腦中風(fēng)的康復(fù)治療及護理

腦中風(fēng)的康復(fù)治療及護理

中西醫(yī)結(jié)合科

楊莉嬌現(xiàn)在是1頁\一共有53頁\編輯于星期三一、腦中風(fēng)的康復(fù)治療腦中風(fēng)的概念

腦中風(fēng)又叫腦血管意外，是一組起病迅速、腦血管疾病引起的局灶性腦功能障礙、且持續(xù)24小時以上或引起死亡的臨床癥候群。根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的不同部位臨床癥狀表現(xiàn)各不相同。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：現(xiàn)在是2頁\一共有53頁\編輯于星期三（一）運動功能障礙：最常見的是病變半球?qū)?cè)肢體的中樞性偏癱，包括肌張力降低或增高，腱反射減弱或亢進，病理反射陽性及可能的陣攣；肢體運動時出現(xiàn)病理模式或協(xié)同運動，表現(xiàn)為上肢以屈肌張力增高為主（典型的表現(xiàn)姿勢包括：肩關(guān)節(jié)內(nèi)收或內(nèi)旋畸形、肘屈曲、前臂旋前、屈腕、握拳、拇指屈曲內(nèi)收），下肢以伸肌張力增高為主（典型的表現(xiàn)姿勢包括：馬蹄內(nèi)翻足或外翻、膝過伸或屈曲、拇趾過伸、髖過屈、股內(nèi)收畸形）?，F(xiàn)在是3頁\一共有53頁\編輯于星期三（二）語言功能障礙：包括失語癥和構(gòu)音障礙。失語癥常見有運動性失語、感覺性失語、命名性失語、傳導(dǎo)性失語、皮質(zhì)性失語等。構(gòu)音障礙表現(xiàn)為發(fā)音異常和構(gòu)音不清楚，早期常伴有吞咽功能障礙。

現(xiàn)在是4頁\一共有53頁\編輯于星期三（三）感知覺功能障礙：

包括偏身感覺障礙，、一側(cè)偏盲和感知覺障礙；實體感缺失；失認癥；失用癥等?，F(xiàn)在是5頁\一共有53頁\編輯于星期三（四）認知功能障礙：主要表現(xiàn)在記憶、注意、定向、思維、解決問題等能力方面。（五）心理功能障礙：主要為抑郁癥或焦慮癥。（六）日常生活活動能力障礙：表現(xiàn)在穿衣、梳洗、進食、洗澡及大小便處理等方面的能力減退?，F(xiàn)在是6頁\一共有53頁\編輯于星期三二：腦中風(fēng)康復(fù)的概念腦卒中的康復(fù)是指：采取一切措施預(yù)防殘疾的發(fā)生和減輕殘疾的影響，以使腦卒中患者重返到正常的社會生活中?？祻?fù)不僅是指訓(xùn)練患者去適應(yīng)周圍的環(huán)境，而且也指調(diào)整其周圍的環(huán)境和社會條件以利于他們重返社會。在擬定的有關(guān)腦卒中康復(fù)服務(wù)的實施計劃時，應(yīng)有患者本人、其家屬以及所在社區(qū)等的參與。這里的一切措施不僅是指醫(yī)學(xué)的，而且還指教育的、職業(yè)的、社會的、工程技術(shù)的等等。因此，腦卒中的康復(fù)是一種全面的康復(fù)，二級預(yù)防（預(yù)防生活水平上的殘疾）和三級預(yù)防（預(yù)防參與水平的殘疾）也是康復(fù)的重要內(nèi)容，腦卒中的康復(fù)是一個系統(tǒng)工程?，F(xiàn)在是7頁\一共有53頁\編輯于星期三三：腦中風(fēng)的康復(fù)治療目的和原則

（一）康復(fù)治療目的1：急性期的治療目的：主要是誘發(fā)肢體的隨意運動，預(yù)防繼發(fā)性損害（如壓瘡、呼吸道感染等），防止出現(xiàn)異常運動模式。2：恢復(fù)期的治療目的：促進運動功能恢復(fù)，改善肢體的選擇性運動，抑制不正常的聯(lián)合反應(yīng)，改善步行功能，提高手的精細功能和預(yù)防可能出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)半脫位、肩—手綜合癥、關(guān)節(jié)僵硬等合并癥。1）改善功能：最大限度地恢復(fù)或改善患者的運動、認知、言語功能。2）提高生活自理能力：盡可能恢復(fù)或改善患者的日常上活動能力，提高患者的生活自理能力。3）提高患者的生存質(zhì)量：促進患者在精神、心理和社會上的再適應(yīng)，重返社會，最終達到提高患者的生存質(zhì)量的目標(biāo)?，F(xiàn)在是8頁\一共有53頁\編輯于星期三（二）康復(fù)治療原則1：早期開始：生命體征穩(wěn)定、癥狀無進展的患者，發(fā)病48小時后即可開始治療；昏迷患者或重癥監(jiān)護病房的患者，只要沒有發(fā)熱、癱瘓沒有進展、血壓穩(wěn)定，就可以開始肢體的被動活動、通過物理因子干預(yù)以及針灸、中藥等的治療。2：綜合治療：除了藥物治療以外，主要采取物理治療（包括運動療法）、作業(yè)治療、言語訓(xùn)練、心理治療、康復(fù)護理、康復(fù)生物工程、中醫(yī)治療（針灸、中藥、推拿等）以及高壓氧治療?，F(xiàn)在是9頁\一共有53頁\編輯于星期三3：循序漸進：治療項目由少到多，治療時間逐漸增加，治療強度逐漸增大；治療中外界給予患者的幫助逐漸減少，患者的主動參與逐漸增多。

4：全面、整體康復(fù)的理念；

5：患者（家屬）積極主動參與；

現(xiàn)在是10頁\一共有53頁\編輯于星期三6：盡早開展日常生活活動能力（ADL）訓(xùn)練，盡可能ADL早期自立。訓(xùn)練內(nèi)容包括：1）移動動作：包括從臥位到坐位，再從坐位到臥位的反復(fù)訓(xùn)練，然后進一步訓(xùn)練床與輪椅之間，輪椅與座椅之間，輪椅與坐便器之間，輪椅與浴盆之間，輪椅與汽車座位之間的轉(zhuǎn)移；2）基本生活動作：包括進食動作訓(xùn)練，洗漱動作訓(xùn)練，穿衣動作，改造衣褲；3）生活關(guān)聯(lián)動作?，F(xiàn)在是11頁\一共有53頁\編輯于星期三

7：康復(fù)與治療并進；8：重視認知功能障礙、心理障礙；

9：避免出現(xiàn)意外：跌倒、軟組織損傷；

10：重視危險因素和有關(guān)疾病，預(yù)防復(fù)發(fā)?，F(xiàn)在是12頁\一共有53頁\編輯于星期三四：腦中風(fēng)的臨床分期和康復(fù)分期

急性期2周、4周

臨床分期恢復(fù)期≤6月

慢性期≥6月現(xiàn)在是13頁\一共有53頁\編輯于星期三

臥床期1~3天

坐位期3~7天康復(fù)分期離床期5~15天（具體天數(shù)依病情而定）

步行期8~21天

屋外行走期≥45天現(xiàn)在是14頁\一共有53頁\編輯于星期三五：腦中風(fēng)偏癱的預(yù)后影響因素（一）：內(nèi)在因素

1：腦損傷程度：（1）：病變的性質(zhì)（就恢復(fù)困難程度來說：梗死>出血>栓塞）；（2）：病變的部位（內(nèi)囊后支影響最大）；（3）：病灶的大?。ú≡钤酱?，神經(jīng)系統(tǒng)破壞程度越大，恢復(fù)越困難）；（4）：病情進展趨勢。

現(xiàn)在是15頁\一共有53頁\編輯于星期三2：患者個體因素：

1）：年齡、性別；2）：基礎(chǔ)病變及并發(fā)癥：（1）心血管并發(fā)癥（2）吸入性肺炎（3）癲癇（4）跌倒所致?lián)p傷（5）壓瘡（6）肩關(guān)節(jié)問題（7）廢用綜合癥和誤用綜合癥：包括肌肉的萎縮、骨質(zhì)疏松、神經(jīng)系統(tǒng)功能的退化、心肺功能減退、咀嚼—吞咽功能和消化吸收功能的退化（8）深靜脈血栓；3）：患者主動參與程度；4）：生活史、個人嗜好；5）：文化程度；6）：營養(yǎng)狀況、身體狀況?，F(xiàn)在是16頁\一共有53頁\編輯于星期三（二）：外在因素：

1：治療開始時間；

2：藥物、手術(shù)治療；

3：康復(fù)開始時間、方法；

4：繼發(fā)性并發(fā)癥；

5：護理情況；

6：經(jīng)濟狀況；

7：家庭影響；

8：單位、社會的關(guān)愛。

現(xiàn)在是17頁\一共有53頁\編輯于星期三六：腦中風(fēng)的康復(fù)治療：（一）運動功能障礙治療1：臥床期：

1）康復(fù)基礎(chǔ)訓(xùn)練：保持良姿位，體位變換，關(guān)節(jié)被動活動、床上運動訓(xùn)練（橋式運動，床上翻身訓(xùn)練）；

2）針灸、推拿、氣功；

3）藥物（中藥、西藥）；

4）理療;

5）神經(jīng)促通技術(shù)；6）高壓氧治療。

現(xiàn)在是18頁\一共有53頁\編輯于星期三仰臥位現(xiàn)在是19頁\一共有53頁\編輯于星期三仰臥位注意要點1、床鋪盡量平整；2、頭固定于枕頭上，避免過伸、過屈和側(cè)屈，面部朝向患側(cè)；3、患側(cè)上肢：患肩下墊一小枕，使與健肩同高；患側(cè)上肢向外固定在枕頭上，和軀干呈90°角或大于90°；肘、腕盡量伸直；手心向上，手指伸展、分開；4、患側(cè)下肢：患臀至大腿外下側(cè)放置楔形枕頭，防止下肢外旋；膝關(guān)節(jié)墊起微屈并向內(nèi)；踝處中立位，即足尖向上?，F(xiàn)在是20頁\一共有53頁\編輯于星期三健側(cè)臥位現(xiàn)在是21頁\一共有53頁\編輯于星期三現(xiàn)在是22頁\一共有53頁\編輯于星期三現(xiàn)在是23頁\一共有53頁\編輯于星期三健側(cè)臥位注意要點1、床鋪盡量平整；2、頭固定于枕頭上，避免向后扭轉(zhuǎn)；3、背后放一枕頭，使身體放松；4、軀干略前傾；5、患側(cè)上肢：向前平伸，放在胸前的枕頭上，和軀干呈90～130°角，肘伸直，腕、指關(guān)節(jié)伸展放枕頭上，避免腕及手懸空；6、患側(cè)下肢：髖、膝關(guān)節(jié)自然彎曲，放在身前似踏出一步遠的枕頭上，踝關(guān)節(jié)盡量保持在中立位，避免足懸空；7、健側(cè)上肢：自然放置；8、健側(cè)下肢：髖關(guān)節(jié)伸直，膝關(guān)節(jié)自然微屈?，F(xiàn)在是24頁\一共有53頁\編輯于星期三

患側(cè)臥位現(xiàn)在是25頁\一共有53頁\編輯于星期三患側(cè)臥位注意要點：

1、床鋪盡量平整；2、頭部固定于枕頭上；3、軀干略后仰，背后放一枕頭固定，使身體放松；4、患側(cè)上肢：患肩向前平伸（可由家屬以手法向前輕柔牽伸），患側(cè)上肢和軀干呈80～90°角，在床鋪邊放一小臺子，使肘關(guān)節(jié)盡量伸直，手指張開，手心向上；5、患側(cè)下肢：髖部伸展，膝微屈；6、健側(cè)上肢：自然置于身上或枕頭上；7、健側(cè)下肢：保持踏步姿勢，放在身前一枕頭上；膝和踝關(guān)節(jié)自然微屈?，F(xiàn)在是26頁\一共有53頁\編輯于星期三橋式運動現(xiàn)在是27頁\一共有53頁\編輯于星期三下肢雙擺運動現(xiàn)在是28頁\一共有53頁\編輯于星期三雙手抱膝運動現(xiàn)在是29頁\一共有53頁\編輯于星期三治療師做推拿推拿：對肢體萎縮肌肉有一定的保護，并促進四肢肌力的恢復(fù)。先用撫摸法，繼以揉捏法，最后屈伸旋轉(zhuǎn)被動運動，推拿要由輕到重，由小到大?，F(xiàn)在是30頁\一共有53頁\編輯于星期三針刺治療針灸：根據(jù)神經(jīng)可塑性理論及腦中風(fēng)的恢復(fù)模式結(jié)合中醫(yī)辨證，針灸以補腎通陽、行氣通絡(luò)、醒腦開竅為主。通過前后相關(guān)配穴的針刺，有效增強肌力，并主動的去提前預(yù)防及延緩肌張力的異常增高，以緩解痙攣的發(fā)展，使患者第一時間恢復(fù)偏癱肢體的功能?，F(xiàn)在是31頁\一共有53頁\編輯于星期三神經(jīng)促通技術(shù)促通技術(shù)又叫促進技術(shù)，它是當(dāng)代國際醫(yī)學(xué)界公認的治療中樞性偏癱的核心運動療法。促通技術(shù)的作用機制是形成新的神經(jīng)通路。研究認為，反射與隨意運動的結(jié)合可促進正確的運動反應(yīng)的形成，通過反射和隨意運動反復(fù)結(jié)合，神經(jīng)傳導(dǎo)中突觸阻力下降，導(dǎo)致這種正確運動可以單獨由意志引起，從而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中開通一條新的神經(jīng)通路。將正確運動形式的促進與不正確運動形式的抑制結(jié)合起來，經(jīng)過多次重復(fù)，可將此活動形成協(xié)調(diào)運動，使運動的協(xié)調(diào)性得到恢復(fù)。促通技術(shù)有如下幾種：①Brunnstrom-中樞性促通技術(shù)。利用健側(cè)肢體幫助患肢共同運動可引發(fā)中樞神經(jīng)環(huán)路的聯(lián)系，促使患肢出現(xiàn)與健肢相似運動，從而促使肌力恢復(fù)。②PNF-本體感覺神經(jīng)肌肉促通法。通過刺激自身感受器，促使偏癱患者某些特定共同運動模式中的肌群發(fā)生收縮，進行屈曲、內(nèi)收、外旋、伸展、外展、內(nèi)旋等運動。③Rood-多種感覺刺激療法或皮膚感覺輸入促通技術(shù)。在特定的皮膚區(qū)域施加輕微的機械刺激或表面溫?zé)岽碳?，可影響該區(qū)的皮膚感受器以獲得局部促通作用。如進行拍打肌肉，快速觸摸患肢以促進功能恢復(fù)。④Bobath-神經(jīng)發(fā)育方法。牽拉肌肉與拍打腹部肌肉，可促進和引導(dǎo)偏癱患者出現(xiàn)頭頸和肢體的運動，以激發(fā)平衡反應(yīng)，并抑制過強的肌肉收縮和錯誤運動模式而發(fā)揮運動潛能，促使患者產(chǎn)生主動運動。⑤運動療法。加強功能運動與體育鍛煉，以促進功能恢復(fù)。主要用于腦血管病偏癱患者的康復(fù)。對腦梗死恢復(fù)期與后遺癥有一定康復(fù)治療作用。使用方法為每次30分鐘，每日1次，15～30次為1個療程。注意事項：腦出血急性期、惡病質(zhì)患者禁用?，F(xiàn)在是32頁\一共有53頁\編輯于星期三2：坐位期：

1）：臥床期的各項治療；

2）：起坐訓(xùn)練；

3）:坐位的訓(xùn)練；

4）：ADL訓(xùn)練；

5）：神經(jīng)促通技術(shù)；

6）：轉(zhuǎn)移訓(xùn)練?，F(xiàn)在是33頁\一共有53頁\編輯于星期三坐位訓(xùn)練現(xiàn)在是34頁\一共有53頁\編輯于星期三坐位訓(xùn)練的要點1、床鋪盡量平，病人下背部墊放枕頭；2、軀干：伸直；3、髖部：屈曲90°，使上身正直，重量均勻分布于臀部兩側(cè)；4、雙膝下可墊一軟墊，使膝微屈；5、上肢：放在一張可調(diào)節(jié)桌上，桌上放一枕頭。現(xiàn)在是35頁\一共有53頁\編輯于星期三3：離床期：

1）：座位期的各項康復(fù)治療；

2）：助力訓(xùn)練；

3）：作業(yè)治療：

4）：站立訓(xùn)練：雙腿站立、單腿站立、重心在兩腿之間轉(zhuǎn)移、邁步訓(xùn)練；

5）：床----輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。

現(xiàn)在是36頁\一共有53頁\編輯于星期三助力運動（肩關(guān)節(jié)屈伸）現(xiàn)在是37頁\一共有53頁\編輯于星期三助力運動（肘關(guān)節(jié)屈伸）現(xiàn)在是38頁\一共有53頁\編輯于星期三作業(yè)治療重點在上肢功能的訓(xùn)練、日常生活活動能力的訓(xùn)練以及感知和認知功能的訓(xùn)練。（1）上肢功能的訓(xùn)練法：包括肩、肘關(guān)節(jié)活動的控制，前臂旋前旋后的訓(xùn)練，手的精細動作和協(xié)調(diào)性、靈活性訓(xùn)練。（2）日常生活活動的訓(xùn)練：項目同前（3）對某些患者經(jīng)過積極的康復(fù)治理，腕手，踝足的功能仍沒有完全恢復(fù)，可配戴適當(dāng)?shù)闹Ь撸?）對有偏盲的患者，先讓患者了解自己的缺陷，然后進行雙側(cè)活動的訓(xùn)練?，F(xiàn)在是39頁\一共有53頁\編輯于星期三4：步行期：

1）：離床期的康復(fù)治療項目；

2）：協(xié)調(diào)性訓(xùn)練（作業(yè)治療）；

3）：步行訓(xùn)練；

4）：技巧性動作訓(xùn)練?，F(xiàn)在是40頁\一共有53頁\編輯于星期三現(xiàn)在是41頁\一共有53頁\編輯于星期三5：屋外行走期：1）：步行期的各項康復(fù)治療；2）：太極拳、健身氣功；3）：上下樓梯訓(xùn)練、斜坡行走訓(xùn)練；4）：耐力訓(xùn)練；5）：技巧性動作訓(xùn)練；6）：糾偏訓(xùn)練。

現(xiàn)在是42頁\一共有53頁\編輯于星期三（二）心理功能障礙的康復(fù)腦損傷后，患者可出現(xiàn)不同程度的心理障礙，累及感覺、知覺、記憶、思維、想象、能力、氣質(zhì)和性格等。有些腦損傷患者的心理障礙的影響甚至超過軀體問題，故可能嚴(yán)重影響軀體障礙的恢復(fù)。因此，此能力障礙的康復(fù)是改善患者機體功能狀態(tài)的重要內(nèi)容。心理康復(fù)是運用系統(tǒng)的心理學(xué)理論和方法，從生物-心理-社會角度出發(fā)，對腦損傷患者的身體、活動和參與問題進行心理干預(yù)，提高其心理健康水平。其目標(biāo)是協(xié)助患者達到理想的心理、身體和社會功能狀態(tài)?，F(xiàn)在是43頁\一共有53頁\編輯于星期三心理功能障礙的階段性特征腦損傷后，患者心理也發(fā)生變化，一般要經(jīng)歷以下幾個階段：1、震驚階段，2、否定階段，3、抑郁或焦慮反應(yīng)階段，4、慍怒階段，5、對抗獨立階段，6、適應(yīng)階段。從事心理康復(fù)要根據(jù)患者的心理變化規(guī)律，進行有針對性的心理康復(fù)工作，以確?；颊吣茼樌冗^心理危機期，接受其康復(fù)治療，順利回歸家庭和社會。現(xiàn)在是44頁\一共有53頁\編輯于星期三1：心理治療

1）心理治療的概念是指在良好的治療關(guān)系的基礎(chǔ)上，由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的治療者運用心理治療的有關(guān)理論和技術(shù)，對求助者進行幫助的過程，以消除求助者的心理問題是其人格向健康的方向發(fā)展。治療在于解決患者所面對的心理障礙，減少焦慮、抑郁、恐慌等精神癥狀，改善患者的非適應(yīng)社會的行為，建立良好的人際關(guān)系，促進人格的正常成長，較好的面對人生、生活和很好地適應(yīng)社會?，F(xiàn)在是45頁\一共有53頁\編輯于星期三2）心理治療的形式

（

1）心理治療可以分為個別治療和集團治療兩種方式。

（2）心理治療按治療范圍可分為家庭治療和社會治療3）心理治療的原則和過程心理治療的醫(yī)患關(guān)系：相互信任、耐心傾聽、不斷鼓勵、促進內(nèi)省、適當(dāng)解釋、提供借鑒。心理治療的工作原則是真誠、耐心、保密、中立、回避。為了達到滿意的心理治療效果，心理治療要注意以下幾個方面的問題：

（1）建立良好的醫(yī)患關(guān)系

（2）心理醫(yī)生需要運用心理學(xué)知識，通過言語性。非言語性心理治療以及行為治療等方法改變患者的心理和行為狀態(tài)。

（3）建立適于治療的條件和環(huán)境現(xiàn)在是46頁\一共有53頁\編輯于星期三2：藥物治療有些藥物對心理、精神和情感有一定治療效果。例如抑郁和焦慮的康復(fù)處理，既要考慮早期的預(yù)防，又要對常見的抑郁或焦慮表現(xiàn)有足夠的預(yù)見，強調(diào)與患者和其家人的談話，傾聽他們的意見，監(jiān)測患者抑郁或焦慮的程度，及早進行綜合性康復(fù)處理，簡單的口頭鼓勵、考慮早期出院回家等。必要時則需要進行藥物的治療。3：制定治療方案首先確定患者目前存在著最突出的問題，其次則是對靶問題的解決建立多個治療目的，并確定在行為上可測量的目標(biāo)，最后制訂干預(yù)措施協(xié)助患者完成任務(wù)?，F(xiàn)在是47頁\一共有53頁\編輯于星期三（三）言語功能障礙治療包括失語癥和構(gòu)音障礙的治療。1）個性化訓(xùn)練：由治療師對患者進行一對一的訓(xùn)練。2）集體治療：把有類似言語障礙的患者分為一組，由治療師進行訓(xùn)練。3）自主訓(xùn)練：患者接受一