國內胃食管反流病診療現(xiàn)狀

1國內GERD診療現(xiàn)狀胃食管反流病科1胃食管反流?。℅ERD）現(xiàn)狀三高三低：

發(fā)病率高就診率低誤診率高認知度低痛苦程度高治愈率低

嚴重影響老百姓健康！2消化科：消化動力學組食管疾病協(xié)作組胸外科：食管良性疾病學組普外科口腔科耳鼻喉科：咽喉反流呼吸科心內科學科間缺乏足夠交流！潛在的巨大醫(yī)療市場！GERD涉及多個學科32013美國ACG胃食管反流病定義Vakiletal.AmJGastroenterol2006;101:1900–1920指胃內容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺導致的一系列癥狀、終末器官效應和(或)并發(fā)癥的一種疾病。胃內容物胃酸:胃內容物中的主要損傷成分胃蛋白酶:激活和活性的維持依賴于胃酸膽汁:十二指腸-胃-食管反流4GERD的發(fā)病機制食管裂孔疝等GERD的病因治療長期受到忽視5裂孔疝越大，開放下食管括約肌所需胃內壓就越小反流發(fā)生所需閾值低<3cm>3cm食管裂孔疝在反流中的作用6食管外反流的特殊發(fā)病機制反流機制和反射機制7汪忠鎬院士從鳥嘴現(xiàn)象推斷食管外反流的噴射機制（Poiseuille’sLaw）8上食管括約?。║ES）的開放狀態(tài)決定反流的形式3“S”現(xiàn)象噴霧（spraying）：反流時UES處于接近關閉狀態(tài)?；颊呶锤杏X反流溢出（spilling）：UES處于半開放狀態(tài)時，如反酸、反食等涌出（spurting）：UES處于完全開放狀態(tài)，夜間突然一股酸水反流至鼻腔、中耳和氣管等部位。9GERD的診斷胃鏡食管24小時PH監(jiān)測24H食管pH聯(lián)合阻抗監(jiān)測無繩pH膠囊監(jiān)測DX-pH咽喉反流監(jiān)測系統(tǒng)食道鋇餐造影食管靜態(tài)或動態(tài)測壓食管膽汁反流監(jiān)測核素(99m锝)胃食管反流檢查酸灌注胸痛誘發(fā)試驗PPI診斷性試驗10胃鏡檢查EGD：明確食管黏膜有無破損、有無食管裂孔疝、有無Barrett食管等。1124hr食管pH監(jiān)測正常gerd12阻抗-pH聯(lián)合監(jiān)測—————監(jiān)測最全面，更加精準的判斷各種類型的反流1.pH區(qū)分酸堿度，可得到傳統(tǒng)pH監(jiān)測的酸反流各項信息2.明確為酸反流（pH＜4）、弱酸反流（pH4~7）、弱堿反流（pH＞7）pH阻抗1.反流事件發(fā)生次數(shù)2.食團接觸通過的時間及反流物的清除時間（即食管廓清能力）3.記錄每一次反流至食管的高度4.明確反流物的性質，即氣體、液體或者氣液混合為臨床治療提供詳實依據(jù)13阻抗-pH聯(lián)合監(jiān)測—————監(jiān)測最全面，更加精準的判斷各種類型的反流難治性GERD中約有30%-40%的癥狀是由弱酸反流或非酸反流引起，只有阻抗-pH才能夠診斷！

酸性反流

非酸性反流14pH阻抗監(jiān)測

反流

吞咽15數(shù)據(jù)記錄儀阻抗-pH導管數(shù)據(jù)工作站阻抗-pH導管16pH膠囊無線檢測系統(tǒng)17pH膠囊具備96小時超長工作時間，可獲得更加準確可靠的臨床數(shù)據(jù)，在準確診斷病情的同時，還能對治療的療效進行評估。96小時工作時間pH膠囊無線檢測系統(tǒng)96小時超長工作時間既能診斷病情，又能進行療效評估18pH膠囊無線檢測系統(tǒng)減少了患者插管時的不適感，避免了鼻出血等并發(fā)癥消除了行動不便和尷尬感電極定位準確，不移位，降低假陰性率不影響進食，符合生理狀態(tài)19高分辨率食管測壓（HRM）20食管裂孔疝HRM表現(xiàn)21食管吞鋇檢查(EsophagealBariumSwallowForEsophagraphy）彌漫性食管痙攣食管環(huán)賁門失弛緩癥評估燒心/反流評估吞咽困難（Dysphagia）22GERD治療目標胃食管反流病治療共識意見.中華消化雜志2007年第27卷第10期第689-690頁GERD23治療方法藥物治療內鏡治療改變生活方式外科治療中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組.胃食管反流病共識意見（2007，西安）,中華消化雜志,2007,27(10):689-690.24難治性GERD：定義1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2012;61:1340-1354目前尚無明確定義。難治性GERD是一組異質性很強的患者，其癥狀發(fā)生頻率和嚴重程度、PPI用藥劑量（1次or2次/日）、對治療的反應程度（部分至無）均可能不同1PPI治療2次/日12周GERD癥狀改善<50%或8周治療后仍有癥狀足以影響生活質量注：難治性GERD是一種患者驅動的現(xiàn)象（patient-drivenphenomenon）1，影響因素包括：患者的治療期望、性別/年齡、社會/文化背景、伴隨疾病225

難治性GERD的常見原因CurrentGastroenterologyReports2008,10:252–25726KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;AsnotallpatientswhofailtorespondtoPPIswillhaveGERD,themostimportantgoalofthediagnosticevaluationinthesepatientsistodifferentiatethosewithpersistentrefluxasthecauseoftheongoingsymptoms,fromthosewithnon-GERDetiologies.2013美國GERD指南

不是所有對PPI治療沒有反應的患者都是GERD，診斷性評估最重要的目的是區(qū)分這些患者——哪些是因持續(xù)反流而有癥狀的患者，哪些是非GERD病因的患者。272013美國GERD指南：

首次提出難治性GERD的評估流程難治性GERD優(yōu)化PPI治療無反應排除其他病因典型癥狀上消化道內鏡異常（EoE、EE或其他)針對性治療非典型癥狀耳鼻喉/呼吸/變態(tài)反應科異常（耳鼻喉/呼吸/變態(tài)反應性疾?。┽槍π灾委熣７戳鞅O(jiān)測監(jiān)測前評估GERD可能性小的患者停藥反流監(jiān)測監(jiān)測前評估GERD可能性大的患者用藥阻抗pH監(jiān)測KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;28推薦意見（1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;難治性GERD的首要處理是優(yōu)化PPI治療。強烈推薦低級別證據(jù)PPI療效低的因素

劑量時間依從性

PPI快代謝夜間酸突破過高的酸分泌29合并裂孔疝的GERD患者需更高劑量PPI治療PengS,etal.JGastroenterolHepatol2012;27:893–89876名GERD患者（典型的反流癥狀、基線24小時食管pH監(jiān)測異常、上消化道內鏡檢查）pH異常的患者（N=76）裂孔疝（N=13）無裂孔疝（N=63）53.2%pH正常（N=7）46.8%pH異常（N=6）90.5%pH正常（N=57）9.5%pH異常（N=6）100%pH正常（N=6）100%pH正常（N=6）常規(guī)劑量PPI，4周加倍劑量PPI，4周30推薦意見（2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;對有典型癥狀或消化不良癥狀的難治性患者行內鏡檢查，主要是為了排除非GERD病因有條件推薦低級別證據(jù)所有難治性患者均需行內鏡檢查！31推薦意見（3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;GERD食管外癥狀在優(yōu)化PPI治療后仍然持續(xù)存在的患者，應由耳鼻喉科、呼吸科和變態(tài)反應科專業(yè)醫(yī)師共同評估，以尋找其他病因。強烈推薦低級別證據(jù)32推薦意見（4）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;內鏡陰性或者耳鼻喉科、呼吸科和變態(tài)反應科專業(yè)醫(yī)師評估陰性的難治性GERD患者，需進行反流監(jiān)測強烈推薦低級別證據(jù)33推薦意見（5）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;停藥期間可用任何可獲得的方法監(jiān)測反流。（pH或者阻抗-pH）。有條件推薦中級別證據(jù)服藥期間應該用阻抗-pH方法監(jiān)測，以測量非酸反流。強烈推薦中級別證據(jù)34停藥監(jiān)測vs.服藥監(jiān)測停藥監(jiān)測(off-medication)

反映未治療狀態(tài)下反流情況陰性：GERD的可能性小，應停用PPI治療，同時尋找非GERD病因陽性：提供GERD的客觀證據(jù)，但是不能說明治療失敗的原因服藥監(jiān)測(on-medication)

反映治療（如PPI）是否足夠；反映癥狀是否與反流相關酸反流非酸反流無反流1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2012;61:1340-1354注：停藥監(jiān)測應在停用PPI7天以后進行35薈萃分析：酸反流和非酸反流在GERD中的作用BoeckxstaensGE.AlimentPharmacolTher2010;32:334–34321項研究，664名GERD患者（酸反流：pH<4；弱酸反流：pH4-7；弱堿反流：pH>7）服用PPI期間停服PPI期間PPI治療期間，癥狀性反流中約80%為非酸反流停服PPI期間，癥狀性反流中約30%為非酸反流非酸反流非酸反流36推薦意見（6）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;有客觀證據(jù)顯示持續(xù)反流是引起癥狀原因的難治性患者，應考慮額外的抗反流治療，包括手術或一過性下食管括約肌松弛（TLESR）抑制劑。有條件推薦低級別證據(jù)監(jiān)測試驗陰性者應停止PPI治療。強烈推薦低級別證據(jù)37內鏡下治療胃鏡下微量射頻治療胃鏡下縫合技術胃鏡下注射治療38內鏡下Stretta射頻治療

該法是在胃鏡的引導下，將一根射頻治療導管插入食管，應用射頻治療儀多層面多點對胃食管結合部位（賁門）進行燒灼。39Stretta射頻治療儀及射頻導管404/11/2023MER-200G射頻治療儀41射頻治療導管柔軟的的頭端6mm管徑65cm治療長度球囊和球籃5.5mm長鈮鈦合金電極溫度和電阻監(jiān)控沖洗和吸引系統(tǒng)42射頻的溫度控制裝置43A.射頻治療導管插入到胃食管交界處（賁門）。B.在齒狀線上下每隔0.5cm進行6到10個平面的射頻治療。C.治療后胃食管接合部肌層增厚，賁門收緊，抗反流能力增強44射頻治療后賁門正面觀射頻治療后賁門反面觀45射頻的作用機制射頻燒灼下食管括約肌造成肌層內點狀纖維組織增生，廣泛微疤痕形成，纖維組織收縮使賁門收緊，順應性降低，從而減少反流破壞賁門部位迷走神經(jīng)末梢，阻斷了來自賁門的迷走神經(jīng)傳入旁路不斷將信號發(fā)射至菱腦導致的一過性LES松弛，進而減少反流阻斷食管外反流的神經(jīng)反射機制，減少因反流引起的迷走神經(jīng)反射導致的胸悶、憋氣、心慌等食管外癥狀降低內臟神經(jīng)的敏感性，減輕燒心、疼痛等癥狀。46國外研究和評價2013年，美國胃腸內鏡外科醫(yī)師學會(SAGES)發(fā)布了新的臨床指南，強力推薦使用Stretta射頻療法治療胃食管反流病(GERD)，認為該法安全有效，是治療胃食管反流病的頗具價值的微創(chuàng)方法。30多項同行評審研究都表明了Stretta手術的安全性和療效，其中包括4項充分有力的隨機對照研究、一項綜合薈萃分析和多項前瞻性臨床試驗。多項研究還證明了療效至少維持48個月，顯著減少停止了藥物的使用，提高了胃食管反流病生活質量和癥狀得分。

EdwardD.Auyang,PatriceCarter,ThomasRauth,RobertD.FanelliandtheSAGESGuidelinesCommitteeEndoluminalTreatmentsforGastroesophagealRefluxDisease(GERD)47薈萃分析結果PerryK,BanerjeeA,MelvinS.

RadiofrequencyEnergyDeliveryToTheLowerEsophagealSphincterReducesEsophagealAcidExposureAndImprovesGERDSymptoms:ASystematicReviewandMeta-Analysis.

SurgLapEndoscPercutTech.,AcceptedforpublicationscheduledforAugust2012,manuscriptreviewed

48我們對2007年4月-2008年9月在我中心接受射頻治療的152名患者，進行了5年的療效隨訪，其結果發(fā)表在了2014年第14期BMCGastroenterology(IF=2.11)雜志上。49各種內鏡下縫合系統(tǒng)Bard內鏡下縫合NDO內鏡下縫合EsophyX內鏡下縫合SRS系統(tǒng)50磁珠串治療GERDLiphamJCetal,SurgEndosc.2012Apr27.LINXrefluxmanagement51磁珠串治療GERDLiphamJCetal,SurgEndosc.2012Apr27.AtheclosedpositionBtheopenposition52食管下端電刺激療法(endostim)53腹腔鏡下胃底折疊術歷史悠久，1955年由Nissen首先發(fā)明又稱瓣膜成形術，使賁門具備單向活瓣功能，創(chuàng)意奇特，在歐美國家被譽為金牌手術。療效確切，95%以上反流癥狀得到基本控制54GERD外科治療適應癥1、難治性GERD：雖經(jīng)積極內科治療，癥狀或食管糜爛仍持續(xù)存在慢性食管炎導致炎性狹窄經(jīng)久不愈的食管潰瘍

2、不能耐受藥物治療3、不愿長期用藥者（費用、生活質量等原因）4、Barrett食管并有癌變傾向5、GERD導致嚴重呼吸道疾病6、食管旁疝或混合型食管裂孔疝55三種最常見的胃底折疊術NissenToupetDor56折疊術后胃鏡下所見折疊前折疊后57Practice/ClinicalGuidelinespublishedon:02/2010levelI58手術VS內科治療7總共7個1至10.6年的隨機對照研究，均提示手術是有效的，前提是患者對PPI治療完全或部分有效88-94%的患者術后食管pH恢復了正常燒心癥狀明顯改善，術后復發(fā)＜10%87-97%的患者反胃癥狀得到了明顯改善81-95%的患者認為值得手術抗反流手術的治療滿意率為62-97%長期滿意率（＞5年）仍有80-96%術后需繼續(xù)服用PPI的比例＜20%59MedicalVersusSurgicalTreatmentMehtaS,BennettJ,MahonD,RhodesM(2006)Prospectivetrialoflaparoscopicnissen

fundoplication

versusprotonpumpinhibitortherapyforgastroesophagealrefluxdiseaseSamirMehta研究：1997年7月-2005年10月對照研究：腹腔鏡手術可以有效替代藥物治療。低級別證據(jù)60

AnvariM.(2006)Arandomizedcontrolledtrialoflaparoscopicnissenfundoplicationversusprotonpumpinhibitorsfortreatmentofpatientswithchronicgastroesophagealrefluxdisease:One-yearfollow-up.SurgInnov13:238-249基于24h-ph和測壓數(shù)據(jù)，外科手術大大減少酸暴露，提高了LES壓力。強烈推薦中級別證據(jù)61

與藥物治療相比，手術亦可提高患者生活質量，取得更高的滿意度。Gut57:1207-1213低級別證據(jù)62從長遠看，LNF經(jīng)濟效益比更好。ArguedasMR.AmJGastroenterol99:1023-1028強烈推薦高級別證據(jù)63胃底折疊術加球囊擴張治療難治性GERD伴食管狹窄一例7歲男孩上腹不適、胸骨后燒灼樣疼痛伴吞咽困難4年曾在當?shù)蒯t(yī)院診為賁門失弛緩癥，給予調整飲食，改善胃腸動力等治療，癥狀仍進一步加重。3年前胃鏡檢查提示食管裂孔疝、食管炎LA-D級，伴炎性狹窄。服用PPI及一些中藥，癥狀改善不明顯患兒自出生后常易發(fā)生上呼吸道感染，約每月1-