腦血管病的診斷與治療講座幻燈片

腦血管病的診斷與治療現(xiàn)在是1頁\一共有84頁\編輯于星期三腦血管病的概述腦血管?。–VD）是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙。1986-1990年大規(guī)模人群調(diào)查顯示，腦血管病年發(fā)病率109.7-217/10萬，患病率719-745.6/10萬，死亡率116-141.8/10萬，發(fā)病率、患病率、死亡率均隨年齡增長而增加。國內(nèi)外文獻都報道腦血管病發(fā)病年齡有變輕趨勢，且以腦梗死多見?，F(xiàn)在是2頁\一共有84頁\編輯于星期三腦血管病的分類病情分類：無癥狀、局限性腦機能障礙、彌漫性腦機能障礙。病因分類：顱內(nèi)出血（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血）；閉塞性腦血管??；腦血管機能不全（TIA）；高血壓腦??；腦血管畸形及發(fā)育異常；腦靜脈、靜脈竇閉塞；炎癥性疾病；其他。現(xiàn)在是3頁\一共有84頁\編輯于星期三腦血管病認(rèn)識上的幾大誤區(qū)一、“中風(fēng)是急診”的意識淡薄二、治療千篇一律三、只注意治療腦部病變，忽視全身治療四、輕重不分，濫用藥物五、跟隨影像走、以影像所見代替臨床診斷六、重藥物、輕康復(fù)七、重治療，輕預(yù)防現(xiàn)在是4頁\一共有84頁\編輯于星期三急診診斷及處理急診診斷分析步驟：1、是否為卒中2、卒中類型及亞型3、若為缺血性卒中是否有溶栓指征現(xiàn)在是5頁\一共有84頁\編輯于星期三急診處理一、基本生命支持1、確保呼吸道通暢：必要時氣管插管或機械通氣。2、嘔吐或上消化道出血：及時吸出嘔吐物，保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎。3、對缺氧者予以吸氧，必要時輔以機械通氣4、觀察及處理心臟情況現(xiàn)在是6頁\一共有84頁\編輯于星期三急診處理二、需緊急處理情況1、嚴(yán)重高顱壓2、消化道出血3、癲癇4、高熱5、血糖嚴(yán)重異常6、血壓過高或過低的調(diào)控現(xiàn)在是7頁\一共有84頁\編輯于星期三腦卒中的分期治療1、腦卒中是多種病因?qū)е履X血管損傷的一組疾病，因此腦損傷是一個連續(xù)過程，但疾病的不同時間表現(xiàn)不一，治療也有所側(cè)重。2、急性期是治療的關(guān)鍵。3、治療的目的：減輕腦損害，恢復(fù)腦功能?，F(xiàn)在是8頁\一共有84頁\編輯于星期三常見腦血管病的診斷和治療現(xiàn)在是9頁\一共有84頁\編輯于星期三常見CVD診斷依據(jù)（1）病史臨床癥狀和體征輔助檢查一般輔助檢查影像檢查特殊檢查其他現(xiàn)在是10頁\一共有84頁\編輯于星期三常見CVD診斷依據(jù)（2）常見CVD首選其他腦梗死盡早頭顱CT超早期DWI、PWI、TCD、DSA等腦出血盡早頭顱CTSAH盡早頭顱CT臨床典型、CT陰性者，可謹(jǐn)慎腰穿TIA盡早頭顱CTTCD、MRA、CTA、DSA等腦靜脈系統(tǒng)血栓盡早頭顱CTDSAMRV+MRI現(xiàn)在是11頁\一共有84頁\編輯于星期三短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的診治建議現(xiàn)在是12頁\一共有84頁\編輯于星期三短暫性腦缺血發(fā)作是顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般持續(xù)10-15分鐘，多在1小時內(nèi)，不超過24小時不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征結(jié)構(gòu)性（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶現(xiàn)在是13頁\一共有84頁\編輯于星期三需重視TIA的診斷TIA發(fā)生卒中的幾率明顯高于一般人群一次TIA后1個月內(nèi)發(fā)生卒中約4%-8%一年內(nèi)約12%-13%，較一般人群高13-16倍5年內(nèi)則達24%-29%，高達7倍之多現(xiàn)在是14頁\一共有84頁\編輯于星期三TIA的發(fā)病機制1、血流動力學(xué)改變，在顱內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持血供的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血2、微栓子學(xué)說3、血液粘度增高等血液成分改變4、椎動脈-鎖骨下動脈盜血也可引發(fā)TIA現(xiàn)在是15頁\一共有84頁\編輯于星期三TIA的診斷臨床特點年齡、性別：好發(fā)于老年人，男性多于女性TIA的臨床特征發(fā)病突然局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀持續(xù)時間短，一般10-15分鐘，多在1小時內(nèi)。最長不超過24小時恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征多有反復(fù)發(fā)作的病史TIA的癥狀是多種多樣的，取決于受累血管的分布現(xiàn)在是16頁\一共有84頁\編輯于星期三TIA的臨床癥狀頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑朦、霧視、視野中有黑點、或有時眼前有陰影搖晃光線減少大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認(rèn)知行為功能的改變椎-基底動脈系統(tǒng)的TIA常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟失調(diào)、異常的眼球運動、復(fù)視、交叉性運動或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失可有短暫的眩暈發(fā)作、但需同時伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，注意臨床孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。現(xiàn)在是17頁\一共有84頁\編輯于星期三TIA的輔助檢查臨床上沒有TIA的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評估順序和固定的輔助診斷檢查項目，常依可能的病因、發(fā)病機制來選定頭顱CT和MRI超生檢查腦血管影像：MRA、CTA、DSA，以后者最準(zhǔn)確其他：血細(xì)胞分析、凝血功能、具備腦血流測定等現(xiàn)在是18頁\一共有84頁\編輯于星期三TIA的鑒別診斷局限性癲癇復(fù)雜性偏頭痛其他：常見疾患的眩暈、暈厥、低血糖及低血壓現(xiàn)在是19頁\一共有84頁\編輯于星期三治療TIA是卒中的高危因素，需積極進行治療，整個治療應(yīng)盡可能個體化主要治療措施控制危險因素藥物治療：抗血小板聚集、抗凝、絳纖外科治療現(xiàn)在是20頁\一共有84頁\編輯于星期三腦梗死指因腦局部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化現(xiàn)在是21頁\一共有84頁\編輯于星期三診斷常規(guī)診斷：臨床特點輔助檢查：依據(jù)臨床及條件來選定血液：血小板、血糖、凝血功能等，影像學(xué)：CT、MRI、TCD、DSA等現(xiàn)在是22頁\一共有84頁\編輯于星期三臨床特點多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可以有TIA發(fā)作病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動臨床表現(xiàn)決定于梗死灶大小和部位現(xiàn)在是23頁\一共有84頁\編輯于星期三輔助檢查CTMRI、MRATCD血管影像其他現(xiàn)在是24頁\一共有84頁\編輯于星期三腦梗死的治療建議應(yīng)根據(jù)病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間等確定針對性強的治療方案實施以分型、分期為核心的個體化治療主要治療措施卒中灶的改善腦血循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等；綜合支持的并發(fā)癥處理、護理、病因及對癥治療等；康復(fù)治療；手術(shù)及血管內(nèi)治療現(xiàn)在是25頁\一共有84頁\編輯于星期三腦出血的診斷與治療發(fā)病率為60-80/10萬人口/年占急性腦血管病的30%左右急性期病死率約為30-40%大腦半球出血約占80%腦干和小腦出血約占20%現(xiàn)在是26頁\一共有84頁\編輯于星期三診斷一般性診斷臨床特點1、多在動態(tài)下急性起??；2、突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征現(xiàn)在是27頁\一共有84頁\編輯于星期三輔助檢查血液檢查影像學(xué)檢查1.頭顱CT掃描2.頭顱MRI檢查，對急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI3.腰穿檢查現(xiàn)在是28頁\一共有84頁\編輯于星期三腦出血的病因高血壓性腦出血腦血管畸形出血腦淀粉樣血管病溶栓治療所致腦出血抗凝治療所致腦出血瘤卒中現(xiàn)在是29頁\一共有84頁\編輯于星期三治療急性腦出血的內(nèi)科治療1、一般治療臥床休息、保持呼吸道通暢、吸氧、鼻飼、對癥治療、預(yù)防感染、觀察病情2、調(diào)控血壓3、降低顱內(nèi)壓4、止血藥物現(xiàn)在是30頁\一共有84頁\編輯于星期三治療亞低溫治療康復(fù)治療手術(shù)治療現(xiàn)在是31頁\一共有84頁\編輯于星期三望、聞、問、切CTMRIDSA

特征性異常腦影像薈萃現(xiàn)在是32頁\一共有84頁\編輯于星期三女，53歲。以左側(cè)上下肢活動不靈3小時來診。CT顯示右側(cè)大腦中動脈“致密動脈征”等超急性期腦梗塞征象。大腦中動脈致密征—早期腦梗塞大腦中動脈的密度明顯增高，高于對側(cè)大腦中動脈、基底動脈及相鄰腦組織，其CT值均大于60Hu，高于對側(cè)15Hu。動脈致密征一般在發(fā)病30分鐘內(nèi)可顯示，是大腦中動脈（MCA）供血區(qū)大面積腦梗塞的早期表現(xiàn)?，F(xiàn)在是33頁\一共有84頁\編輯于星期三表現(xiàn)為腦島灰質(zhì)、白質(zhì)界限模糊，呈均一的淡的低密度影。預(yù)示著大面積MCA梗死。腦島灰質(zhì)、白質(zhì)界限模糊,呈均一的淡的密度影。為腦梗塞早期表現(xiàn)征象。

島帶征—島葉皮質(zhì)缺血的特征性表現(xiàn)現(xiàn)在是34頁\一共有84頁\編輯于星期三豆?fàn)詈溯喞：?，密度與腦白質(zhì)一致或稍低。豆?fàn)詈苏鳌X梗塞早期表現(xiàn)現(xiàn)在是35頁\一共有84頁\編輯于星期三大腦后動脈高密度征—大腦后動脈閉塞

現(xiàn)在是36頁\一共有84頁\編輯于星期三串珠樣改變—分水嶺梗死現(xiàn)在是37頁\一共有84頁\編輯于星期三線樣征—頸動脈夾層動脈瘤現(xiàn)在是38頁\一共有84頁\編輯于星期三

病史：21歲女性，產(chǎn)后10天出現(xiàn)頭痛和背痛。影像改變：平掃CT顯示上矢狀竇內(nèi)高密度影，腦實質(zhì)內(nèi)未見異常。高密度三角征—上矢狀竇新鮮血栓急性期在其橫切面的表現(xiàn)，亞急性期和慢性期很少出現(xiàn)現(xiàn)在是39頁\一共有84頁\編輯于星期三

空心三角征—靜脈竇血栓增強軸位及冠狀位掃描顯示上矢狀竇內(nèi)異常低信號影，周邊強化，同時可以看到硬膜均勻性強化?，F(xiàn)在是40頁\一共有84頁\編輯于星期三

Moyamoya病患者MRIFLAIR序列上皮層軟腦膜點狀或細(xì)條狀高信號以及T1增強像上見到的軟腦膜點狀或細(xì)條狀強化影，像爬行在石頭上的常春藤，Ohta等于1995年將此現(xiàn)象命名為“常春藤“征。常春藤征—Moyamoya病MRI表現(xiàn)現(xiàn)在是41頁\一共有84頁\編輯于星期三陰陽八卦征—動脈瘤增強CT征象

現(xiàn)在是42頁\一共有84頁\編輯于星期三海蛇頭征—腦靜脈畸形（腦發(fā)育性靜脈異常）現(xiàn)在是43頁\一共有84頁\編輯于星期三擴張的髓質(zhì)靜脈匯入中心導(dǎo)出靜脈呈水母頭狀水母圖片水母頭征—腦靜脈畸形（腦發(fā)育性靜脈異常）現(xiàn)在是44頁\一共有84頁\編輯于星期三MRA現(xiàn)在是45頁\一共有84頁\編輯于星期三CTA現(xiàn)在是46頁\一共有84頁\編輯于星期三

臨床表現(xiàn)隨部位而異，多以癲癇、病灶出血、神經(jīng)功能障礙和頭痛為主要臨床表現(xiàn)。因臨床少見且無特異臨床表現(xiàn)，易出現(xiàn)誤診。

牛眼征—海綿狀血管瘤常見的一種MRI影響表現(xiàn)現(xiàn)在是47頁\一共有84頁\編輯于星期三爆米花征、桑葚征—顱腦海綿狀血管瘤

磁敏感成像序列檢查最清楚現(xiàn)在是48頁\一共有84頁\編輯于星期三在MRIT2WI或磁敏感成像序列上，腦實質(zhì)內(nèi)病灶周邊出現(xiàn)的低信號環(huán)，謂之鐵環(huán)征，該低信號環(huán)隨著時間的增加而逐漸增寬。是腦實質(zhì)內(nèi)海綿狀血管瘤的MRI表現(xiàn)，病灶周邊低信號環(huán)為反復(fù)多次少量慢性出血病灶周圍出現(xiàn)含鐵血黃素沉積所致。

鐵環(huán)征—顱腦海綿狀血管瘤現(xiàn)在是49頁\一共有84頁\編輯于星期三

邊界比較清楚，瘤灶鄰近的腦實質(zhì)被擠壓，推移出現(xiàn)所謂“白質(zhì)擠壓征”，或“白質(zhì)塌陷征”。白質(zhì)塌陷征—腦外腫瘤現(xiàn)在是50頁\一共有84頁\編輯于星期三腦膜尾征—腦膜瘤現(xiàn)在是51頁\一共有84頁\編輯于星期三可向前突入腦橋前池并包埋基底動脈。后者在CT和MRI橫軸位和矢狀位上呈圓形或條狀低密度或低信號影，為腦干腫瘤的特征性影像學(xué)表現(xiàn)。Ａ、T1WI橫軸位示腦橋外形增粗，呈不均勻低信號，病變向前突入腦橋前池，基底動脈被包埋并向前推移，病變向后推壓第四腦室，導(dǎo)致其變形，腫瘤侵犯左側(cè)小腦半球；Ｂ、T2WI橫軸位圖像上，病變呈長T2信號，基底動脈包埋于腫瘤內(nèi)呈流空的低信號；Ｃ、T1WI矢狀位示腫瘤侵犯中腦及腦橋，腫瘤向前突入腦橋前池并包埋基底動脈，向后推壓第四腦室導(dǎo)致其向后移位并變窄。

基底動脈包埋征—腦干腫瘤現(xiàn)在是52頁\一共有84頁\編輯于星期三彎曲條帶樣鈣化征—少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤

表現(xiàn)為ＣＴ平掃圖像內(nèi)可見腫瘤內(nèi)彎曲條帶狀高密度鈣化影。鈣化從腫瘤小血管開始，沿腫瘤血管束及其周圍腫瘤組織沉積，形成彎曲條帶狀結(jié)構(gòu)，為少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的特征性ＣＴ表現(xiàn)。

左側(cè)額顳葉少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，病變內(nèi)見多發(fā)彎曲條帶樣鈣化。

現(xiàn)在是53頁\一共有84頁\編輯于星期三束腰征、雪人征—垂體大腺瘤腫瘤向鞍上生長，冠狀位上呈葫蘆狀，因鞍隔束縛腫瘤之故，影像學(xué)上稱為“束腰征”女性，59歲。垂體窩占位性病變。T1WI（b、c）以等信號為主。其內(nèi)看見斑片狀高信號，為腫瘤內(nèi)出血所致。T2WI呈等、高混雜信號。冠狀位(c)上可見典型“束腰征”、“雪人征”?，F(xiàn)在是54頁\一共有84頁\編輯于星期三顱骨內(nèi)板下方梭形均勻高密度影，常有輕占位表現(xiàn)硬膜外血腫常伴發(fā)局部骨折及頭皮下血腫。透鏡形高密度影—硬膜外血腫現(xiàn)在是55頁\一共有84頁\編輯于星期三新月形高密度影—硬膜下血腫現(xiàn)在是56頁\一共有84頁\編輯于星期三短T1長T2信號，額頂葉腦溝變淺，蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)腦脊液信號區(qū)明顯變窄，腦回相互靠攏腦回聚攏征、灰白質(zhì)界面內(nèi)移征—硬膜下血腫現(xiàn)在是57頁\一共有84頁\編輯于星期三靶征—結(jié)核瘤增強CT典型者為環(huán)狀強化包繞中心結(jié)節(jié)鈣化或強化現(xiàn)在是58頁\一共有84頁\編輯于星期三靶征—結(jié)核瘤。中央鈣化，呈現(xiàn)出典型的靶征?，F(xiàn)在是59頁\一共有84頁\編輯于星期三74歲的女子。在右側(cè)丘腦可見一個腔隙性病變。其MRI特點，中央被認(rèn)為是代表含鐵血黃素。腦膿腫的診斷是由超聲引導(dǎo)穿刺的方法，微生物檢驗鑒定確定。

靶征—腦膿腫增強CT現(xiàn)在是60頁\一共有84頁\編輯于星期三圖125歲的艾滋病人。弓形蟲病。對比增強CT顯示右頂葉靶征圖案。圖2：27歲的艾滋病人。原發(fā)性腦淋巴瘤。對比增強CT顯示右頂葉靶征。注意與周圍水腫及占位效應(yīng)不規(guī)則增厚密環(huán)。靶征—弓形蟲病，淋巴瘤現(xiàn)在是61頁\一共有84頁\編輯于星期三靶征—膀胱癌轉(zhuǎn)移靶征（Thetargetsign）表現(xiàn)：顱腦增強CT掃描，伴有中央點狀鈣化或點狀強化的腦內(nèi)環(huán)形強化病灶，稱為“靶征”。這種靶征最常見于：結(jié)核瘤、腦囊蟲和轉(zhuǎn)移。

現(xiàn)在是62頁\一共有84頁\編輯于星期三MRI平掃大多表現(xiàn)為小圓形囊性病灶，大小為４～６mm，長TI、長T2信號，部分病灶在T1WI上黑色的低信號內(nèi)見到點狀高信號，即黑靶征；在T2WI上白色高信號內(nèi)見到點狀低信號，即白靶征。黑靶征、白靶征—腦囊蟲病現(xiàn)在是63頁\一共有84頁\編輯于星期三刀切征—病毒性腦炎MRI可以發(fā)現(xiàn)很早期病變，MRI檢查呈長T1，長T2信號。部分病例病變只發(fā)生于額、顳、枕葉和腦島，未累及基底節(jié)，豆?fàn)詈顺２皇芮址浮２∽儏^(qū)與豆?fàn)詈酥g界線清楚，凸面向外，如刀切樣。較有特征性?，F(xiàn)在是64頁\一共有84頁\編輯于星期三西方人過復(fù)活節(jié)的時候喜歡烤一種小圓面包，上面有十字交叉狀的奶油。這樣的小圓面包就叫hotcrossbun。和腦橋在軸位T2相上形成的高信號十字形影極其相似！所以，OPCA的這種影像上的征象被叫做“十字面包征”。十字征、十字面包征—OPCA現(xiàn)在是65頁\一共有84頁\編輯于星期三蜂鳥征(HummingbirdSign)：橄欖、腦橋、小腦萎縮，在擴大的腳間池、交叉池的襯托下，呈蜂鳥嘴改變。蜂鳥征—OPCA現(xiàn)在是66頁\一共有84頁\編輯于星期三米老鼠征——進行性核上性麻痹（PSP）

現(xiàn)在是67頁\一共有84頁\編輯于星期三

：牽?；ㄕ鳌M行性核上性麻痹現(xiàn)在是68頁\一共有84頁\編輯于星期三

戴帽征：頭顱CT出現(xiàn)“戴帽”現(xiàn)象,提示腦室內(nèi)壓力增高,腦脊液通過室管膜滲透至腦室旁白質(zhì)內(nèi),形成側(cè)腦室周圍低密度影像學(xué)改變。

戴帽征—腦積水腦室內(nèi)壓力增高現(xiàn)在是69頁\一共有84頁\編輯于星期三戴帽征現(xiàn)在是70頁\一共有84頁\編輯于星期三

顱腦CT掃描時，表現(xiàn)為額葉受壓剝離的兩側(cè)硬腦膜下低密度影，兩側(cè)的氣體張力作用使額葉后移，額葉塌陷和額頂葉空間擴大，形成富士山的剪影。

女，53歲，顱骨鉆空活檢所致張力性氣顱。CT平掃示雙側(cè)額頂部硬腦膜下低密度氣體影，額葉受壓后移，額頂葉間空間擴大，形似富士山剪影。

富士山攝于2010年4月富士山征（火山征）—氣顱現(xiàn)在是71頁\一共有84頁\編輯于星期三蝴蝶征—最常見于胼胝體的膠質(zhì)瘤和淋巴瘤現(xiàn)在是72頁\一共有84頁\編輯于星期三在T2WI上可見雙側(cè)蒼白球周圍呈低信號，低信號圍繞著蒼白球前內(nèi)側(cè)的高信號中心區(qū)，兩側(cè)對稱，產(chǎn)生虎眼表現(xiàn)?；⒀壅魍ǔＳ脕砻枋龉?施綜合征（Hallervorden-Spatz）

。當(dāng)有臨床征象支持時，虎眼征是MRI診斷哈-施綜合癥或與之相關(guān)的錐體外系帕金森病的特異征象?；⒀壅鳌n白球黑質(zhì)紅核色素變性現(xiàn)在是73頁\一共有84頁\編輯于星期三男，25歲。Hdllervorden-Spatz綜合征患者。T2WI蒼白球?qū)ΨQ性顯著低信號，此低信號區(qū)中央在蒼白球的前內(nèi)側(cè)可見高信號區(qū)，呈虎眼狀表現(xiàn)。

虎眼征現(xiàn)在是74頁\一共有84頁\編輯于星期三貓眼征—一氧化碳中毒性遲發(fā)性腦病

現(xiàn)在是75頁\一共有84頁\編輯于星期三診斷要點：MRI對于MS的診斷最為敏感，尤以水抑制（FLAIR）像對大腦病灶顯示最好。病灶常見位置為側(cè)腦室旁白質(zhì)（>80%）、胼胝體（尤其是其底面“胼胝體－透明隔交界”、視覺通路包括視神經(jīng)炎、腦干。雙側(cè)腦室旁的病灶長軸與腦室“垂直”分布，稱為“直角脫髓鞘征”。直角脫髓鞘征—多發(fā)性硬化現(xiàn)在是76頁\一共有84頁\編輯于星期三T1WI

T2WI壓水