腦惡性膠質(zhì)瘤放射治療共識(shí)

摘要1.方式和方法：建議術(shù)后2-4周左右盡快開始放療；強(qiáng)烈推薦常規(guī)分割（次，5次/周）6-10MVX線的外照射；推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量為60Gy/30-33次；不推薦SRS(X-刀，Y-刀)作為惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后首選的治療方式；現(xiàn)在是1頁\一共有24頁\編輯于星期三摘要2.靶區(qū)的確定：最初的臨床靶體積（CTV1）為T1加權(quán)像腫瘤增強(qiáng)區(qū)域+FLAIR/T2加權(quán)像上的異常區(qū)域+2cm；縮野推量時(shí)的CTV2為T1加權(quán)像腫瘤增強(qiáng)區(qū)域+外放2cm；推薦3D-CRT或IMRT技術(shù)；推薦腫瘤局部照射；現(xiàn)在是2頁\一共有24頁\編輯于星期三摘要3.放/化療聯(lián)合：GBM：強(qiáng)烈推薦替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化療，并隨后行6個(gè)周期的TMZ輔助化療；

AA、AO和AOA:可推薦以上治療方案；MGMT低表達(dá)者獲益更多；現(xiàn)在是3頁\一共有24頁\編輯于星期三摘要4.假性進(jìn)展：假性進(jìn)展是放療后出現(xiàn)的與治療相關(guān)的影像學(xué)變化，與腫瘤進(jìn)展無關(guān)；TMZ同步放/化療后假性進(jìn)展的發(fā)生率增加，出現(xiàn)假性進(jìn)展的時(shí)間提前；假性進(jìn)展和復(fù)發(fā)鑒別困難，需特別關(guān)注；現(xiàn)在是4頁\一共有24頁\編輯于星期三前言既往的文獻(xiàn)早已證明，惡性膠質(zhì)瘤的術(shù)后放療對(duì)生存有益；采用3D-CRT或IMRT較好地保護(hù)了正常腦組織，但其推高放療劑量的效果在臨床上尚未肯定；放療和化療的聯(lián)合逐漸成為惡性膠質(zhì)瘤的治療趨勢(shì)之一；1.LaperriereN,etal.RadiotherOncol.2002;64:259-73.

現(xiàn)在是5頁\一共有24頁\編輯于星期三BTBTCG6901（I級(jí)證據(jù)）CG6這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，術(shù)后放療可延長惡性膠質(zhì)瘤患者生存期

Walkeretal.JNeurosurg1978;49:333-43總生存曲線總生存期（月）A組:手術(shù)+最佳支持治療；B組:手術(shù)+BCNU；C組:手術(shù)+放療；D組:手術(shù)+BCNU+放療總生存率（%）中位總生存期：A組=3.2個(gè)月B組=4.3個(gè)月C組=8.1個(gè)月D組=8.0個(gè)月ABCDD現(xiàn)在是6頁\一共有24頁\編輯于星期三強(qiáng)烈推薦----常規(guī)分割的X線外照射現(xiàn)在是7頁\一共有24頁\編輯于星期三術(shù)后盡早放療能有效提高療效一項(xiàng)回顧性分析顯示，術(shù)后放療的延遲時(shí)間越長，患者生存期越短手術(shù)至放療的間隔（周）中位生存期（周）生存時(shí)間損失（周）25804544649984711104414IrwinC,wtal.JNeurooncol.2007Dec;85(3):339-43.現(xiàn)在是8頁\一共有24頁\編輯于星期三標(biāo)準(zhǔn)放療總劑量：54-60Gy/30-33F

Walker等對(duì)按腦瘤協(xié)作組（BrainTumorCooperativeGroup，BTCG）方案治療的420例患者數(shù)據(jù)進(jìn)行了劑量-效應(yīng)的分析，總劑量從50Gy提高到60Gy時(shí)，治療組病人的中位生存期也隨之從28周升至42周（I級(jí)證據(jù)）[1]Bleehen等分析了443例患者，結(jié)果顯示：總劑量60Gy與45Gy相比，生存期有明顯的優(yōu)勢(shì)（12個(gè)月vs9個(gè)月，P=0.007）（I級(jí)證據(jù)）[2]1.WalkerMD,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys1979;5:1725–1731.2.BleehenNM,etal.BrJCancer1991;64(4):769–774.現(xiàn)在是9頁\一共有24頁\編輯于星期三無限增加腫瘤照射劑量并不能獲益多數(shù)研究表明，常規(guī)放療總劑量大于60Gy，尚未顯現(xiàn)益處

RTOG7401/ECOG1374研究顯示，60Gy和70Gy放療組患者的中位生存期分別為9.3和8.2個(gè)月（I級(jí)證據(jù)）[1]但也有少數(shù)研究顯示高劑量的益處

Tanaka等開展的研究顯示，采用適形放療分為60Gy、70Gy-80Gy高劑量組，GBM的2年生存率分別為11.4%、38.4%；AA的2年生存率分別為44.1%、78.1%，5年生存率分別為14.7%、51.3%（II級(jí)證據(jù)）[2]1.NelsonDF,etal.NCIMonogr.1988;(6):279-84.2.TanakaM,etal.LancetOncol2005;6(12):953–960.現(xiàn)在是10頁\一共有24頁\編輯于星期三RTOG9305（I級(jí)證據(jù)）這項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)顯示，對(duì)于GBM患者，常規(guī)放療輔以BCNU后，繼續(xù)給予SRS并不能延長生存期SouhamiL,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.2004;60:853-860.總生存曲線總生存率（%）總生存期（月）RTSRS+RTp=0.57患者數(shù)中位生存期

9713.6個(gè)月

8913.5個(gè)月現(xiàn)在是11頁\一共有24頁\編輯于星期三近距離放療增加劑量并無獲益BTCG8701研究結(jié)果顯示，外照射后行臨時(shí)的立體定向植入并不能延長患者生存（I級(jí)證據(jù)）總生存率總生存期（周）SelkerRG,etal.Neurosurgery2002;51:343–355.p=0.101無法證明近距離放療能夠延長膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的生存期I-125+BCNU(n=133)BCNU(n=137)中位生存期=68.1周中位生存期=58.9周現(xiàn)在是12頁\一共有24頁\編輯于星期三分割方式的改變對(duì)生存率無影響2004年，Carsten等對(duì)21項(xiàng)臨床研究進(jìn)行了總結(jié)，結(jié)果顯示：與常規(guī)分割放療相比，改變分割方式的放療并不能提高生存優(yōu)勢(shì)（I級(jí)證據(jù)）CarstenN,etal.StrahlentherOncol2004;180:401-407.治療方法2年生存率（95%CI）P值常規(guī)分割放療15%（11.5-18.5%）0.055改變分割方式的放療13%（10-16%）不同分割方式的放療對(duì)惡性膠質(zhì)瘤的治療結(jié)果比較現(xiàn)在是13頁\一共有24頁\編輯于星期三Chan等采用IMRT推量至70-90Gy,未見獲益（II級(jí)證據(jù)）ChanJL,etal.JClinOncol2002;20:1635-1642.IMRT推量（患者數(shù)）中位生存期（月）1年生存率（%）70Gy（n=20）13.960.580Gy（n=55）12.950.190Gy（n=34）11.747.1不同推量的IMRT對(duì)惡性膠質(zhì)瘤的治療結(jié)果比較3D-CRT或IMRT推高放療劑量尚未顯示一致的優(yōu)勢(shì)現(xiàn)在是14頁\一共有24頁\編輯于星期三關(guān)于FSRT/SRS

FSRT/SRS適用于常規(guī)外照射后的推量或作為復(fù)發(fā)腫瘤治療的選擇方式之一；此治療對(duì)體積較小的腫瘤有優(yōu)勢(shì)；現(xiàn)在是15頁\一共有24頁\編輯于星期三推薦局部放療PhillipsC,etal.RadiotherapyandOncology.2003;68:23-26.總生存曲線總生存率（%）總生存期（月）中位總生存期=10.3個(gè)月中位總生存期=8.7個(gè)月局部照射60Gy/30次（n=36）全腦照射35Gy/10次（n=32）p=0.37一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于惡性膠質(zhì)瘤患者，局部照射和全腦照射的治療結(jié)果無顯著性差異（I級(jí)證據(jù)）現(xiàn)在是16頁\一共有24頁\編輯于星期三靶區(qū)的確定確定放療靶區(qū)時(shí)應(yīng)綜合所有影像學(xué)上顯示的腫瘤及相關(guān)水腫，并外擴(kuò)足夠的邊界；惡性膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)多在原發(fā)腫瘤瘤床邊緣外2cm范圍內(nèi)；對(duì)于強(qiáng)化的高級(jí)別膠質(zhì)瘤，最初的CTV為強(qiáng)化的腫瘤加上FLAIR像或T2像上異常顯示并外擴(kuò)約2cm，而后縮野推量時(shí)，僅包括強(qiáng)化腫瘤外2cm；Perez,Brady's.PrinciplesandPracticeofRadiationOncology.5thEdition.726.現(xiàn)在是17頁\一共有24頁\編輯于星期三推薦應(yīng)用3D技術(shù)設(shè)計(jì)同步放化療與常規(guī)放療相比，三維適形放療可更好地保護(hù)正常腦組織；對(duì)于GBM強(qiáng)烈推薦TMZ75mg/m2化療并同步放療，且隨后行6個(gè)周期的TMZ輔助化療；在放療中和放療后應(yīng)用TMZ，顯著延長了病人的生存，這一治療在MGMT基因啟動(dòng)子甲基化的病人中最明顯；對(duì)于AA和AOA可推薦TMZ75mg/m2化療并同步放療；對(duì)于1p和19q同時(shí)缺失的病人對(duì)化療和放療更敏感，預(yù)后更好，但即使在這類病人中，仍未證實(shí)聯(lián)合化放療比單純放療有生存優(yōu)勢(shì)；現(xiàn)在是18頁\一共有24頁\編輯于星期三假性進(jìn)展的定義惡性膠質(zhì)瘤患者放療后，特別是聯(lián)合TMZ治療后，常常很快出現(xiàn)原有增強(qiáng)病灶體積變大，甚或出現(xiàn)新的增強(qiáng)病變的現(xiàn)象，由于這一表現(xiàn)在影像上酷似腫瘤進(jìn)展，學(xué)者稱之為假性進(jìn)展Pseudo-Progression(PsPr)ChamberlainMC,etal.JNeurooncol2007;82:81-83.現(xiàn)在是19頁\一共有24頁\編輯于星期三假性進(jìn)展的臨床特征假性進(jìn)展屬于與治療相關(guān)的反應(yīng)，與腫瘤進(jìn)展無關(guān)，發(fā)生率與放療劑量有關(guān)；假性進(jìn)展的發(fā)生多見于治療結(jié)束后2個(gè)月內(nèi)，且多無臨床癥狀和體征，和傳統(tǒng)概念的放射性壞死相比，即使不予治療也可縮小或保持穩(wěn)定；MGMT低表達(dá)者假性進(jìn)展發(fā)生率明顯高于MGMT高表達(dá)者；BrandesAA,etal.JClinOncol2008;26:2192-2197.現(xiàn)在是20頁\一共有24頁\編輯于星期三假性進(jìn)展和疾病進(jìn)展的區(qū)別MR灌注、MRS、DWI、FDG-PET對(duì)假性進(jìn)展和腫瘤進(jìn)展的鑒別幫助不大；新的帶氨基酸的示蹤劑如11C-蛋氨酸，18F-乙基酪氨酸對(duì)其鑒別有幫助；臨床癥狀和體征不能預(yù)測復(fù)發(fā)和假性進(jìn)展強(qiáng)調(diào)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的重要性；現(xiàn)在是21頁\一共有24頁\編輯于星期三假性進(jìn)展的發(fā)生率多項(xiàng)研究顯示替莫唑胺聯(lián)合放療，假性進(jìn)展發(fā)生率高于單純放療；單純放療后有9%的患者發(fā)生假性進(jìn)展[1]

；替莫唑胺聯(lián)合放/化療分別有21%和31%的患者出現(xiàn)假性進(jìn)展[2,3]

；替莫唑胺化療聯(lián)合放療單純放療1.deWitMCetal.Neurology2004;63:535–37.2.BrandesAA,etal.JClinOncol26:2