氣管切開患者病情評(píng)估及護(hù)理新進(jìn)展

氣管切開患者病情評(píng)估及護(hù)理新進(jìn)展第1頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五第2頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開的概念

氣管切開又稱氣管造口術(shù)，是一種急救手術(shù)，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困難。

氣管切開是將頸段氣管前壁切開，通過切口將適當(dāng)大小的氣管套管插入氣管，病人可以直接經(jīng)氣管套管進(jìn)行呼吸。第3頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開目的預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢對(duì)于意識(shí)不清、尤其昏迷的病人可預(yù)防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸入肺便于呼吸道分泌物的吸引，預(yù)防肺部感染為機(jī)械通氣提供一封閉的通道咽喉部手術(shù)時(shí)為保持呼吸道通暢也常行預(yù)防性氣管切開。第4頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開特點(diǎn)（優(yōu)點(diǎn)）

多易于固定且較安全能耐受，適于長(zhǎng)期需要人工氣道的病人易于口腔護(hù)理病人可經(jīng)口進(jìn)食導(dǎo)管較短，管腔較大，易于吸痰解剖死腔相對(duì)減小，氣道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流第5頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開特點(diǎn)（缺點(diǎn)）操作復(fù)雜,創(chuàng)傷較大局部傷口需特殊護(hù)理痊愈后頸部留有瘢痕并發(fā)癥較多

出血、皮下氣腫或縱膈氣腫氣胸、切口感染不能多次重復(fù)進(jìn)行第6頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開術(shù)適應(yīng)癥1、手術(shù)情況下的氣管切開為了配合口腔、咽腔等部位的手術(shù)順利進(jìn)行，必要的氣管切開可以避免血液向下流入呼吸道而阻塞呼吸，使術(shù)中呼吸道通暢。如喉Ca，喉腫瘤，口腔，頜面大手術(shù)、鼻咽部巨大纖維血管瘤等手術(shù)常常是最先引起氣管切開，然后再行腫瘤切除。第7頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五2、搶救性氣管切開如顱腦及胸部損傷，急性有機(jī)磷中毒等危重病人，當(dāng)出現(xiàn)呼吸道梗阻，全身缺氧時(shí)，可施行搶救性氣管切開。第8頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五3、預(yù)防性氣管切開常常是預(yù)防外科手術(shù)并發(fā)癥。近年來外科專業(yè)發(fā)展較快，手術(shù)的適應(yīng)年齡越來越大，手術(shù)的范圍也在擴(kuò)大，手術(shù)難度，手術(shù)創(chuàng)傷不斷增加，從而導(dǎo)致手術(shù)麻醉時(shí)間延長(zhǎng)。由于手術(shù)創(chuàng)傷增加，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的病人也相應(yīng)增多，主要表現(xiàn)為呼吸道分泌物增多，排痰無力，血液中氧分壓下降，二氧化碳分壓上升。為保證手術(shù)成功，常常先進(jìn)行氣管切開，以減少呼吸道并發(fā)癥。如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。第9頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五4、外傷性氣管切開由于外傷病人病情較為嚴(yán)重，常伴有呼吸道梗阻，出現(xiàn)呼吸困難或昏迷。嚴(yán)重的外傷可直接或間接影響呼吸功能，威脅病人的生命安全，為保障呼吸道通暢，必須施行氣管切開。如：喉外傷發(fā)生的呼吸道梗阻應(yīng)及早行氣管切開術(shù)，不僅可以預(yù)防性解除呼吸困難，還可以使喉部傷口得到休息，有利于早日愈合。第10頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五5、治療性氣管切開對(duì)各種原因?qū)е碌幕杳院蜔o自主呼吸的病人應(yīng)施行治療性氣管切開，它有利于維持呼吸道正常節(jié)律，并防止肺部感染。治療性氣管切開已經(jīng)成為治療老年性呼吸系統(tǒng)疾病的一項(xiàng)重要手段。當(dāng)老年人出現(xiàn)多器官功能不全時(shí)，肺儲(chǔ)備功能下降，常出現(xiàn)痰滯留。在應(yīng)用各種治療方法效果不佳時(shí)，對(duì)呼吸衰竭，肺氣腫等應(yīng)及時(shí)施行氣管切開，吸出呼吸道滯留的分泌物，迅速緩解全身缺氧狀態(tài)。第11頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五6、長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)氣管切開用呼吸機(jī)治療各種原因引起的呼吸衰竭，是近年來搶救危重病人的常用方法，尤其是ICU，使用呼吸機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)的病人，氣管切開不僅保證了病人使用呼吸機(jī)，而且兼有吸痰，保持呼吸道通暢和控制呼吸道感染的雙重作用。所以器官切開術(shù)有時(shí)是呼吸機(jī)治療的必備條件。第12頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開的禁忌證某些嚴(yán)重的出血性疾病氣管切開以下占位性的病變所致的呼吸道梗阻。第13頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五中樞性呼吸障礙由于顱內(nèi)壓升高、腦干挫裂傷或后顱窩血腫引起腦干動(dòng)態(tài)軸性移位或腦干內(nèi)血腫的影響，使延髓呼吸中樞、腦干及大腦高級(jí)呼吸中樞控制通路受到干擾而引起。周圍性呼吸障礙由于各種原因引起呼吸道阻塞、通氣不足引起。第14頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開術(shù)雖不能治療其原有疾病，但可防止呼吸障礙所引起的一系列病理生理改變，延長(zhǎng)生命，使其有機(jī)會(huì)得到進(jìn)一步治療。氣管切開術(shù)后，吸入氣流不經(jīng)鼻腔、鼻咽、口咽、喉部而直接吸入肺部，從而大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道無效腔，在相同的呼吸潮氣量情況下，既可增加有效的氣體交換量，又可減少耗氧量改善呼吸功能。第15頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開患者病情評(píng)估1、評(píng)估患者的一般情況，包括姓名、年齡、意識(shí)、呼吸、脈搏、血壓等生命體征情況、血氧飽和度、心理狀態(tài)、合作程度。

2、有無呼吸困難及缺氧程度。3、氣管套管是否通暢，分泌物的性質(zhì)、顏色及量

4、氣管套管周圍皮膚情況及敷料情況。

5、氣囊壓力。第16頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開套管第17頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開的方式常規(guī)氣管切開術(shù)環(huán)甲膜切開術(shù)經(jīng)皮氣管切開術(shù)微創(chuàng)氣管切開術(shù)

第18頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開的位置

一般在第2和第3或第3和第4氣管環(huán)之間作切口插入氣管套管以形成人工通道第19頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開術(shù)前準(zhǔn)備1、備齊急救藥品和物品，如氣管套管、氣管擴(kuò)張器、外科手術(shù)剪、止血鉗、換藥用具與敷料、生理鹽水、吸引器、手電筒等都應(yīng)備齊，并妥為存放，以備急需。2、患者體位準(zhǔn)備：仰臥位，肩下墊以枕頭，使頭呈正中后仰位，不能仰臥者可以取坐位或半臥位。第20頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開術(shù)前準(zhǔn)備3、準(zhǔn)備擴(kuò)張氣管切開包1個(gè)，術(shù)前保持病人安靜、平臥，躁動(dòng)病人可用鎮(zhèn)靜藥物，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)病人血壓、脈搏、心電圖及血氧飽和度，清理氣道，充分吸痰，對(duì)有氣管插管的病人將氣囊放氣將氣管導(dǎo)管退出距門齒14cm左右，再進(jìn)行操作，以避免穿刺扎入氣囊或氣管導(dǎo)管中而誤認(rèn)為氣管穿刺成功。原用呼吸機(jī)的病人，將氧濃度上升到100%，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以補(bǔ)償漏氣。第21頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五第22頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)

一、一般護(hù)理

①將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在20-24℃，濕度保持在50％-60%，氣管套口覆蓋2-4層濕紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應(yīng)用加濕器，定時(shí)以紫外線消毒室內(nèi)空氣，每天按時(shí)通風(fēng)。第23頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五無半坐臥位禁忌癥↓床頭抬高30－45度氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)②病人體位：氣管切開術(shù)后應(yīng)抬高床頭30-45度，頭部位置不易過高、過低，給患者翻身時(shí)應(yīng)頭頸軀干處于同一軸線，防止套管旋轉(zhuǎn)角度過大，手術(shù)當(dāng)天囑病人不要過多變換體位，套管固定頸部松緊以一指為度；第24頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)

③備齊急救藥品和物品，必要時(shí)置于床頭。如：氣管套管、氣管擴(kuò)張器、外科手術(shù)剪、止血鉗、換藥用具與敷料、生理鹽水、吸引器、手電筒等都應(yīng)備齊，并妥為存放，以備急需。④護(hù)士了解氣管套管的結(jié)構(gòu)，以免危急時(shí)因慌忙而造成錯(cuò)誤。第25頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)

⑤氣管套管以兩條系帶固定于頸部。套管的系帶要打死結(jié)，松緊適宜，以容1指為宜。并注意預(yù)防氣管套管的氣囊破裂或滑脫，定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，以免連續(xù)過長(zhǎng)時(shí)間壓迫造成氣管黏膜缺血壞死。⑥密切觀察患者的呼吸情況，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，觀察套管是否通暢。

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二、吸痰的護(hù)理（1）氣管切開治療盤一般4小時(shí)更換一次，如果有被污染或浸濕時(shí)，應(yīng)立即更換。（2）吸痰動(dòng)作要輕柔迅速，減少對(duì)氣管壁的損傷。一般選用軟硬度適中、表面光滑、吸痰管的外徑不能超過套管內(nèi)徑的1/2。（3）吸痰時(shí)注意無菌操作。氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)

第27頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)

（4）吸痰過程中要密切觀察病人病情,如心率,呼吸,血壓,血氧飽和度有明顯改變時(shí),應(yīng)立即停止吸痰，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（5）吸痰插入不順或有阻力時(shí)應(yīng)分析原因不可粗暴盲目插入。第28頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)

三、切口護(hù)理1.保持切口清潔干燥，外套管下墊紗布，經(jīng)常更換，保持清潔，每日更換紗布2-4次。（如霧化吸入時(shí)致紗布潮濕、或吸痰時(shí)污染，應(yīng)及時(shí)更換）

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2、氣管套管護(hù)理嚴(yán)密觀察氣切處有無滲血，切口周圍的皮膚有無皮下氣腫，氣管套管脫出、阻塞，外套管固定要適宜，每班護(hù)士及時(shí)檢查固定有無松動(dòng)，固定帶松緊度以能夠穿過一指為宜，過松可能套管脫出，過緊將引起不適宜刺激患者反復(fù)咳嗽。第30頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開換藥

核對(duì)患者，評(píng)估病情、意識(shí)、活動(dòng)度、氣管切開情況、套管有無脫出跡象、病房環(huán)境?；颊邷?zhǔn)備：做好解釋，說明氣管切開換藥的目的用物準(zhǔn)備：無菌盤（換藥碗2個(gè)、無菌鑷子2把、酒精棉球或碘伏棉球、無菌紗布、無菌剪刀），并按順序合理放于治療車上。第31頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五

1、洗手，戴口罩；推治療車攜用物至床旁，再次核對(duì)；2、安置去枕仰臥位，充分暴露頸部，去除導(dǎo)聯(lián)線等，使操作視野清晰；3、換藥前充分吸痰，并觀察氣道是否通暢，防止換藥時(shí)痰液污染；

4、檢查氣管切開套管位置是否居中，氣囊是否充盈，固定帶松緊度是否適宜，防止操作過程中因牽拉而使導(dǎo)管脫出；5、取一把鑷子取下患者氣管切開處原污敷料，置于彎盤中；6、觀察氣管切開傷口有無紅腫、分泌物以及有無皮下氣腫；

第32頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五7、使用酒精棉球擦拭傷口周圍皮膚（順序：清潔傷口從內(nèi)向外，污染傷口從外向內(nèi)）；

8、取另一把鑷子將無菌剪口紗布?jí)|于套管柄下；9、調(diào)節(jié)套管系帶松緊度，以伸進(jìn)一手指為宜；10、再次檢查氣管切開套管位置是否居中，氣囊是否充盈，固定帶松緊度，必要時(shí)給予吸痰；

11、再次核對(duì)，恢復(fù)患者原體位或舒適臥位，整理衣服及床單位；

12、處理用物，洗手，記錄。第33頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)

四、飲食的護(hù)理除了靠靜脈補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)外，術(shù)后無吞咽和意識(shí)障礙的病人，24小時(shí)后可以進(jìn)流質(zhì)飲食，給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。氣管切開術(shù)后初期，患者尚不能適應(yīng)氣管套管對(duì)氣管壁的刺激，常出現(xiàn)痙攣性咳嗽，使腹壓增高，極易引起嘔吐。此時(shí)，喂入的食物應(yīng)量少而稀，50～100ml為宜，隨著氣管切開時(shí)間的延長(zhǎng)，患者對(duì)套管逐漸耐受，可逐漸增加進(jìn)食量，并增加喂食次數(shù)，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，但每次喂食量<200ml，間隔時(shí)間>2h，4～6次/d。第34頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五

喂食前幫助患者翻身、拍背、吸痰及氣管內(nèi)滴入濕化液，并抬高床頭，使床頭角度≥30°～35°,該體位可以減少嗆咳、嘔吐等的發(fā)生。喂食過程中，鼻飼溫度與速度應(yīng)適宜，溫度以37℃～40℃為宜，速度應(yīng)緩慢，一般200ml在15～20min喂完，同時(shí)觀察患者的面色、呼吸。喂食后0.5～1h盡量不翻身、拍背、吸痰。

第35頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五五、口腔護(hù)理口腔護(hù)理前必須檢查氣囊充氣情況定時(shí)評(píng)估口腔情況至少每天兩次，根據(jù)口腔情況適當(dāng)增加次數(shù)口腔護(hù)理液的選擇能配合病人建議使用牙刷清潔口腔氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)第36頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)

六、心理護(hù)理氣管切開術(shù)對(duì)患者及家屬來說是一種痛苦的事情。由于氣管切開的病人無法用語言來表達(dá)的感情，會(huì)給他們帶來很大的心理壓力，往往導(dǎo)致煩躁、恐懼、抵觸等心理反應(yīng)。適時(shí)做好心理護(hù)理，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得他們的主動(dòng)配合尤為重要，術(shù)前做好全面的解釋指導(dǎo)工作，讓患者了解疾病的發(fā)展過程，加強(qiáng)與患者的溝通是進(jìn)行心理護(hù)理的重要途徑。第37頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)

七、氣管堵管和拔管的護(hù)理準(zhǔn)確掌握堵管和拔管的時(shí)機(jī)，對(duì)患者疾病恢復(fù)有重要的意義?；颊吆粑椒€(wěn)，缺氧糾正、咳嗽、吞咽反射恢復(fù)，呼吸道分泌物減少可試行堵管。①先堵管1/2觀察24小時(shí)，無呼吸困難者再全堵，觀察24-48小時(shí)，呼吸平穩(wěn)即可拔管。②拔管后切口不縫合，將氣管對(duì)位，切口除覆蓋凡士林紗布外，加1-2層無菌紗布并用蝶形膠布固定，不可將紗布置入氣管切口內(nèi)以免紗布被誤吸人呼吸道造成嚴(yán)重后果。③觀察切口有無漏氣及分泌物滲出，2-3天后再換藥，切口一般3-5天愈合。第38頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開術(shù)后并發(fā)癥

1、氣腫

皮下氣腫為術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過多，氣管切口外短內(nèi)長(zhǎng)或皮膚切口縫合過緊有關(guān)。自氣管套管周圍逸處的氣體可沿切口進(jìn)入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達(dá)頭面、胸腹，但一般多限于頸部，大多數(shù)與數(shù)日后可自行吸收，不需作特殊處理。

縱隔氣腫是手術(shù)中過多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫。對(duì)縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管壁向下分離，使空氣向上逸處。

氣胸是最嚴(yán)重的，是在暴露氣管時(shí)，向下分離過多、過深，損傷胸膜引起。右側(cè)胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機(jī)會(huì)較左側(cè)多。第39頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開術(shù)后并發(fā)癥

2、出血

原發(fā)性出血：較常見，為術(shù)中止血不完善或術(shù)后病人劇烈咳嗽，靜脈壓升高使已封閉的小血管再度擴(kuò)張出血。

繼發(fā)性出血：較少見。其原因?yàn)?，傷口感染擴(kuò)散至頸深部而致大血管糜爛;個(gè)別病人頸胸部血管畸形，手術(shù)容易傷及；用人工呼吸機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)患者，若未做到套管氣囊間歇放氣，長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管壁，造成氣管壁壞死，感染，并累及頸部血管；氣管切口過低，偏斜或套管不合適，長(zhǎng)期刺激血管等。第40頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開術(shù)后并發(fā)癥

3、感染手術(shù)切口感染主要原因是痰液污染，其次是手術(shù)消毒不嚴(yán)，機(jī)體抵抗力下降。切口感染最大的危險(xiǎn)是大量細(xì)菌自感染傷口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌，霉菌或其它耐藥菌可能導(dǎo)致嚴(yán)重肺炎，造成死亡。肺部感染也可以來自病室空氣，患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染，或由于護(hù)理中帶來的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。第41頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開術(shù)后并發(fā)癥

4、套管脫出套管過短或系帶過松及病人劇烈咳嗽、掙扎，自行拔管均可造成氣管套管全部或部分脫出于氣管。因套管末端可仍在頸前軟組織內(nèi)，易被誤認(rèn)為仍在氣管內(nèi)。脫管后可引起患者呼吸困難加重及皮下氣腫、氣胸及縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。第42頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五

氣管切開術(shù)后并發(fā)癥

5、狹窄

食管狹窄，由于手術(shù)不慎損傷食管前壁，特別是在咳嗽時(shí)，食管前壁容易突向氣管腔內(nèi)，手術(shù)人員易將食管切開，或因拉鉤將氣管拉向一側(cè)時(shí)，露出食管，誤將食管切開，此時(shí)立即縫合，可能會(huì)發(fā)生食管狹窄。

氣管狹窄，術(shù)后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄。

喉狹窄，若術(shù)中誤將環(huán)狀軟骨、第一氣管環(huán)切開，術(shù)后感染會(huì)引起軟骨糜爛、壞死，進(jìn)而瘢痕增生而引起狹窄。第43頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開術(shù)后并發(fā)癥6、氣管食管瘺較少見，主要是吸痰不當(dāng)并發(fā)，或在喉源性呼吸困難時(shí)，由于氣管內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)，氣管后壁及食管前壁向氣管腔內(nèi)突出，切開氣管前壁時(shí)可損傷到后壁，表現(xiàn)為進(jìn)食嗆咳，氣管套管中嗆咳出食物。7、呼吸驟停長(zhǎng)期呼吸道梗阻及極度呼吸困難者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高，血液中碳酸濃度升高。當(dāng)氣管切開后，吸進(jìn)大量空氣或高濃度氧，血氧含量增加，血二氧化碳濃度驟減，呼吸中樞缺乏二氧化碳的刺激，可導(dǎo)致呼吸驟停。第44頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開術(shù)后并發(fā)癥

8、拔管困難手術(shù)時(shí)，若切開部位較高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時(shí)將管壁壓入氣管；術(shù)后感染，肉芽組織增生可造成氣管狹窄，均造成拔管困難。此外，插入的氣管套管型號(hào)偏大，也不能順利拔管。個(gè)別帶管時(shí)間長(zhǎng)的患者，害怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難，堵管時(shí)自覺呼吸不暢，應(yīng)逐步更換小號(hào)套管，至堵管后無呼吸困難，再行拔管。對(duì)拔管困難者，應(yīng)認(rèn)真分析原因，行X線拍片或CT檢查，直達(dá)喉鏡，氣管鏡或纖維氣管鏡檢查，根據(jù)不同原因，酌情處理。第45頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開術(shù)后并發(fā)癥

9、其他：急性肺水腫、窒息急性肺水腫：多發(fā)生于有嚴(yán)重或長(zhǎng)期呼吸困難者，當(dāng)氣管切開后肺內(nèi)壓驟減，肺泡內(nèi)毛細(xì)血管壁兩側(cè)壓力平衡失調(diào)，血管通透性增加，液體大量自血管內(nèi)滲出至間葉組織及肺泡內(nèi)，導(dǎo)致肺水腫。窒息：氣管食管瘺病人，鼻飼過多、過快，使胃內(nèi)容物返流，經(jīng)瘺口進(jìn)入氣管，發(fā)生窒息。第46頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五

氣管切開患者護(hù)理新進(jìn)展一、吸痰的護(hù)理

臨床指征：患者頻繁咳嗽，聽診有痰鳴音出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗或氣道內(nèi)壓力增高患者煩躁不安，出現(xiàn)紫紺或呼吸困難血氧飽和度下降血壓及心率的改變第47頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五處理好吸痰與進(jìn)餐的關(guān)系每次進(jìn)餐前翻身、叩背、徹底吸痰,待病人平穩(wěn)(約5分鐘)后進(jìn)餐,每餐量<200ml,餐后30分鐘再行吸痰。處理好吸痰與體位、休息的關(guān)系吸痰體位宜側(cè)臥且患側(cè)在上,有利于肺內(nèi)分泌物流入大氣道,便于徹底吸痰。休息時(shí)宜取患側(cè)臥位或頭高位,以減少反流和誤吸。睡前增加翻身、叩背、吸痰次數(shù),睡眠時(shí)減少吸痰次數(shù),避免挪動(dòng)和刺激。第48頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五吸痰中保證安全吸痰原則：由內(nèi)到外，邊吸邊退，旋轉(zhuǎn)上提，切忌固定于一處抽吸或上下抽，進(jìn)管時(shí)要阻斷負(fù)壓，禁止帶負(fù)壓抽吸。吸痰中易忽略的地方1.氣道是否通暢2.病人吸痰前后的反應(yīng)3.吸出液色、量、質(zhì)4.吸痰后聽診肺部濕啰音有無減少或消失無菌、無創(chuàng)、快速、有效第49頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五

意外及特殊情況的處理方法

1、插管受阻：改變體位變動(dòng)吸痰管（氣管插管病人要考慮是否痰痂塞管，要及時(shí)做好處理）

2、痰液粘稠：刺激呼吸道，拍背，鼓勵(lì)咳嗽，氣道濕化，霧化吸入

3、患者缺氧：面色青紫，停止抽吸，加大氧量或接上機(jī)械通氣，休息3-5分鐘再吸。每次吸痰不能超過15秒。

第50頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五

意外及特殊情況的處理方法4、吸出血性分泌物：不能固定于一處抽吸，調(diào)節(jié)負(fù)壓5、小兒患者吸痰：吸痰管要細(xì)，負(fù)壓要小6、腹部手術(shù)患者：用手按壓腹部切口，減輕張力、震動(dòng)和疼痛。7、長(zhǎng)期臥床及昏迷病人：定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)咳嗽，促進(jìn)排痰，防止肺部分泌物墜積。8、突然停電：立即改用大號(hào)注射器吸引。

第51頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五為患者安全吸痰的護(hù)理原則1.由于吸痰過程中病人的氧氣被部分或完全中斷，所以吸痰前后一定要給予高流量、高濃度氧氣吸入以增加機(jī)體的氧儲(chǔ)備。2.吸痰時(shí)病人頭部不可過度后仰，以免氣管插管頭端抵到氣管壁引起氣管插管堵塞，影響吸痰效果及氣體交換。第52頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五3.吸痰管的選擇上，按需選擇，吸痰管宜選用柔軟、多孔、透明的硅膠管。4.吸痰時(shí)動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，一次吸痰時(shí)間不要超過15秒。5.吸痰過程中要嚴(yán)格無菌操作。6.注意吸痰順序。第53頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五

7.整個(gè)吸痰過程中，護(hù)理人員應(yīng)依據(jù)豐富的理論知識(shí)與分析能力，結(jié)合病人情況嚴(yán)密觀察病人的生命體征、SaO2、心率及面色、口唇顏色等的變化情況,防止心率失常，心衰等并發(fā)癥發(fā)生。如有異常情況暫停吸痰，及時(shí)對(duì)癥處理。8.吸痰后再次聽診雙肺呼吸音以評(píng)價(jià)吸痰效果。第54頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五吸痰前后給予高濃度吸氧的方法，能夠增加機(jī)體的氧氣儲(chǔ)備，補(bǔ)償吸痰引起的暫時(shí)性缺氧吸痰壓力為150--200mmHg(1mmHg=0.133kPa)插入吸痰管時(shí)不應(yīng)使用負(fù)壓，負(fù)壓吸痰時(shí)間應(yīng)小于10秒，整個(gè)吸痰時(shí)間小于15秒。第55頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五

正常狀態(tài)下:鼻咽、呼吸道粘膜對(duì)吸入體內(nèi)的空氣有加溫和濕化的作用，吸入干冷的空氣到達(dá)肺泡后可變得溫暖濕潤(rùn)。

人工氣道形成后，吸入的空氣繞開了具有溫暖和濕潤(rùn)功能的額竇和上呼吸道，直接從下呼吸道本身吸收水分而導(dǎo)致呼吸道水分和熱量丟失增加，粘膜干燥，分泌物粘稠，纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降，分泌物排出障礙，家中呼吸道阻塞，影響氣體交換，造成肺不張或肺部感染等并發(fā)癥。二、濕化護(hù)理：第56頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五

只有合理恰當(dāng)?shù)貙?duì)氣管切開患者氣道進(jìn)行濕化，才能保證呼吸道的正常生理功能，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。第57頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五濕化液的選擇濕化液量的控制濕化液溫度控制濕化方法氣道濕化護(hù)理氣管濕化的護(hù)理：第58頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五濕化方法機(jī)械通氣濕化方法非機(jī)械通氣濕化方法人工鼻加熱型濕化幻器濕紗布覆蓋法氣管內(nèi)間斷滴注法氣管內(nèi)持續(xù)滴注法霧化吸入法噴霧器加濕空氣的濕化輸液管持續(xù)滴注微泵或輸液泵持續(xù)注入氣管濕化方法：第59頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五是呼吸機(jī)上自帶的加熱呼吸濕化器進(jìn)行氣管切開套管內(nèi)濕化，它是以物理加熱的辦法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐窕＜訜嵝蜐窕鳎旱?0頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五

紗布覆蓋法：即用無菌生理鹽水濕紗布直接覆蓋于人工氣道口的方式，此方法簡(jiǎn)單易行，適合基層醫(yī)療單位使用，又因需頻繁更換濕紗布或向紗布上噴灑濕化液增加了工作量且吸痰時(shí)需反復(fù)取走濕紗布而增加了污染幾率等原因，臨床已漸少使用。第61頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管內(nèi)間斷滴注法：第62頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五輸液管持續(xù)滴入：用普通輸液器進(jìn)行持續(xù)氣道濕化滴速極不容易控制。一次性精量輸液器持續(xù)滴注濕化法濕化氣道臨床效果優(yōu)于原常規(guī)的間斷濕化法。用改革后的普通輸液器進(jìn)行濕化，在不需調(diào)節(jié)閥的控制下,避免了普通輸液器因輸液速度控制不當(dāng)所帶來的危險(xiǎn)。即取輸液器1副剪掉頭皮針頭,在遠(yuǎn)端打一死結(jié),形成肓端,然后用5號(hào)針頭在近肓端處扎一孔即可。排氣后,將輸液管肓端插人工氣道內(nèi),以2~3滴/min持續(xù)滴入濕化液。第63頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五電腦控制泵入濕化液使?jié)窕貉貎?nèi)套管管壁緩慢流入氣道，對(duì)氣道刺激性小,幾乎不引起刺激性咳嗽。輸液泵和微量注射泵設(shè)計(jì)先進(jìn)、準(zhǔn)確率高，具有定時(shí)、定量及多種報(bào)警功能，但目前達(dá)不到每人使用，收費(fèi)較高，一定程度上限制了它在臨床上的使用。微量泵持續(xù)注入：第64頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五霧化吸入法是利用各種方法使?jié)窕撼晌⑿☆w粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)到濕化氣道的目的。目前多數(shù)學(xué)者提倡小劑量、短時(shí)間、間歇霧化法，每?jī)尚r(shí)霧化吸入10min，避免長(zhǎng)期霧化導(dǎo)致肺不張、缺氧等不良癥狀。臨床上常根據(jù)病人的病情、痰量、痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用相應(yīng)的藥物進(jìn)行霧化，可選用的藥物有慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶、鹽酸氨溴索等。霧化吸入：第65頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五噴霧器加濕：第66頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五第67頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五空氣濕化是一種間接的濕化方法。利用加濕器來濕化空氣，維持室內(nèi)溫度22℃，相對(duì)濕度60%。：第68頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五濕化液選擇：第69頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五痰液的粘稠度判定痰液粘稠度區(qū)別Ⅰ度（稀痰）Ⅱ度（中度粘痰）Ⅲ度（重度粘痰）痰液性狀稀痰較Ⅰ度粘稠明顯粘稠痰液顏色米湯或白色泡沫狀白色或黃白色粘痰黃色伴血絲痰、血痰能否咳出易咳出用力咳不易咳出吸痰后玻璃頭內(nèi)壁痰液滯留情況無易被沖凈大量滯留，不易沖凈吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷補(bǔ)加濕化液時(shí)間及量2ml/2－3h4ml/1h4－8ml/0.5h備注（濕化程度）濕化不足：痰痂形成濕化過度：呼吸急促、痰液呈水樣、SpO2下降3%以上第70頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五痰液的粘稠度判定分泌物性狀的量化A：稀薄，吸痰結(jié)束后吸痰管仍然干凈；B：較粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，可被水沖掉；C：粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，不能被水沖掉；D：血性痰。分泌物量的評(píng)價(jià)：0：無痰；1：一次吸凈；2：兩次吸凈；3：三次吸凈；4：四次吸凈。第71頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五濕化滿意：氣道通暢、分泌物稀釋順利通過吸痰管、導(dǎo)管內(nèi)壁無結(jié)痂現(xiàn)象濕化不足：分泌物粘稠、有粘液塊咯出，吸引困難、可有突然的呼吸困難、發(fā)紺加重，導(dǎo)管內(nèi)壁有結(jié)痂濕化過度：分泌物過分稀薄、咳嗽頻繁，需要不斷吸引，痰鳴音多、煩躁不安、發(fā)紺加重濕化效果評(píng)價(jià)第72頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五三、胸部物理治療胸部扣擊目的:是利用機(jī)械性的拍打方法，使粘附于支氣管壁的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出，防止氣道分泌物潴留，促進(jìn)分泌物的清除。第73頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五方法：

兩手手指并攏，手背隆起手指關(guān)節(jié)微屈，指腹與大小魚際著落，利用腕關(guān)節(jié)用力，由下至上，由兩側(cè)到中央，有節(jié)律地叩擊患者背部，持續(xù)5～10

min。避開肩胛骨、脊柱，最好在霧化吸入后進(jìn)行。叩背同時(shí)要觀察患者的反應(yīng)，如果病人能耐受，可以適當(dāng)增加叩背時(shí)間。第74頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五

氣囊充氣的作用防止呼吸道分泌物或胃返流物流入氣管機(jī)械通氣時(shí)不漏氣理想的套囊充氣封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同時(shí)又不影響氣管粘膜的毛細(xì)血管血流灌注四、氣囊管理第75頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五五、吸氧護(hù)理恒溫濕化給氧：濕化瓶?jī)?nèi)加蒸餾水50ml,加溫至60～70℃，使患者感覺呼吸道溫和舒適、呼吸通暢、咳嗽容易，防止呼吸道及肺部并發(fā)癥的發(fā)生。我們可將一次性頭皮針針頭去掉，將針?biāo)ㄅc吸氧管連接擰緊，頭皮針套入管內(nèi)5～8cm，套管口蓋雙層紗布，流量3～5ml/h。第76頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五進(jìn)口塑料氣管套管的應(yīng)用：優(yōu)點(diǎn)：1、此套管接口可直接與呼吸機(jī)緊密相連，隨時(shí)可用于搶救，而金屬套管不能與呼吸機(jī)緊密相連。2、帶有一小氣囊，同氣管插管氣囊，不易破，而硅膠套管無小氣囊，痰液多吸不干凈，容易結(jié)痂。進(jìn)口塑料套管帶有一小氣囊，可有效避免血液及滲出物流入上呼吸道，導(dǎo)致肺部疾患。3、帶有一次性螺旋式內(nèi)套管，便于清洗和消毒，硅膠套管無內(nèi)套管。

4、放療病人可直接帶管放療（如為金屬套管則需更換塑料套管）。六、氣管套管的選擇第77頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五了解內(nèi)套管的清洗消毒煮沸消毒是常用的內(nèi)套管消毒方法，但此方法消毒時(shí)間較長(zhǎng)，內(nèi)套管與外套管長(zhǎng)時(shí)間分離易致痰液粘結(jié)，阻塞氣道，影響通氣。目前隨著塑料套管的廣泛運(yùn)用，用3％雙氧水溶液浸泡5min后徹底清洗，再用同樣溶液浸泡5min，最后用生理鹽水沖洗，無菌紗布擦干，每日4次。經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)證明，消毒效果與煮沸法相同，但可縮短內(nèi)外套管脫離時(shí)間。高壓蒸汽滅菌法效果優(yōu)于煮沸法和浸泡法，單由于消毒時(shí)間長(zhǎng)造成內(nèi)外套管長(zhǎng)時(shí)間分離，宜采用同型號(hào)內(nèi)套管高壓蒸汽滅菌法，但會(huì)增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床上多采用浸泡消毒法，可節(jié)省時(shí)間，有利于提高工作效率。第78頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五1、持續(xù)吸氧對(duì)下呼吸道感染具有保護(hù)作用，流量和濃度根據(jù)病人具體情況進(jìn)行選擇，此外也可用間斷吸氧。2、注意鼻腔和口腔的護(hù)理用PH試紙測(cè)定病人的口腔酸堿度，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果選用漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理2次/日，或生理鹽水或1：5000呋喃西林，能自行漱口的病人用蒸餾水漱口3次/日，防止致病菌生長(zhǎng)繁殖，進(jìn)入下呼吸道引起感染。七、肺部感染的預(yù)防第79頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五3、防止鼻飼患者誤吸昏迷病人由于吸痰刺激，容易出現(xiàn)嗆咳，甚至持續(xù)劇咳，導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流而誤吸入氣道，引起肺部感染，因此昏迷病人吸痰更應(yīng)注意，防止誤吸。4、病情較重者，尤其是昏迷病人要定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。第80頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五5、定期進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)常規(guī)采集痰液及咽喉部分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。術(shù)后帶管期間每周進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)一次，使用機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)者亦3～5天對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)部位進(jìn)行采樣培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果合理使用抗生素。6、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，給予支持療法。第81頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五物品的消毒滅菌

a.霧化器：一人一用一消毒，管道用500mg/l含氯消毒液浸泡30分鐘，洗干凈晾干備用。b.吸痰管一次性應(yīng)用，口腔與氣管內(nèi)吸痰管嚴(yán)格分開。c.氣管切開治療盤4小時(shí)更換一次，如果有被污染或浸濕時(shí)，應(yīng)立即更換。有特殊污染的病人應(yīng)特殊處理，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)交叉感染。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度第82頁，共90頁，2023年，2月20日，星期五氣管切開病人應(yīng)住單人房間或監(jiān)護(hù)病房，有條件者應(yīng)住具有空氣凈化設(shè)備的單人房間，減少探視，減少不必要人