萬能病史采集模板

一、消化系統(tǒng)疾病診斷公式共同癥狀：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、包塊1.急慢性胃炎=飲食不潔或刺激物+上腹痛、腹脹、惡心嘔吐2.胃食管反流病=反酸+胸骨后燒灼感+胃鏡檢查食管下段紅色條狀糜爛帶（燒心、反酸、飯食）3.消化性潰瘍病（1）胃潰瘍=慢性規(guī)律性上腹痛（飽餐后痛）+嘔血黑便（2）十二指腸潰瘍=饑餓時(shí)痛（餐后4小時(shí)以上）或夜間痛+嘔血黑便（3）消化性潰瘍穿孔=突發(fā)劇烈腹痛（腹膜炎體征）+X線膈下有游離氣體4.食管胃底靜脈曲張=上消化道大出血+既往肝病史5.細(xì)菌性痢疾=不潔飲食+腹痛+粘液膿血便+里急后重6.潰瘍性結(jié)腸炎=左下腹痛+粘液膿血便+（便意、便后緩解）+抗生素治療無效治療：柳氮磺吡啶（SASP）7.急性胰腺炎（水腫型）=暴飲暴食/慢性膽道疾病+持續(xù)上腹疼痛+彎腰疼痛減輕+淀粉酶檢測(cè)急性胰腺炎（出血壞死型）=水腫型癥狀+腰脅部或臍周紫斑+腹穿洗肉水樣液體+血糖高+血鈣低（1）出血壞死型：血尿淀粉酶值不一定高，有時(shí)反而會(huì)下降。首選輔助檢查B超，確診檢查CT（2）一周內(nèi)測(cè)血淀粉酶，超過一周測(cè)脂肪酶8.幽門梗阻=嘔吐宿食+振水音9.肝硬化=肝炎病史+門脈高壓（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超聲（肝臟縮?。?0.膽囊炎=陣發(fā)性右上腹絞痛+墨菲征陽性+惡心嘔吐11．膽石癥=陣發(fā)性右上腹絞痛+墨菲征陽性+B超強(qiáng)回聲光團(tuán)、聲影12．肝外膽管結(jié)石=夏柯三聯(lián)征（腹痛+寒戰(zhàn)高熱+黃疸）急梗化（急性梗阻性化膿性膽管炎）=夏柯三聯(lián)征+休克表現(xiàn)+精神癥狀（如神情淡漠、昏迷）五聯(lián)征13．急腹癥（1）闌尾炎=轉(zhuǎn)移性右下腹痛+麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（脹痛、悶痛）+WBC↑（2）腸梗阻=腹痛+吐+脹+閉+X線（香蕉/液平）病因：機(jī)械性（器質(zhì)性）和動(dòng)力性（腸麻痹、痙攣）血運(yùn)：?jiǎn)渭冃院徒g窄性（有無血運(yùn)障礙、腸壁顏色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空腸以上，吐膽汁）；低位（回腸末端和結(jié)腸，吐物有糞臭）（3）消化道穿孔=潰瘍病史+突發(fā)上腹劇痛+腹膜刺激征+膈下游離氣體（4）異位妊娠=陰道出血+停經(jīng)史+下腹劇痛（宮頸舉痛）+絨毛膜促性腺激素（+）（5）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)=體位變化+突發(fā)腹痛+囊性腫物（6）急性盆腔炎=刮宮手術(shù)史+白帶異常+下腹痛+下腹劇痛（宮頸劇痛）+膿性分泌物14．消化系統(tǒng)腫瘤（1）胃癌=老年人+黑便+龕影+慢性潰瘍疼痛規(guī)律改變+上腹痛+腹部包塊+消瘦+左鎖骨上淋巴結(jié)腫大（2）食管癌=進(jìn)行性吞咽困難（中晚期）+胸骨后燒灼樣疼痛（早期）+進(jìn)食哽咽敢（早期）（3）肝癌=肝炎病史+肝區(qū)疼痛+AFP↑+肝大質(zhì)硬+腹水黃疸+B超占位（4）直腸癌=直腸刺激癥狀+指診帶血+膿血便+消瘦+大便變形（5）胰腺癌（胰頭癌、壺腹周圍癌）=老年人+無痛、進(jìn)行性加重黃疸+陶土色大便+皮膚瘙癢（6）結(jié)腸癌=老年人+消瘦+排便習(xí)慣改變+CEA+腹部腫塊（左，潰瘍型/右。腫塊型）15．肛門、直腸良性病變（1）內(nèi)痔=無痛性血便+便帶鮮血+靜脈樣團(tuán)塊（2）外痔=肛門疼痛+便鮮血+肛門口觸痛腫物（3）肛裂=便時(shí)便后肛門劇痛+肛門裂口16腹部閉合性損傷腎損傷=腰部損傷+血尿肝破裂=右腹部外傷+腹膜刺激征+移動(dòng)性濁音脾破裂=左腰部外傷+全腹痛+腹腔內(nèi)出血腸破裂=腹中部外傷+腹膜刺激征+穿刺蛋黃色液體17．腹外疝（斜疝）=老年男性+腹壓增高+右下腹腫物+進(jìn)入陰囊休息或口含硝酸甘油能緩解+ECG：ST段水平下移（2）心梗=胸骨后壓榨性疼痛>30分鐘，休息或口含硝酸甘油不能緩解+大汗淋漓+瀕死感+ECG：ST段背弓向上抬高V1~V6廣泛前壁性V1~V3前間壁V3~V5局限前壁V5~V6前側(cè)壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高壁心功能Killip分級(jí)：評(píng)估急性心肌梗死者心功能Ⅰ級(jí)：無肺部羅音Ⅱ級(jí)：肺部羅音小于50%的肺野Ⅲ級(jí)：肺部羅音大于50%的肺野（肺水腫）Ⅳ級(jí)：心源性休克2.高血壓=頭暈+心悸+心悶+收縮壓、舒張壓指標(biāo)高分三級(jí)：1級(jí)：140—159/90—992級(jí)：160—179/100—1093級(jí)：180/110以上高危、極高危的分層1級(jí)2級(jí)3級(jí)無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1-2危險(xiǎn)因素中危中危極高?！?個(gè)因素或糖尿病或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危極高危：并發(fā)癥和3級(jí)高危：2級(jí)+靶器官損害3.心衰=左肺(循環(huán))，右體（循環(huán)）左心衰=咳粉紅色泡沫樣痰+呼吸困難（夜間不能平臥、端坐呼吸、活動(dòng)后）右心衰=頸靜脈怒張+雙下肢水腫+肝大心功能分級(jí)（慢性心衰）紐約分級(jí)：Ⅰ級(jí)：日常不受限Ⅱ級(jí)：活動(dòng)輕度受限Ⅲ級(jí)：活動(dòng)明顯受限Ⅳ級(jí)：休息時(shí)出現(xiàn)癥狀左心衰+右心衰=全心衰4.心律失常（1）房顫=心律絕對(duì)不等+脈短絀+f波+第一心音強(qiáng)弱不等（2）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速=陣發(fā)性心慌+突發(fā)突止+ECG（逆行P波，心律160-250次）（3）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速=突發(fā)性心慌+既往發(fā)作史+ECG（連續(xù)三次以上的快速寬大畸形的QRS波+心室奪獲/室性融合波）（4）其他：見第三站心電圖學(xué)部分5.心臟瓣膜?。?）二尖瓣狹窄=呼吸困難（勞力性、陣發(fā)性、夜間、端坐呼吸、急性肺水腫）+急性大量咯血、粉紅色泡沫痰+梨形心+隆隆樣雜音（2）二尖瓣關(guān)閉不全=急性左心衰/慢性晚期出現(xiàn)左衰或全衰+心間部粗糙的全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋下或左肩胛下角傳到（3）主動(dòng)脈瓣狹窄=呼吸困難+心絞痛+暈厥+噴射性雜音并向頸部傳導(dǎo)（4）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全=心悸+心絞痛+夜間陣發(fā)性呼吸困難+AustinFlint雜音+周圍血管征（水沖脈、Musset征、頸動(dòng)脈波動(dòng)明顯、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、動(dòng)脈槍擊音及Duroziez征）瓣膜出現(xiàn)時(shí)期開關(guān)瓣膜雜音性質(zhì)二尖瓣狹窄舒張期開隆隆樣二尖瓣關(guān)閉不全收縮期關(guān)吹風(fēng)樣主動(dòng)脈瓣狹窄收縮期開噴射樣主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全舒張期關(guān)嘆氣樣6.休克體征=P↑+BP↓+脈搏細(xì)速+四肢發(fā)涼（1）失血性休克=休克體征+出血（2）心源性休克=休克體征+左心衰▲心血管系統(tǒng)檢查1.心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖2.超聲心動(dòng)圖3.胸部X線4.眼底檢查（高血壓）、放射性核素5.心肌酶譜6.血?dú)夥治?.血常規(guī)、血脂、血糖、血鉀、肝腎功能8.心導(dǎo)管9.冠脈造影10.心肌壞死標(biāo)記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）▲心血管系統(tǒng)疾病治療原則1.一般治療：注意休息、改變生活方式（如戒煙酒、低鈉低脂飲食、適度運(yùn)動(dòng)）、監(jiān)測(cè)、護(hù)理2.高血壓：（1）利尿劑、、鈣通道阻滯劑、ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）、血管緊張素受體阻滯劑（2）抑制合并癥，如心衰、糖尿病、腦血管病、腎衰、冠心病3.冠心?。簩?duì)癥治療：控制心律失常、改善心功能、心梗Ⅱ預(yù)防溶栓或介入治療控制休克、糾正心衰抗凝及抗血小板藥物治療：阿司匹林、肝素4.房顫：藥物復(fù)律，選用胺碘酮。減慢心室律，選用西地蘭5.心衰：利尿、ACEI、β受體阻滯劑、正性肌力藥（洋地黃類：地高辛、西地蘭和非洋地黃類，多巴胺、米力農(nóng)）、心臟起搏器6.瓣膜?。翰∫蛑委?、瓣膜置換等四、泌尿系統(tǒng)疾病診斷公式1.腎小球疾?。貉鄄€/顏面部水腫+青少年+鏈球菌感染時(shí)+C3下降+血尿、蛋白尿+高血壓（比較：肝水腫，心源性水腫和腎源性水腫的差異）2.尿路感染（1）腎盂腎炎=女性+腰痛+發(fā)熱+膿尿、白細(xì)胞管型（2）慢性腎盂腎炎急性發(fā)作=尿路損傷史+膀胱刺激征反復(fù)發(fā)作+腰痛+發(fā)熱+腎區(qū)叩擊痛+WBC↑（3）下尿路感染=已婚女性+發(fā)熱+膀胱刺激征3.腎結(jié)石：活動(dòng)后出現(xiàn)血尿+腰部絞痛+B超或X線4.輸尿管結(jié)石：活動(dòng)后出現(xiàn)血尿+腰部絞痛+X線檢查5.腎癌：老年人+（無痛性）肉眼血尿6.腎衰：多年腎炎病史+血尿蛋白高血壓+血肌酐（代償期、時(shí)代長(zhǎng)期、衰竭期、尿毒癥期）升高7.前列腺增生：老年人+尿頻+進(jìn)行性排尿困難▲泌尿系統(tǒng)疾病檢查1.腹部B超、平片2.血尿常規(guī)、血沉、腎功能、血?dú)夥治?.腎盂造影4.穿刺活檢5.婦科檢查6.血肌酐、腎小球?yàn)V過率7.腎功能8.放射性核素腎圖9.膀胱鏡▲泌尿系統(tǒng)疾病治療原則1.一般治療：注意休息、低鈉/低蛋白飲食2.對(duì)癥治療（1）抗感染（2）利尿降壓（3）透析（4）糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)3.外科治療：手術(shù)切除或切開4.腫瘤(腎癌)5.血液透析治療五、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診斷公式1.甲亢=心悸+眼突（眼脹）+情緒激動(dòng)+多汗+甲狀腺腫大檢查：T3\T4\TSH131I甲狀腺核素2.甲狀腺腫瘤=甲狀腺腫物+B超結(jié)節(jié)3.糖尿病=三多一少，血糖測(cè)定：空腹7.0，餐后11.1，OGTT（1）1型糖尿病=三多一少+發(fā)病急+青少年+爛蘋果味（2）2型糖尿病=中老年+發(fā)病慢糖尿病和酮癥酸中毒和高滲區(qū)別：血糖指標(biāo)以33.3為界限檢查：果糖胺、胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)、糖化血紅蛋白一般治療：生活指導(dǎo)、注意飲食、體育鍛煉、病情監(jiān)測(cè)、預(yù)防并發(fā)癥藥物治療：促泌劑：磺脲類—2型非肥胖，飲食運(yùn)動(dòng)控制不理想；雙胍類—肥胖者胰島素—1型和2型并發(fā)癥α葡萄糖苷酶抑制劑—餐后血糖高六、血液系統(tǒng)疾病診斷公式1.白血病=發(fā)熱+出血傾向+胸骨壓痛+全血細(xì)胞減少2.再生障礙性貧血=貧血貌+出血傾向+三系減少3.自身免疫性溶血性貧血=貧血貌+Coombs（抗人球蛋白試劑）陽性+脾大4.缺鐵性貧血=貧血貌（皮膚粘膜蒼白）+女性月經(jīng)過多或消化系統(tǒng)腫瘤5.特發(fā)性血小板減少性紫癜=女性+出血傾向+血小板降低（＜100×109/L），紅白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常6.DIC=多部位出血+PT延長(zhǎng)+3P試驗(yàn)陽性▲血液系統(tǒng)疾病檢查1.骨髓穿刺檢查2.細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查3.肝腎功能、腹部B超4.血常規(guī)▲血液系統(tǒng)疾病治療原則治療：一般治療：休息，控制感染，選用廣譜抗生素白血?。夯?骨髓移植化療：急性白血病，急淋—DVLP方案（柔紅霉素、長(zhǎng)春新堿、左旋門冬酰胺酶、潑尼松）急淋—DA方案（柔紅霉素、阿糖胞苷）早幼?！S甲酸慢性白血病自身免疫性溶血性貧血：糖皮質(zhì)激素，脾切除再障：雄激素，免疫抑制劑，骨髓移植貧血：補(bǔ)充鐵劑+Vc，手術(shù)前貧血嚴(yán)重可輸注紅細(xì)胞結(jié)締組織并診斷公式共同癥