腹腔臟器損傷自體輸血的應用與思考演示文稿

腹腔臟器損傷自體輸血的應用與思考演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有47頁\編輯于星期四（優(yōu)選）腹腔臟器損傷自體輸血的應用與思考現(xiàn)在是2頁\一共有47頁\編輯于星期四◎輸血技術的曙光⊙1990年:奧地利病理學家Karl發(fā)現(xiàn)了人類血型!★1930年:Karl因此獲得諾貝爾生理學獎⊙二十世紀初:美國醫(yī)生Lewisohn發(fā)現(xiàn)抗凝劑:輸血療法登臨床大雅之堂！

◎輸血技術的功績:一百年來的最重要的臨床技術之一!⊙輸血使原來無法實施的手術成為可能!⊙輸血應用于失血性休克挽救了無數(shù)創(chuàng)傷患者!

●現(xiàn)代外科的三大基礎支柱:無菌術、麻醉術、輸血術現(xiàn)在是3頁\一共有47頁\編輯于星期四◆輸血臨床價值:再認識

●輸血:是現(xiàn)代醫(yī)學重要的治療措施！◎輸血:是最早成功的組織移植!

◎輸血:是醫(yī)學史上重要的里程碑！●血液成分的新認識:復雜性和多樣性!◎紅細胞血型26個、抗原>400;粒細胞和淋巴細胞抗原更多◎PLT有多個特異血型和抗原系統(tǒng)---血漿蛋白、酶和抗體---★全血抗原表現(xiàn)型1017：除單卵雙生外，無相同表現(xiàn)型者！現(xiàn)在是4頁\一共有47頁\編輯于星期四●輸血作為臨床技術之一:風險!◎誤區(qū):輸血比不輸血好;輸新鮮血或全血更好★但自1980年:艾滋病的傳播迫使臨床醫(yī)務人員和社會重新重視輸血！★1999年歐洲的多中心研究發(fā)現(xiàn):<10g/dl即輸血者死亡率高于<7g/dl★目前主要關注:感染、病毒激活、臟器損傷、腫瘤復發(fā)◎對RBC及氧供認識⊙RBC的基本功能:向組織、器官輸送氧以保障氧供⊙氧供量主要取決于:CO和Hb☆失血、手術、應激狀態(tài)下:CO可增加1.5~2陪;7~8g/dl可滿足機體需要☆只有心臟病、高齡、肺實質(zhì)功能障礙者:才有必要把Hb維持在10g/dl現(xiàn)在是5頁\一共有47頁\編輯于星期四◆合理輸血重要性:“認識”

●輸血可以治病

●輸血也可以致病

×●輸血不當也可以危害生命

●輸血可以挽救生命×●<醫(yī)療機構臨床用血管理辦法>+<臨床輸血規(guī)范>+<輸血指南>

現(xiàn)在是6頁\一共有47頁\編輯于星期四◆我國用血:現(xiàn)狀

絕對安全的血液只占40%？

安全？

臨床年用血增至3500噸短缺！

不必要輸血30%輸血不正確50%浪費？

糾紛！血荒！反思！現(xiàn)在是7頁\一共有47頁\編輯于星期四◆“血源緊張”

+

●輸血醫(yī)療糾紛！●輸血管理:合理輸血+自體輸血

●麻醉醫(yī)師:術中用血的實施者和管理者(責任和矛盾的焦點)●重視圍術期輸血管理:成分輸血+自體輸血現(xiàn)在是8頁\一共有47頁\編輯于星期四創(chuàng)傷急救與輸血并發(fā)癥●創(chuàng)傷與急救◎創(chuàng)傷發(fā)生率高、死亡率高:500萬人死于創(chuàng)傷;總死亡率1/10!◎年輕人比例高:50%的創(chuàng)傷患者為15~44歲!●創(chuàng)傷急救與出血◎>40%的創(chuàng)傷患者死于無法控制的出血★臨床資料:出血45%、CNS42%、MODS7%、其他4%、未知2%●輸血:是創(chuàng)傷急救的重要臨床措施!現(xiàn)在是9頁\一共有47頁\編輯于星期四●創(chuàng)傷急救與輸血并發(fā)癥◎輸入傳染病、誤輸異性血、過敏反應逐漸減少!◎值得關注:輸血增加外科重癥感染和死亡風險!★詢證醫(yī)學:小劑量庫血:感染、膿毒癥、DVT、MOF↑;生存率↓

◆創(chuàng)傷急救與輸血并發(fā)癥:再認識現(xiàn)在是10頁\一共有47頁\編輯于星期四◎創(chuàng)傷病人輸血與ARDS:減少RBC有助于減少ARDS的發(fā)生☆24h內(nèi)輸血RBC和FFP是并發(fā)ARDS獨立的危險因素!☆>5URBC:ARDS↑↑☆危重病人已存ARDS:輸入>2U時加重病情!

●急救輸血與ARDS◎麻醉和重癥最為關心的臨床問題是:感染和肺損傷!★Chaiwat等:輸血導致的院內(nèi)感染和肺損傷是致死的重要原因◎最突出的肺損傷:ARDS和TRALI

現(xiàn)在是11頁\一共有47頁\編輯于星期四●急救輸血與輸血相關性急性肺損傷:TRALI◎定義:輸注血制品幾小時內(nèi),排除循環(huán)超負荷時出現(xiàn)呼吸困難、低血壓低氧血癥甚至ARDS的綜合征◎1983年提出,近年重視:⊙多發(fā)生在麻醉急救期間和ICU！

⊙死亡率為6%~10%(ARDS為30%)現(xiàn)在是12頁\一共有47頁\編輯于星期四◎診斷標準：⊙無循環(huán)超負荷:肺動脈≤18mmHg或無左房壓升高⊙SaO2≤90%,氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤300mmHg:呼吸困難、紫紺⊙X線顯示雙肺或某一側肺浸潤⊙輸注血液制品6h內(nèi):多在開始輸血后的1~2h,少見0.5h之內(nèi)

◎高危人群：⊙創(chuàng)傷、手術、感染和大量輸過血液的患者⊙經(jīng)產(chǎn)婦獻血者:HLA抗體檢出率較高!

現(xiàn)在是13頁\一共有47頁\編輯于星期四◎機制:包括非免疫的細胞因子、血小板活化因子等因素⊙免疫因素:供者白細胞受體和受者白細胞→激活白細胞并集聚在肺微血管→生物活性因子→內(nèi)皮損傷和肺水腫⊙目前認為:是一個“雙重打擊”的過程:

○第一次:創(chuàng)傷、手術、感染等(手術室或ICU)

→活化NEUT→NEUT粘附到肺內(nèi)皮細胞○第二次打擊是輸入了含有某些成份的血制品

現(xiàn)在是14頁\一共有47頁\編輯于星期四◎流行病學⊙每1U血液制品:TRALI發(fā)生率可能0.02%;每人發(fā)生率0.16⊙多數(shù)病人在96h內(nèi)可以恢復⊙TRALI是輸血相關第二(英國)或第三(美國)死亡原因(6%~8%)☆提示:輸液適度疑似心衰肺水腫與可能為TRALI!●近20來創(chuàng)傷急救的最大進展之一:不輸或少輸;輸自己的血!

現(xiàn)在是15頁\一共有47頁\編輯于星期四◆輸血管理臨床再認識:自體輸血◎安全性高:無肝炎、梅毒、艾滋病等傳染病、無免疫性反應!

◎方便迅速:無檢測血型、配血、預約、領??！◎經(jīng)濟有效:血源少或配血困難!◎節(jié)約庫血！

內(nèi)臟出血與自體輸血現(xiàn)在是16頁\一共有47頁\編輯于星期四⊙2000年4月7日的世界衛(wèi)生日(WorldHealthDay)主題：“血液安全，從我做起!”●圍術期輸血首選:自體輸血！★現(xiàn)代醫(yī)學的熱點:自體輸血占部分國家擇期手術的40%~70%現(xiàn)在是17頁\一共有47頁\編輯于星期四◆自體輸血適應證的啟示:內(nèi)臟出血血液回收!◎擇期手術:⊙心胸:大血管、心臟手術

⊙腦外科:動脈瘤、血管畸形

⊙骨科:股骨干骨折、椎管手術◎急診手術：內(nèi)臟出血、創(chuàng)傷大出血！◎術后6h內(nèi)引流血液回輸：骨科、心胸外科!現(xiàn)在是18頁\一共有47頁\編輯于星期四●內(nèi)臟大出血-危急重癥:血液回收是及時、有效!

★內(nèi)臟大出血:血液回收占大部分發(fā)達國家急救時60%~90%現(xiàn)在是19頁\一共有47頁\編輯于星期四◆自體輸血禁忌證:啟示◎血液已受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液污染

◎血液可能受腫瘤細胞污染:良性?◎肝腎功能不全◎膿毒血癥或菌血癥◎胸腹腔開放性損傷超過4h或血液在體腔中存留過久(>3d)

●內(nèi)臟出血血液回收:安全性?現(xiàn)在是20頁\一共有47頁\編輯于星期四●內(nèi)臟出血圍術期特征、臨床問題!◎內(nèi)臟出血特征

⊙出血量大、出血快:CO百分比:肝25%、胃腸20%、腎20%、脾臟4.5%★非妊娠期子宮血供占CO2%;妊娠晚期占CO30%-子宮、卵巢出血?!⊙多為急診:與擇期手術有準備的差異-無準備!⊙密閉腔內(nèi):相對無污染，是自體輸血的適應證!⊙污染問題:胃腸和膽道損傷、子宮穹窿部已穿刺者?各種污染的安全性!?⊙積血：內(nèi)臟出血與手術期間血液成分的質(zhì)量?現(xiàn)在是21頁\一共有47頁\編輯于星期四◎內(nèi)臟出血圍術期臨床問題

⊙問題之一:病情危急:異體輸血及時配血、領血---？⊙問題之二:輸血量大:異體輸血各血液成分滿足搶救嗎？⊙問題之三:血液回收:自體輸血如何防治凝血異常？◎血荒時段：內(nèi)臟出血圍術期搶救的現(xiàn)實!

⊙內(nèi)臟創(chuàng)傷出血搶救性使用庫血量:1200~2400ml(400~3200ml)⊙急癥內(nèi)臟創(chuàng)傷手術搶救后:暫停A或O血型擇期手術★20158月20日(昨天):☆我院前天夜班肝脾破裂、宮外孕、外傷急癥

☆暫停胸外科、泌外、骨科4臺A型擇期手術現(xiàn)在是22頁\一共有47頁\編輯于星期四◆內(nèi)臟出血：圍術期自體輸血的應用及臨床思考!○擇期手術患者和家屬質(zhì)疑:家屬已獻血者更是質(zhì)詢或投訴占用了資源○醫(yī)院、主管部門不滿:影響“正常工作”及“醫(yī)院收入”○麻醉不滿:部分擇期手術在無血液保障下麻醉!★我院血荒:☆年趨勢時間點:節(jié)假日-學生和年輕獻血者減少

☆日時間點:重危手術占比高時、急癥創(chuàng)傷大出血時現(xiàn)在是23頁\一共有47頁\編輯于星期四●急診脾或肝破裂◎閉合性脾臟破裂的血液:<3d可以進行血液回收◎閉合性肝破裂⊙破裂部位在膽管水平以上時:可以進行血液回收:膽汁是無菌的⊙膽管水平以下破裂應慎用:膽總管、膽囊因存細菌以防止感染!◎開放性創(chuàng)傷:是否可以使用血液回收?

⊙當污染較輕+6h之內(nèi):可進行血液回收+同時預防性應用抗生素◎脂肪肝創(chuàng)傷:脂肪顆粒黏附于血漿,加大洗滌量可有效消除脂肪微粒

內(nèi)臟出血圍術期:自體輸血應用現(xiàn)在是24頁\一共有47頁\編輯于星期四●多臟器破裂:復合創(chuàng)傷◎在無污染的閉合性復合創(chuàng)傷中：可以使用自體血液回收◎若胃腸道破裂及傷口污染時：不能使用自體輸血★膽總管、胰管等可能污染的部位暴露時：應慎用現(xiàn)在是25頁\一共有47頁\編輯于星期四●胃腸道損傷或擇期手術

◎急診食道、胃、腸道、胰腺損傷出血:禁忌證◎擇期Whipple、食道手術:切開消化道前可血液回收★該類手術的出血也多在切開前;消化道開放后應停止血液回收現(xiàn)在是26頁\一共有47頁\編輯于星期四●異位妊娠破裂◎患者沒有發(fā)熱感染跡象(血象和發(fā)熱):適應證◎患者沒有或做過后穹隆穿刺診斷:6h內(nèi)可以使用血液回收★異位妊娠破裂:原則上破裂后>72h,不建議使用自體輸血!◎剖腹產(chǎn)大出血:自體血液回收技術應用的報道日益增多!⊙術中需注意：將羊水等用普通吸引器吸走后再回收失血⊙并用大量清洗液進行洗滌(1500ml/罐:3倍)+白細胞濾器！★臨床觀察:無SIRS、ARDS、羊水栓塞發(fā)生!現(xiàn)在是27頁\一共有47頁\編輯于星期四內(nèi)臟出血:自體輸血應用之思考●腹腔、盆腔出血:出血時間與血液回收◎損傷后血液流出至回收時間:原則上限于4-6h⊙血液離開循環(huán)6h后:血細胞賴以生存的氧和營養(yǎng)物質(zhì)缺乏⊙和其他組織接觸4h后:可發(fā)生血細胞及血紅蛋白的變化

★腹腔內(nèi)積血>2h:可見的凝血塊+更多的看不見的微團聚物+創(chuàng)傷組織!

★腹腔內(nèi)的自體血>2~3h:腹腔去纖維蛋白作用+凝血因子消耗:不凝◆腹腔、盆腔內(nèi)積血>2h:洗滌式自體輸血+適當減少抗凝劑現(xiàn)在是28頁\一共有47頁\編輯于星期四●回收血液后:回輸方式的選擇◎按回收血處理的方式:⊙非洗滌回收式自體輸血

⊙洗滌回收式自體輸血◎非洗滌回收式自體輸血:回輸未處理自體血⊙優(yōu)點:〇回輸血液中含有功能性RBC、PLT、凝血因子、血漿〇RBC存活、2，3－DPG濃度正常〇系統(tǒng)簡單、容易建立⊙缺點:溶血;抗凝;凝血紊亂;微栓

現(xiàn)在是29頁\一共有47頁\編輯于星期四◎回輸未處理自體血的適應證:搶救性輸血⊙原則上:限于純粹的血液流出性心臟或大血管、脾、子宮外妊娠破裂★大出血危急病例:出血速度>洗滌速度;大量出血洗滌后血漿大量丟失現(xiàn)在是30頁\一共有47頁\編輯于星期四◎回輸未處理自體血爭議⊙危險性大:應用未處理的自體血，傷口血污染⊙血液中炎癥反應和免疫發(fā)應介質(zhì):ARDS、SIRS和MOF主要來源★文獻報道:即使回輸血<500ml仍會發(fā)生栓塞、ARDS致命并發(fā)癥◆未處理自體血不符合現(xiàn)代輸血管理!現(xiàn)在是31頁\一共有47頁\編輯于星期四●內(nèi)臟出血自體輸血的思考:感染與抗生素應用◎內(nèi)臟中胃腸道與肝脾毗鄰且易復合創(chuàng)傷:胃腸道的細菌譜★自體回收血患者與一般外科手術相仿術后應使用廣譜抗生素◎如果能診斷被胃腸道內(nèi)容物污染:不使用自體輸血!◎如果不能排除被胃腸道內(nèi)容物、膽汁污染:慎用!★清洗能除去血漿中部分細菌,但不能夠被徹底清洗:附著于細胞膜★部分國家:建議術中+術后強化使用抗生素現(xiàn)在是32頁\一共有47頁\編輯于星期四●內(nèi)臟出血自體輸血的思考:抗凝劑之拮抗?◎《自體輸血指南》中抗凝劑的使用⊙常用的抗凝藥:○肝素:500mlNS加肝素25000U○ACD保養(yǎng)液:ACD500ml(肝移植、PLT術前分離)○ACD保養(yǎng)液500ml加肝素12500U(高凝病人)★抗凝藥滴入量與吸入血的比率為1:5-1:7;均勻搖動，均勻抗凝現(xiàn)在是33頁\一共有47頁\編輯于星期四◎正常清洗情況下:抗凝劑的拮抗⊙洗滌液中>97%的抗凝劑以上被清除:無需中和⊙未經(jīng)清洗:大量輸入肝素血時-用等量魚精蛋白中和⊙應用ACD抗凝時:需用鈣離子中和-抗凝劑100-150ml/1克鈣

★血液回收時:清洗量應>500ml,確?？鼓齽?、脂肪滴、組織、有害因子清除

現(xiàn)在是34頁\一共有47頁\編輯于星期四◎出血量<2000ml:一般不需要拮抗抗凝劑★臨床研究:回收式自體輸血使用適量肝素對患者凝血功能影響不大★臨床觀察:回收式自體輸血與異體輸血對患者凝血功能的影響無差異★臨床觀察:自體血回輸對病人血漿肝素含量、ACT無影響現(xiàn)在是35頁\一共有47頁\編輯于星期四⊙常規(guī)拮抗?魚精蛋白不良反應的啟示：○過敏或類過敏反應：低血壓、循環(huán)衰竭○心肌抑制：心肌無力、心衰○爆發(fā)性肺水腫：致命性低氧血癥○心臟驟停：最嚴重的并發(fā)癥★我們還常規(guī)拮抗肝素?

現(xiàn)在是36頁\一共有47頁\編輯于星期四◎出血量>3000ml:需要拮抗肝素嗎?⊙大量回輸自體血后:仍有2%~3%抗凝劑→可影響凝血機制!★臨床觀察:大出血自體輸血時缺乏PLT、纖維蛋白原和凝血因子是主因★循證醫(yī)學:?★嚴謹?shù)淖龇?動態(tài)檢測ACT→決定是否應用魚精蛋現(xiàn)在是37頁\一共有47頁\編輯于星期四●內(nèi)臟出血自體輸血的思考:大量輸注之凝血異?！蚧厥昭旱难簩W特性:★回收血液的質(zhì)量:☆血液暴露在組織因子、空氣、儲血回路的合成材料中

☆這些因素能激活體液因子和細胞因子系統(tǒng)

⊙RBC:血液回收過程中HCT0.30～0.55;仍有1/3的RBC丟失☆RBC丟失和破壞:負壓吸引和離心⊙游離血紅蛋白:手術創(chuàng)傷、補體系統(tǒng)激活和負壓吸引等可引起溶血☆血紅蛋白尿:洗滌和離心后游離血紅蛋白仍有10%存留自體血中現(xiàn)在是38頁\一共有47頁\編輯于星期四⊙白細胞:加工后回輸血液中的白細胞壓積通常低于病人的原測值☆白細胞減少:補體系統(tǒng)激活白細胞凝集、過濾截留、負壓吸引！⊙PLT:回輸?shù)难褐蠵LT含量一般較低(為病人原測值的1/10)☆PLT減少:瀑布凝血途徑的激活、抽吸、過濾和凝固⊙凝血參數(shù):回輸血中的第Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ凝血因子顯著降低☆纖維蛋白原濃度也降至1g/L左右

現(xiàn)在是39頁\一共有47頁\編輯于星期四◎內(nèi)臟損傷特征:出血量大→洗滌血量大和回輸血量大!⊙洗滌血量>3000ml大出血病例:常見低蛋白血癥和凝血障礙★輸注2個U洗滌RBC:補充1U血漿或白蛋白,避免組織水腫★PLT<5×109/L時:每輸5U洗滌RBC,宜加1UPLT+監(jiān)測凝血指標⊙出血量大:經(jīng)多次回收和回輸?shù)牟±褐械鞍缀棵黠@↓現(xiàn)在是40頁\一共有47頁\編輯于星期四◎內(nèi)臟出血大量自體輸血后出血:回輸RBC后的成分輸血!★詢證醫(yī)學:成分丟失是大量自體輸血后凝血功能異常的主要原因！★臨床研究:及時實施成分補充是自體輸血后凝血功能的有效治療⊙PLT○PLT≤50×109/L伴出血

○用法:1U成人增加PLT7.5~10×109/L○輸注:以患者可以耐受的最快速度輸入

現(xiàn)在是41頁\一共有47頁\編輯于星期四⊙冷沉淀

○性質(zhì):1U由400ml新鮮全血的血漿制備(Ⅷ≥80IU,FIB約250mg)

○用法:

補充FIB一般成人每次8U

○輸注:以患者可以耐受的最快速度輸入★1U冷沉淀含F(xiàn)IB250mg,20U冷沉淀可恢復嚴重FIB缺乏者至必要水平現(xiàn)在是42頁\一共有47頁\編輯于星期四⊙新鮮冰凍血漿

○性質(zhì):每袋除PLT外含有全部凝血因子(6h內(nèi)的新鮮全血相似)200ml含血漿蛋白70g/L,FIB2~4g/L,凝血因子0.7~1.0IU/ml○適應證:DIC、大量輸血致稀釋性凝血病、先天凝血因子缺乏○用法:首劑為10ml/kg,維持劑量為5ml/㎏(200ml成人凝血因子增加2%)★人體維持正常的凝血功能只需要30%的凝血因子:10~15