重癥患者壓瘡風險及預防護理措施研究進展

11重癥患者壓瘡風險及預防護理措施研究進展摘要：壓瘡是由于壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的皮膚或和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位。加拿大和美國流行病學研究報道，壓掩在歐洲醫(yī)院患病率從8.3%~23%；英國的保健機構(gòu)的壓瘡總發(fā)病率為10.2%，醫(yī)院獲得性壓掩發(fā)病率為59%。國內(nèi)報道神經(jīng)科患者的瘡發(fā)生率達30%~60%，脊髓損傷患者壓瘡發(fā)生率為24.3%~39.1%。壓瘡直接降低重癥患者生活質(zhì)量，增加重癥患者痛苦、恐懼、隔離和焦慮，浪費社會資源，增加住院費用，甚至威脅生命，因此，重癥患者壓瘡風險更大。因此醫(yī)療機構(gòu)把預防和控制住院重癥患者的壓瘡作為患者平安和持續(xù)性質(zhì)量改良的指標。本文所指的壓瘡風險都是針對重癥患者進行開展。關(guān)鍵字：重癥患者；壓瘡風險；預防護；研究進展目錄重癥患者壓瘡風險及預防護理措施研究進展一、壓瘡風險概述〔一〕壓瘡的定義〔二〕壓瘡風險的發(fā)生率及危害二、壓瘡風險的影響因素〔一〕外源性因素1、壓力2、剪切力3、摩擦力〔二〕內(nèi)源性因素三、壓瘡風險的預防護理措施研究進展〔一〕防止局部組織長期受壓1、翻身2、減壓裝置的使用〔二〕防止局部理化因素的刺激〔三〕增進局部血液循環(huán)〔四〕改善營養(yǎng)狀況一、壓瘡風險概述〔一〕壓瘡的定義壓瘡是臨床護理三大并發(fā)癥之一，是我們臨床護理中需要攻克的頑癥。在原來的護理理念中壓瘡是由于身體的局部組織長期受壓，或局部皮膚長期磨擦、受潮濕刺激及全身營養(yǎng)不良、水腫，導致局部組織出現(xiàn)持續(xù)缺血、缺氧、血液循環(huán)障礙，引起局部組織營養(yǎng)不良，皮膚及皮下組織出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、潰爛、壞死。壓瘡早期被稱為“褥瘡〞，來源于拉丁文“decub〞，意為“躺下〞，因此很多人誤解為壓瘡是由于躺臥而引起。但實際工作中，我們發(fā)現(xiàn)壓瘡即可發(fā)生于長期躺臥的病人，也可發(fā)生于長期坐位的病人。其實從壓瘡的定義我們就可以得知壓瘡發(fā)生最根本、最重要的因素為長期受壓，因此稱為壓力性潰瘍或壓瘡更為適宜，褥瘡這一稱謂近年來已經(jīng)逐漸被廢棄。2021年NPUAP(美國國家壓瘡專家組)將壓瘡進行了重新定義，壓瘡是指由于壓力，或者復合剪切力或/和摩擦力而導致的皮膚、皮下組織和肌肉的局限性的損傷，經(jīng)常發(fā)生在骨隆突的部位?！捕硥函忥L險的發(fā)生率及危害壓瘡是護理領域的老生常談，但是在日常護理工作中壓瘡問題如何正確處理卻一直困擾著我們而得不到很好的解決。大量調(diào)查顯示，在全球范圍內(nèi)，壓瘡的發(fā)生率與巧年前相比沒有明顯的下降的趨勢。國內(nèi)外對壓瘡的發(fā)生率也有許多相關(guān)報道:%；脊椎損傷病人壓瘡發(fā)生率為25%-85%，住院老年病人的壓瘡發(fā)生率為10-25%。美國國家壓瘡咨詢小組曾做過調(diào)查，顯示僅美國就有100萬人患壓瘡，日本住院的患者中壓瘡發(fā)生率為5.5%，日本85.7%的截癱患者患有壓瘡。如此高的發(fā)生率，讓人觸目驚心，也為我們的護理工作敲響了警鐘。二、壓瘡風險的影響因素引起壓瘡發(fā)生的影響因素有很多種，國外有研究指出，壓瘡發(fā)生的影響因素高達100多種。Davies等研究者將壓瘡發(fā)生的影響因素分為外源性因素和內(nèi)源性因素?！惨弧惩庠葱砸蛩?、壓力壓力是引起壓瘡的主要外在因素，壓力主要作用于骨的突起部位，而且壓瘡的發(fā)生與壓力作用持續(xù)時間的長短也有關(guān)系，大量學者研究指出，皮膚毛細血管能夠承受的最大壓力為16-33mmHg(2.01-4.4kPa，1mmHg=0.133kPa)，能夠承受的最長時間為2小時。一旦壓迫時間超過2小時，皮膚的缺血性損害就會發(fā)生。Dinsdalt認為如果皮膚持續(xù)受到9.33kPa的壓力作用超過2小時，將會導致皮膚和皮下組織出現(xiàn)不可逆性的損傷。2、剪切力患者坐臥位時所引起的剪切力是引起壓瘡產(chǎn)生的第二個外在危險因素。剪切力一般作用于相鄰的兩個物體的外表，可以產(chǎn)生方向相反的進行性的平行滑動的力量，它的作用主要在人體皮膚的深層。剪切力可引起組織之間的相對移位，并會阻礙比擬大區(qū)域的血液的供給，從而使組織的氧張力下降，同時組織之間帶孔的血管也會出現(xiàn)被拉伸、扭曲和撕拉的現(xiàn)象，從而引起深部組織的壞死。如果剪切力作用持續(xù)時間超過30分鐘，將會引起深部組織不可逆性的損害。3、摩擦力摩擦力是引起壓瘡發(fā)生的另外一個外在危險因素。摩擦力導致壓瘡發(fā)生的機制主要是摩擦力除去了皮膚外層的角化層，失去了其保護作用，皮膚對壓力的敏感度從而增加，皮膚表皮的淺層細胞就會從基內(nèi)幕胞層中別離而出，皮膚從而表現(xiàn)為變性、水腫、出血、充血、炎性細胞聚集到真皮層，并引起壞死。摩擦力也會導致皮膚局部溫度升高，引起組織代謝障礙的產(chǎn)生，最終引起壓瘡的發(fā)生。高慢的文獻曾報道皮膚溫度每升高1℃，組織代謝和氧氣需要相應的就會增加10%。另外，局部潮濕也可增加壓瘡發(fā)生的危險性，冷璽等人曾報道在潮濕的環(huán)境下壓瘡發(fā)生的危險性會增大5倍。臨床工作中，許多病人會有小便失禁、出汗或創(chuàng)面滲出等情況，這些均會引起患者局部皮膚的潮濕，從而導致皮膚浸濕、松軟，皮膚的彈性和抵抗力也會相應的下降，皮膚和床面的摩擦力就會增加，皮膚容易破潰而引起壓瘡的發(fā)生。Allman指出，患者如果大便失禁，就會有更多的細菌和毒素產(chǎn)生，與尿失禁患者相比，更容易發(fā)生壓瘡，這種污染物浸濕，而導致感染誘發(fā)，使病情更趨惡化。有實驗證實，大便失禁患者壓瘡發(fā)生的機率是一般患者的5.5倍?！捕硟?nèi)源性因素除以上外部因素外，現(xiàn)在很多專家認為壓瘡的發(fā)生也與患者自身內(nèi)在的因素有很大的關(guān)系。例如營養(yǎng)不良、癱瘓、認知功能損害、吸煙、貧血、精神緊張、疾病因素、感知缺失、體溫變化、年齡、急性應激應對壓力敏感性增高等均是引起壓瘡形成的高危險因素，祁俊娟等人曾研究指出血清白蛋白<35g/L者，壓瘡發(fā)生的可能性是對照組的5倍。以上這些因素可以導致皮膚彈性的下降、屏障功能減退、皮膚的脆性增加，從而誘發(fā)皮膚水腫、破損，最終導致潰瘍形成。三、壓瘡風險的預防護理措施研究進展壓瘡發(fā)生率是評價護理質(zhì)量的主要指標之一。以往國內(nèi)的觀點認為壓瘡是完全可以預防的，林菊英曾經(jīng)提出要求壓瘡的發(fā)生率為零的標準，除不能翻身的特殊患者外一律不能發(fā)生壓瘡，院外帶入壓瘡不能擴大。國外的護理專家卻不完全同意這種觀點，他們認為壓瘡是可以預防，但是只是局部可以預防，而并非全部都可以預防。如果患者入院時局部組織已經(jīng)出現(xiàn)了不可逆性的損傷，在24-48小時內(nèi)就可能發(fā)生壓瘡。護理過程的不當確實能夠?qū)е聣函彽陌l(fā)生，但我們不能將壓瘡發(fā)生的責任都歸咎在護士的護理不當上，因此，近年來許多護理專家提出了難免壓瘡的說法，指的是非護理干預所能預防的壓瘡。但不管患者是否因自身因素不可防止發(fā)生壓瘡，我們護理人員在護理過程中，還是應該積極采取措施，預防患者壓瘡的發(fā)生或防止壓瘡進一步擴大。護理人員對壓瘡問題的高度重視以及壓瘡預防意識的不斷提高是防治壓瘡的基礎。預防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因。〔一〕防止局部組織長期受壓間歇性解除壓力是預防壓瘡的關(guān)鍵措施，有報道稱無論何時何地，適時的體位變換和適當?shù)臏p壓裝置均是最根本的預防壓瘡方法。1、翻身鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，并建立翻身卡，一般每2小時翻身一次，必要時可將間隔時間縮短。翻身時應抬起病人，注意防止拖、拉、推等動作?；颊吲P床時床頭抬高不可以達30°以上，以免引起身體下滑而對骸尾部及足跟部產(chǎn)生剪切力，床頭抬高達45°以上，最易產(chǎn)生滑動，一般床頭抬高5°-30°較為適宜。翻身時選擇適宜的體位是預防壓瘡的首要措施，應該根據(jù)不同臥位對皮膚壓力的影響以及患者病情，為患者選擇舒適的體位。在傳統(tǒng)的護理觀念中，一般要求病人翻身90“側(cè)臥，但近期的研究顯示，90°側(cè)臥并不利于壓瘡的預防。袁亞娟等人研究發(fā)現(xiàn)側(cè)臥30°或60°壓瘡易發(fā)部位的平均體壓明顯小于仰臥位或90°側(cè)臥位。邵培雙等人發(fā)現(xiàn)當患者臥位體位床面成20°-30°時，人體骨隆突部位的壓力更加利于分散，血液流動更加順暢，骨隆突處可以交替受壓，輪流承受身體的重量，患者局部組織所承受的壓力明顯減輕，從而有效預防壓瘡的發(fā)生。2、減壓裝置的使用除定期為患者翻身，還可以借助一些減壓裝置減輕患者局部壓力。過去，大家主要應用比擬傳統(tǒng)的裝置預防壓瘡的產(chǎn)生，例如氣圈、氣墊、水墊、涼液墊、床墊等。隨著醫(yī)學的快速開展，醫(yī)療用材也在不斷的進步，但現(xiàn)在水墊、涼液墊等仍舊在臨床上廣泛應用，并且發(fā)揮著較好的預防壓瘡的作用。在對壓瘡預防床墊的研究這一方面，國外一般采用明膠床墊、交替壓力床墊和充水床墊、Pegasus床(氣浪系統(tǒng))等，國內(nèi)由于患者經(jīng)濟條件的限制，大多使用的預防壓瘡床墊主要考慮經(jīng)濟價廉，例如現(xiàn)在臨床上經(jīng)常使用的噴氣式床墊、程控按摩床、翻身床、YQ-P型壓瘡墊、電動充氣式氣浪床墊等?！捕撤乐咕植坷砘蛩氐拇碳せ颊唛L期臥床，身體汗液、尿液、大便以及床鋪渣滓等因素的刺激，不僅會誘發(fā)壓瘡的發(fā)生，也會導致壓瘡的進一步擴大。因此，日常護理中要保持床鋪清潔枯燥，皮膚清潔衛(wèi)生。清洗皮膚用溫和的中性清潔劑，毛巾要將水分吸干，皮膚枯燥的患者涂抹潤膚霜以保持皮膚滋潤，不要使用滑石粉擦灑皮膚，也不要搓擦脫屑的皮膚。大小便失禁的患者不可以直接躺臥于橡膠單上，要在上面鋪一層棉褥，要求棉褥的吸水性及透氣性要好，如果潮濕及污染后要及時更換。盡量不要長期直接使用一次性尿墊，一次性尿墊雖然可以縮小潮濕污染的范圍，而且使用方便，但很容易引起皮炎的發(fā)生。鄭雅芳等使用脫脂棉吸附肛門處排出的稀便，污染及時更換，便后及時清潔，并涂抹凡士林軟膏作為保護，隔絕大便的刺激，起到很好的預防壓瘡的效果；趙濟國對賽膚潤在預防壓瘡的作用的研究顯示，賽膚潤可以延長患者的翻身間隔時間至6小時，它還具有改善局部皮膚微循環(huán)的作用，它與皮膚的脂質(zhì)保護層能夠很好的結(jié)合，從而產(chǎn)生出脂質(zhì)保護膜，降低了已經(jīng)受壓迫皮膚再損害的可能?！踩吃鲞M局部血液循環(huán)按摩能促進局部血液循環(huán)。對正常健康的皮膚給予適度的按摩能起到預防壓瘡的作用。按摩作為預防壓瘡的措施持續(xù)使用至今，但在70年代后期，有人開始對其可靠性產(chǎn)生質(zhì)疑。后期大量的研究顯示按摩過度不僅無益，反而對組織有損傷。Anthony的研究發(fā)現(xiàn)按摩一分鐘后可出現(xiàn)脈搏增加，靜脈含量降低，皮膚濕度降低等。德永慧子研究顯示假設皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，那么表示皮下組織存在大范圍循環(huán)障礙，用力摩擦時反而加重損傷使之進一步惡化，故發(fā)紅部位禁用按摩。中華造口傷口失禁專業(yè)委員會主任委員王冷也指出，按摩并不利于防止壓瘡。陳玖的研究也顯示按摩無益于防止壓瘡，軟組織受到壓迫而出現(xiàn)皮膚變紅的現(xiàn)象是皮膚的一種正常的保護性反響，但壓力解除以后，一般也會需要30-40分鐘變紅的皮膚才會退色，但這種反響是不會引起壓瘡的，因此沒必要給與按摩。但是，如果是局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)發(fā)紅的現(xiàn)象，這就表示軟組織己經(jīng)受到損傷，對其進行按摩不僅對局部皮膚起不到有益的作用，相反，可能會加重這種損傷。尸檢也證實了這種觀點，但凡經(jīng)過按摩的組織，均顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的反而無撕裂現(xiàn)象。因此，針對壓瘡高?；颊叩陌茨σ遄枚小！菜摹掣纳茽I養(yǎng)狀況大量的研究顯示，壓瘡的發(fā)生率仍然居高不下，尤其是院外帶入壓瘡，照護者缺乏專業(yè)的知識，不能做到及時預防，延誤治療，給家庭和社會造成了一定的負擔。國內(nèi)外學者對壓瘡的研究不在少數(shù)，但大多針對壓瘡治療手段、新型壓瘡治療產(chǎn)品、壓瘡護理體會等方面，有局部專家對壓瘡形成風險因素進行研究，指出了年齡、活動障礙、營養(yǎng)不良等均是引起壓瘡發(fā)生的危險因素。但這些研究主要針對院內(nèi)壓瘡或院內(nèi)與院外帶入壓瘡的比照，而對不同入院途徑的院外帶入壓瘡形成風險因素的比擬至今無人涉獵。了解不同來源院外帶入壓瘡的風險因素，更有針對性的采取護理措施，對家庭病床患者的護理起到更加有力的作用，對加強社區(qū)醫(yī)療的建設也提供更加科學、客觀的依據(jù)。

論大學生寫作能力寫作能力是對自己所積累的信息進行選擇、提取、加工、改造并將之形成為書面文字的能力。積累是寫作的基礎，積累越厚實，寫作就越有基礎，文章就能根深葉茂開奇葩。沒有積累，胸無點墨，怎么也不會寫出作文來的。寫作能力是每個大學生必須具備的能力。從目前高校整體情況上看，大學生的寫作能力較為欠缺。一、大學生應用文寫作能力的定義那么，大學生的寫作能力究竟是指什么呢？葉圣陶先生曾經(jīng)說過，“大學畢業(yè)生不一定能寫小說詩歌，但是一定要寫工作和生活中實用的文章，而且非寫得既通順又扎實不可?！睂τ诖髮W生的寫作能力應包含什么，可能有多種理解，但從葉圣陶先生的談話中，我認為：大學生寫作能力應包括應用寫作能力和文學寫作能力，而前者是必須的，后者是“不一定”要具備，能具備則更好。眾所周知，對于大學生來說，是要寫畢業(yè)論文的，我認為寫作論文的能力可以包含在應用寫作能力之中。大學生寫作能力的體現(xiàn)，也往往是在撰寫畢業(yè)論文中集中體現(xiàn)出來的。本科畢業(yè)論文無論是對于學生個人還是對于院系和學校來說，都是十分重要的。如何提高本科畢業(yè)論文的質(zhì)量和水平，就成為教育行政部門和高校都很重視的一個重要課題。如何提高大學生的寫作能力的問題必須得到社會的廣泛關(guān)注，并且提出對策去實施解決。二、造成大學生應用文寫作困境的原因：（一）大學寫作課開設結(jié)構(gòu)不合理。就目前中國多數(shù)高校的學科設置來看，除了中文專業(yè)會系統(tǒng)開設寫作的系列課程外，其他專業(yè)的學生都只開設了普及性的《大學語文》課。學生寫作能力的提高是一項艱巨復雜的任務，而我們的課程設置僅把這一任務交給了大學語文教師，可大學語文教師既要在有限課時時間內(nèi)普及相關(guān)經(jīng)典名著知識，又要適度提高學生的鑒賞能力，且要教會學生寫作規(guī)律并提高寫作能力，任務之重實難完成。（二）對實用寫作的普遍性不重視?！按髮W語文”教育已經(jīng)被嚴重地“邊緣化”。目前對中國語文的態(tài)度淡漠，而是呈現(xiàn)出全民學英語的大好勢頭。中小學如此，大學更是如此。對我們的母語中國語文，在大學反而被漠視，沒有相關(guān)的課程的設置，沒有系統(tǒng)的學習實踐訓練。這其實是國人的一種偏見。應用寫作有它自身的規(guī)律和方法。一個人學問很大，會寫小說、詩歌、戲劇等，但如果不曉得應用文寫作的特點和方法，他就寫不好應用文。（三）部分大學生學習態(tài)度不端正。很多非中文專業(yè)的大學生對寫作的學習和訓練都只是集中在《大學語文》這一門課上，大部分學生只愿意被動地接受大學語文老師所講授的文學經(jīng)典故事，而對于需要學生動手動腦去寫的作文，卻是盡可能應付差事，這樣勢必不能讓大學生的寫作水平有所提高。（四）教師的實踐性教學不強。學生寫作能力的提高是一項艱巨復雜的任務，但在教學中有不少教師過多注重理論知識，實踐性教學環(huán)節(jié)卻往往被忽視。理論講了一大堆，但是實踐卻幾乎沒有，訓練也少得可憐。閱讀與寫作都需要很強的實踐操作，學習理論固然必不可少，但是閱讀方法和寫作技巧的掌握才是最重要的。由于以上的原因，我們的大學生的寫作水平著實令人堪憂，那么如何走出這一困境，筆者提出一些建議，希望能對大學生寫作水平的提高有所幫助。三、提高大學生應用寫作能力的對策（一）把《應用寫作》課設置為大學生的必修課。在中國的每一所大學，《應用寫作》應該成為大學生的必修課。因為在這個被某些人形容為實用主義、功利主義甚囂塵上的時代，也是個人生存競爭最激烈的時代，人們比任何時代都更需要學會寫作實用性的文章，比如職場競爭中的求職信，生活中的財經(jīng)文書、法律文書等，以提高個人的生存競爭能力。（二）端正大學生的學習態(tài)度。首先，要讓大學生充分認識到實用寫作課的重要性，這門課關(guān)乎到他人生的每一個方面，諸如就職，求愛，理財，人際交往等，是他終生都需要使用的一些基礎性的知識，也是他必備的一項生存技能。其次，實用寫作有它自身的規(guī)律和方法。它不是你想怎樣寫都行的，它有嚴格的格式性的要求，所以需要系統(tǒng)的研究學習。最后，實用寫作課的實踐性非常強，所以