藥品和診療項目自查表

附件1,,,,,,,,,,,,,,

定點醫(yī)藥機構醫(yī)保藥品結算情況自查表,,,,,,,,,,,,,,

醫(yī)院編號：,,,醫(yī)院名稱（簽章）：,,,,,填表人：,,,,聯(lián)系方式：,,

序號,藥品編碼,藥品名稱,系統(tǒng)篩查情況,,自查情況,,,,,,,,,

,,,結算量,結算金額,____年底存貨量,____年進貨量,____年底存貨量,____年銷售量,處方或醫(yī)囑數(shù)量,單價,____年銷售金額,違規(guī)數(shù)量,違規(guī)金額,違規(guī)類型

1,2,3,4,5,6,7,8,9=6+7-8,10,11,12=9×11,13,14=13×11,15

1,,,,,,,,,,,,,,

2,,,,,,,,,,,,,,

3,,,,,,,,,,,,,,

合計,,,,,,,,,,,,,,

說明：第13列，違規(guī)數(shù)量為結算數(shù)量和銷售數(shù)量或處方數(shù)量之間的差額。,,,,,,,,,,,,,,

,第14列，違規(guī)金額為違規(guī)數(shù)量和單價的乘積。,,,,,,,,,,,,,

,第15列，違規(guī)類型有串換藥品、虛報數(shù)量、售賣非醫(yī)保用品、代刷卡、個人賬戶套現(xiàn)等,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,

附件2,,,,,,,,,,,,,,

定點醫(yī)療機構康復治療項目結算情況自查表,,,,,,,,,,,,,,

醫(yī)院編號：,,,醫(yī)院名稱（簽章）：,,,,,填表人：,,,,聯(lián)系方式：,,

序號,康復項目編碼,康復項目名稱,系統(tǒng)篩查情況,,醫(yī)院自查情況,,,,,,,,,備注

,,,結算量,結算金額,儀器數(shù)量,康復醫(yī)師數(shù)量,均次治療時間,年服務量,處方或醫(yī)囑數(shù)量,單價,違規(guī)數(shù)量,違規(guī)金額,違規(guī)類別,

1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15

1,,,,,,,,,,,,,,

2,,,,,,,,,,,,,,

3,,,,,,,,,,,,,,

合計,,,,,,,,,,,,,,

說明：第9列，年服務量應按照臨床理療登記本數(shù)據(jù)填寫。理療登記不全的，年服務量可按康復儀器或康復醫(yī)師每天工作8小時計算服務量。,,,,,,,,,,,,,,

,第12列，違規(guī)數(shù)量填寫結算量與年服務量或處方數(shù)量的差額；,,,,,,,,,,,,,

,第13列，違規(guī)金額為違規(guī)數(shù)量和單價的乘積。,,,,,,,,,,,,,

,第14列，違規(guī)類型有串換項目、虛報數(shù)量、分解收費、重復收費等。,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,

附件3,,,,,,,,,,,,,,

定點醫(yī)療機構大型檢查項目結算情況自查表,,,,,,,,,,,,,,

醫(yī)院編號：,,,醫(yī)院名稱（簽章）：,,,,,填表人：,,,,聯(lián)系方式：,,

序號,檢查項目編碼,檢查項目名稱,系統(tǒng)篩查情況,,醫(yī)院自查情況,,,,,,,,,備注

,,,結算量,結算金額,設備廠家和型號,設備數(shù)量,MRI場強或CT類型,年檢查總量,處方或醫(yī)囑數(shù)量,計價標準,違規(guī)數(shù)量,違規(guī)金額,違規(guī)類別,

1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15

1,,,,,,,,,,,,,,

2,,,,,,,,,,,,,,

3,,,,,,,,,,,,,,

合計,,,,,,,,,,,,,,

"說明：第8列，核磁共振檢查填寫磁共振儀的場強；CT檢查填寫""普通""“螺旋”或“單次多層”。",,,,,,,,,,,,,,

,第9列，年檢查總量按照檢查登記記錄填寫。,,,,,,,,,,,,,

,第12列，違規(guī)數(shù)量為結算量和年檢查總量或處方數(shù)量的差額，若MRI的收費和儀器場強不符、CT或彩超收費與儀類型不符，違規(guī)數(shù)量為超標準收費的檢查次數(shù)。,,,,,,,,,,,,,

,第13列，虛報數(shù)量的，違規(guī)金額為違規(guī)數(shù)量和單價的乘積；靠高收費的，違規(guī)