術(shù)前肺功能測(cè)定及其臨床意義

術(shù)前肺功能測(cè)定及其臨床意義第1頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五術(shù)前肺功能測(cè)定的意義估計(jì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)開展術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)和預(yù)防手術(shù)方案的設(shè)計(jì)和修改術(shù)后處理和監(jiān)測(cè)的預(yù)案術(shù)后肺功能和活動(dòng)能力的預(yù)計(jì)第2頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一.PPCs的病理生理機(jī)制肺容量減少氣體交換障礙呼吸中樞對(duì)呼吸的控制削弱膈肌功能受損肺保護(hù)機(jī)制削弱第3頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五引起PPCs的因素患者因素手術(shù)因素麻醉因素第4頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1.患者因素年齡換氣功能肥胖動(dòng)脈血?dú)馕鼰熓凡∽兎植纪夤δ馨榘l(fā)癥第5頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2.手術(shù)因素手術(shù)部位手術(shù)范圍其它因素第6頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3.麻醉因素（1）椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神經(jīng)阻滯安全。（2）椎管內(nèi)麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性強(qiáng)，更安全。（3）全身麻醉可抑制呼吸中樞，減少肺活量致小氣道陷閉，引起V/Q失調(diào)，抑制粘膜上皮細(xì)胞纖毛功能。（4）合并使用阿片類、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可抑制呼吸中樞或神經(jīng)肌肉功能。第7頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五可以增加PPCs的因素手術(shù)部位胸腔或靠近膈肌手術(shù)時(shí)機(jī)急診手術(shù)或限期手術(shù)手術(shù)時(shí)間>3小時(shí)病員一般情況有伴隨疾病心臟情況近期內(nèi)心梗、慢性心衰和肺心病肺部情況有阻塞性或限制性肺病年齡>70歲吸煙史戒煙時(shí)間<8周ASA分級(jí)>2級(jí)第8頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五常見的PPCs感染：肺炎、支氣管炎肺不張支氣管痙攣心原性或非心原性肺水腫肺栓塞長(zhǎng)時(shí)間留置氣管導(dǎo)管呼吸衰竭第9頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二.肺功能評(píng)估方法病史現(xiàn)病史既往史：伴發(fā)癥、住院、手術(shù)、用藥情況、麻醉史、圍術(shù)期情況、吸煙史體檢可發(fā)現(xiàn)異常體征

胸部平片呼吸功能檢查第10頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺功能測(cè)定的項(xiàng)目肺容量通氣功能換氣功能動(dòng)脈血?dú)庑姆芜\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)第11頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)證年齡>70歲肥胖病人胸部手術(shù)上腹部手術(shù)吸煙史任何肺部疾病史第12頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第13頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1.用肺量計(jì)可測(cè)定的肺容量指標(biāo)FourCapacitiesFourvolumes肺總量TLC潮氣量TV肺活量VC補(bǔ)吸氣量IRV深吸氣量IC補(bǔ)呼氣量ERV功能殘氣量FRC殘氣量RV第14頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五用力肺活量測(cè)定第15頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2利用肺量計(jì)可以測(cè)定的肺通氣指標(biāo)用力肺活量（FVC）第一秒用力呼氣量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）最大呼氣中期流速（MMEF）分鐘最大通氣量（MVV）第16頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五與PPCs有關(guān)的肺容量和通氣指標(biāo)

FEV1，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)VC，MVV，RV/TLC

上述參數(shù)通常以占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)表示

預(yù)計(jì)值則以年齡、性別、身高校正后得出第17頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五用力肺活量（FVC）及時(shí)間肺活量（FEV1）對(duì)開胸手術(shù)及肺葉切除術(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值最大比較使用支氣管舒張劑前后的FVC及FEV1，能有效地反映肺功能可改善程度對(duì)上腹部手術(shù)其價(jià)值不如年齡、體重、切口位置、手術(shù)時(shí)間等因素第18頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五分鐘最大通氣量（MVV）MVV小于預(yù)測(cè)值的50%，PPCs的發(fā)生率和死亡率大大增加，是阻塞性、限制性通氣功能障礙、肌力、營(yíng)養(yǎng)狀況等因素的綜合反映，對(duì)肺葉或全肺切除術(shù)的預(yù)測(cè)比FVC和FEV1/FVC更敏感。第19頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五預(yù)測(cè)開胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo)是術(shù)后預(yù)計(jì)FEV1%（PPO-FEV1%），其計(jì)算公式如下：PPO-FEV1%=術(shù)前FEV1%（1-切除的功能性肺組織所占的百分?jǐn)?shù)）第20頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五切除的功能性肺組織所占百分?jǐn)?shù)的估計(jì)方法分側(cè)肺功能側(cè)位肺功能同位數(shù)掃描第21頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五目前為大家所接受的保證肺葉切除術(shù)后長(zhǎng)期存活的最低標(biāo)準(zhǔn)為FEV1%50%，PaCO250mmHgPPO-FEV1%40%

第22頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一氧化碳彌散DLCO

計(jì)算肺切除術(shù)后的預(yù)計(jì)值，計(jì)算方法同

ppoFEV1%ppoDLCO<40%預(yù)計(jì)值通常預(yù)示著較高的術(shù)后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥3.換氣功能第23頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五4.動(dòng)脈血?dú)夥治鐾ǔ０裀aO2<60mmHg或PaCO2>45mmHg作為禁忌肺切除術(shù)的界值但目前仍有低于該條件下成功進(jìn)行肺癌切除甚至肺減容術(shù)的報(bào)道若手術(shù)能解除PaCO2升高或PaCO2降低的原因，則PaCO2升高或降低不能成為預(yù)測(cè)PPCs的指標(biāo)第24頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五5.心肺功能的試驗(yàn)（1）傳統(tǒng)的心肺功能的試驗(yàn)—登樓試驗(yàn)患者按自身的步幅行進(jìn)，但不能停頓能登三層以上樓梯，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率顯著降低登樓不足兩層則被認(rèn)為是一個(gè)高危因素通常定義20階梯為一層，每階梯高6英寸第25頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五(2)

6-分鐘步行試驗(yàn)，與VO2max有極好的相關(guān)性步行距離

<2000英尺與VO2max<15ml/kg/min及運(yùn)動(dòng)過(guò)程中SpO2下降密切相關(guān)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中SpO2下降4%（相當(dāng)與登樓2~3層）預(yù)示著術(shù)后并發(fā)癥率及病死率升高Holden等研究表明：6分鐘內(nèi)步行1000英尺或攀樓44階可作為能否勝任肺手術(shù)的界限

第26頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（3）標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估心肺聯(lián)合功能的登車試驗(yàn)或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可精確控制患者的工作功率可進(jìn)行多個(gè)生命體征監(jiān)測(cè)，包括：心率、心電圖、呼吸頻率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）、氧通氣當(dāng)量（VE/VO2）、二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2）、動(dòng)脈血乳酸、無(wú)氧閾等第27頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五登車運(yùn)動(dòng)方案（1）空負(fù)荷登車，隨后每隔1分鐘運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，直至運(yùn)動(dòng)極限（2）恒量運(yùn)動(dòng)固定運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下登車，直至運(yùn)動(dòng)極限第28頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五無(wú)氧閾（AT）

是出現(xiàn)由無(wú)氧代謝補(bǔ)充有氧代謝供能的時(shí)刻，通常以此時(shí)的氧耗量表示第29頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五最大氧耗量（VO2max）是指患者運(yùn)動(dòng)-攝氧曲線進(jìn)入平臺(tái)期（即氧耗量不隨運(yùn)動(dòng)功率的增加而上升）時(shí)的耗氧量。高?；颊咧校‵EV1≤41%）VO2max＞15ml/kg/min圍術(shù)期死亡率為0VO2max＞20ml/kg/min，僅有1/10有呼吸系并發(fā)癥

ppoVO2max＜10ml/kg/min的患者術(shù)后100%死亡

Chest,1995;108:341

第30頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌證近期內(nèi)靜息心電圖出現(xiàn)明顯的改變，提示心肌梗死或其它急性心臟事件近期內(nèi)并發(fā)急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛尚未控制的室性心律失常房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能異常Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，未安裝起搏器第31頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌證急性充血性心衰嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄可疑或已有主動(dòng)脈夾層分離活動(dòng)性或可疑的心肌炎和心包炎血栓性靜脈炎或心內(nèi)血栓形成近期內(nèi)體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞急性感染明顯的精神萎靡，抑制第32頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五6.其它檢查（1）

肺動(dòng)脈阻斷試驗(yàn)阻斷擬切除肺葉的肺動(dòng)脈，如患者能耐受由此產(chǎn)生的肺動(dòng)脈高壓和低氧血癥，則可勝任手術(shù)阻斷后PaO2應(yīng)不低于45mmHg，肺動(dòng)脈壓不高于35mmHg。（2）支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)

第33頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五術(shù)后發(fā)生中度PPCs危險(xiǎn)的指標(biāo)FVC<預(yù)計(jì)值的50%FEV1

<2LRV/TLC>預(yù)計(jì)值的50%DLco<預(yù)計(jì)值的50%FEV1/FVC<預(yù)計(jì)值的70%MVV<預(yù)計(jì)值的50%或

50L/min第34頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五術(shù)后發(fā)生高度PPCs危險(xiǎn)的指標(biāo)FVC<15ml/kgFEV1<1LFEV1/FVC<35%FEF25%–75%<1.4L/sec第35頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五三.術(shù)前準(zhǔn)備措施戒煙藥物治療體療減肥改善營(yíng)養(yǎng)NPPV治療第36頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1.戒煙戒煙后12~24h血中CO及尼古丁水平下降48h后碳氧血紅蛋白水平恢復(fù)正常48~72h后支氣管粘膜纖毛功能提高1~2w后痰液分泌減少4~6w后肺功能有所改善6~8w后免疫功能恢復(fù)正常8~12w后吸煙對(duì)PPCs的影響才完全消失第37頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2.藥物治療舒張支氣管，減少分泌物，抗感染以提高肺功能第38頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3.術(shù)前體療訓(xùn)練咳嗽、作深呼吸增加死腔鍛煉鍛煉腹式呼吸激勵(lì)式肺量?jī)x鍛煉第39