2-圍術(shù)期中心靜脈監(jiān)測(cè)的專家共識(shí)(2017版)

#/12圍術(shù)期中心靜脈監(jiān)測(cè)的專家共識(shí)〔2017〕2017-12-1312:29王海英〔共同執(zhí)筆人〕王祥瑞王袁〔共同執(zhí)筆人〕馮藝X克玄嚴(yán)敏夏中元顧爾偉喻田〔負(fù)責(zé)人〕一、概述中心靜脈壓〔centralvenouspressure,CVP〕是指上腔或下腔靜脈即將進(jìn)入右心房部位的壓力,清醒自主呼吸患者的CVP正常值為1~7mmHg.其主要反映的是右心室前負(fù)荷與回心血量的排出能力.CVP值的高低與靜脈回心血量、肺血管阻力與右心功能等有關(guān)，但其并不能反映左心功能.二、監(jiān)測(cè)前評(píng)估中心靜脈壓力監(jiān)測(cè)是圍術(shù)期觀察患者生命體征的重要監(jiān)測(cè)技術(shù).其主要適應(yīng)證與禁忌證如下：〔一〕適應(yīng)證術(shù)前存在嚴(yán)重創(chuàng)傷、脫水、休克、失血量較大、急性循環(huán)功能衰行較大手術(shù)、手術(shù)復(fù)雜或時(shí)間長(zhǎng)、預(yù)計(jì)術(shù)中有體液或血液丟失.手術(shù)本身可引起血流動(dòng)力學(xué)的顯著改變.術(shù)中需施行血液稀釋或控制性降壓.在難以評(píng)估尿量的情況下〔如腎衰竭患者〕,需置入中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行容量評(píng)估.建立外周靜脈通路困難或患者需要迅速補(bǔ)充血容量,而外周靜脈通路不能滿足補(bǔ)液需要.術(shù)后需長(zhǎng)期輸液或靜脈抗生素治療,以與全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療.需經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管植入心臟臨時(shí)起搏器.需暫時(shí)行血液透析的患者.其他如預(yù)計(jì)術(shù)中出現(xiàn)空氣栓塞發(fā)生率較高或需要抽吸氣栓等.〔二〕禁忌證穿刺部位存在感染.凝血功能障礙患者為相對(duì)禁忌.另外,需注意的是對(duì)于患有上腔靜脈綜合征、近期安裝過(guò)起搏器的患者不能通過(guò)上肢靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管測(cè)定壓力,而應(yīng)選擇股靜脈.三、監(jiān)測(cè)前準(zhǔn)備根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)〔ASA〕發(fā)布在20##3月出版的《麻醉學(xué)》〔Anesthesiology〕雜志上的中心靜脈穿刺置管實(shí)踐指南，中靜脈穿刺置管前準(zhǔn)備主要包括以下幾方面：簽署知情同意書；必須在無(wú)菌環(huán)境中進(jìn)行中心靜脈穿刺置管；準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化的壓力監(jiān)測(cè)裝置,主要包括中心靜脈導(dǎo)管穿刺包、無(wú)菌手套、消毒液、注射器、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈導(dǎo)管、皮膚擴(kuò)X器、無(wú)菌鹽水、縫皮針、縫合線、壓力袋、一次性換能器、監(jiān)測(cè)設(shè)備等；中心靜脈穿刺徑路包括：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、股靜脈等,其中以頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈最為常用.臨床實(shí)踐中,需根據(jù)患者病情與操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇最適宜的方法,〔一〕頸內(nèi)靜脈徑路頸內(nèi)靜脈位于頸總動(dòng)脈外側(cè)、胸鎖乳突肌深面.右側(cè)頸內(nèi)靜脈角度較平直,故更利于導(dǎo)管進(jìn)入,且其解剖位置變異少、標(biāo)識(shí)明顯、易于確認(rèn)；同時(shí),由于左側(cè)進(jìn)針易損傷胸導(dǎo)管或胸膜頂,故臨床上絕大多數(shù)情況選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為穿刺點(diǎn),成功率可達(dá)90%以上.穿刺可采用前路、中路或后路三種方法：①胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)頸動(dòng)脈外側(cè)；②胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭交匯點(diǎn)即頸動(dòng)脈三角頂點(diǎn),將頸動(dòng)脈推向內(nèi)側(cè),針軸與皮膚呈30°~45°,針尖指向同側(cè)乳頭；③乳突與鎖骨中線內(nèi)1/3交點(diǎn)連線與胸鎖乳突肌外緣之交點(diǎn),相當(dāng)于環(huán)狀軟骨水平,針尖向鎖骨切跡—同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)方向.在患者兩肩胛間下墊一薄枕,頭略偏向?qū)?cè),頸部伸展,然后置頭低15°~30°屈氏位,避免頭過(guò)度后仰和向?qū)?cè)偏,以保證穿刺時(shí)不宜進(jìn)入空氣.常規(guī)消毒鋪巾.如患者清醒,先行局部浸潤(rùn)麻醉.定位后,使用接5ml注射器的22G、1.5英寸［3.8cm〕探針穿刺，邊進(jìn)針邊回抽，一般1cm~2cm即可見(jiàn)回血；進(jìn)針3cm仍未見(jiàn)回血,則保持負(fù)壓將穿刺針緩慢回抽至皮下,在進(jìn)針處呈小扇形探查.成功進(jìn)入后應(yīng)確認(rèn)方向、角度和進(jìn)針深度,然后拔出試探針,也可將針留在原位置.再使用穿刺針按試探針穿刺方向刺入頸內(nèi)靜脈,即可見(jiàn)回血,回抽通暢,則從針腔內(nèi)放入導(dǎo)絲,插入導(dǎo)絲過(guò)程中應(yīng)密切注意心律變化,避免導(dǎo)絲過(guò)深引起心律失常.隨后，固定導(dǎo)絲退出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)，順導(dǎo)絲放入擴(kuò)X管，擴(kuò)X皮下，擴(kuò)X成功后再置入深靜脈導(dǎo)管，成人置管深度為12cm左右.回流血液通暢后縫合固定或用保護(hù)膜保護(hù),接中心靜脈壓測(cè)壓管或輸液,測(cè)壓管需用肝素生理鹽水沖洗排氣.〔二〕鎖骨下靜脈徑路常采用右側(cè)鎖骨下靜脈,患者仰臥,肩部墊高,上肢垂于體側(cè)并略外展,保持鎖骨向前,使鎖骨間隙X開便于進(jìn)針,穿刺點(diǎn)在鎖骨中、內(nèi)1/3交界處鎖骨下1cm處，穿刺針指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)，經(jīng)過(guò)鎖骨與第一肋骨間隙即穿入鎖骨下靜脈,注射器內(nèi)始終保持負(fù)壓,緩慢進(jìn)針,見(jiàn)回血通暢后,按頸內(nèi)靜脈所述置管步驟操作.四、中心靜脈壓力的測(cè)定中心靜脈壓力的測(cè)定包括水柱法和換能器法,鑒于換能器連續(xù)測(cè)壓較為準(zhǔn)確直觀,現(xiàn)常用于臨床.〔一〕傳感器零點(diǎn)設(shè)置原則準(zhǔn)備肝素鹽水袋,并放入壓力袋,充氣加壓.用肝素鹽水沖洗換能器與相連的延長(zhǎng)管以排氣.穿刺成功后,將換能器相連延長(zhǎng)管與中心靜脈導(dǎo)管連接,并將換能器與相應(yīng)監(jiān)測(cè)儀導(dǎo)線連接,打開換能器三通并與大氣相通,以一個(gè)大氣壓為零點(diǎn)調(diào)零.待患者擺好體位后,固定換能器位置與腋中線第四肋間水平〔右心房水平〕一致.〔二〕影響壓力讀數(shù)準(zhǔn)確性的因素導(dǎo)管置入深度導(dǎo)管位置過(guò)深,可致CVP壓力值偏低；位置過(guò)淺,CVP值偏高.可采用影像學(xué)技術(shù)確定置入導(dǎo)管位置.操作者管理如操作者不熟悉,致置管后未與時(shí)接通液體；或測(cè)壓管道中有氣泡存在,未與時(shí)排氣；甚至管道接頭松動(dòng)、漏液.零點(diǎn)定位臨床一般以右心房中部水平作為標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn).保持心臟與床平行,才能保證測(cè)定零點(diǎn)的正確.心功能、血容量和血管X力〔表4-1〕.胸內(nèi)壓機(jī)械通氣,患者咳嗽、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以與麻醉和手術(shù)因素均可通過(guò)改變胸內(nèi)壓影響中心靜脈壓的數(shù)值.測(cè)壓系統(tǒng)的通暢度測(cè)壓時(shí),如血液返流、液體粘稠、血凝塊等因素均可造成通道不暢,影響測(cè)壓值的準(zhǔn)確性.故臨床常采用肝素鹽水間斷沖洗以保證測(cè)壓系統(tǒng)的通暢.五、CVP壓力波形的組成與臨床意義〔一〕CVP壓力波形的組成CVP基本反映右心房?jī)?nèi)壓的變化,CVP波形一般由3個(gè)波峰a、c、v和負(fù)向波x、y共5個(gè)波組成,CVP波形的最后組成部分為h波，在正常時(shí)無(wú)法發(fā)現(xiàn),除非心率緩慢或靜脈壓升高〔圖1〕.a波位于ECG的P波之后，反映右心房收縮功能,其作用是在右心室舒X末期向右心室排血.c波位于QRS波之后，是由于右心室收縮，三尖瓣關(guān)閉并向右心房突入,而導(dǎo)致右心房壓力一過(guò)性增高所致.x波在c波之后，隨著右心室的繼續(xù)收縮，右心房開始舒X,使右心房壓快速下降所致.v波位于x波之后，是由于右心房舒X,快速充盈的結(jié)果.y波位于v波之后，是由于三尖瓣開放，右心房血快速排空所致.h波位于y波之后，偶爾表現(xiàn)為舒X中晚期的壓力平臺(tái).圖1正常CVP波形舒X期組成。降支,舒X末期a波〕和收縮期組成^波、x降支、收縮末期v波〕均明確標(biāo)記.由于心率緩慢，還可見(jiàn)到舒X中期平臺(tái)波形即h波通過(guò)各波形組成與ECG的R波間的時(shí)間關(guān)系來(lái)輔助波形識(shí)別.采用動(dòng)脈壓〔ART〕軌跡的波形時(shí)間容易混淆，這是由于收縮期動(dòng)脈壓上升支相對(duì)延遲的緣故〔二〕CVP壓力波形變化的臨床意義.在竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí),a、c波融合；當(dāng)心房纖顫時(shí),a波消失..右心房排空受阻時(shí),a波增高變大，多見(jiàn)于右心室肥厚、三尖瓣狹窄、急性肺損傷、慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、縮窄性心包炎、肺動(dòng)脈高壓等..三尖瓣返流時(shí)v波增大；右心室順應(yīng)性下降時(shí)a、v波增大..在急性心包壓塞時(shí),x波變陡峭，而y波變平坦.六、監(jiān)測(cè)CVP的臨床意義臨床監(jiān)測(cè)CVP主要用于評(píng)估回心血容量與右心射血功能,CVP正常X圍為1~7mmHg,小于1mmHg表示循環(huán)容量不足，大于7mmHg提示右心功能不全或容量超負(fù)荷,臨床上應(yīng)動(dòng)態(tài)地觀察CVP的變化,同時(shí)結(jié)合動(dòng)脈血壓來(lái)綜合判斷〔見(jiàn)表4-1].測(cè)定CVP應(yīng)注意與時(shí)完成零點(diǎn)校正.表4-1引起CVP變化的原因與處理七、并發(fā)癥中心靜脈穿刺置管術(shù)是一種有創(chuàng)性的操作,麻醉科醫(yī)師有必要對(duì)圍術(shù)期中心靜脈穿刺與監(jiān)測(cè)過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行全面的認(rèn)識(shí).相關(guān)并發(fā)癥主要包括以下幾方面：損傷血管、心臟,嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包壓塞這主要由于插入導(dǎo)管過(guò)深所致,引起右心房穿孔,一旦發(fā)生,幾乎很難搶救.而心包壓塞則由于導(dǎo)管插入心包腔,引起心包積液,產(chǎn)生致命的心包壓塞.心包壓塞的主要臨床表現(xiàn)包括,患者突然呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、胸骨后疼痛、頸靜脈怒X,同時(shí)伴有低血壓、奇脈、心音低而遙遠(yuǎn).氣胸、血胸或血?dú)庑刂饕捎诓僮鬟^(guò)程中刺破胸膜或穿透靜脈或動(dòng)脈與胸膜所致.當(dāng)穿刺時(shí)難度較大、穿刺過(guò)程中患者出現(xiàn)劇烈咳嗽以與穿刺后患者出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)呼吸音降低,應(yīng)考慮發(fā)生氣胸的可能,必要時(shí)可通過(guò)胸片明確診斷,并與早行胸腔閉式引流.穿刺時(shí)損傷肺尖,發(fā)生局限性氣胸,患者可無(wú)臨床癥狀,肺上小的刺破口也可自行閉合.但穿刺后患者進(jìn)行機(jī)械通氣,則有可能引起X力性氣胸，導(dǎo)致嚴(yán)重后果.出血與血腫常由于穿刺過(guò)程中誤傷動(dòng)脈所致.經(jīng)壓迫后血腫并不明顯.因疾病需要進(jìn)行抗凝治療的患者,血腫發(fā)生率較高,一旦發(fā)生,必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診.空氣栓塞在更換接頭、注射器以與檢測(cè)導(dǎo)管是否在位時(shí),可能會(huì)有空氣經(jīng)針孔或?qū)Ч苓M(jìn)入血管.尤其是鎖骨下靜脈穿刺后,由于靜脈壓力相對(duì)較低,吸氣時(shí)可為負(fù)壓,增加了空氣栓塞的發(fā)生幾率.血栓性靜脈炎、感染手術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管治療的患者,可能出現(xiàn)血栓性靜脈炎；此外,由于操作中反復(fù)穿刺,或未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,可發(fā)生感染.當(dāng)患者臨床上出現(xiàn)原有疾病無(wú)法解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血象增高、穿刺部位壓痛或紅腫等炎癥反應(yīng)時(shí),應(yīng)拔除導(dǎo)管并留取導(dǎo)管標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng).八、穿刺相關(guān)并發(fā)癥的防治〔一〕穿刺相關(guān)性感染置入中心靜脈導(dǎo)管時(shí),需采用嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù).對(duì)于免疫功能低下者,除應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作外,還應(yīng)根據(jù)患者情況,預(yù)防性給予抗生素,但不應(yīng)常規(guī)使用.應(yīng)根據(jù)感染風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)成本和預(yù)期置管時(shí)間,選擇置入抗生素或氯已定和磺胺嘧啶銀等涂層導(dǎo)管.但是置入抗微生物涂層導(dǎo)管不能替代其它感染預(yù)防措施.穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)根據(jù)臨床需求,同時(shí)兼顧穿刺位點(diǎn)避開被污染區(qū)或可能被污染區(qū)或易污染區(qū)〔如燒傷或被感染皮膚、鄰近氣管造口術(shù)或開放性手術(shù)傷口處〕.成人盡可能選擇上身穿刺點(diǎn),以降低感染發(fā)生率.使用縫線、U形釘或無(wú)菌膠帶固定導(dǎo)管，并應(yīng)用透明封閉生物敷料以保護(hù)中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位不受感染.當(dāng)通過(guò)現(xiàn)有中心靜脈導(dǎo)管注射或抽吸時(shí),每次進(jìn)行操作之前,均應(yīng)對(duì)導(dǎo)管通路口進(jìn)行消毒,不使用時(shí)應(yīng)關(guān)閉和遮蓋.每日檢查導(dǎo)管置入部位有無(wú)感染癥狀,當(dāng)懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí),需拔除導(dǎo)管,更換穿刺點(diǎn)重新穿刺置管.應(yīng)該根據(jù)臨床需求,確定導(dǎo)管留置時(shí)間.〔二〕機(jī)械性創(chuàng)傷的預(yù)防導(dǎo)管穿刺位點(diǎn)的選擇應(yīng)基于臨床需求和醫(yī)師判斷、經(jīng)驗(yàn)與技能.對(duì)于成人,導(dǎo)管穿刺位點(diǎn)應(yīng)考慮選擇上身,以最大限度地降低血栓形成并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn).導(dǎo)管大小和型號(hào)的選擇應(yīng)基于臨床需求選擇最小型號(hào)的導(dǎo)管.選擇Seldinger技術(shù)〔穿透法〕或改良的Seldinger技術(shù)〔穿入法〕置管應(yīng)基于臨床需求和操作者的技能、經(jīng)驗(yàn).在擴(kuò)X器或大腔導(dǎo)管置入前需確定導(dǎo)絲在靜脈內(nèi)，此時(shí)采用改良的Seldinger技術(shù)置管可以提供更穩(wěn)定的靜脈通路.行穿刺置管時(shí),可采用超聲成像引導(dǎo)進(jìn)行血管定位和確定血管通暢性.通過(guò)引導(dǎo)針置入導(dǎo)管后,應(yīng)確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi),方法包括超聲、測(cè)壓法、壓力波形分析和靜脈血?dú)獾?而不應(yīng)基于血液顏色或無(wú)搏動(dòng)血流判斷.導(dǎo)管置入后,需證實(shí)導(dǎo)管尖端的位置,方法包括胸片、熒光透視和連續(xù)心電圖等；若擴(kuò)X器或大腔導(dǎo)管意外置入動(dòng)脈血管,應(yīng)使擴(kuò)X器或?qū)Ч芰粼谠?并立即咨詢普外科、血管科或介入放射科醫(yī)師,商量是否手術(shù)或非手術(shù)移除導(dǎo)管.肺損傷與氣胸應(yīng)嚴(yán)格掌握進(jìn)針?lè)较蚺c深度,穿刺過(guò)程中一旦出現(xiàn)呼吸困難、呼吸音降低等肺受壓的癥狀,則應(yīng)高度警惕,立即退出導(dǎo)管,行影像學(xué)檢查并做相應(yīng)處理.對(duì)上述損傷進(jìn)行評(píng)估與適當(dāng)處理后,麻醉科醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師應(yīng)權(quán)衡利弊,決定是否進(jìn)行擇期手術(shù).九、超聲引導(dǎo)下的中心靜脈穿刺置管常用的中心靜脈穿刺置管操作有一定風(fēng)險(xiǎn),可產(chǎn)生上述各種不良并發(fā)癥.目前,國(guó)內(nèi)外大量臨床研究表明,與經(jīng)驗(yàn)性盲法相比,超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺置管術(shù)可明顯提高穿刺置管成功率,減少穿刺時(shí)間與次數(shù),減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生.〔一〕頸內(nèi)靜脈穿刺置管目前,臨床常用的超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管主要為右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺.在超聲引導(dǎo)穿刺操作前,首先應(yīng)使用探頭查找頸內(nèi)靜脈和動(dòng)脈,判斷靜脈具體位置,避免誤穿動(dòng)脈.超聲定位與具體穿刺方法：⑴穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾；⑵超聲探頭的準(zhǔn)備：首先需對(duì)探頭進(jìn)行消毒,在探頭上涂耦合劑,用無(wú)菌套將探頭與其連線包裹；⑶超聲圖像：在患者的穿刺部位涂抹無(wú)菌石蠟油和耦合劑,保持皮膚和探頭之間隨時(shí)有液體存在.在頸動(dòng)脈三角的上端處將探頭與頸部縱軸垂直放置,即可獲得頸內(nèi)靜脈橫截面超聲圖像〔圖2〕.頸內(nèi)靜脈呈圓形或橢圓形,加壓探頭時(shí)管徑顯著縮小甚至閉鎖.其淺部為胸鎖乳突肌,內(nèi)下方為頸動(dòng)脈.在頸動(dòng)脈三角的上端稍向下處將探頭與頸部縱軸平行放置,即可獲得頸內(nèi)靜脈縱切面超聲圖像〔圖3〕.⑷操作：確定探頭標(biāo)記側(cè)后，距離探頭0.5cm~1.0cm,穿刺針與皮膚呈30°~45°,保證探頭與穿刺針在同一平面，以確保穿刺針和靜脈同時(shí)顯示在屏幕上,且穿刺針需在超聲視野X圍內(nèi).針尖進(jìn)入血管后,回抽注射器,回血順暢則表明穿刺針斜口完全位于頸內(nèi)靜脈,再進(jìn)一步常規(guī)置管固定.⑴技術(shù)選擇①短軸平面內(nèi)技術(shù)〔圖4〕：垂直放置探頭，獲得頸內(nèi)靜脈橫截面超聲圖像,保持與探頭方向平行,從探頭外側(cè)進(jìn)針.此方法缺點(diǎn)在于進(jìn)針?lè)较蚝挽o脈垂直,放置導(dǎo)絲和導(dǎo)管時(shí)會(huì)出現(xiàn)阻力和困難.圖5頸內(nèi)靜脈穿刺短軸平面外技術(shù)示意圖②短軸平面外技術(shù)〔圖5〕：垂直放置探頭，獲得頸內(nèi)靜脈橫截面超聲圖像,從探頭中間與探頭垂直進(jìn)針,余按常規(guī)操作.此方法缺點(diǎn)在于不能看到針尖位置，故需注意進(jìn)針深度，一般不超過(guò)4cm.此方法放置導(dǎo)絲和導(dǎo)管時(shí)很少出現(xiàn)困難