肝門膽管癌護理查房

肝門膽管癌護理查房演示文稿現在是1頁\一共有35頁\編輯于星期四（優(yōu)選）肝門膽管癌護理查房演示文稿現在是2頁\一共有35頁\編輯于星期四主訴乏力納差1月余，伴皮膚鞏膜黃染2周現在是3頁\一共有35頁\編輯于星期四現病史患者于1月前無明顯誘因下出現乏力納差，無皮膚鞏膜黃染，無皮膚瘙癢，無惡心嘔吐，與腹脹腹痛，無頭暈頭痛，無寒戰(zhàn)高熱，小便成呈深褐色，大便無明顯變化，近一月來無明顯改善。2周前患者出現皮膚鞏膜黃染，并伴有明顯瘙癢，無高熱寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹?；颊呋疾∫詠砩裰厩?，精神可，體溫平，飲食差，大便正常，小便顏色較深，尿量正常，體重無明顯變化?，F在是4頁\一共有35頁\編輯于星期四體格檢查T:37P:80次/分R:20次/分BP：130/70mmHg

神志清晰，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，營養(yǎng)中等，表情自如，發(fā)育正常，自主體位，應答流暢，查體合作。全身皮膚及粘膜黃染，無肝掌，蜘蛛痣。投入無畸形，鞏膜黃染、眼球無突出、瞳孔等大等圓、對光反射靈敏，聽力正常、外耳道無分泌物、耳廓、乳突無壓痛鼻中隔無偏曲、鼻翼無扇動、鼻竇區(qū)無壓痛口唇紅潤光澤、口腔無特殊氣味、伸舌居中、扁桃體無腫大、腮腺正常。頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，胸廓無畸形，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清。心前區(qū)無隆起，心界不大，心率80次/分，律齊。腹部平軟，無壓痛反跳痛，右側腹部可見一長約15cm手術疤痕，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4次/分。肛門集生殖器未檢，四肢脊柱無畸形，活動自如，神經系統(tǒng)檢查（—）?，F在是5頁\一共有35頁\編輯于星期四既往史疾病史：07年鼻咽癌行放射治療1月余

08年膽囊結石行開腹膽囊切除術糖尿病病史3年余，目前飲食控制

否認考血壓病史傳染病史：否認過敏史：否認重要藥物使用史：否認預防接種史：否認輸血史：否認現在是6頁\一共有35頁\編輯于星期四輔助檢查CT外院（2014-07-15）膽總管區(qū)可見結節(jié)狀高密度影，膽總管下段可見結節(jié)狀高密度影。診斷為：膽總管區(qū)高密度影，考慮解釋不除外，膽總管下段結石可能性大，建議MRCP。MRI（2014-7-20）肝門膽總管、肝內膽管梗阻擴張；增強后上述結節(jié)灶動脈期明顯強化，靜脈期及延遲期持續(xù)強化。診斷：肝門膽管MT，合并肝內膽管梗阻擴張現在是7頁\一共有35頁\編輯于星期四?？茩z查神志清晰，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，營養(yǎng)中等，表情自如，發(fā)育正常，自主體位，應答流暢，查體合作。全身皮膚及粘膜黃染，無肝掌、蜘蛛痣，鞏膜可見黃染。頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，腹部平軟無壓痛反跳痛，右側腹部可見一長約15cm手術疤痕，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4次/分.現在是8頁\一共有35頁\編輯于星期四血常規(guī)：2014-07-22，白細胞升高出凝血功能：凝血時間延長肝功能：總膽紅素明顯升高（黃疸）堿性硫酸酶顯著升高（膽汁淤積）

r-谷氨酰轉移酶升高（膽汁排泄受阻）＊X線：兩側胸腔積液（右側明顯），右肺炎癥可能現在是9頁\一共有35頁\編輯于星期四剖腹探查術，術中冰凍術前診斷：膽囊切除術后，膽總管結石，肝門膽管癌可能術中診斷：膽囊切除術后，膽囊殘株癌侵犯肝門、肝膽總管麻醉方法：全麻麻醉術后帶管：胃管、導尿管、止痛泵、頸靜脈、吸氧現在是10頁\一共有35頁\編輯于星期四PTCD術前診斷：膽總管MT，梗阻性黃疸術中診斷：膽總管MT，梗阻性黃疸麻醉方法：局部麻醉術后帶管：PTCD管、導尿管、頸靜脈、吸氧現在是11頁\一共有35頁\編輯于星期四膽道Stent植入術術前診斷：膽管MT術中診斷：膽管MT麻醉方法：局部麻醉術后帶管：PTCD管、導尿管、頸靜脈、吸氧現在是12頁\一共有35頁\編輯于星期四飲食情況低脂糖尿病普食禁食低脂糖尿病流質糖尿病流質糖尿病半流現在是13頁\一共有35頁\編輯于星期四護理級別I級III級現在是14頁\一共有35頁\編輯于星期四解剖位置左肝管：細長，幾近于橫位，平均14.9mm，管徑3.3mm，與肝總管約成100°角，故膽汁引流比較緩慢，出現肝管狹窄更易于出現引流不暢引起的膽管擴張。右肝管：較短，幾乎接近垂直位，平均長8.8mm，管徑3.5mm。短、粗，且與肝總管約成129°角，故膽汁引流比較通暢。現在是15頁\一共有35頁\編輯于星期四現在是16頁\一共有35頁\編輯于星期四現在是17頁\一共有35頁\編輯于星期四病因有關HCCA的發(fā)病原因或危險因素尚不清楚，可能與膽道慢性炎癥有關，如原發(fā)性硬化性膽管炎、膽總管囊腫、膽管結石、膽道良勝腫瘤、膽道寄生蟲病、丙型肝炎、胰膽管合流異常、先天性膽管囊性擴張癥、慢性潰瘍性結腸炎等均可增加發(fā)生膽道癌腫的危險?，F在是18頁\一共有35頁\編輯于星期四病理HCCA發(fā)病隱匿，呈多極化浸潤性生長。根據腫瘤的生長方式可大體分為以下三型：

1.乳頭狀癌呈息肉狀向管腔內生長

2.結節(jié)狀癌

小而局限的硬化型或結節(jié)狀

3.彌漫性癌

廣泛侵犯膽管，是膽管壁增厚、管腔狹窄

其中，硬化型癌，最常見者，占64%-70%?，F在是19頁\一共有35頁\編輯于星期四肝門部膽管癌按癌細胞分化程度和細胞類型可分為：

腺鱗癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌、鱗狀細胞癌

高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌其中95%以上為腺癌。膽管壁的慢性炎癥引起的纖維組織增生有時很難與分化良好的膽管癌區(qū)別。現在是20頁\一共有35頁\編輯于星期四根據癌腫對肝動脈、門靜脈的侵犯，可將膽管癌的病程分為4期。Ⅰ期：局限于膽管，無門靜脈及肝動脈侵犯；Ⅱ期：累及單側的門靜脈及肝動脈；

a期：累及一側肝動脈及門靜脈的分叉部；Ⅲ期：

b期：累及一側門靜脈及肝固有動脈；Ⅳ期：累及肝固有動脈及門靜脈的分叉部?，F在是21頁\一共有35頁\編輯于星期四肝門膽管周圍血管、淋巴和脂肪組織豐富，有腹腔神經叢纖維。因此，癌細胞可經多通道向肝內及十二指腸韌帶內擴散和蔓延，雖較少發(fā)生遠處轉移，但也是其難以根治和容易復發(fā)的主要原因。其主要病理特點為：①大體形態(tài)較少形成腫塊，多為管腔內梗阻、管壁浸潤增厚、閉塞；②組織學上多為腺癌；③癌組織常侵犯神經和向肝臟浸潤；④易向周圍組織浸潤而使手術難以達到病理性根治，術后復發(fā)的可能性很大；⑤常發(fā)生肝內和膽道感染?，F在是22頁\一共有35頁\編輯于星期四臨床表現肝門膽管癌好發(fā)于50~70歲的中老年人，60歲左右最多，為老年性疾病。（78歲）由于位置特殊，在膽管未被腫瘤完全阻塞前常無特異臨床表現，不易引起病人及外科醫(yī)生的重視。早期臨床癥狀為非特異癥狀：納差、食欲下降、厭油膩、消化不良以及上腹脹悶不適等，部分病人可反復出現膽管感染。隨著病變的進展，可出現阻塞性黃疽的癥狀和體征。最使病人注意的是進行性黃疽、皮膚瘙癢癥和體重下降，這是HCCA特征性的臨床征象?，F在是23頁\一共有35頁\編輯于星期四肝門區(qū)解剖結構復雜，腫瘤位置深、起病隱匿，缺乏典型的臨床癥狀和體征。臨床上常以黃疸作為HCCA的首選癥狀，以患者出現黃疸的時間作為疾病開始的時間。

黃疸表現為迅速加深的無痛性梗阻性黃疽，伴有皮膚瘙癢、白陶土色大便、茶色尿。黃疸一般較深，且很少有波動。一旦出現黃疸迅速加深呈進行性惡化。

血清膽紅素顯著升高。若合并有乙型肝炎病毒感染HBsAg(+)或肝硬化患者則全身情況惡化更為迅速，最后出現肝昏迷、肝功能衰竭?，F在是24頁\一共有35頁\編輯于星期四診斷肝門膽管癌的經典診斷模式為：黃疸+肝內膽管擴張+肝外膽管口徑正常+膽囊空虛+肝門部占位病變診斷并不困難，但由于早期臨床表現呈非特征性，發(fā)現時多已屬中晚期，若能在黃疸出現之前得以確診，對提高切除治愈率具有積極意義?，F在是25頁\一共有35頁\編輯于星期四治療目前治療肝門膽管癌最有效的方法仍為手術切除，化療、放療、免疫治療、生物治療、中草藥治療和介入治療。手術根治性切除術

左、右側肝內膽管空腸吻合術姑息性手術置管引流術

U管引流（國外）

外引流術原位肝移植術(OLT)現在是26頁\一共有35頁\編輯于星期四預后肝門部膽管癌根治性切除療效明顯優(yōu)于姑息性切除，姑息性切除療效優(yōu)于單純引流。因此，疑似或確診病例，除有明確手術禁忌癥外，應積極行手術探查，爭取行根治性切除。對無法手術者，積極行PTCD、ENBD引流或采取介入方法經PTCD、ERCP放置支架，以期延長生命，提高生存質量。隨著擴大根治術臨床推廣，切除范圍大，手術風險大，術后并發(fā)癥增多，死亡率高。現在是27頁\一共有35頁\編輯于星期四護理診斷1.焦慮與擔心腫瘤預后及病后家庭、社會地位改變有關。2.疼痛與腫瘤浸潤、局部壓迫及手術創(chuàng)傷有關。3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腫瘤所致的高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙有關。4.體液過多：腹水可能與肝功能損傷、門靜脈高壓有關。5.阻塞性黃疸由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴張，最后導致小膽管與毛細膽管破裂，膽汁中的膽紅素返流入血造成黃疸。6.低效型呼吸形態(tài)（氣促）與腹水和肺部感染有關7.潛在并發(fā)癥現在是28頁\一共有35頁\編輯于星期四護理措施1.減輕焦慮患者由于長期食欲減退，一般情況差，對自己的手術耐受力缺乏信心，擔心手術意外和手術效果。得悉自己患癌癥后常常更為沮喪。（1）積極主動關心病人，鼓勵病人表達內心的感受，讓病人產生信賴感。（2）說明手術的意義、重要性及手術方案，使病人積極配合檢查、手術及護理。（3）及時為病人提供有利于治療康復的信息，增強戰(zhàn)勝疾病的信心?，F在是29頁\一共有35頁\編輯于星期四2.緩解疼痛

（1）臥床休息，取舒半臥位以減少腹部張力，深呼吸，分散注意力等。（2）必要時遵醫(yī)囑應用止痛藥物。3.營養(yǎng)支持（1）營造良好的進餐環(huán)境，提供清淡爽口的飲食。（2）對于因疼痛、惡心嘔吐而影響食欲的病人，餐前可是當時有藥物控制，鼓勵病人盡可能經口攝入營養(yǎng)素（3）不能經口進食或經口攝入不足者，根據其營養(yǎng)狀況，給予腸內、腸外營養(yǎng)支持，以改善病人營養(yǎng)狀況，提高對手術及其他治療的耐受性，促進康復?，F在是30頁\一共有35頁\編輯于星期四4.腹水的護理

（1）按病情給予高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽、易消化、少渣食物，少食多餐，以減輕消化道負擔。（2）皮膚護理患者腹部皮膚膨隆，緊繃發(fā)亮，變薄，很容易擦傷引起感染。護理上要注意保持皮膚清潔和完整性?；颊叽捤傻拿拶|內衣，如臀部、陰囊、下肢水腫，可用棉墊或水墊墊于此處，以減輕局部壓力，改善血液循環(huán)。保持床單位干燥，平整。定時翻身，每２ｈ一次。防止發(fā)生褥瘡。如有皮膚瘙癢不可手抓，及時給予止癢處理，防止皮膚感染。（3）觀察尿量準確記錄２４ｈ尿量，每小時不少于4０～５０ｍｌ，如尿少，給予利尿劑。尿量過多應注意補鉀，防止電解質紊亂。現在是31頁\一共有35頁\編輯于星期四5.阻塞性黃疸

皮膚瘙癢的病人應做好衛(wèi)生宣教，剪短指甲，每天用溫開水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止堿性物質刺激皮膚而使癥狀加重，可用爐甘石洗劑外涂。6.低效型呼吸形態(tài)的護理（1）病人清醒，待生命體征平穩(wěn)后取半臥體位。（2）通風，保持室內空氣的新鮮。（3）給以吸氧3L/min，監(jiān)測動脈血氧飽和度。（4）給以病人拍背，鼓勵病人早期翻身、活動，遵醫(yī)囑給予化痰藥物，使病人將痰咳出。現在是32頁\一共有35頁\編輯于星期四潛在