程中，形成電偶，產(chǎn)生電流，在每一瞬間都將傳播到整個(gè)體液內(nèi)。這種現(xiàn)象和一束肌纖維放在巨盆鹽水內(nèi)，不斷產(chǎn)生電偶作用于周圍的情況完全相似，這種導(dǎo)電的方式稱為容積導(dǎo)電。人體亦可看作是容積導(dǎo)體，心臟處于這一導(dǎo)體之中。第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五電位在容積導(dǎo)電體內(nèi)的正負(fù)電場示意圖第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五在容積導(dǎo)體中各處都有強(qiáng)弱不同的電流在流動(dòng)著，因而導(dǎo)體中各點(diǎn)存在著不同的電位差，通過電偶中心可作一垂直平面，因面上各點(diǎn)與正負(fù)兩極距離相等，故在此平面上各點(diǎn)的電位均等于零，稱為電偶電場的零電位面，零電位面把電偶的電場分為正、負(fù)兩個(gè)半?yún)^(qū)。第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五容積導(dǎo)體中任一點(diǎn)的電位與以下三個(gè)因素有關(guān)1.某點(diǎn)的電位和電偶的電動(dòng)勢成正比。電偶的電動(dòng)勢越大，該點(diǎn)的電位越高。2.某點(diǎn)的電位和該點(diǎn)與電偶中心距離的平方成反比。距離越遠(yuǎn)，電位的絕對(duì)值越低。3.某點(diǎn)的電位與該點(diǎn)方位角θ的余弦成正比。角度越大，電位越低，角度越小，電位越高。上述三個(gè)因素可以用下列公式表示V=E·cosθ/r2第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五心電向量概念物理學(xué)上用來表明既有數(shù)量大小，又有方向性的量叫做向量（Vector），亦稱矢量。心肌細(xì)胞在除極和復(fù)極的過程中形成的心電位既有數(shù)量大小，又有方向性，稱為心電向量

第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五心電向量可用箭矢來表示，箭桿的長度表示向量的大小，箭頭表示向量的方向（電源），箭尾表示電穴。因?yàn)樾募〉某龢O是從心內(nèi)膜面開始指向心外膜面，所以向量的方向是電源在前（箭頭），電穴在后（箭尾）。復(fù)極時(shí)，因?yàn)橄瘸龢O的部位先復(fù)極，所以電穴在前電源在后。而心肌復(fù)極從心外膜開始，指向心內(nèi)膜，因此復(fù)極向量與除極一致。第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五綜合心電向量一片心肌是由多個(gè)心肌細(xì)胞所組成，除極與復(fù)極時(shí)會(huì)產(chǎn)生很多個(gè)電偶向量，把它們疊加在一起成為一個(gè)電偶向量，這就是綜合心電向量

第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五左右心室同時(shí)除極時(shí)的綜合向量A代表左室的除極向量，指向左偏后，因左室壁較厚，除極電勢大，所以箭桿較長；B代表右室除極向量，指向右前，因右室壁較薄，除極電勢小，故箭桿較短。將A；B各為平行四邊形的一邊，并交點(diǎn)于C，平行四邊形ABCD的對(duì)角線CD即為二者的綜合向量（指向左后）第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五瞬間綜合心電向量與空間心電向量環(huán)在心電活動(dòng)周期中，各部心肌除極與復(fù)極有一定的順序，每一瞬間均有不同部位的心肌的心電活動(dòng)，例如：心室除極時(shí)0.01s，0.02s～0.08s的心電向量在某一瞬間又有眾多的心肌細(xì)胞產(chǎn)生方向不盡相同的電偶向量，把這些電偶向量按平行四邊形法依次加以綜合，這個(gè)最后綜合而成的向量稱為瞬間綜合心電向量。第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五心室除極程序與各瞬間向量

第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五心臟是立體器官，它產(chǎn)生的瞬間向量在空間朝向四面八方，把一瞬間綜合心電向量的尖端構(gòu)成一點(diǎn)，則在整個(gè)心電周期中隨著時(shí)間的推移，把移動(dòng)的各點(diǎn)連接起來的環(huán)形軌跡就構(gòu)成空間心電向量環(huán)即空間向量心電圖。第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五平面心電向量圖及其基本圖形空間心電向量環(huán)在額面、橫面及側(cè)面上的投影模型示意圖第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五投影示意圖第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五心電向量環(huán)的形成P環(huán)亦稱P向量環(huán)，代表心房肌除極過程，其綜合向量的方向（P電軸）指向左下稍偏前。第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五QRS環(huán)代表心室肌的除極過程，環(huán)體橢園形，呈逆鐘向運(yùn)行，總時(shí)間0.08s，三分之一位于x軸之前，三分之二位于X軸之后，其綜合向量的方向（QRS電軸）指向左后QRS構(gòu)成與形態(tài)第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五

RRsqRsRSrSrSr’

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QRS波群的命名第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五T環(huán)代表心室肌的復(fù)極過程，其綜合向量的方向指向左前與QRS環(huán)電軸方向基本一致,反映在心電圖R波為主的導(dǎo)聯(lián)中T波是直立的。這與前文闡述的單個(gè)心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極向量方向相反的說法似乎有矛盾之處。目前認(rèn)為，心室復(fù)極過程與除極過程有所不同，它與傳導(dǎo)系統(tǒng)無關(guān)，而與心肌的代謝功能有密切關(guān)系。第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五心室復(fù)極與T環(huán)形成示意圖第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五心電圖的臨床應(yīng)用心電圖檢查在于輔助臨床診斷，在考慮和評(píng)價(jià)心電圖時(shí)應(yīng)運(yùn)用“一分為二”的觀點(diǎn)，對(duì)其要有客觀的分析，充分認(rèn)識(shí)心電圖的特征和限制，切勿將之孤立起來，以免得出片面甚至錯(cuò)誤的結(jié)論，只有對(duì)心電圖的應(yīng)用范圍與限度有充分的了解，才能發(fā)揮其在臨床上的效能，故應(yīng)適當(dāng)選擇病人，掌握心電圖檢查的指征，以免亂用與誤診。第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五心電圖檢查絕不能代替詳細(xì)的問診，細(xì)微的體格檢查及其他必要的檢查，如X線檢查及化驗(yàn)檢查等。第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五心電圖檢查的應(yīng)用范圍（1）有決定性價(jià)值①心律紊亂（包括傳導(dǎo)阻滯及復(fù)雜的心律失常）為最精確的診斷方法，尤其對(duì)臨床上不能確定的心律失常更具有實(shí)際意義。②確診心肌梗塞，除確診有無心肌梗塞外，更可用于了解病變的部位、范圍及其演變的過程。③進(jìn)行心臟手術(shù)與心導(dǎo)管檢查時(shí)，應(yīng)用心電圖作為示警器，以及時(shí)了解心律失常與心肌受累的情況，藉以指導(dǎo)手術(shù)的進(jìn)行并可提示必要的藥物處理。第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五（2）有很大的幫助①于心肌病變（心肌炎、心肌?。?、慢性冠狀動(dòng)脈機(jī)能不全等情況，可以了解心肌損害情況。②提示心房、心室有無肥大，從而協(xié)助各種心臟病的臨床診斷。③觀察心臟病藥物（如洋地黃，奎尼丁）或?qū)π募∮袚p害的藥物（如酒石酸銻鉀、吐根堿）在用藥過程中對(duì)心臟的不良反應(yīng)。④血液中電解質(zhì)紊亂，如血鈣過低，血鈣過高，血鉀過低，血鉀過高，尤以后二者有較大的幫助。⑤心包炎及心包積液的診斷。⑥急性及慢性肺源性心臟病的診斷。第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五對(duì)心電圖檢查的評(píng)價(jià)1.心電圖正常絕不能排除心臟病，如較輕微的瓣膜病或雙心室肥大時(shí)心電圖可以正常；亦不能由于心電圖有些不正常之處而肯定其患有心臟病，如預(yù)激綜合征，右束支傳導(dǎo)阻滯的改變可以見于正常人。2.心電圖的正常范圍較大，多數(shù)值的判定標(biāo)準(zhǔn)，也不是絕對(duì)的，應(yīng)避免將一些正常變異誤認(rèn)為不正常，甚而做出心臟病之診斷，而造成不應(yīng)有的醫(yī)源性錯(cuò)誤，如T波的改變就很不穩(wěn)定。第39頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五3.心電圖的某些改變并不具有特異性，同樣的心電圖改變可見于多種心臟病，如右室肥厚，即可見于肺源性心臟病，先天性心臟病，也可見于風(fēng)濕性心臟??；T波改變可見于心肌缺血、心肌炎，也可見于藥物作用及電解質(zhì)紊亂故對(duì)其判斷必須結(jié)合臨床資料才能作出較恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)論4.心電圖對(duì)于心臟的收縮功能的估計(jì)與瓣膜損害情況的反映無幫助。因而不能作為心臟功能的判斷依據(jù)。第40頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五學(xué)習(xí)心電圖，只要理論結(jié)合實(shí)踐，多看多想，通過臨床工作的實(shí)際應(yīng)用，是可以逐步掌握的。第41頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五心電圖描記前注意事項(xiàng)1.做好解釋工作，使受檢查者四肢放松，保持安靜，可避免恐懼帶來的肌肉緊張、肢體移動(dòng)等引起的圖形干擾。2.安放電極板處的皮膚要