股骨帶鎖髓內(nèi)釘

股骨帶鎖髓內(nèi)釘現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四

靜力型固定

髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端和近端均用鎖釘鎖住

現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四

靜力型固定適應(yīng)證粉碎骨折骨缺損骨延長(zhǎng)短縮移位旋轉(zhuǎn)移位現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四

動(dòng)力型固定髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端或近端用鎖釘鎖住

現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四

動(dòng)力型固定適應(yīng)證橫行骨折短斜形骨折骨折不愈合現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四動(dòng)力化通過取出遠(yuǎn)端或近端鎖釘?shù)姆椒ㄊ轨o力型固定變成動(dòng)力型固定，一般在術(shù)后2～３個(gè)月。目的是使骨折斷端加壓?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨帶鎖髓內(nèi)釘手術(shù)適應(yīng)證(1)小粗隆下距膝關(guān)節(jié)間隙9cm以上的各種骨折單純骨折粉碎骨折多段骨折骨折后的骨缺損現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨帶鎖髓內(nèi)釘手術(shù)適應(yīng)證(2)同側(cè)肢體的多段骨折浮髖:股骨干骨折合并髖臼或骨盆骨折浮膝:股骨遠(yuǎn)端骨折合并同側(cè)脛骨近端骨折現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨帶鎖髓內(nèi)釘手術(shù)適應(yīng)證(3)多發(fā)骨折雙側(cè)股骨干骨折或合并其他部位骨折在休克糾正，呼吸循環(huán)穩(wěn)定后，積極進(jìn)行手術(shù)現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨帶鎖髓內(nèi)釘手術(shù)適應(yīng)證(4)

多發(fā)損傷

股骨干骨折合并其他器官損傷（腹部、胸部、腦部及泌尿系統(tǒng)等），應(yīng)首先搶救生命，及早對(duì)股骨干骨折或其他骨折進(jìn)行早期內(nèi)固定治療?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨帶鎖髓內(nèi)釘手術(shù)適應(yīng)證(5)

開放骨折

GustiloI及II型開放骨折適用

III型骨折，延期施行髓內(nèi)釘內(nèi)固定或采用外固定現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨帶鎖髓內(nèi)釘手術(shù)適應(yīng)證(6)

其他病理骨折骨折不愈合或畸形愈合股骨延長(zhǎng)等現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)前準(zhǔn)備(1)全身狀況股骨全長(zhǎng)正位及側(cè)位X線片分析骨折類型，決定靜力或動(dòng)力型固定了解髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)情況選擇長(zhǎng)度及直徑合適的髓內(nèi)釘及鎖釘

男性：380～420mm，直徑11～13mm

女性：360～380mm，直徑9～11mm現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)前準(zhǔn)備(2)具有不同直徑及長(zhǎng)度的髓內(nèi)釘、鎖釘、髓腔銼、拔釘器械骨科手術(shù)床及X線影像增強(qiáng)設(shè)備等術(shù)前預(yù)防性抗生素的應(yīng)用現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作（1）

體位

仰臥位:有利于病人的呼吸便于復(fù)位對(duì)線，容易糾正旋轉(zhuǎn)移位及側(cè)方成角便于導(dǎo)針的插入及釘?shù)拇蛉氍F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四

體位

仰臥位:現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四體位側(cè)臥位現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四側(cè)臥位優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)針插入及釘?shù)拇蛉肴菀坠晒墙斯钦蹚?fù)位較容易髖關(guān)節(jié)屈曲畸形患者便于牽引缺點(diǎn)骨折對(duì)線不易控制肢體重量易使骨折端出現(xiàn)成角畸形遠(yuǎn)端鎖釘放置困難現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作（2）骨折的復(fù)位輕度過牽，便于復(fù)位及導(dǎo)針插入復(fù)位困難時(shí)，可在骨折近端先插入一細(xì)釘，將骨折復(fù)位后再插入導(dǎo)針?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作（3）骨折的復(fù)位

術(shù)前，通過牽引及手法操作，使骨折達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位。即使正、側(cè)位都不能解剖復(fù)位，至少也應(yīng)達(dá)到正位或側(cè)位的復(fù)位，然后在術(shù)中完成復(fù)位?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作（4）切開復(fù)位（小切口）上述辦法骨折仍不能復(fù)位骨折端有軟組織嵌插時(shí)插針時(shí)間較長(zhǎng)（超過20分鐘）

現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作（5）骨折的復(fù)位臨床實(shí)踐證明：對(duì)于粉碎并移位的骨折塊，不要求解剖復(fù)位。牽引后，只要肢體恢復(fù)長(zhǎng)度，沒有旋轉(zhuǎn)及成角移位，采用靜力型固定，移位的骨折塊完全能夠達(dá)到骨性愈合,并不延長(zhǎng)愈合時(shí)間?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作（6）

切口大粗隆頂點(diǎn)至髂骨翼水平位直切口，長(zhǎng)7～10cm現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作（7）進(jìn)釘點(diǎn)大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)后側(cè)，梨狀窩稍外側(cè)現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作（8）

進(jìn)釘點(diǎn)靠外--打釘困難內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨折靠?jī)?nèi)--股骨頸骨折現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作（9）放置導(dǎo)針

通過大粗隆入點(diǎn)，插入圓頭導(dǎo)針，使其進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端，導(dǎo)針應(yīng)放置在髓腔中央現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作（10）放置導(dǎo)針

若觸及血管、神經(jīng)，損傷小可防止髓腔銼進(jìn)入膝關(guān)節(jié)髓腔銼若卡在髓腔內(nèi)，造成進(jìn)”“退”兩難時(shí)，可利用圓頭導(dǎo)針將其拔出現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四導(dǎo)針的位置現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作（11）

擴(kuò)髓從直徑8mm髓腔銼開始，每次增加1mm銼應(yīng)位于髓腔的中心，避免一側(cè)皮質(zhì)銼的過多當(dāng)擴(kuò)髓遇到阻力時(shí)，分析原因（骨折位置）應(yīng)在該處反復(fù)擴(kuò)髓，改用小一號(hào)髓銼以0.5mm遞增現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作（12）

擴(kuò)髓現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作（13）

擴(kuò)髓應(yīng)注意皮膚保護(hù)更換髓腔銼時(shí)，防止導(dǎo)針退出若髓腔銼卡住，不要強(qiáng)力往外拔出，亦不能逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，與圓頭針一起拔出擴(kuò)大的髓腔應(yīng)比插入釘粗1mm更換直頭導(dǎo)針現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作（14）髓內(nèi)釘?shù)倪x擇

過長(zhǎng)：釘頭進(jìn)入膝關(guān)節(jié)釘尾過長(zhǎng)會(huì)刺激髖周軟組織近端鎖釘從小粗隆上方穿過過細(xì)：容易斷釘過粗：易造成股骨劈裂、髓腔銼地過多現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作（15）髓內(nèi)釘?shù)倪x擇x-ray片：大粗隆頂點(diǎn)至膝關(guān)節(jié)間隙，加（減）放大率健側(cè)肢體：大粗隆頂點(diǎn)至髕骨上緣C型臂下將釘放在股骨前方直接測(cè)量髓內(nèi)釘應(yīng)比最后擴(kuò)髓用的髓腔銼細(xì)1mm手術(shù)室內(nèi)備長(zhǎng)度、直徑不同的髓內(nèi)釘現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作（16）髓內(nèi)釘?shù)闹萌胨鑳?nèi)釘與打入器牢固固定沿直頭導(dǎo)針將釘打入髓腔更換導(dǎo)向器（釘尾距大粗隆5cm時(shí)）現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作（17）髓內(nèi)釘?shù)闹萌胨鑳?nèi)釘不能旋轉(zhuǎn)，以免鎖釘放置困難固定螺栓因振動(dòng)而松動(dòng)，影響近端瞄準(zhǔn)器的準(zhǔn)確性主釘打入后，近端鎖孔方向與大、小粗隆的連線重迭在一起，髓內(nèi)釘尾端高度與大粗隆頂點(diǎn)在同一水平。現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作（18）髓內(nèi)釘?shù)闹萌脶敶蛉肜щy時(shí)，仔細(xì)分析原因，不要粗暴用力有時(shí)導(dǎo)針未在髓腔中心釘端頂在一側(cè)皮質(zhì)髓腔過細(xì)，阻止了釘?shù)拇蛉氍F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四髓內(nèi)釘?shù)奈恢矛F(xiàn)在是37頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作（19）鎖釘?shù)闹萌?/p>

近端鎖釘近端因有導(dǎo)向器，放置一般比較容易撥除導(dǎo)針檢查近端導(dǎo)向器和釘?shù)墓潭ㄊ欠窭喂讨睆?mm的鉆頭鉆孔、測(cè)深擇合適長(zhǎng)度的全螺紋自攻螺釘擰入現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四近端鎖釘現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作（20）鎖釘?shù)闹萌虢随i釘在擰入鎖釘之前，正位透視中可見釘孔處的兩個(gè)新月形切跡，當(dāng)鎖釘穿過近端釘孔之后，該切跡消失。側(cè)位透視鎖孔消失。鎖釘應(yīng)穿過小粗隆，位于大、小粗隆之間

現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四近端鎖釘現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作（21）遠(yuǎn)端鎖釘兩枚：粉碎骨折、遠(yuǎn)端骨折、干骺端骨折骨質(zhì)疏松病人一枚：限于股骨干骨折,應(yīng)放近側(cè)鎖孔（會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力集中，造成釘斷裂）現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作（22）遠(yuǎn)端鎖釘遠(yuǎn)端鎖釘定位器：由于定位器力臂較長(zhǎng)，髓內(nèi)釘在打入過程中會(huì)發(fā)生扭曲變形，其準(zhǔn)確率尚不十分滿意。激光定位器超聲定位器現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作（23）遠(yuǎn)端鎖釘徒手尖錐技術(shù)：借助C型臂側(cè)位透視當(dāng)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端兩個(gè)孔最大最圓時(shí)，由外向內(nèi)用尖錐插入擰入合適螺釘

現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四徒手尖錐技術(shù)現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作（24）切口關(guān)閉近端鎖釘完成后，先關(guān)閉主釘入口放置負(fù)壓引流管如果小切口切開復(fù)位，關(guān)閉復(fù)位切口最后安放遠(yuǎn)端鎖釘現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四Orthofix股骨帶鎖髓內(nèi)釘裝置現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四Orthofix股骨遠(yuǎn)端定位系統(tǒng)現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四

Orthofix股骨近端定位系統(tǒng)現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨髓內(nèi)釘?shù)男g(shù)后處理（1）負(fù)重時(shí)間

據(jù)病人的年齡身體狀況伴隨癥狀骨折類型而不盡相同現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨髓內(nèi)釘?shù)男g(shù)后處理（2）負(fù)重時(shí)間

單純股骨骨折，術(shù)后只要疼痛可以忍受，應(yīng)早期開始負(fù)重粉碎骨折，負(fù)重應(yīng)延遲至術(shù)后2～3個(gè)月靜力固定改為動(dòng)力固定，是否能促進(jìn)骨折愈合，目前仍有爭(zhēng)論改為動(dòng)力固定的時(shí)間應(yīng)在術(shù)后8～12周現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨髓內(nèi)釘?shù)男g(shù)后處理（3）

抗菌素的應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘操作復(fù)雜，技術(shù)不熟練者，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)前一天及術(shù)后三天應(yīng)用抗菌素對(duì)開放骨折及多發(fā)損傷的病人，抗菌素應(yīng)用時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨髓內(nèi)釘?shù)男g(shù)后處理（4）帶鎖髓內(nèi)釘?shù)娜〕?/p>

要視患者的年齡身體狀況骨折愈合情況有無并發(fā)癥有無不適感取釘要求等

現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨髓內(nèi)釘?shù)男g(shù)后處理（5）帶鎖髓內(nèi)釘?shù)娜〕?/p>

取釘前提骨折完全愈合后關(guān)節(jié)活動(dòng)及行走正?；颊哂腥♂斠笠话阍谑中g(shù)1.5～2年以后對(duì)60歲以上的患者，若無并發(fā)癥及不適感，可以考慮不予取出

現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨髓內(nèi)釘?shù)男g(shù)后處理（6）帶鎖髓內(nèi)釘?shù)娜〕鋈?cè)臥位，患髖及膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收先取出遠(yuǎn)端鎖釘，后取近端鎖釘于大粗隆頂點(diǎn)原切口，顯露髓內(nèi)釘近端清除釘尾周圍軟組織及骨痂取出器的前端與釘尾的鏍紋擰緊，尾端與連接桿固定在一起，用滑動(dòng)錘將釘取出術(shù)后6周內(nèi)應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及過度負(fù)重現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折

并發(fā)癥及防治

現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四前言現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四

帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折可以控制骨折處的短縮和旋轉(zhuǎn)畸形擴(kuò)大了普通髓內(nèi)釘?shù)氖褂梅秶哂惺中g(shù)創(chuàng)傷小、感染率低、骨折愈合率高、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)手術(shù)操作技術(shù)比較復(fù)雜在實(shí)踐中也可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四一般資料

88年7月-97年10月，應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折共120例男88例，女32例平均年齡33歲（15-79歲）新鮮骨折72例（73個(gè)股骨）陳舊骨折32例病理骨折６例現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四結(jié)果隨訪半年以上108例其中死亡３例（與骨折無關(guān)）骨折全部愈合

現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四并發(fā)癥（1）髓內(nèi)釘固定失?。崩g(shù)中再骨折3例近端鎖釘放置失敗2例遠(yuǎn)端鎖釘放置失敗3例術(shù)后肢體延長(zhǎng)２cm２例膝外翻2例現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四并發(fā)癥（2）傷口深部感染1例遲發(fā)性感染1例主釘斷裂３例遠(yuǎn)端鎖釘斷裂1例遠(yuǎn)端鎖釘退出2例近端鎖釘斷裂1例現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)中股骨干再骨折現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)中股骨干再骨折現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四近端鎖釘失敗現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四近端鎖釘退出現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四遠(yuǎn)端鎖釘退出

現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四遠(yuǎn)端鎖釘斷裂

現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四遠(yuǎn)端鎖釘失敗現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四骨折不愈合改用髓內(nèi)釘固定現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四主釘斷裂重新髓內(nèi)釘固定現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四主釘于遠(yuǎn)端鎖釘孔處斷裂(１)現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四主釘于遠(yuǎn)端鎖釘孔處斷裂（２）現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四骨折端分離現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四膝外翻畸形現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四討論

現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四一、適應(yīng)證的選擇不當(dāng)

帶鎖髓內(nèi)釘適用于小轉(zhuǎn)子以下、膝關(guān)節(jié)間隙９cm以上的各種類型股骨骨折在適應(yīng)證選擇上，必須考慮：鎖釘?shù)奈恢茫捍?、小轉(zhuǎn)子必須完整，否則近端鎖釘起不到固定作用。骨折線不能太靠近股骨遠(yuǎn)端，否則遠(yuǎn)端鎖釘控制旋轉(zhuǎn)及短縮能力減弱。現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四

適應(yīng)證對(duì)于骨折線接近遠(yuǎn)端鎖釘和近端鎖釘?shù)墓钦?，選擇帶鎖髓內(nèi)釘治療骨折時(shí)要慎重。有些裂紋骨折，普通X光片顯示不清，有可能造成術(shù)中手術(shù)失敗。對(duì)于這類病人，術(shù)前可做CＴ掃描，確定骨折的范圍，以免適應(yīng)證選擇不當(dāng)，造成手術(shù)失敗?，F(xiàn)在是78頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四適應(yīng)證

１例股骨中下段的額狀面長(zhǎng)斜形骨折，骨折線達(dá)到股骨髁上，術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖釘通過骨折線，不能起固定作用，術(shù)后加用長(zhǎng)腿石膏托固定3個(gè)月，骨折愈合。現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四二、術(shù)中并發(fā)癥及其預(yù)防

用帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨骨折，要有骨科手術(shù)床牽引，C-型臂，彈性髓腔銼，技術(shù)操作也比較復(fù)雜,術(shù)中容易出現(xiàn)以下一些并發(fā)癥?，F(xiàn)在是80頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)中并發(fā)癥及其預(yù)防（1）

肢體長(zhǎng)度的改變（1）粉碎性或有骨缺損的骨折，在牽引復(fù)位過程中，容易造成肢體長(zhǎng)度的改變。Wiss等報(bào)告治療112例粉碎性或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的股骨骨折，2例出現(xiàn)患肢較健側(cè)長(zhǎng)1cm以上。本組有2例肢體延長(zhǎng)２cm。現(xiàn)在是81頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)中并發(fā)癥及其預(yù)防（2）

肢體長(zhǎng)度改變的預(yù)防（2）術(shù)前準(zhǔn)確測(cè)量健側(cè)股骨長(zhǎng)度以及選擇直徑適合的髓內(nèi)釘。術(shù)中牽引復(fù)位過程中，用C-臂監(jiān)視，通過骨折端骨性標(biāo)記，隨時(shí)調(diào)整牽引力，以糾正重疊移位或骨端分離。對(duì)于粉碎性或有骨缺損的骨折，采用靜力型固定?，F(xiàn)在是82頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)中并發(fā)癥及其預(yù)防（3）術(shù)中再骨折（1）

一種嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥Niekerk等報(bào)告８４例，３例在原骨折基礎(chǔ)上又發(fā)生骨折。本組發(fā)生再骨折3例，均為股骨中段橫斷骨折，2在主釘進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端髓腔時(shí)，釘撞擊前方骨皮質(zhì)，造成縱向劈裂。1例因擴(kuò)髓不足引起近端劈裂

現(xiàn)在是83頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)中再骨折現(xiàn)在是84頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)中并發(fā)癥及其預(yù)防（4）

術(shù)中再骨折的預(yù)防術(shù)前牽引，爭(zhēng)取解剖復(fù)位。導(dǎo)針應(yīng)位于髓腔正中，否則造成一側(cè)皮質(zhì)骨銼除過多，插釘過程中，引起骨皮質(zhì)劈裂。在插入主釘時(shí)，若遇到阻力較大，應(yīng)在C-臂監(jiān)視下細(xì)查原因，以便主釘順利進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端髓腔?，F(xiàn)在是85頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)中并發(fā)癥及其預(yù)防（5）近端鎖釘放置失敗（1）近端鎖釘因有定位器，一般沒有困難，但鎖釘也可從主釘鎖孔前方或后方穿過，起不到固定作用。Shifflett等報(bào)告，84例股骨骨折中有2例近端鎖釘未穿過鎖釘孔。本組有２例放置失敗，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)在是86頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)中并發(fā)癥及其預(yù)防（6）近端鎖釘放置失敗的預(yù)防（2）置近端鎖釘前一定要擰緊固定主釘與定位器的連接桿,以免松動(dòng)。在放置鎖釘前正位透視下主釘近端的鎖釘孔內(nèi)、外緣應(yīng)各有一半月形切跡。鎖釘若穿過主釘鎖孔，半月形切跡消失。側(cè)位透視，鎖釘與主釘應(yīng)完全重疊,見不到釘孔。現(xiàn)在是87頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)中并發(fā)癥及其預(yù)防（7）遠(yuǎn)端鎖釘放置失?。?）目前尚無理想的遠(yuǎn)端鎖釘?shù)亩ㄎ黄?，遠(yuǎn)端鎖釘?shù)姆胖檬鞘中g(shù)中較困難的操作。Wiss等報(bào)告了112例粉碎性股骨骨折中有1例遠(yuǎn)端鎖釘未在鎖釘孔內(nèi)。同一作者報(bào)告95例股骨轉(zhuǎn)子下骨折,有１例遠(yuǎn)端鎖釘未通過鎖釘孔。本組有3例放置失敗現(xiàn)在是88頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)中并發(fā)癥及其預(yù)防（8）遠(yuǎn)端鎖釘放置失敗的預(yù)防（2）

C-臂側(cè)位觀察遠(yuǎn)端鎖釘孔，釘孔呈正圓時(shí)，鎖釘放置比較容易。目前文獻(xiàn)報(bào)告放置遠(yuǎn)端鎖釘方法比較多，均可以參考使用。Orthofix系統(tǒng)的改良為目前較為滿意的方法?，F(xiàn)在是89頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)中并發(fā)癥及其預(yù)防（9）膝外翻或膝內(nèi)翻的防治（1）現(xiàn)在是90頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)中并發(fā)癥及其預(yù)防（10）膝外翻或膝內(nèi)翻的防治（2）股骨遠(yuǎn)端骨折，髓內(nèi)釘相對(duì)髓腔較細(xì)，它在髓腔內(nèi)移動(dòng)范圍較大，容易偏離髓腔中心，造成膝內(nèi)翻或膝外翻。Riquelme等報(bào)告104例股骨骨折中，1例膝外翻大于10°

?，F(xiàn)在是91頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)中并發(fā)癥及其預(yù)防（11）膝外翻或膝內(nèi)翻的防治（3）本組2例發(fā)生膝外翻，1例骨折線距膝關(guān)節(jié)7cm，鎖釘距骨折線太近，捶擊錐子時(shí)患肢向外成角，致膝外翻。另1例是股骨中下1/3骨折，導(dǎo)針向外偏離髓腔中心致膝內(nèi)翻。現(xiàn)在是92頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)中并發(fā)癥及其預(yù)防（12）膝外翻或膝內(nèi)翻的防治（4）導(dǎo)針遠(yuǎn)端在髓腔內(nèi)的位置十分重要，特別是股骨遠(yuǎn)端骨折，將決定主釘?shù)奈恢?。如果?dǎo)針靠近內(nèi)髁，將造成膝外翻。若導(dǎo)針太靠近外髁，將造成膝內(nèi)翻。為了防止膝內(nèi)翻或膝外翻的發(fā)生，導(dǎo)針應(yīng)盡可能放至股骨中軸線。現(xiàn)在是93頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防（1）主釘?shù)臄嗔眩?）髓內(nèi)釘是通過股骨中軸線固定，應(yīng)力分布比較均勻，應(yīng)力遮擋作用小，主釘斷裂的機(jī)會(huì)相對(duì)較少釘?shù)馁|(zhì)量及術(shù)后過早負(fù)重易造成主釘斷裂現(xiàn)在是94頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防（2）主釘?shù)臄嗔眩?）股骨發(fā)生骨折后，其外側(cè)為張應(yīng)力，內(nèi)側(cè)為壓應(yīng)力，帶鎖髓內(nèi)釘在骨折斷端也受到向內(nèi)側(cè)彎曲應(yīng)力的影響本組主釘斷裂3例現(xiàn)在是95頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防（3）主釘斷裂的預(yù)防（3）手術(shù)時(shí)盡量少破壞骨折端血循環(huán)若為萎縮性骨折不愈合應(yīng)植骨用普通髓內(nèi)釘固定失敗后改用帶鎖髓內(nèi)釘固定時(shí)應(yīng)較前者粗1mm現(xiàn)在是96頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防（4）主釘斷裂的預(yù)防（4）對(duì)于粉碎性骨折或第二次手術(shù)的骨折應(yīng)適當(dāng)延緩負(fù)重時(shí)間，應(yīng)在骨折端出現(xiàn)橋形骨痂后逐漸增加負(fù)重選擇動(dòng)力型或靜力型固定一定要適當(dāng)現(xiàn)在是97頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防（5）

鎖釘?shù)耐顺龌驍嗔?1)

近端鎖釘是通過大、小轉(zhuǎn)子固定，和肢體的承重方向有一定的夾角，鎖釘為全螺紋，退出的可能性小，但亦可發(fā)生現(xiàn)在是98頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防（6）

鎖釘?shù)耐顺龌驍嗔?2)

本組近端鎖釘斷裂1例近端鎖釘退出1例遠(yuǎn)端鎖釘斷裂1例(2枚)遠(yuǎn)端鎖釘退出2例(3枚)現(xiàn)在是99頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防（7）螺釘斷裂和退出的原因過早負(fù)重鎖釘?shù)穆菁y部分是承重的薄弱點(diǎn)，螺紋和主釘鎖孔緣卡住，負(fù)重時(shí)鎖釘易出現(xiàn)斷裂鎖釘退出的原因是安放遠(yuǎn)端鎖釘時(shí)遇到困難，反復(fù)鉆孔，造成骨孔過大，鎖釘松動(dòng)現(xiàn)在是100頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防（8）神經(jīng)麻痹有三條神經(jīng)容易損傷坐骨神經(jīng)腓總神經(jīng)損傷主要由于過度牽引所致陰部神經(jīng)損傷是由于牽引柱嵌壓造成損傷的神經(jīng)于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)現(xiàn)在是101頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防（9）

傷口感染大量文獻(xiàn)報(bào)告閉合穿釘深部感染率低于2%感染后若全身中毒癥狀不明顯髓內(nèi)局部引流通暢髓內(nèi)釘固定牢固不要將釘取出，待骨折愈合后，再取出現(xiàn)在是102頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防（10）異位骨化原因不清Brumback等連續(xù)觀察100例單純股骨骨折

26%的病例出現(xiàn)中、重度異位骨化，34%為輕度，40%病例沒有異位骨化。異位骨化只引起臀部不同程度的疼痛，不影響髖關(guān)節(jié)活動(dòng)?，F(xiàn)在是103頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防（11）脂肪栓塞或成人呼吸窘迫綜合癥長(zhǎng)骨骨折病人中發(fā)生率為0.5~2%Winquist治療520例股骨骨折,55例(11%)有癥狀表現(xiàn)肺部支持治療、吸氧、血?dú)獗O(jiān)護(hù)我院病例未發(fā)生現(xiàn)在是104頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四帶鎖髓內(nèi)釘在股骨干骨折中應(yīng)用（1）股骨近端骨折小粗隆完整骨折近端屈曲、外展、外旋仰臥位時(shí)可用一細(xì)釘沿導(dǎo)針插入骨折近端，用其做杠桿，幫助復(fù)位現(xiàn)在是105頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四帶鎖髓內(nèi)釘在股骨干骨折中應(yīng)用（2）股骨近端骨折側(cè)臥時(shí)復(fù)位較容易若仍有困難，可行小切口切開復(fù)位橫斷或短斜行骨折，髓腔狹窄部位在骨折以遠(yuǎn)，可采用動(dòng)力固定。現(xiàn)在是106頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四帶鎖髓內(nèi)釘在股骨干骨折中應(yīng)用（3）股骨近端骨折現(xiàn)在是107頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四帶鎖髓內(nèi)釘在股骨干骨折中應(yīng)用（4）中段骨折形成各種類型的骨折多數(shù)骨折通過牽引床可達(dá)解剖復(fù)位對(duì)少數(shù)復(fù)位困難者，可在骨折處做小切口切開復(fù)位現(xiàn)在是108頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四帶鎖髓內(nèi)釘在股骨干骨折中應(yīng)用（5）中段骨折盡量少干擾骨折端的血循環(huán)特別注意導(dǎo)針的位置，避免偏離中心據(jù)穿釘后骨折的穩(wěn)定情況，選用動(dòng)力或靜力型固定現(xiàn)在是109頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四中段骨折現(xiàn)在是110頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四中段骨折現(xiàn)在是111頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四帶鎖髓內(nèi)釘在股骨干骨折中應(yīng)用（6）遠(yuǎn)端骨折距膝關(guān)節(jié)9cm以上骨折遠(yuǎn)端易向后成角（腓腸肌的牽拉）股骨髁牽引可以保持膝關(guān)節(jié)屈曲，使骨折容易復(fù)位牽引針應(yīng)在內(nèi)收肌結(jié)節(jié)近端的前方現(xiàn)在是112頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四遠(yuǎn)端骨折現(xiàn)在是113頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四帶鎖髓內(nèi)釘在股骨干骨折中應(yīng)用（7）粉碎骨折Winquist分型：Ⅰ度：僅有一小碎骨片，對(duì)骨折的穩(wěn)定性影響不大Ⅱ度：碎骨塊較Ⅰ度大，但仍有50%骨皮質(zhì)接觸Ⅲ度：骨斷端接觸小于50%，可發(fā)生旋轉(zhuǎn)短縮移位Ⅳ度：多段粉碎現(xiàn)在是114頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四帶鎖髓內(nèi)釘在股骨干骨折中應(yīng)用（8）粉碎骨折Ⅰ、Ⅱ度粉碎骨折屬于穩(wěn)定性骨折，可用動(dòng)力型固定Ⅲ、Ⅳ度粉碎骨折注意肢體的長(zhǎng)度及骨折旋轉(zhuǎn)移位游離的骨折塊不要求復(fù)位，無需特殊固定若骨折端已經(jīng)暴露，骨折塊可用鋼絲捆扎靜力型固定現(xiàn)在是115頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四粉碎骨折現(xiàn)在是116頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四粉碎骨折現(xiàn)在是117頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四粉碎骨折現(xiàn)在是118頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四粉碎骨折現(xiàn)在是119頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四粉碎骨折現(xiàn)在是120頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四粉碎骨折現(xiàn)在是121頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四粉碎骨折現(xiàn)在是122頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四粉碎骨折現(xiàn)在是123頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四粉碎骨折現(xiàn)在是124頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四粉碎骨折現(xiàn)在是125頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是126頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四帶鎖髓內(nèi)釘在股骨干骨折中應(yīng)用(9)多段骨折骨折線位于小粗隆以下、股骨髁以上直線牽引多不能將骨折復(fù)位閉合復(fù)位不容易成功，可在骨折中段做一小切口靜力型固定現(xiàn)在是127頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四多段骨折現(xiàn)在是128頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四多段骨折現(xiàn)在是129頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四雙股骨干骨折的治療現(xiàn)在是130頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四雙股骨干骨折的治療現(xiàn)在是131頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨干合并股骨頸骨折（１）現(xiàn)在是132頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨干合并股骨頸骨折（２）現(xiàn)在是133頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨干合并轉(zhuǎn)子間骨折現(xiàn)在是134頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨干合并轉(zhuǎn)子間骨折現(xiàn)在是135頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四轉(zhuǎn)子下粉碎骨折現(xiàn)在是136頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四轉(zhuǎn)子下粉碎骨折現(xiàn)在是137頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四轉(zhuǎn)子間、下粉碎骨折現(xiàn)在是138頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四轉(zhuǎn)子間、下粉碎骨折現(xiàn)在是139頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨干骨折內(nèi)固定失敗現(xiàn)在是140頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨干骨折內(nèi)固定失敗現(xiàn)在是141頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨干骨折內(nèi)固定失敗現(xiàn)在是142頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨干骨折內(nèi)固定失敗現(xiàn)在是143頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨干骨折內(nèi)固定失敗現(xiàn)在是144頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨干骨折內(nèi)固定失敗現(xiàn)在是145頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨干骨折內(nèi)固定失敗現(xiàn)在是146頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨遠(yuǎn)端骨折髓內(nèi)釘治療現(xiàn)在是147頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨髁上髓內(nèi)釘

簡(jiǎn)稱GSH釘，由Green、Seligson、Henry三人設(shè)計(jì)由膝關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)釘，擴(kuò)大了髓內(nèi)釘?shù)倪m用范圍間接復(fù)位、閉合穿釘，降低了骨折周圍軟組織及骨膜的損傷現(xiàn)在是148頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨髁上髓內(nèi)釘

截面成空心狀，頂端向前成角8°

外徑有11、12、13mm，長(zhǎng)度有15、20、25cm

近端3個(gè)鎖孔，遠(yuǎn)端2個(gè)鎖孔現(xiàn)在是149頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨髁上髓內(nèi)釘

螺釘導(dǎo)向器是GSH釘重要組成部分，基本消除了各方向活動(dòng)，使遠(yuǎn)近鎖釘，放置更準(zhǔn)確固定牢固，防短縮及抗旋轉(zhuǎn)能力較順行髓內(nèi)釘強(qiáng)，不用牽引床現(xiàn)在是150頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四適應(yīng)癥

危急的雙側(cè)股骨干骨折，需同時(shí)手術(shù)既往病損造成股骨近端解剖結(jié)構(gòu)改變同側(cè)股骨遠(yuǎn)端和脛骨骨折（浮膝）妊娠者X線不能直接照射骨盆部位髖部假體或膝關(guān)節(jié)表面置換后骨折現(xiàn)在是151頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)前準(zhǔn)備

良好的股骨患部X線片，便于估計(jì)選擇髓內(nèi)釘?shù)闹睆?、長(zhǎng)度及手術(shù)入路釘應(yīng)選擇較長(zhǎng)的，使髓腔峽部靠近釘?shù)闹胁浚蓽p少釘在髓腔內(nèi)、外偏移，還可防止股骨髁關(guān)節(jié)面內(nèi)翻及外翻成角現(xiàn)在是152頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作病人仰臥，膝關(guān)節(jié)屈曲30o～50o根據(jù)骨折情況，選擇不同的手術(shù)切口A型骨折取髕韌帶正中切口，起自髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)上，閉合復(fù)位插釘2.C型骨折采用膝正中切口，經(jīng)髕旁進(jìn)入關(guān)節(jié)，暴露骨折，開放復(fù)位，先行螺釘固定髁間骨折，再插入主釘現(xiàn)在是153頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作現(xiàn)在是154頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作

后交叉韌帶止點(diǎn)上5mm處尖錐開髓，插入導(dǎo)針依次擴(kuò)髓，擴(kuò)至大于所選髓內(nèi)釘直徑1mm

插入主釘，釘尾應(yīng)插至關(guān)節(jié)面下2mm

復(fù)位骨折，檢查力線及肢體長(zhǎng)度，安裝鎖釘現(xiàn)在是155頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)操作擴(kuò)髓后，髓內(nèi)釘與瞄準(zhǔn)器安裝在一起，屈膝45-60°，用于將髓內(nèi)釘推入髓腔現(xiàn)在是156頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四安裝鎖釘

借助定位器，先鎖定最遠(yuǎn)端螺釘，然后最近端螺釘現(xiàn)在是157頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四術(shù)后處理

拔除引流管后即應(yīng)開始膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)和股四頭肌的主動(dòng)收縮練習(xí)，兩周內(nèi)關(guān)節(jié)活動(dòng)度應(yīng)達(dá)到90o對(duì)于嚴(yán)重粉碎的骨折，術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)的時(shí)間及活動(dòng)量應(yīng)慎重，可適當(dāng)延后術(shù)后6～8周不負(fù)重，直到X線片顯示有足夠的骨痂出現(xiàn)必要時(shí)行麻醉下手法推拿恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度現(xiàn)在是158頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四臨床應(yīng)用現(xiàn)在是159頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四臨床應(yīng)用現(xiàn)在是160頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四臨床應(yīng)用現(xiàn)在是161頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四臨床應(yīng)用現(xiàn)在是162頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四臨床應(yīng)用現(xiàn)在是163頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四臨床應(yīng)用現(xiàn)在是164頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四臨床應(yīng)用現(xiàn)在是165頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四臨床應(yīng)用現(xiàn)在是166頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四逆行插釘可能的并發(fā)癥關(guān)節(jié)軟骨面破壞，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙

關(guān)節(jié)感染撞擊綜合征畸形愈合現(xiàn)在是167頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四應(yīng)力骨折

在髓內(nèi)釘最近端，內(nèi)固定物與骨骼的界面處是應(yīng)力較集中的部位，此處可造成再骨折的發(fā)生現(xiàn)在是168頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四減少并發(fā)癥的措施首先復(fù)位、固定髁間骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整術(shù)后重視康復(fù)練習(xí)，早期CPM鍛煉嚴(yán)格無菌操作，閉和傷口前充分沖洗，放置引流，手術(shù)前后抗生素應(yīng)用主釘釘尾應(yīng)埋于關(guān)節(jié)面下2mm主釘應(yīng)足夠長(zhǎng)，避免內(nèi)外翻畸形安裝鎖釘前必須檢查力線和肢體長(zhǎng)度，避免短縮畸形現(xiàn)在是169頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四通過臨床觀察，我們體會(huì)幾點(diǎn)注意

髁間骨折應(yīng)首先穩(wěn)妥固定，且為主釘留出空間

主釘釘尾應(yīng)插入軟骨面下，避免屈曲時(shí)摩擦髕骨關(guān)節(jié)面

先安放遠(yuǎn)端鎖釘，再透視骨折段，視復(fù)位情況安放近端鎖釘

工作長(zhǎng)度內(nèi)不能留有釘孔，如定位器不準(zhǔn)，盡早改徒手裝釘，避免反復(fù)鉆磨術(shù)后重視康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)在是170頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四

逆行股骨髓內(nèi)釘技術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、創(chuàng)傷小、易復(fù)位、骨折愈合率高、關(guān)節(jié)及肌肉功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)治療股骨髁上及髁間骨折有明顯優(yōu)勢(shì)

現(xiàn)在是171頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四股骨干骨折髓內(nèi)釘治療重點(diǎn)討論以下問題現(xiàn)在是172頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四一、順行插釘進(jìn)釘點(diǎn)的選擇進(jìn)釘點(diǎn)在梨狀窩，患肢極度內(nèi)收，避免力線不良。進(jìn)針點(diǎn)靠外，髓內(nèi)釘易穿透內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，造成醫(yī)源性骨折。進(jìn)針點(diǎn)靠?jī)?nèi)，易造成股骨頸骨折。最新髓內(nèi)釘具有一定外翻角，使入釘點(diǎn)更偏向大轉(zhuǎn)子，操作相對(duì)簡(jiǎn)單。

現(xiàn)在是173頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四不擴(kuò)髓髓內(nèi)釘：操作簡(jiǎn)單，對(duì)骨內(nèi)膜血液供應(yīng)破壞小。缺點(diǎn)：髓內(nèi)釘被卡住的可能性較大。髓內(nèi)釘較細(xì)，強(qiáng)度不夠，抗彎能力差。擴(kuò)髓髓內(nèi)釘：目前大多數(shù)仍使用。優(yōu)點(diǎn)：可以插入更粗，更適合髓腔大小的髓內(nèi)釘。釘?shù)膹?qiáng)度與其直徑有關(guān)。直徑較粗的髓內(nèi)釘及相應(yīng)鎖釘，增強(qiáng)抗彎強(qiáng)度，固定更牢固，能較好地控制旋轉(zhuǎn)和短縮。內(nèi)植入物斷裂的風(fēng)險(xiǎn)小。降低了髓內(nèi)釘被卡住的風(fēng)險(xiǎn)。擴(kuò)髓有自體植骨效應(yīng)，有利于骨折愈合。二、擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓：指征仍有爭(zhēng)議現(xiàn)在是174頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四

三、關(guān)于經(jīng)股骨髁牽引經(jīng)股骨髁牽引：牽引力量直接，便于骨折的復(fù)位。減少了對(duì)坐骨神經(jīng)的牽拉，減少了神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。新鮮骨折一般不用股骨髁牽引。陳舊的股骨骨折：由于軟組織攣縮，骨折重疊移位，牽引力量比較大，可考慮用股骨髁牽引。如果用股骨髁牽引，術(shù)前不要用，應(yīng)術(shù)中用，以減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)在是175頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四

適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)間有爭(zhēng)議。Gustilo-Anderson分型中的Ⅰ、Ⅱ型開放骨折。在不擴(kuò)髓的基礎(chǔ)上，用髓內(nèi)釘固定。愈合率高，畸形愈合以及感染率相對(duì)較低，出現(xiàn)延遲愈合、不愈合處理也較簡(jiǎn)單。四、關(guān)于開放性骨折現(xiàn)在是176頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四五、骨折局部有新鮮創(chuàng)面或感染創(chuàng)面的處理

患者生命體征平穩(wěn)、無明顯手術(shù)禁忌證的情況下，骨折可考慮用髓內(nèi)釘固定，但應(yīng)避免切開復(fù)位。現(xiàn)在是177頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四五、骨折局部有新鮮創(chuàng)面或感染創(chuàng)面的處理現(xiàn)在是178頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四六、關(guān)于靜力固定改為動(dòng)力化問題

在帶鎖髓內(nèi)釘應(yīng)用初期，Grosse主張骨折靜力固定后10～12周改為動(dòng)力化固定。通過軸向加壓，促進(jìn)骨折愈合。經(jīng)臨床應(yīng)用證明，三個(gè)月后骨折斷端已有纖維骨痂形成。動(dòng)力化后，不能促進(jìn)骨折的愈合，減少骨折不愈合。因此，不主張靜力固定改為動(dòng)力固定。現(xiàn)在是179頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四七、髓內(nèi)釘固定后骨折不愈合的處理不愈合常見于切開復(fù)位有報(bào)道，切開復(fù)位比閉合復(fù)位骨折延遲愈合或不愈合率高4.3倍現(xiàn)在是180頁(yè)\一共有204頁(yè)\編輯于星期四七、髓內(nèi)釘固定后骨折不愈合的處理處理辦法：重新更換較粗直徑的髓內(nèi)釘：適用于股骨峽部非粉碎性非感染性骨不連。峽部以外的骨不連不適合。有文獻(xiàn)報(bào)道：非峽部骨不連，更換髓內(nèi)釘，共7例，2例愈合，5例失敗。輔加鋼板固定：選用與髓內(nèi)釘同質(zhì)接骨板，偏前或偏后放置，避開髓內(nèi)釘阻擋，雙皮質(zhì)固定，自體或異體植骨。也可用骨痂植骨。術(shù)后保護(hù)性負(fù)重。有文獻(xiàn)報(bào)道