六步法設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

六步法設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)摘要在教學(xué)實(shí)踐中，教學(xué)組織方法對(duì)教學(xué)效果有著直接而重要的影響。六步法作為指導(dǎo)教學(xué)活動(dòng)開(kāi)展的一種方法，各個(gè)環(huán)節(jié)之間相輔相承，非常適合職業(yè)教育中以工作過(guò)程為導(dǎo)向的項(xiàng)目教學(xué)模式。關(guān)鍵詞六步法；工作過(guò)程；教學(xué)方法；項(xiàng)目教學(xué)六步法的六步指信息、計(jì)劃、決策、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)等六個(gè)工作步驟，通過(guò)模擬企業(yè)真實(shí)的工作環(huán)境，讓學(xué)生親身參與到工作過(guò)程之中，學(xué)習(xí)和掌握與工作過(guò)程相關(guān)的知識(shí)和技能，學(xué)會(huì)從工作過(guò)程的全局出發(fā)分析、解決問(wèn)題，從而獲得與工作崗位更貼近的工作能力。本文介紹了六步法的構(gòu)成，并以構(gòu)建小型局域網(wǎng)絡(luò)為例，說(shuō)明了采用六步法開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)的組織方法和時(shí)間安排，總結(jié)了六步法的教學(xué)優(yōu)勢(shì)和存在問(wèn)題。教學(xué)活動(dòng)中，教學(xué)方法和教學(xué)過(guò)程對(duì)學(xué)生的能力培養(yǎng)起著至關(guān)重要的作用。德國(guó)職業(yè)教育的教學(xué)活動(dòng)組織中，最常用的是六步法，在赴德學(xué)習(xí)期間給我們留下了深刻的印象。想一想我們?cè)趯?shí)際工作過(guò)程中是如何解決問(wèn)題的呢？表面看起來(lái)解決不同問(wèn)題的方法沒(méi)有什么明顯的相同點(diǎn)，但仔細(xì)分析一下，我們就不難發(fā)現(xiàn)，解決問(wèn)題一般都要經(jīng)過(guò)獲取信息、制訂方案、方案評(píng)審選優(yōu)、實(shí)施方案、實(shí)施過(guò)程控制、效果評(píng)價(jià)等六個(gè)環(huán)節(jié)。正是通過(guò)不斷地重復(fù)這些環(huán)節(jié)來(lái)解決遇到的問(wèn)題，我們才得已不斷提升自己解決問(wèn)題的能力和素養(yǎng)，以此習(xí)得并積累相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而可以解決一些新的問(wèn)題，即提升了行動(dòng)能力。六步法教學(xué)就是借鑒以上解決問(wèn)題的一般步驟，將其引入到教學(xué)過(guò)程中，用于指導(dǎo)教學(xué)活動(dòng)組織與開(kāi)展的一種方法。我們將這六個(gè)環(huán)節(jié)抽象為信息、計(jì)劃、決策、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)等六個(gè)工作步驟，結(jié)合以工作過(guò)程為導(dǎo)向的項(xiàng)目教學(xué)模式，模擬企業(yè)真實(shí)的工作環(huán)境，讓學(xué)生親身參與到工作過(guò)程之中，學(xué)習(xí)和掌握與工作過(guò)程相關(guān)的知識(shí)和技能，學(xué)會(huì)從工作過(guò)程的全局出發(fā)分析問(wèn)題和解決問(wèn)題，從而獲得與工作崗位更貼近的職業(yè)能力。一、六步法構(gòu)成作為教學(xué)活動(dòng)的組織方法，六步法經(jīng)常應(yīng)用于理實(shí)一體化的項(xiàng)目教學(xué)。下面以計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)課程中的構(gòu)建小型局域網(wǎng)絡(luò)項(xiàng)目如圖1所示為例，解讀六步法的具體內(nèi)容。圖1構(gòu)建小型局域網(wǎng)絡(luò)項(xiàng)目的六步法示意圖一信息信息是指學(xué)生獲得與項(xiàng)目工作過(guò)程相關(guān)的知識(shí)和信息的階段。信息在以后的各階段中還可以根據(jù)需要補(bǔ)充獲取。獲取信息的目的是對(duì)后續(xù)工作提供理論支持和工作指導(dǎo)。信息階段宜以學(xué)生為行動(dòng)主體、教師主導(dǎo)形式完成，具體可根據(jù)教學(xué)條件、學(xué)情等統(tǒng)籌安排。二計(jì)劃計(jì)劃階段的主要內(nèi)容是根據(jù)已經(jīng)獲得的信息，分析項(xiàng)目目標(biāo)及需求，設(shè)計(jì)與規(guī)劃完成項(xiàng)目的步驟與方法，形成一個(gè)初步可行的方案。計(jì)劃的主體是學(xué)生，教師是引導(dǎo)者、參與者、協(xié)助者。三決策決策是通過(guò)一系列活動(dòng)最終確定實(shí)施方案的過(guò)程，有多個(gè)方案時(shí)要評(píng)選出最優(yōu)方案。決策分為組內(nèi)決策和組間決策兩種形式。組內(nèi)決策可以在小組成員充分討論的前提下，由小組表決或由組長(zhǎng)作出決定。組間決策即在各小組的方案之中評(píng)優(yōu)，這也是一種常用的決策方法，但注意不要因?yàn)樾〗M間方案評(píng)優(yōu)，影響到后續(xù)方案實(shí)施階段的積極性。決策的主體是學(xué)生，教師對(duì)方案的決策可以提出建議但無(wú)須過(guò)多干預(yù)。需要說(shuō)明的是，學(xué)生可能會(huì)有錯(cuò)誤的決策，但錯(cuò)誤也是一種學(xué)習(xí)的過(guò)程，甚至通過(guò)修正錯(cuò)誤的方案達(dá)成既定目標(biāo)，可以讓學(xué)生獲得更大的提升空間。四實(shí)施這一步由前三步的務(wù)虛轉(zhuǎn)為務(wù)實(shí)，即實(shí)施設(shè)計(jì)方案。實(shí)施方案前一般應(yīng)由教師或擔(dān)任項(xiàng)目主審角色的學(xué)生進(jìn)行方案審查簽字，然后根據(jù)方案在小組內(nèi)部分配角色，做方案實(shí)施說(shuō)明。實(shí)施階段除了要用到已有的知識(shí)、技能和學(xué)習(xí)與項(xiàng)目相關(guān)的新知識(shí)、新技能外，更重要的是通過(guò)工作過(guò)程學(xué)習(xí)過(guò)程性知識(shí)，同時(shí)檢驗(yàn)決策的正確性。學(xué)生的角色可以根據(jù)項(xiàng)目需要設(shè)置有組長(zhǎng)、操作員、記錄員、監(jiān)督員、報(bào)告員、協(xié)調(diào)員、計(jì)時(shí)員等，可以每人承擔(dān)一個(gè)或多個(gè)角色。學(xué)生在實(shí)施方案時(shí)要記錄所遇到的問(wèn)題、問(wèn)題的解決方法和最終的結(jié)果等。遇到不可解決的問(wèn)題時(shí)，還可以經(jīng)向教師或項(xiàng)目主審申請(qǐng)，根據(jù)實(shí)施過(guò)程對(duì)方案中不合理、不完善的地方進(jìn)行修訂、補(bǔ)充可以使用記號(hào)法、標(biāo)注法，并鼓勵(lì)使用不同的顏色以示區(qū)別和強(qiáng)調(diào)，最終達(dá)成項(xiàng)目目標(biāo)。實(shí)施階段的主體是學(xué)生，教師作為陪伴者，不建議直接參與解決問(wèn)題。五控制控制的目標(biāo)是保障教學(xué)目標(biāo)明確、組織有序，通過(guò)督促、引導(dǎo)促使學(xué)生實(shí)施有效地學(xué)習(xí)。教師和學(xué)生均是控制的主體。教師可以通過(guò)提問(wèn)、布置作業(yè)、監(jiān)督檢查、計(jì)時(shí)、評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)勵(lì)等形式，引導(dǎo)、控制，督促學(xué)生完成工作任務(wù)，也可以通過(guò)輪流作業(yè)、競(jìng)賽、組內(nèi)組間互評(píng)等形式達(dá)到控制目的。組長(zhǎng)、計(jì)時(shí)員、監(jiān)督員等成員也負(fù)有監(jiān)督、控制職責(zé)，以規(guī)范小組成員的行動(dòng)方向。其中，計(jì)時(shí)員、監(jiān)督員、協(xié)調(diào)員也可以進(jìn)行組間計(jì)時(shí)、監(jiān)督和協(xié)調(diào)工作?？刂曝灤┯谡麄€(gè)教學(xué)過(guò)程，實(shí)施階段的控制尤為重要。控制的重點(diǎn)是檢查進(jìn)度和目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度，在各階段教師要隨時(shí)巡視、觀察、監(jiān)控學(xué)生活動(dòng)的開(kāi)展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生的困難和錯(cuò)誤，參與學(xué)生的問(wèn)題討論或提供適當(dāng)?shù)膸椭⒅笇?dǎo)和示范，規(guī)范學(xué)生行為，協(xié)調(diào)、引導(dǎo)、督促學(xué)生完成工作內(nèi)容，保證教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。六評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)階段的目的側(cè)重在復(fù)習(xí)、總結(jié)教學(xué)內(nèi)容，檢查、拓展教學(xué)成果，同時(shí)促使學(xué)生掌握正確的評(píng)價(jià)方法。評(píng)價(jià)活動(dòng)可以通過(guò)課業(yè)收集、成果展示、匯報(bào)演講、小組自評(píng)互評(píng)、教師點(diǎn)評(píng)、學(xué)生反饋等形式開(kāi)展，其中學(xué)生反饋主要是對(duì)教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)組織及實(shí)施控制等方面的評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)的主體是學(xué)生和教師。評(píng)價(jià)不僅是對(duì)學(xué)生工作成果的肯定，更是為六步法的下一個(gè)教學(xué)循環(huán)做好準(zhǔn)備。教師可以通過(guò)評(píng)價(jià)活動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)教學(xué)過(guò)程中的瑕疵，從而可以在新一輪的教學(xué)設(shè)計(jì)和實(shí)施時(shí)，通過(guò)調(diào)整與改善，提升教學(xué)質(zhì)量。教師要善于引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行鼓勵(lì)性、發(fā)展性評(píng)價(jià)，使評(píng)價(jià)過(guò)程成為一個(gè)學(xué)生參與下一步學(xué)習(xí)的激情加油站。二、六步法的實(shí)施六步法的各個(gè)環(huán)節(jié)之間相輔相承，信息、計(jì)劃、決策三個(gè)階段是基礎(chǔ)，實(shí)施、控制階段是重點(diǎn)，評(píng)價(jià)階段是項(xiàng)目的總結(jié)和提升。各階段的教學(xué)時(shí)間安排可根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和學(xué)情確定。下面，以教學(xué)中構(gòu)建小型局域網(wǎng)絡(luò)項(xiàng)目為例，說(shuō)明借助六步法開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)的組織方法和時(shí)間安排。在此項(xiàng)目之前學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)知識(shí)，并具備網(wǎng)卡安裝、網(wǎng)線制作等技能。項(xiàng)目的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)如圖2所示，具體安排見(jiàn)表1，完成項(xiàng)目約需要16課時(shí)。圖2構(gòu)建小型局域網(wǎng)絡(luò)項(xiàng)目網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)示意圖六步法教學(xué)的班級(jí)以20人左右為宜，每小組3?5人，應(yīng)有組長(zhǎng)1名?？趯?duì)于大班教學(xué)，每組人數(shù)可適當(dāng)增加，或增加指導(dǎo)教師，以保證有效的教學(xué)控制和指導(dǎo)力度。為了保證較好的教學(xué)效果，促使學(xué)生既開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng)又養(yǎng)成協(xié)作習(xí)慣，分組可采用報(bào)數(shù)法、抽簽法、拼圖法、自愿結(jié)合法、指定法等。六步法對(duì)于教師的組織能力和實(shí)踐能力要求較高，以有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的雙師型教師為主，也可以通過(guò)搭配基礎(chǔ)教師與專(zhuān)業(yè)教師共同完成一個(gè)教學(xué)項(xiàng)目。六步法的教學(xué)設(shè)計(jì)應(yīng)因?qū)W情制宜，如項(xiàng)目目標(biāo)明確還是給予一定的靈活性；給定具體的表格文檔讓學(xué)生填空或參考，還是給定要求，讓學(xué)生自主或部分自主地設(shè)計(jì)文檔；實(shí)施文檔中是否要求編寫(xiě)工藝規(guī)程如模塊端接、電源的使用、布線規(guī)范等事項(xiàng)；評(píng)價(jià)形式和標(biāo)準(zhǔn)是由教師給定還是由學(xué)生自主設(shè)計(jì)等等。在教學(xué)設(shè)計(jì)中，教師要依據(jù)學(xué)情，考慮教學(xué)環(huán)境、教學(xué)目標(biāo)、信息的提供方式、計(jì)劃與決策的引導(dǎo)方法、實(shí)施中可能遇到的問(wèn)題、可能發(fā)生的情況與干預(yù)控制、評(píng)價(jià)形式設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)結(jié)果利用等內(nèi)容，并作出統(tǒng)籌安排。項(xiàng)目的設(shè)計(jì)在兼顧教學(xué)目標(biāo)的前提下，應(yīng)具有多層次和提供不同的可能性，如，根據(jù)不同層次學(xué)生的學(xué)習(xí)能力狀況，設(shè)計(jì)分層次的規(guī)定任務(wù)和拓展任務(wù)，既保證執(zhí)行力較差的學(xué)生可以完成規(guī)定任務(wù)，維護(hù)學(xué)習(xí)的自信心，又促使所有學(xué)生在完成任務(wù)的過(guò)程中都得到能力的提升。在教學(xué)實(shí)施過(guò)程中，教師要注重發(fā)揮學(xué)生的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，尊重差異性，呵護(hù)學(xué)生的自信心，教師在教學(xué)活動(dòng)中作為支持者和幫助者，陪伴學(xué)生完成整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程，保證學(xué)生在各個(gè)學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)中隨時(shí)可以得到教師的參與、指導(dǎo)和幫助。三、六步法的優(yōu)勢(shì)與存在問(wèn)題在教學(xué)實(shí)踐中，利用六步法組織教學(xué)取得了不錯(cuò)的教學(xué)效果。其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在1在模擬的真實(shí)工作環(huán)境下完成全面的職業(yè)訓(xùn)練，促使學(xué)生獲得過(guò)程性知識(shí)和技能；2有利于借助以學(xué)生為主體的學(xué)習(xí)過(guò)程，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)、協(xié)作等多種形式引導(dǎo)學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)持續(xù)的學(xué)習(xí)熱情；3有利于養(yǎng)成協(xié)作、溝通下一頁(yè)習(xí)慣，養(yǎng)成從全局出發(fā)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的習(xí)慣，提高學(xué)習(xí)的自覺(jué)性和實(shí)現(xiàn)有效地學(xué)習(xí)。六步法非常適合于在理實(shí)一體化課程中，開(kāi)展以工作過(guò)程為導(dǎo)向的項(xiàng)目教學(xué)，通過(guò)說(shuō)出你的意見(jiàn)，幫助小組做決定提升學(xué)生的參與意識(shí)；通過(guò)既競(jìng)爭(zhēng)又協(xié)作的實(shí)踐過(guò)程，促使學(xué)生提升方法能力、學(xué)習(xí)能力、溝通能力，并最終轉(zhuǎn)化學(xué)生以專(zhuān)業(yè)能力、個(gè)人能力、社會(huì)能力為表征的行動(dòng)。實(shí)際教學(xué)中，學(xué)生們對(duì)通過(guò)六步法開(kāi)展教學(xué)，從陌生到接受，思考問(wèn)題的方式更貼近實(shí)際，解決問(wèn)題的能力得到了鍛煉和提高。以上問(wèn)題需要在以后的教學(xué)實(shí)踐中引起足夠的重視，和尋求更好的解決方法。本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【診斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講,是住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括:①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。④WBC＞1099某10/L或口重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn):①意識(shí)障礙;②呼吸頻率＞30次/min③PaO25d、機(jī)械通氣＞4d）和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）2001年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)①需要機(jī)械通氣;②入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大三50%;③少尿（每日177umol/L（2mg/dl）次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻率＞30次/min;②口PaO2/FiO22007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣②需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克?？诖我獦?biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻口率＞30次/min;②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）20mg/dL）⑥白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)＜4某109/L）⑦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100某109/L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP)的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制訂了《成人HAP,VAP,HCAP處理指南》。指南中界定了HCAP的病人范圍:在90d內(nèi)因急性感染曾住院三2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu);最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療;住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?？凇九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：⑴肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%?70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷(酒精中毒、抽搐和昏迷)可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%~70%，比無(wú)菌血癥者高9倍。⑵金葡菌肺炎為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。⑶革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%?5%,但其臨床過(guò)程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部某線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%~50%。⑷非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%?40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原體占6%?22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%?15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀,其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染,特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重,有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測(cè)、PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎占重癥CAP病例的12%~23%,僅次于肺炎鏈球菌,多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者,原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為2~10天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%?40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。⑸流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%?20%,老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。胸部某線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。[6]卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（PCP）PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部某線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎【輔助檢查】1.病原學(xué)：⑴診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB）經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）?？冖傺囵B(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次10?20ml，嬰兒和兒童0.5?5ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對(duì)指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。②痰液細(xì)菌培養(yǎng)囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在