12-急性白血病-腫瘤內(nèi)科學(xué)

急性白血病

(Acuteleukemia)四川省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科血液淋巴瘤區(qū)李力一、概念

白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。因白血病細(xì)胞自我更新增強(qiáng)、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。因此，在骨髓和其他造血組織中，大量白血病細(xì)胞無(wú)控制的增生、積聚，使正常造血受抑制，并浸潤(rùn)其他組織和器官，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀和體征。ThecontrastbetweennormalandleukemichematopoiesisInfiltrationAnemiaNeutropeniaThrombocytopenia根據(jù)白血病細(xì)胞的分化成熟程度和自然病程急性白血病(acuteleukemia,AL)：細(xì)胞分化停滯在較早階段，多為原始細(xì)胞及早期幼稚細(xì)胞，病情發(fā)展迅速，自然病程僅幾個(gè)月。慢性白血病(chronicleukemia,CL)：細(xì)胞分化停滯在較晚階段，多為成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞，病情發(fā)展緩慢，自然病程為數(shù)年。

四、分類和分型按血象白細(xì)胞總數(shù)及原始細(xì)胞的多少分白細(xì)胞增多性白血?。篧BC＞10X109/L，伴有數(shù)量不等的原始和幼稚細(xì)胞白細(xì)胞不增多性白血?。篧BC計(jì)數(shù)正?；驕p少，低者可＜1.0X109/L，血片上很難找到原始細(xì)胞

高白細(xì)胞性白血病靜脈血根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列急性髓系白血病(acutemyelogenousleukemia,AML)

急性淋巴細(xì)胞白血病(acutelymphocyticleukemia,ALL)

白血病發(fā)病率:惡性腫瘤所致的死亡率前10位兒童及35歲以下成人中為第一位AL>CL；AML>ALL；CML>CLL二、流行病學(xué)病因:未明.與病毒(HTLV-I、EB病毒)感染和免疫功能異常，物理（X線、γ射線等電離輻射），化學(xué)（苯及其他有機(jī)溶劑、藥物、染發(fā)劑、吸煙），遺傳因素有關(guān)，其他血液病.理化因素先引起單個(gè)細(xì)胞突變，而后因機(jī)體遺傳易患性和免疫力低下，病毒感染、染色體畸變等激活了癌基因(如ras家族)，并使部分抑癌基因失活(如p53突變或失活)及凋亡抑制基因(如bcl-2)過(guò)度表達(dá)，導(dǎo)致突變細(xì)胞凋亡受阻，惡性增殖.三、病因和發(fā)病機(jī)制急性白血病的分類

FAB（法美英）分型1976年提出，幾經(jīng)修訂，廣泛采用。為形態(tài)學(xué)分型。MICM分型（WHO）國(guó)際協(xié)作組提出的分型MorphologyImmunologyCytogeneticsMolecularbiology急性髓系白血病(AML)M0：急性髓細(xì)胞白血病微分化型；M1：急性粒細(xì)胞白血病未分化型；M2：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型；M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病；M4：急性粒-單核細(xì)胞白血病；M4EoM5:急性單核細(xì)胞白血?。籑6:紅白血??；M7：急性巨核細(xì)胞白血?。籱inimallydifferentiatedAML-M0AMLwithmaturation-M1acutepromyelocyticleukemia,APL-M3acutemyelomonocyticleukemia,AMMoL-M4acutemonocyticleukemia,AMoL-M5a

acutemonocyticleukemia,AMoL-M5berythroleukemia,EL-M6急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)FAB分型：L1:

原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞為主。L2:以大細(xì)胞為主。L3：以大細(xì)胞為主，大小較一致。細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞質(zhì)嗜堿性，染色深。免疫表達(dá)分型：

B-Cell:早期前體B-ALL普通B-ALL前B-ALL成熟B-ALLT-cell:

前T-AllT-ALLAcutelymphoblasticleukemia(ALL)-L1Acutelymphoblasticleukemia(ALL)-L2Acutelymphoblasticleukemia(ALL)-L3WHOClassificationAcutemyeloidleukemiaAMLwithrecurrentcytogeneticabnormalities.AMLwitht(8;21)APL.Etc.AMLwithmultilineagedysplasia.AMLandMDS,therapyrelatedAMLnototherwisecategorisedAcuteleukemiaofambiguouslineage.PrecursorB-andT-cellneoplasms

五、臨床表現(xiàn)

正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)

貧血、發(fā)熱、感染、出血白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)癥狀緩急取決于白血病細(xì)胞在體內(nèi)積蓄及增生速度和程度。臨床表現(xiàn)—貧血

病程短無(wú)貧血。1/2在就診時(shí)有重度貧血（繼發(fā)于MDS）

原因：白血病克隆增殖—多能干細(xì)胞、紅系組細(xì)胞下降無(wú)效紅細(xì)胞生成溶血：多見(jiàn)于CLL其他：急、慢性失血，抗代謝藥MTX、Arac影響DNA代謝

導(dǎo)致巨幼貧臨床表現(xiàn)—感染發(fā)熱和感染：>50%以發(fā)熱起病易感染的機(jī)制：中性粒細(xì)胞數(shù)量和功能缺陷免疫缺陷：化療及皮質(zhì)激素免疫球蛋白下降皮膚粘膜屏障破壞院內(nèi)感染臨床表現(xiàn)—感染感染部位：口腔炎、牙齦炎、咽峽炎肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫常見(jiàn)菌為：細(xì)菌肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸

桿菌、硝酸鹽不動(dòng)桿菌

金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌真菌念珠菌、曲霉菌、隱球菌病毒單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒偶見(jiàn)卡氏肺孢子菌病臨床表現(xiàn)—出血

近40%患者以出血起病

原因：血管壁損傷：大量白血病細(xì)胞在血管中淤滯及浸潤(rùn)血小板減少凝血異常：DIC—M3；原發(fā)型纖溶亢進(jìn)；肝素樣

抗凝物質(zhì)增多感染

臨床表現(xiàn)—出血

皮膚淤點(diǎn)、淤斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過(guò)多眼底出血：視力障礙APL易并發(fā)凝血異常：全身廣泛性出血顱內(nèi)出血：頭痛、嘔吐、瞳孔大小不對(duì)稱、昏迷、死亡AL死于出血的占62.24%，大多數(shù)（87%）為顱內(nèi)出血臨床表現(xiàn)—浸潤(rùn)淋巴結(jié)和肝脾腫大：多見(jiàn)于ALL縱隔淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于T-ALL肝脾腫大多為輕至中度，巨脾罕見(jiàn)(除CML急性變外)臨床表現(xiàn)—浸潤(rùn)骨骼和關(guān)節(jié)浸潤(rùn)的臨床表現(xiàn)：白血病大量增殖---骨內(nèi)壓力增加

浸潤(rùn)破壞骨質(zhì)及骨髓—骨痛常有胸骨下段局部壓痛可出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨骼疼痛，尤以兒童多見(jiàn)發(fā)生骨髓壞死時(shí)，可引起骨骼劇痛。骨膜局部形成綠色瘤(chloroma)溶骨性粒細(xì)胞肉瘤(granulocyticsarcoma)形成臨床表現(xiàn)—浸潤(rùn)眼部浸潤(rùn)的臨床表現(xiàn)：部分AML可伴粒細(xì)胞肉瘤(granulocyticsarcoma)，

或稱綠色瘤(chloroma)常累及骨膜以眼眶部位最常見(jiàn)可引起眼球突出、復(fù)視或失明臨床表現(xiàn)—浸潤(rùn)口腔和皮膚:牙齦增生、腫脹，多見(jiàn)于M4、M5白血病皮膚可出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹局部皮膚隆起、變硬、呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)白血病牙齦浸潤(rùn)及皮膚浸潤(rùn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）：白血病最常見(jiàn)的髓外浸潤(rùn)部位CNSL可發(fā)生在疾病各個(gè)時(shí)期，尤其是治療后緩解期，以ALL最常見(jiàn)，兒童尤甚，其次為M4、M5和M2臨床表現(xiàn)—浸潤(rùn)臨床表現(xiàn)—浸潤(rùn)癥狀：輕者頭痛、頭暈重者嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐、昏迷診斷：CSF壓力、WBC、蛋白、GLU↓涂片中有白血病細(xì)胞臨床表現(xiàn)—浸潤(rùn)睪丸浸潤(rùn)的臨床表現(xiàn)：一側(cè)睪丸無(wú)痛性腫大，另一側(cè)活檢往往發(fā)現(xiàn)有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。睪丸白血病多見(jiàn)于ALL化療緩解后的幼兒和青年，是僅次于CNSL的白血病髓外復(fù)發(fā)的部位其他組織器官浸潤(rùn)：肺、心、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)等六、實(shí)驗(yàn)室檢查貧血：正細(xì)胞性BPC：約50%的患者血小板＜60X109/L，晚期血小

板極度減少WBC異常:數(shù)量及質(zhì)量異常白細(xì)胞增多性白血?。篧BC＞10X109/L，伴有數(shù)量不等的原始和幼稚細(xì)胞白細(xì)胞不增多性白血病：WBC計(jì)數(shù)正?；驕p少，低者可＜1.0X109/L，血片上很難找到原始細(xì)胞血象（PB）實(shí)驗(yàn)室檢查—骨髓（BM）是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查FAB:原始細(xì)胞≥骨髓有核細(xì)胞(ANC)的30%WHO:原始細(xì)胞≥ANC20%原始細(xì)胞＜ANC20%但伴有t(15;17)、t(8;21)

或inv(16)/t(16;16)(AML)多數(shù)有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主；少數(shù)增生低下（低增生性AL）急性白血病骨髓增生極度活躍均勻一致的白血病細(xì)胞

急性早幼粒細(xì)胞白血病

實(shí)驗(yàn)室檢查—細(xì)胞化學(xué)

急淋急粒急單髓過(guò)氧化物酶（-）

分化差的原始細(xì)胞(-)～(+)(-)～(+)(MPO)分化好的原始細(xì)胞(+)～(+++)*

糖原染色

(+)成塊或(-)或(+),彌漫性淡紅色(-)～(+),彌漫性淡紅色(PAS)粗顆粒狀*或細(xì)顆粒狀或細(xì)顆粒狀非特異性酯酶（-）(-)～(+)(+)*,NaF抑制≥50%(NSE)NaF抑制＜50%髓過(guò)氧化物酶染色陽(yáng)性MPO(+)

實(shí)驗(yàn)室檢查—免疫學(xué)檢查系列來(lái)源標(biāo)志：淋巴系T/B，髓系(粒-單系、紅系、巨核系)B-淋巴細(xì)胞：CD10、CD19、CD22、CD79T-淋巴細(xì)胞：CD7、cCD3、TdTAPL細(xì)胞：CD13、CD33、CD117、CD9造血干/祖細(xì)胞：CD34、HLA-DR表型積分》2確定系列。EGIL(白血病免疫分型歐洲組)急性未分化型白血病（AUL)急性混合細(xì)胞性白血?。毙噪p表型或雙克隆）My+ALLLy+AML單表型AMLALL實(shí)驗(yàn)室檢查—免疫分型實(shí)驗(yàn)室檢查—染色體和分子生物學(xué)檢查染色體和分子生物學(xué)異常t(15,17)PML/RAR—M3t(8;21)AML-ETO—M2t(8;14)ALL(Bcell)Inv16—M4EoM2t(9,22)BCR-ABL—CMLALLAMLchromosome高尿酸血癥：高代謝狀態(tài)----UA↘

化療WBC潰解----UA--ARF凝血象異常：DIC血清乳酸脫氫酶（LDH）增高臨床表現(xiàn)—血液生化改變七、診斷及鑒別診斷診斷：臨床+PB+BM鑒別：骨髓增生異常綜合征（MDS）：骨髓中原始細(xì)胞<20%某些感染引起的白血病異常巨幼細(xì)胞貧血：骨髓中原始細(xì)胞不增多、PAS（-）急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期：Auer小體見(jiàn)于原、幼粒細(xì)胞八、治療支持(supportivecare)化療(chemotherapy)髓外白血病防治（prophylaxisofCNS）造血干細(xì)胞移植（HSCT）緊急處理高白細(xì)胞血癥防治感染成分輸血支持防治高尿酸血癥腎病維持營(yíng)養(yǎng)治療—supportivecare化療原則：聯(lián)合、早期足量、間歇、髓外防治、個(gè)體化、分階段、聯(lián)合作用于不同細(xì)胞周期的藥物毒性不同相互增強(qiáng)殺傷力的藥物較有選擇性的藥物化療早期足量早期一般狀態(tài)好，耐受性好沒(méi)有血液制品的致敏長(zhǎng)期存活率取決于化療強(qiáng)度耐藥細(xì)胞少分階段：誘導(dǎo)緩解鞏固強(qiáng)化治療復(fù)發(fā)耐藥后的治療化療間歇：正常細(xì)胞周期2-3天，白血病細(xì)胞周期4-6天使G0期細(xì)胞進(jìn)入增殖周期髓外白血病：藥物不易過(guò)BBB，成為復(fù)發(fā)的根源個(gè)體化：類型不同方案不同狀態(tài)不同，劑量不同誘導(dǎo)緩解迅速使白血病數(shù)目從5X1011、12～109以下，使造血功能恢復(fù)，癥狀、體征消失，血象骨髓正常緩解標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、未緩(NR）CR：癥狀體征消失Hb≥100g/Lor90g/L,BPC≥100X109/L,N≥1.5X109/L,無(wú)白血病細(xì)胞BM：原始幼稚細(xì)胞≤5%標(biāo)準(zhǔn)方案ANLL：DA3+7，CD率85%。M3：維甲酸，亞砷酸，CR率85%。ALL：DVLPCR率，兒童80%--90%成人75%ANLL：CR后早期強(qiáng)化（中劑量阿胞為主）、定期鞏固，毋需維持治療。一般治療1-2年后停藥隨訪ALL：CR后早期強(qiáng)化鞏固，需維持治療3-4年。

方案不定

DVLPEAMTX口服藥物6-MP、MTX維持

鞏固強(qiáng)化治療治療—髓外白血病的防治CNS白血病ALL達(dá)CR—腰穿CSF正?！A(yù)防CNS-L2年不正?！委熤琳＃兕A(yù)防CNS-L2年ANLL：M4、M5防治MTX+Dex.鞘內(nèi)注射，6～8w一次或顱腦照射2400～3000cGy睪丸白血?。悍暖熤委煛猄CT分類：根據(jù)干細(xì)胞供者的不同分：同基因SCT：同卵雙胞胎之間的移植供、受者組織相容性抗原基本相同但機(jī)會(huì)少且不適用于遺傳性疾病治療—SCT異基因SCT：兩者基因不完全相同，但HLA組織相容性抗原一致適用于白血病等造血系統(tǒng)疾病，重癥免疫缺陷病目前應(yīng)用最廣泛、療效最好的SCT來(lái)源于同胞兄妹和無(wú)關(guān)供者自體SCT：適用于淋巴瘤、實(shí)體瘤治療—SCT(BMTorPBSCT)據(jù)造血干細(xì)胞來(lái)源的不同分為：骨髓移植（BMT)外周血干細(xì)胞移植(PBSCT)臍帶血干細(xì)胞移植(CBSCT)：主要用于兒童預(yù)后年齡和基因是白血病主要預(yù)后因素未治療：生存期平均3月化療：5年DFSCR率ANLL：30%--40%60%--85%ALL：50%72%--77%PrognosisAML的預(yù)后TherelationshipbetweenOSandage6yearOS0-1456%15-2446%25-3448%35-4433%

4528%AML的預(yù)后Therelationshipbetweenageandriskgroup

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