《高尿酸血癥與痛風(fēng)》

高尿酸血癥與痛風(fēng)

精選ppt結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎

是由于代謝紊亂.遺傳因素.環(huán)境因素(尤其飲食)導(dǎo)致體內(nèi)結(jié)晶形成而引起的關(guān)節(jié)炎為主的病變.這些結(jié)晶主要是尿酸鈉鹽,焦磷酸鈣及磷灰石鈣等,它們沉積在關(guān)節(jié)的滑模.軟骨.骨質(zhì).肌腱和關(guān)節(jié)周圍軟組織,臨床表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,假性痛風(fēng)(偽痛風(fēng))和磷灰石沉積癥.

高尿酸鈉鹽→高尿酸血癥與痛風(fēng)

結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎

高焦磷酸鈣→假性痛風(fēng)(偽痛風(fēng))

高磷灰石鈣→磷灰石沉積癥精選ppt概述

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂及／或尿酸排泄減少，引起的一組疾病，其臨床特點(diǎn)為：高尿酸血癥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石沉積慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)，但并不是痛風(fēng)的同義詞，約有5－12％高尿酸血癥患者發(fā)生痛風(fēng)。男性血尿酸值超過(guò)7mg/dl

女性血尿酸值超過(guò)6mg/dl

為相對(duì)性高尿酸血癥，痛風(fēng)發(fā)生率增加。精選ppt痛風(fēng)與嘌呤代謝紊亂1.

嘌呤代謝異常是高尿酸血癥和痛風(fēng)重要生化基礎(chǔ).

內(nèi)源性合成:谷氨酸→嘌呤

人體內(nèi)的嘌呤來(lái)源:

核酸代謝→嘌呤尿酸外源(食物)核酸分解→嘌呤

精選ppt

尿酸產(chǎn)生↑

腸道20%-25%

2.高尿酸血癥

尿酸排泄↓腎臟75%-80%

細(xì)胞分解2%

或二者并有

精選ppt

3.

食物核蛋白↓胃酸

RNA

蛋白質(zhì)核酸DNA

胰核酸酶

單核苷酸胰腸核苷酸酶磷酸核苷核苷酶嘌呤堿嘧啶堿戊糖

尿酸

排出

精選ppt

4.體內(nèi)尿酸的代謝

嘌呤合成體內(nèi)嘌呤組織核酸核糖核酸食物嘌呤嘌呤

尿酸腸道(1/3~1/4)

腎排出

(2/3~3/4)

精選ppt精選ppt6.痛風(fēng)及高尿酸血癥分類

類型尿酸代謝紊亂遺傳特征發(fā)病率原發(fā)性一.酶及代謝缺陷

1.PRPP合成酶活性增加PRPP合成過(guò)多,尿酸產(chǎn)生過(guò)多X–聯(lián)1%-2%

（5–磷酸核糖–1–焦磷酸)X--聯(lián)

2.HGPRT部分缺陷PRPP濃度增加,尿酸產(chǎn)生過(guò)多

(次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶)二.原因未明的分子缺陷

1.產(chǎn)生過(guò)多尿酸產(chǎn)生過(guò)多多基因10%2.排泄減少腎臟清除減少多基因90%繼發(fā)性一.伴有嘌呤合成增多

1.HGPRT完全缺乏尿酸產(chǎn)生過(guò)多Lesch–Nyhan綜合征X–聯(lián)

2.葡萄糖6–磷酸酶缺乏尿酸產(chǎn)生過(guò)多和腎臟清除減少,糖原自體蓄積病

l型(VonGierke病)隱性二.伴有核酸轉(zhuǎn)換增加尿酸產(chǎn)生過(guò)多,如慢性溶血.紅細(xì)胞增多癥,_

骨髓增生性疾病及化療或放療時(shí)三.伴有腎清除減少腎功能減退,由于藥物.中毒或內(nèi)源性代謝_

產(chǎn)物抑制尿酸排泄和／或吸收增加特發(fā)性高尿酸血癥未明精選ppt

流行病學(xué)

高尿酸血癥的發(fā)病率因種族和地區(qū)不同而有差異。歐美地區(qū)約2－18％南太平洋土著人64％歐美痛風(fēng)發(fā)病率約占總?cè)丝诘?.13－0.37％二戰(zhàn)后日本.臺(tái)灣經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，人們生活水平提高，嘌呤食倍增，一項(xiàng)研究表明30歲以上人高尿酸血癥為17.3%.痛風(fēng)已成為常見(jiàn)病。國(guó)外資料顯示1960－1963年痛風(fēng)占風(fēng)濕病?？崎T診人數(shù)5％,1982－1985年痛風(fēng)占風(fēng)濕病?？崎T診人數(shù)15、6％.國(guó)內(nèi)方圻于1980年在北京、上海、廣州對(duì)健康成人做血尿酸調(diào)查結(jié)果顯示：男性血尿數(shù)值為4.4±1mg／dI，女性血尿酸值3.4±0.9mg／dI，較歐美、日本、臺(tái)灣為低，但1988年以后的調(diào)查也有增高傾向。精選ppt臨床表現(xiàn)

痛風(fēng)的最初表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎；95％見(jiàn)于中老年男性和5％絕經(jīng)后婦女；約有10－15％先有尿酸腎結(jié)石，較關(guān)節(jié)炎發(fā)病早10年左右；少數(shù)先天性酶缺陷和異常者，其發(fā)病年齡可提前至少年期；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病高峰在50歲近二十年有年輕化傾向,多見(jiàn)于肥胖,腦力勞動(dòng)者；10－25％患者有家族史。在正常生理狀態(tài)下，血尿酸7mg/dl左右即達(dá)飽和狀態(tài),超飽和時(shí)易形成針狀微結(jié)晶體,析出,以痛風(fēng)石的形式沉積在關(guān)節(jié)軟骨,滑膜等結(jié)締組織.

痛風(fēng)臨床表現(xiàn)分為四類:

1.無(wú)癥狀高尿酸血癥2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

3.痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎4.痛風(fēng)性腎病精選ppt

高尿酸血癥發(fā)生率遠(yuǎn)較痛風(fēng)為高,大多數(shù)痛風(fēng)發(fā)作在持續(xù)高尿酸血癥后20~40年,10%~40%病人在第一次痛風(fēng)發(fā)作前有過(guò)腎絞痛發(fā)作史,也可有腎損害,如蛋白尿.血尿.顯微鏡下白細(xì)胞尿,僅有高尿酸血癥和／或腎結(jié)石但無(wú)尿酸鹽沉積和組織炎癥反應(yīng),不能診斷為痛風(fēng),僅少部分高尿酸血癥病人發(fā)生“痛風(fēng)”.精選ppt急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(1)

起病急遽,多于深夜足痛驚醒,疼痛高峰持續(xù)約24－48小時(shí),關(guān)節(jié)及周圍紅腫熱痛.60-70%首發(fā)于砪趾關(guān)節(jié),病程中90%累及,其次為足背（跖跗）.踝.膝.指.腕.肘關(guān)節(jié),反復(fù)發(fā)作逐漸累及多關(guān)節(jié),但肩.髖.脊拄少見(jiàn).

在溫度較低處(如耳廓.足趾)尿酸鹽溶解度下降,在血供差的部位,如軟骨.肌腱.韌帶處易形成結(jié)晶沉積.精選ppt急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(2)

雖然四季均可發(fā)病,但以春秋最多,飽餐飲酒,局部關(guān)節(jié)損傷,走路多,穿鞋緊,疲勞.寒冷.潮濕,感染及手術(shù)均可誘發(fā).痛風(fēng)發(fā)作可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周而自行緩解,一年內(nèi)復(fù)發(fā)者達(dá)62%,1-2年復(fù)發(fā)16%,2-5年復(fù)發(fā)11%,10年內(nèi)復(fù)發(fā)者4%,僅有7%終生不復(fù)發(fā).

多數(shù)愈發(fā)愈頻,受累關(guān)節(jié)越來(lái)越多,最后引起慢性關(guān)節(jié)畸形.精選ppt痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

痛風(fēng)石痛風(fēng)特征性病變,一般血尿酸9.0mg/dI以上時(shí),5%有痛風(fēng)結(jié)節(jié),病程越長(zhǎng)發(fā)生結(jié)節(jié)的機(jī)會(huì)越多,平均10年左右.典型部位在耳輪,也常見(jiàn)第一大砪趾.指.腕.膝.肘等處,少數(shù)可在鼻軟骨.舌.聲帶.眼瞼.主A.心瓣膜及心肌,小如芝麻,大如雞卵.

痛風(fēng)石出現(xiàn)后果是擴(kuò)大了尿酸鈉鹽池,關(guān)節(jié)炎由于得不到有效治療而反復(fù)發(fā)作進(jìn)入慢性期,引起骨質(zhì)破壞及周圍組織纖維化,關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬畸形.

痛風(fēng)結(jié)節(jié)初起質(zhì)軟,隨著纖維增生質(zhì)地越來(lái)越硬,在關(guān)節(jié)附近易磨損處結(jié)節(jié)表皮菲薄易破潰形成瘺管,有白色糊狀物排出可見(jiàn)尿酸鹽結(jié)晶,因尿酸抑菌,繼發(fā)感染少見(jiàn).

精選ppt腎臟病變

痛風(fēng)的腎臟病變可分為尿酸性腎臟病和尿酸鹽性腎臟病.1.

尿酸鹽腎病變:慢性腎臟病變是痛風(fēng)最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一,占痛風(fēng)病人的20%-40%其臨床表現(xiàn),有兩種類型:

①

以腎小球病變?yōu)橹?---即所謂痛風(fēng)性腎炎.這些病人平均發(fā)病年齡55歲左右,腎間質(zhì)損害較輕,急性痛風(fēng)發(fā)作后15–25年發(fā)病,也可見(jiàn)于痛風(fēng)發(fā)作前.早期無(wú)癥狀,或有輕度腰痛,40-45%輕度水腫和中度血壓升高,尿呈酸性,間歇或持續(xù)蛋白尿,幾乎均有腎小球濃縮功能下降,夜尿及尿比重偏低,約5－10年后腎病變加重,約17－25％死于腎功衰竭.

②間質(zhì)性腎臟病變:腎小球損害較輕,可有反復(fù)尿感,白細(xì)胞尿,病程長(zhǎng),最后導(dǎo)致腎衰,可能與尿酸鹽阻塞腎小管有關(guān).

精選ppt腎臟病變

(2)

2.

尿酸性腎病:可分為尿路結(jié)石和急性尿酸性腎病:①尿路結(jié)石:尿路結(jié)石是痛風(fēng)病人常見(jiàn)表現(xiàn)之一,在一般人群中尿酸鹽結(jié)石發(fā)病率為0.01%,而在痛風(fēng)病人中高達(dá)10%~25%,較健康人群大1000倍,尿路結(jié)石的發(fā)病率與血尿酸濃度及尿尿酸排泄相關(guān).尿呈酸性,尿酸濃度增加時(shí)易呈結(jié)晶析出,較大結(jié)石可梗阻輸尿管引起腎絞痛及血尿,因尿流不暢可繼發(fā)感染發(fā)生腎盂炎.

急性尿酸性腎病:放化療及突然大量尿酸結(jié)晶廣泛梗阻腎小管少尿.無(wú)尿氮質(zhì)血癥腎功衰竭.精選ppt痛風(fēng)的診斷

中老年男性肥胖者,突然發(fā)作.砪趾.足背.踝等單關(guān)節(jié)紅腫劇痛,間歇期無(wú)癥狀伴高尿酸血癥,或秋水仙堿治療有特效者可診斷痛風(fēng).但最正確診斷應(yīng)在急性發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中查到嗜中粒細(xì)胞吞噬的針狀尿酸鹽結(jié)晶.臨床常需與丹毒.蜂窩組織炎.化膿性關(guān)節(jié)炎.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎.銀屑病關(guān)節(jié)炎.骨腫瘤.偽痛風(fēng)等鑒別.精選pptARA痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)一.

關(guān)節(jié)液中有特異的尿酸鹽結(jié)晶體;或二.

用化學(xué)方法或偏光顯微鏡檢查證實(shí)有含有尿酸鹽結(jié)晶的痛風(fēng)結(jié)節(jié);或三.

具有下列12項(xiàng)中6項(xiàng)以上者:

1.一次以上急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作2.炎癥表現(xiàn)在一天內(nèi)到達(dá)高峰

3.單關(guān)節(jié)炎發(fā)作

4.可觀察到的關(guān)節(jié)發(fā)紅

5.第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹6.單側(cè)的跖趾關(guān)節(jié)受累

7.單側(cè)的跗趾關(guān)節(jié)受累8.可疑的痛風(fēng)結(jié)節(jié)

9.高尿酸血癥10.關(guān)節(jié)非對(duì)稱性腫大

11.骨皮質(zhì)下囊腫不伴有骨糜爛(X-Ray)

12.關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性精選ppt治療

痛風(fēng)發(fā)作的治療高尿酸血癥的治療合并癥的治療

NSAIDs一.

急性痛風(fēng)秋水仙堿不改變血尿酸濃度逆轉(zhuǎn)血尿酸升高二.

反復(fù)發(fā)作保持尿量>1400mI/日慢性痛風(fēng)預(yù)防性劑量秋水仙堿

>9個(gè)月無(wú)癥狀加用降尿酸藥精選ppt急性痛風(fēng)的治療(1)首選NSAIDs,其次秋水仙堿治療用藥越早越好,最初用量宜大當(dāng)前治療失敗的主要原因是常用改變血尿酸濃度藥物(升高或降低血尿酸濃度均可激發(fā)或延長(zhǎng)急性痛風(fēng)發(fā)作）

A奧爾芬75mg肌注.Bid或

B萬(wàn)絡(luò)50mgQd.po或

C

其他NSAID最大量均可目前治療急性痛風(fēng)不太主張用大劑量秋水仙堿因此常用其預(yù)防復(fù)發(fā),0.5mg~1mg/日,7~9個(gè)月.精選ppt急性痛風(fēng)的治療(2)糖皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)及激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射是終止急性痛風(fēng)發(fā)作的良好辦法,12-24小時(shí)內(nèi)可完全緩解,適用于腎損害或?qū)ι鲜鏊幬锝汕闆r,但應(yīng)并用預(yù)防劑量秋水堿和NSAIDs以防止復(fù)發(fā),口服療效不穩(wěn)定,停藥易再發(fā).精選ppt高尿酸血癥的治療

先應(yīng)除外一過(guò)性和繼發(fā)性,脫水.劇烈運(yùn)動(dòng).大量飲酒等經(jīng)常引起一過(guò)性高尿酸血癥,腎功低下.甲狀腺功能低下,骨髓增生性疾病,紅細(xì)胞增多癥等可引起繼發(fā)性高尿酸血癥.

排尿酸劑使經(jīng)腎臟排泄尿酸增加,可能使尿路結(jié)石發(fā)生或加重,因此原有尿路結(jié)石者宜使用抑制尿酸生成劑.從小劑量開始,在3-6個(gè)月內(nèi)逐漸加量并維持治療.精選ppt高尿酸血癥的治療(2)確保尿量2000mI/d以上,有尿酸排泄增加者,易引起尿路結(jié)石及腎臟損害,對(duì)尿酸生成過(guò)多型使用排尿酸劑時(shí)易使尿中尿酸排泄量增多而析出,因此應(yīng)多飲水.糾正酸性尿:尿PH5.0時(shí)尿溶解15mg/dI,PH6.0

溶解度為22mg/dI,PH7.0溶解度高達(dá)158-200mg/dl,宜用碳酸氫鈉.枸櫞酸制劑糾正酸性尿使其PH6.0-6.5為宜.精選ppt高尿酸血癥的治療(3)排尿酸藥:主要通過(guò)抑制近端腎小管對(duì)尿酸的重吸收而促進(jìn)尿酸排泄.

A

羧苯磺胺(丙磺舒Probenecid),初始計(jì)量250mgBid,二周后增量至500mgtid,約5%患者可有皮疹.發(fā)熱.胃腸刺激.腎絞痛等副反應(yīng).

B苯磺唑酮(SuIfinpyrozone),排尿酸作用較丙磺舒強(qiáng),

開始劑量50mgbid,逐漸增量至100mgtid,可與丙磺舒合用有協(xié)同作用,該藥較丙磺舒副作用少.

C

苯澳馬龍(benzbromarone),如痛風(fēng)利仙(narcaricin)是較前二者更強(qiáng)的降尿酸藥,開始劑量25mg/日,逐漸可增至100mg,毒副作用少,對(duì)肝腎功能無(wú)影響.精選ppt高尿酸血癥的治療(4)抑制尿酸生成藥:別嘌呤醇(aIIopurinoI)其結(jié)構(gòu)類似黃嘌呤,有較強(qiáng)的抑制黃嘌呤氧化酶作用,從而阻斷次黃嘌呤向黃嘌呤.黃嘌呤向尿酸的代謝轉(zhuǎn)化,逐漸氧化生成易溶于水的黃嘌呤從尿中排出,并能在PRPP存在時(shí)轉(zhuǎn)變成相對(duì)應(yīng)的核苷酸,消耗PRPP使IMP合成減少,因而可迅速降低血尿酸值,抑制痛風(fēng)石和腎結(jié)石形成,并促進(jìn)痛風(fēng)石溶解.劑量:每次100mg每日2-3次,最大劑量600mg/日.不良反應(yīng)有過(guò)敏性皮疹.藥物熱.胃腸不適.白細(xì)胞及血小板減少.肝功能損害等.精選ppt痛風(fēng)間歇期及慢性期的治療

目標(biāo):防止急性發(fā)作,降低血尿酸,減少倂發(fā)癥

1.

預(yù)防急性發(fā)作:低嘌呤食,戒酒,多飲水至少2000ml/日,勿過(guò)勞,避免創(chuàng)傷及精神刺激,治療合倂癥:減肥.降壓.調(diào)脂.降糖……常用藥:秋水仙堿0.5mg~1mg.QN.PO.

腎臟正常者可用促進(jìn)尿酸排泄藥

2.

控制飲食(低嘌呤飲食)→降尿酸藥腎功差或24小時(shí)尿酸高者用抑制尿酸生成藥(別嘌呤醇)

3.

食物中嘌呤食量表:如下精選ppt

食物中嘌