膿毒性休克的液體復蘇治療

膿毒性休克的液體復蘇治療

中日友好醫(yī)院RICU李麗娟呼吸危重癥及機械通氣教程第25講現在是1頁\一共有58頁\編輯于星期三病例分析重癥肺炎---膿毒性休克（HR130次/分，BP70/40mmHg)治療首選：1、生理鹽水擴容2、琥珀酰明膠擴容3、去甲腎上腺素泵入治療現在是2頁\一共有58頁\編輯于星期三液體復蘇1、膿毒性休克血流動力學特點2、液體復蘇的重要性3、液體復蘇的歷史3、復蘇液體的種類及優(yōu)缺點4、復蘇液體的指南現在是3頁\一共有58頁\編輯于星期三血流動力學特點病理生理1、

嚴重膿毒癥、膿毒性休克早期血流動力學特點：低血容量性、心源性和分布性休克

2、毛細血管滲漏增加和靜脈容量減少導致回心血量減少液體復蘇的重要地位膿毒性休克現在是4頁\一共有58頁\編輯于星期三現在是5頁\一共有58頁\編輯于星期三液體復蘇Theintegrityorleakinessofthislayerisimportanttofluidresuscitation,particularlyunderinflammatoryconditions,suchassepsis.現在是6頁\一共有58頁\編輯于星期三液體復蘇1、膿毒性休克血流動力學特點2、液體復蘇的歷史3、液體復蘇的重要性3、復蘇液體的種類及優(yōu)缺點4、復蘇液體的指南現在是7頁\一共有58頁\編輯于星期三液體復蘇概念：應用不同液體來救治低血容量性急危重癥的方法被稱之為液體復蘇。（FluidResuscitation）。目的：糾正血容量不足,增加有效循環(huán)血量,以保證有效的心輸出量和器官的血流灌注，最終改善組織缺氧。失敗往往會導致病人發(fā)生多器官功能障礙/衰竭綜合征(MODS/MOF),甚至死亡。現在是8頁\一共有58頁\編輯于星期三液體復蘇的歷史(一)晶體液：1.1831年用低滲的氯化鈉溶液經靜脈輸入成功復蘇了幾例霍亂病人。2.1885年左右，產科醫(yī)生Coates重新發(fā)現急性失血時，靜脈輸入氯化鈉溶液，使血管中有足夠的血容量就可維持生命。3.1892年以后才逐漸形成了應用“氯化鈉注射液”來救治急性出血等急危重癥患者。著名外科學家Lane1891年在他的論文中說道：“NOpersonshoulddieofhaemorrhage”[?hem?r?d?]4.20世紀40年代后“氯化鈉注射液”救治急性出血才成為臨床上常規(guī)的醫(yī)療程序。以后又配制出了更生理性的氯化鈉溶液（morephysiologicalsaltsolution）即林格液。現在是9頁\一共有58頁\編輯于星期三液體復蘇的歷史(二）膠體液1911年：明膠。是一種從動物骨頭或結締組織中提煉出來，帶淺黃色的膠質，主要成分為蛋白質。1946年：右旋醣酐。20世紀60~70年代：羥乙基淀粉。上述膠體均與“氯化鈉注射液”配成膠晶體的混合物?，F在是10頁\一共有58頁\編輯于星期三液體復蘇1、膿毒性休克血流動力學特點2、液體復蘇的歷史3、液體復蘇的重要性3、復蘇液體的種類及優(yōu)缺點4、復蘇液體的指南現在是11頁\一共有58頁\編輯于星期三早期(6h內)復蘇病原學診斷抗生素應用感染源的控制液體治療血管活性藥物正性肌力藥物類固醇激素重組人活化蛋白C血液制品的應用嚴重感染導致的ALI/ARDS的機械通氣治療鎮(zhèn)靜、止痛和神經肌肉阻滯劑的應用血糖控制腎臟替代治療碳酸氫鹽治療深靜脈血栓(DVT)的預防應激性潰瘍預防SSC20082012液體復蘇的重要地位膿毒性休克現在是12頁\一共有58頁\編輯于星期三液體復蘇的重要性早期液體復蘇是提高ICU患者生存率的重要手段可明顯降低嚴重感染和感染性休克患者的病死率（由46.5%降至30.5%）現在是13頁\一共有58頁\編輯于星期三液體復蘇的重要性現在是14頁\一共有58頁\編輯于星期三液體復蘇的重要地位膿毒性休克嚴重感染和感染性休克早期集束化治療（sepsisbundle）集束化治療：為了提高可操作性、針對性和依從性

，按照循證醫(yī)學的證據和指南，將一些重要治療措施組合在一起,形成重點而集中化的治療方案。感染的集束化治療：6h集束化復蘇和24h集束化管理。“黃金6h”在急診科完成現在是15頁\一共有58頁\編輯于星期三血清乳酸水平測定抗生素使用前留取病原學標本在1h內開始廣譜的抗生素治療早期目標導向性治療（核心）

(earlygoal-directedtherapy,EGDT)液體復蘇升壓藥物紅細胞輸注正性肌力藥物積極的血糖控制糖皮質激素應用機械通氣患者限制平臺壓<30cmH2O有條件的醫(yī)院可以使用活化蛋白Csepsisbundle6h集束化復蘇24h集束化管理液體復蘇的重要地位膿毒性休克現在是16頁\一共有58頁\編輯于星期三早期(6h內)復蘇全身感染(感染+SIRS)患者，經容量試驗（20-40ml/kg)后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度持續(xù)升高≥4mmol/L時應立即復蘇，而不是延遲至收住ICU或入院后才進行。(1C)

“金時銀天（goldenhourandsilverday)”，“黃金6h，白銀24h”復蘇目標，6h內達到：(1C)中心靜脈壓：CVP8～12mmHg，機械通氣、腹高壓和心室舒張功能障礙患者CVP目標為12～15mmHg；平均動脈壓：MAP≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/h；中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%，或混合靜脈氧飽和度（SvO2）≥65%嚴重感染/感染性休克患者，經早期液體復蘇和血管活性藥物，6小時內CVP已達8～12mmHg,MAP已達65mmHg，而ScvO2或SvO2

仍未達到70%或65%,推薦輸注濃縮紅細胞使Hct≥30%，和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg/kg/min)以達到復蘇目標(2C)液體復蘇的重要地位膿毒性休克現在是17頁\一共有58頁\編輯于星期三嚴重感染/感染性休克的早期目標導向性治療

(earlygoal-directedtherapy,EGDT)傳統(tǒng)監(jiān)測指標：心率、血壓（SBP）、末梢循環(huán)、意識不敏感、不穩(wěn)定、不能定量反應容量負荷和組織灌注傳統(tǒng)復蘇指征和目標：不客觀、不定量earlygoal-directedtherapy,EGDT2001年Rivers提出“具劃時代意義”根據乳酸、CVP、MAP、尿量、ScvO2的監(jiān)測指標，定量地、連續(xù)地對擴容、輸血、血管活性藥物、正性肌力藥物等早期復蘇措施進行指導，將治療逐步推向深入，整個治療過程要求在6h內完成。已為眾多權威機構和指南所認可，早期標準的復蘇策略，極大降級MOF和死亡液體復蘇的重要地位膿毒性休克現在是18頁\一共有58頁\編輯于星期三復蘇措施的優(yōu)先順序:(1)調節(jié)血容量

(2)調節(jié)血管活性藥物

(3)輸注紅細胞

(4)正性肌力藥物使用

(5)降溫、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理嚴重感染/感染性休克的早期目標導向性治療

(earlygoal-directedtherapy,EGDT)雖然復蘇目標有先后，但復蘇措施可根據實際情況調整，如致命的低血壓和貧血。要求安置中心靜脈導管和動脈導管復蘇目標的優(yōu)先順序:CVP-MAP-ScvO2前負荷后負荷氧載體氧輸送氧消耗液體復蘇的重要地位膿毒性休克現在是19頁\一共有58頁\編輯于星期三每30min給予300-500ml膠體液或1000ml晶體液以達到8～12mmHg的CVP。注意監(jiān)測CVP變化趨勢，防止肺水腫。經充分液體復蘇，心臟指數可改善25%～40%，能使半數患者的低血壓狀態(tài)得以糾正。經充分液體復蘇CVP

達標后如果仍存在低血壓，則給予升壓藥物維持MAP≥65mmHg，（如果MAP>90mmHg，使用血管擴張劑直到MAP為90mmHg或以下）。某些狀況下可在補液同時給予升壓藥物。如果ScvO2<70%，并且HCT<30%，則輸注紅細胞使紅細胞壓積至少達到30%。在CVP、MAP和HCT都達標后，ScvO2

仍然<70%，則給予多巴酚丁胺。為減少氧耗，血流動力學尚不能達標者，考慮機械通氣，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。EGDT操作方案液體復蘇的重要地位膿毒性休克現在是20頁\一共有58頁\編輯于星期三液體復蘇1、膿毒性休克血流動力學特點2、液體復蘇的重要性3、液體復蘇的歷史3、復蘇液體的種類及優(yōu)缺點4、復蘇液體的指南現在是21頁\一共有58頁\編輯于星期三復蘇液體的種類e.g.0.9%NS、HSRinger′sLactateRinger′s

Acetate

ColloidsWholebloodPackedredcellsPlasma(Plasmaproteins)NaturalcolloidsGelatinDextranStarchCrystalloidsBlood-/ComponentsArtificialcolloidsAlbumin現在是22頁\一共有58頁\編輯于星期三CrystalloidvsColloid：兩種滲透壓晶體滲透壓280-310mOsm

維持細胞內外水平衡膠體滲透壓1.5mOsm

維持血管內外水平衡血漿滲透壓現在是23頁\一共有58頁\編輯于星期三現在是24頁\一共有58頁\編輯于星期三CrystalloidvsColloid：體內分布的差異

ICFECFPlasmaICFECFPlasmaCRISTALLOIDSCOLLOIDS現在是25頁\一共有58頁\編輯于星期三葡萄糖被代謝后，余下的自由水將通過血管及細胞壁，按照細胞內液與細胞外液之間的比例關系重新分配達到新的平衡。5%GS組織間液血漿細胞內液CrystalloidvsColloid：體內分布的差異

現在是26頁\一共有58頁\編輯于星期三Ringer’sLactateECF:80%20%RL液CrystalloidvsColloid：體內分布的差異

乳酸、醋酸林格氏液可以在血管內外自由出入，因此輸入RL液體后可以均勻的分布在細胞外液。現在是27頁\一共有58頁\編輯于星期三正常情況下HES僅可以保存留在血管內，除非存在毛細血管滲漏HES細胞內液組織間液血漿CrystalloidvsColloid：體內分布的差異

現在是28頁\一共有58頁\編輯于星期三晶體與膠體的選擇-1998

Meta分析Fluidresuscitationwithcolloidorcrystalloidsolutionsincriticallyillpatients:asystematicreview

BMJ1998;316:961.總之:膠體-增加4%的絕對死亡風險膠體:?

不能提高存活率?

價格昂貴

很難繼續(xù)使用CochraneInjuriesGroupAlbuminReviewers

BMJ1998;317:235.?

白蛋白增加死亡率（每100例白蛋白治療的病例6例死亡）?

迫切需要回顧重癥患者白蛋白的使用情況?

應停止使用白蛋白，至少在高質量的大規(guī)模臨床研究得出結果以前應停止使用。CrystalloidvsColloid：爭議現在是29頁\一共有58頁\編輯于星期三CrystalloidvsColloid：爭議研究目的：回答有關ICU病人輸液種類與死亡率之間的困惑與矛盾研究設計：隨機、雙盲、多中心研究，觀察4%白蛋白與生理鹽水的液體治療對多人種ICU病人在28天內的死亡率，研究對象：澳大利亞、新西蘭16個ICU的6997例病人著名的SAFE試驗現在是30頁\一共有58頁\編輯于星期三6997位?。桑茫盏牟∪朔殖?497位接受4%白蛋白,3500位接受NS,

28天后再觀察兩組病人的死亡率。28天后,兩組的死亡人數分別是726(白蛋白組)和729(NS組),器官衰竭的比例、住ICU和住院天數、機械通氣,腎臟替代治療的天數均沒有差別。重癥病人在使用4%白蛋白跟NS,28天的臨床結果沒有差異?，F在是31頁\一共有58頁\編輯于星期三28天的存活率（P＝0.87）CrystalloidvsColloid：爭議現在是32頁\一共有58頁\編輯于星期三根據臨床研究的薈萃分析，應用晶體液或膠體液對一般患者和外科患者并無臨床預后的差異。由于晶體液分布容量較膠體液大得多，因此用晶體液復蘇時，達到同一終點需要更多的液體，且可導致更嚴重的水腫。CritCareMed2004Vo1.32

CrystalloidvsColloid：爭議現在是33頁\一共有58頁\編輯于星期三白蛋白—優(yōu)勢進一步對研究數據進行校正后發(fā)現,將299例基線資料不全的病例剔除后,剩余919例入選患者經多因素邏輯回歸分析所得到的校正OR值(比數為0.71(95%CI:0.52,0.97;P=0.03）,得出了白蛋白用于嚴重膿毒癥液體復蘇能夠顯著降低病死率的結論。CrystalloidvsColloid：爭議現在是34頁\一共有58頁\編輯于星期三白蛋白—優(yōu)勢同期進行的一項苔革分析表明,應用白蛋白進行液體復蘇能顯著降低膿毒癥患者病死率(ORI0.82;95%CI:0.67,1.0;P=0.047）CrystalloidvsColloid：爭議現在是35頁\一共有58頁\編輯于星期三白蛋白歐洲重癥醫(yī)學會2012年制定的重癥患者膠體治療共識及頒布的拯救膿毒癥運動(SurvivingSepsisCampaign,SSCD）國際嚴重膿毒癥及感染性休克治療指南推薦白蛋白增列為膿毒癥初始容量復蘇的液體選擇之一(推薦級別:2B）。1、ReinhartK,PernerA,SprungCL,etal.ConsensusstatementofTheESICMtaskforceoncolloidvolumetherapyincriticallyillpatientsIJ].IntensiveCareMed,2012,382、DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.SurvivingSepsisCampaign:InternationalguidelinesformanagementofseveresepsisandSepticshock:2012IJ].CrystalloidvsColloid：爭議現在是36頁\一共有58頁\編輯于星期三液體治療08膿毒癥指南關于晶體與膠體：

晶體液比膠體液的分布容量大：恢復理想的容量所需的晶體液可能是膠體液的2~3倍

1L生理鹽水增加275ml血容量

1L5%白蛋白增加血容量500ml

用晶體液復蘇需要更多的液體才能達到一樣的終點而且會導致更嚴重的水腫現在是37頁\一共有58頁\編輯于星期三晶體的優(yōu)點：分布容積大維持酸堿及電解質平衡分布快、代謝快無免疫原性，無過敏反應腎臟保護好廉價無傳染性使用方便晶體的缺點：擴容效力差用量大組織水腫稀釋性凝血病稀釋性低蛋白血癥，降低膠體滲透壓，導致肺水腫CrystalloidvsColloid現在是38頁\一共有58頁\編輯于星期三

膠體的優(yōu)點：擴容效力強大血管內保留持久組織水腫發(fā)生率低縮短復蘇時間用量不大改善血流動力學減輕SIRS

防止毛細血管滲漏膠體的缺點：干擾凝血功能在組織中蓄積腎功能損害過敏反應昂貴傳染性可能容量負荷過重，流體壓力型肺水腫CrystalloidvsColloid現在是39頁\一共有58頁\編輯于星期三1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明膠Gelatin右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES70/0.5HAES-steril200/0.52000AClassofItsOwnHES6%130/0.4人工膠體的發(fā)展CrystalloidvsColloid人工膠體現在是40頁\一共有58頁\編輯于星期三TIMEBLOODVOLUMEColloidsCristalloidsWangetal.JSurgRes50:163.1991CrystalloidvsColloid：膠體擴容效力強大

現在是41頁\一共有58頁\編輯于星期三不同液體擴容效應的比較CrystalloidvsColloid：膠體擴容效力強大

現在是42頁\一共有58頁\編輯于星期三ColloidsCrystalloidsAMOUNTOFFLUIDSREQUIREDCrystalloidsvsColloids:THEFACTSCrystalloidvsColloid：用量上的差異

現在是43頁\一共有58頁\編輯于星期三Langetal.ColloidsVersusCrystalloidsandTissueOxygenTensioninPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgery

AnesthAnalg

2001;93:405-409平均輸液量術后次日組織氧分壓改變%+59%-23%030006000900012000ml0204060-20-40HES130/0.4Ringer’s液Colloid可有效改善微循環(huán)CrystalloidvsColloid：對微循環(huán)的影響現在是44頁\一共有58頁\編輯于星期三明膠>右旋糖酐>白蛋白>羥乙基淀粉1991~1992年，法國49家醫(yī)院，前瞻性多中心研究，19,593例明膠：組胺釋放右旋糖酐：抗原抗體反應羥乙基淀粉：罕見Prospectivemulti-center-trialGelatinDextranAlbuminHES0,40,20Allergicreactions(%)Laxenaireetal.,AnnFrAnesRéanim1994CrystalloidvsColloid：過敏反應發(fā)生率現在是45頁\一共有58頁\編輯于星期三凝血功能障礙BoldtJetal.BrJAnaesth2002;89:722-8****SmallRCT,21patientspergroupMajorabdominalsurgeryformalignancyComparedbloodtransfusionrequirementsaccordingtofluidgivenHextend6%羥乙基淀粉現在是46頁\一共有58頁\編輯于星期三腎臟損害129patientsinthreecentresSeveresepsis/septicshock6%HES200/0.6vs.3%GelatinProspectiveRCTSchortgenF,LacheradeJ-C,BruneelFetal.Effectsofhydroxyethylstarchandgelatinonrenalfunctioninseveresepsis:amulticentrerandomisedstudy.Lancet2001;357:911-6現在是47頁\一共有58頁\編輯于星期三RenalImpairmentSchortgenFetal.Lancet2001;357:911-6OR2.57(1.13–5.83)P=0.026現在是48頁\一共有58頁\編輯于星期三CHEST研究現在是49頁\一共有58頁\編輯于星期三CHEST研究現在是50頁\一共有58頁\編輯于星期三FluidResuscitationinSepsis

ASystematicReviewandNetworkMeta-analysisBramRochwerg,MD;WaleedAlhazzani,MD;AneesSindi,MD;DianeHeels-Ansdell,MSc;LehanaThabane,PhD;Aliso