藥品和診療項(xiàng)目自查表

附件1,,,,,,,,,,,,,,

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品結(jié)算情況自查表,,,,,,,,,,,,,,

醫(yī)院編號(hào)：,,,醫(yī)院名稱（簽章）：,,,,,填表人：,,,,聯(lián)系方式：,,

序號(hào),藥品編碼,藥品名稱,系統(tǒng)篩查情況,,自查情況,,,,,,,,,

,,,結(jié)算量,結(jié)算金額,____年底存貨量,____年進(jìn)貨量,____年底存貨量,____年銷售量,處方或醫(yī)囑數(shù)量,單價(jià),____年銷售金額,違規(guī)數(shù)量,違規(guī)金額,違規(guī)類型

1,2,3,4,5,6,7,8,9=6+7-8,10,11,12=9×11,13,14=13×11,15

1,,,,,,,,,,,,,,

2,,,,,,,,,,,,,,

3,,,,,,,,,,,,,,

合計(jì),,,,,,,,,,,,,,

說明：第13列，違規(guī)數(shù)量為結(jié)算數(shù)量和銷售數(shù)量或處方數(shù)量之間的差額。,,,,,,,,,,,,,,

,第14列，違規(guī)金額為違規(guī)數(shù)量和單價(jià)的乘積。,,,,,,,,,,,,,

,第15列，違規(guī)類型有串換藥品、虛報(bào)數(shù)量、售賣非醫(yī)保用品、代刷卡、個(gè)人賬戶套現(xiàn)等,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,

附件2,,,,,,,,,,,,,,

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)治療項(xiàng)目結(jié)算情況自查表,,,,,,,,,,,,,,

醫(yī)院編號(hào)：,,,醫(yī)院名稱（簽章）：,,,,,填表人：,,,,聯(lián)系方式：,,

序號(hào),康復(fù)項(xiàng)目編碼,康復(fù)項(xiàng)目名稱,系統(tǒng)篩查情況,,醫(yī)院自查情況,,,,,,,,,備注

,,,結(jié)算量,結(jié)算金額,儀器數(shù)量,康復(fù)醫(yī)師數(shù)量,均次治療時(shí)間,年服務(wù)量,處方或醫(yī)囑數(shù)量,單價(jià),違規(guī)數(shù)量,違規(guī)金額,違規(guī)類別,

1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15

1,,,,,,,,,,,,,,

2,,,,,,,,,,,,,,

3,,,,,,,,,,,,,,

合計(jì),,,,,,,,,,,,,,

說明：第9列，年服務(wù)量應(yīng)按照臨床理療登記本數(shù)據(jù)填寫。理療登記不全的，年服務(wù)量可按康復(fù)儀器或康復(fù)醫(yī)師每天工作8小時(shí)計(jì)算服務(wù)量。,,,,,,,,,,,,,,

,第12列，違規(guī)數(shù)量填寫結(jié)算量與年服務(wù)量或處方數(shù)量的差額；,,,,,,,,,,,,,

,第13列，違規(guī)金額為違規(guī)數(shù)量和單價(jià)的乘積。,,,,,,,,,,,,,

,第14列，違規(guī)類型有串換項(xiàng)目、虛報(bào)數(shù)量、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等。,,,,,,,,,,,,,

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,,,,,,,,,,,,,,,

附件3,,,,,,,,,,,,,,

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型檢查項(xiàng)目結(jié)算情況自查表,,,,,,,,,,,,,,

醫(yī)院編號(hào)：,,,醫(yī)院名稱（簽章）：,,,,,填表人：,,,,聯(lián)系方式：,,

序號(hào),檢查項(xiàng)目編碼,檢查項(xiàng)目名稱,系統(tǒng)篩查情況,,醫(yī)院自查情況,,,,,,,,,備注

,,,結(jié)算量,結(jié)算金額,設(shè)備廠家和型號(hào),設(shè)備數(shù)量,MRI場(chǎng)強(qiáng)或CT類型,年檢查總量,處方或醫(yī)囑數(shù)量,計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),違規(guī)數(shù)量,違規(guī)金額,違規(guī)類別,

1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15

1,,,,,,,,,,,,,,

2,,,,,,,,,,,,,,

3,,,,,,,,,,,,,,

合計(jì),,,,,,,,,,,,,,

"說明：第8列，核磁共振檢查填寫磁共振儀的場(chǎng)強(qiáng)；CT檢查填寫""普通""“螺旋”或“單次多層”。",,,,,,,,,,,,,,

,第9列，年檢查總量按照檢查登記記錄填寫。,,,,,,,,,,,,,

,第12列，違規(guī)數(shù)量為結(jié)算量和年檢查總量或處方數(shù)量的差額，若MRI的收費(fèi)和儀器場(chǎng)強(qiáng)不符、CT或彩超收費(fèi)與儀類型不符，違規(guī)數(shù)量為超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的檢查次數(shù)。,,,,,,,,,,,,,

,第13列，虛報(bào)數(shù)量的，違規(guī)金額為違規(guī)數(shù)量和單價(jià)的乘積；靠高收費(fèi)的，違規(guī)