肺栓塞的診斷與治療演示文稿

肺栓塞的診斷與治療演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四優(yōu)選肺栓塞的診斷與治療現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四名詞與定義肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE):為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所至疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。引起PTE的血栓可以來(lái)源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來(lái)源于下肢深靜脈，特別是從髂靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈（約占50%-90%）。PTE為PE的最常見(jiàn)類型，占PE中的絕大多數(shù)（90%以上），通常所稱PE即指PTE。PTE常為DVT的并發(fā)癥。

現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四名詞與定義肺梗死(pulmonaryinfarction,PI):肺栓塞發(fā)生肺出血或壞死者。大塊肺栓塞(massivePE):栓塞2個(gè)肺葉或以上者，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降者（<90mmHg或下降>40mmHg/15min以上）。非大塊肺栓塞(non-MPE)次大塊肺栓塞(submassivePE):右室運(yùn)動(dòng)機(jī)能減退者。靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE):DVT和PTE為VTE的兩種類別，二者總稱為VTE，是同一疾病病程的兩個(gè)不同階段?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四肺栓塞數(shù)63萬(wàn)/年存活>1小時(shí)56.3萬(wàn)（89%）死于1小時(shí)內(nèi)6.7萬(wàn)（11%）

未診斷40萬(wàn)（71%）診斷并治療16.3萬(wàn)（29%）

存活28萬(wàn)（70%）

死亡12萬(wàn)（30%）存活15萬(wàn)（92%）

死亡1.3萬(wàn)（8%）(DalenetalProcardiovasdis17(4):259,1975)現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四流行病學(xué)PTE-DVT是臨床常見(jiàn)病

美國(guó)：PTE年新發(fā)例數(shù)65萬(wàn)英國(guó)：PTE年發(fā)病約6.5萬(wàn)法國(guó)：PTE年發(fā)病超過(guò)10萬(wàn)意大利：PTE年發(fā)病不少于6萬(wàn)

西方國(guó)家，總?cè)巳褐蠨VT和PTE的年發(fā)病率分別為1.0‰和0.5‰現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四流行病學(xué)在我國(guó)安貞醫(yī)院：3－5例/年40-60例/年協(xié)和醫(yī)院：6－8例／年90例／年朝陽(yáng)醫(yī)院：3－8例／年215例／年

香港：DVT2.7／萬(wàn)，PTE1.3/萬(wàn)現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四肺栓塞的發(fā)病機(jī)理1856年Virchow首次提出血栓形成三要素：血流淤滯:(使激活的凝血因子不易被循環(huán)中抗凝物質(zhì)抑制，有利于纖維蛋白形成)血液高凝狀態(tài):(各種抗凝因子如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、S、纖溶酶原缺乏，纖維蛋白原、血小板、凝血因子Ⅴ、Ⅶ增高)靜脈血管壁(內(nèi)皮細(xì)胞)損傷:(可釋放趨化物質(zhì)如補(bǔ)體、血漿酶原激活劑促使凝血反應(yīng))現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四PTE-DVT原發(fā)性危險(xiǎn)因素抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子（thrombomodulin）異常高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia）

抗心脂抗體綜合征（anticardiolipinantibody）纖溶酶原激活物抑制因子過(guò)量凝血酶原20210A基因變異Ⅴ因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗）纖溶酶原缺乏/纖溶酶原不良血癥現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四易栓癥定義年輕患者沒(méi)有明顯獲得性危險(xiǎn)因素（如肥胖、妊娠、手術(shù)等）而發(fā)生血栓有反復(fù)發(fā)作的血栓形成伴陽(yáng)性血栓栓塞性疾病家族史現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四

危險(xiǎn)因素-獲得性

骨折手術(shù)、創(chuàng)傷制動(dòng)、腫瘤肥胖偏癱心肺疾病妊娠和口服避孕藥高齡(>40歲)與性別DVT加強(qiáng)識(shí)別和預(yù)防DVT-PTE意識(shí)現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四年齡是VTE獨(dú)立而重要的危險(xiǎn)因素VTE發(fā)病率隨年齡而遞增

國(guó)外資料：

15歲以下：1/百萬(wàn);85歲以上：1％

40歲以后明顯增加（每增加10歲危險(xiǎn)性增加近一倍）國(guó)內(nèi)資料：PTE發(fā)生率在70－80歲最高現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四年齡是VTE獨(dú)立而重要的危險(xiǎn)因素可能致栓機(jī)制：

疾病的增加如癌癥、心肌梗死、致殘性腦血管疾病等發(fā)生率增高

體力活動(dòng)減少

肌張力減低

血管內(nèi)皮功能減弱等現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四Trendsintheincidenceofdeepveinthrombosisandpulmonaryembolism:a25-yearpopulation-based,cohortstudy.ArchInternMed1998;158:585-93AllDVTorPEPE±DVTDVTalone現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四病理與病理生理對(duì)循環(huán)功能的影響

1.對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響

◆機(jī)械阻塞因素

◆神經(jīng)體液因素

——關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的形成現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四病理與病理生理2.對(duì)心臟的影響右心后負(fù)荷，右心衰竭，心輸出量，血壓，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四病理與病理生理對(duì)肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加,肺內(nèi)右向左分流支氣管痙攣氧合功能障礙肺表面活性物質(zhì)減少,肺不張出血性肺不張,胸腔積液,通氣過(guò)度或通氣不足肺梗死現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四PTE臨床征象癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四PTE臨床征象體征呼吸急促（70％）心動(dòng)過(guò)速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四PTE臨床征象DVT癥狀、體征患肢腫脹,周徑增粗,疼痛或壓痛

——注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四PTE的臨床表現(xiàn)分型猝死型急性肺原性心臟病型肺梗死型“不能解釋”的呼吸困難型慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四PTE診斷PTE-DVT臨床可能性預(yù)測(cè)胸片、血?dú)夥治?、心電圖、超聲心動(dòng)圖D-dimer核素肺掃描肺動(dòng)脈造影CT肺動(dòng)脈造影檢查(CTPA)聯(lián)合CT靜脈造影檢查(CTV):CTVPA現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四DVT臨床可能性預(yù)測(cè)惡性腫瘤進(jìn)展期（化療或姑息治療正進(jìn)行或已停止６個(gè)月）3.0分癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定1.0分大手術(shù)或臥床大于３天或４周內(nèi)1.0分沿深靜脈徑路局部壓痛1.0分腓腸肌、腘窩、大腿腫脹1.0分病側(cè)小腿周徑（脛骨粗隆下10cm)較對(duì)側(cè)增大１cm1.0分凹陷性水腫（患側(cè)下肢更明顯）1.0分無(wú)淺表靜脈曲張1.0分有與DVT同樣可能性的其它診斷-2.0分預(yù)測(cè)可能性分級(jí)：低度可能性<0分（臨床比例：52.3%）中度可能性1-2分（臨床比例：33.9%）高度可能性>2分(臨床比例：12.8%）現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四PTE臨床可能性預(yù)測(cè)有DVT癥狀和體征（一側(cè)下肢周徑增大和深靜脈壓痛）3.0分心率＞１００次／分1.5分制動(dòng)（臥床＞３天）或４周前行手術(shù)1.5分咯血1.5分惡性腫瘤（化療或姑息治療正進(jìn)行或已停止６個(gè)月）1.0分診斷PTE的可能性與其它疾病相比，診斷可能性相同或更大3.0分

預(yù)測(cè)可能性分級(jí)：低度可能性＜2.0分（臨床比例：57%）中度可能性分（臨床比例：36%)

高度可能性＞6.0分（臨床比例：7%)現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四可疑PE首先須進(jìn)行臨床可能性評(píng)估PE臨床可能性評(píng)估：臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血時(shí)：

a.是否缺乏與PE同樣可能性的其它診斷？

b.是否存在高度危險(xiǎn)因素？PE臨床低度可能性：neitherPE臨床中度可能性：aorbPE臨床高度可能性：aandb現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四PTE-DVT臨床可能性預(yù)測(cè)采用臨床預(yù)測(cè)模式聯(lián)合D-dimer結(jié)果BateSM等對(duì)556疑診DVT的門診患者研究表明，臨床低度或中度可能性聯(lián)合正常D-dimer的陰性預(yù)測(cè)值99.6%.WellsPS對(duì)930例疑診PTE的急診患者研究表明，93%的疑診PTE可安全的診斷或排除，僅7%需進(jìn)一步檢查．現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四PTE胸部平片－異常率約占84%肺容積縮小,橫膈抬高,盤(pán)狀肺不張,占40～60%。栓塞區(qū)域肺血管紋理減少或消失，肺野透過(guò)度增加

Westermark’s征（或Knuckle征）:擴(kuò)張的肺動(dòng)脈伴遠(yuǎn)端肺紋理稀疏,即殘根征。

Hamptom’s駝峰:肺部陰影以胸膜為基底凸面朝向肺門的園形致密陰影肺動(dòng)脈高壓征象?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四Westmark’s征現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四Hamptom’s駝峰現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四PTE---ECG雙刃劍正常ECG不常見(jiàn)，僅占14%-30%典型改變SⅠQⅢTⅢ圖形、V1-3T波倒置、電軸右偏、右室勞損、右束支阻滯、肺P、竇性心動(dòng)過(guò)速、SⅠSⅡSⅢ,等。最常見(jiàn)為ST-T改變排除AMI:強(qiáng)調(diào)QRS-ST-T和心肌酶譜演變過(guò)程

PTE:ECG和酶譜改變是一過(guò)性的、短暫的

強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四PTE---ABG主要表現(xiàn):低氧血癥1.PaO2≥90mmHg罕見(jiàn)，

PaO2在80-90mmHg不能除外PTE，

80%PTE患者PaO2≤80mmHg2.PA-aO2正常不能除外PTE。肺泡死腔（VD/VT）現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四超聲心動(dòng)圖直接征象：右心房室血栓、肺動(dòng)脈主干及其左右分支栓塞間接征象：右心室擴(kuò)大、室間隔左移、左心室腔變小、呈“D”字形、右心室運(yùn)動(dòng)減弱，肺動(dòng)脈增寬、三間瓣反流及肺動(dòng)脈壓增高等?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四超聲心動(dòng)圖大面積PE首選檢查,有診斷價(jià)值.對(duì)于非大面積PE僅在少數(shù)情況下有支持診斷意義。經(jīng)食道UCG能更明確顯示肺動(dòng)脈和心內(nèi)血栓，使診斷的正確性提高。可在心肺復(fù)蘇過(guò)程中使用現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四核素肺掃描(V/Q顯像)肺通氣/灌注掃描的常見(jiàn)結(jié)果：肺通氣顯像正常，而灌注呈典型缺損，高度可能是肺栓塞。病變部位既無(wú)通氣，也無(wú)血流灌注，最可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病，不能診斷肺栓塞（肺梗死除外）。肺通氣顯像異常，灌注無(wú)缺損，為肺實(shí)質(zhì)性疾病。肺通氣與灌注顯像均正常，可除外癥狀性肺栓塞?，F(xiàn)在是35頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四核素肺掃描(V/Q顯像)PIOPED研究顯示V/Q顯像僅能在少數(shù)患者中確診或排除PE。不同觀察者之間結(jié)果的不一致率高。假陽(yáng)性：既往心肺疾病史假陰性：肺動(dòng)脈血栓的不全阻塞非診斷性結(jié)果還須進(jìn)一步的影像學(xué)檢查?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四核素肺掃描(V/Q顯像)首選V/Q顯像主要用于：

同期立位胸片檢查結(jié)果正常，既往無(wú)心肺疾病史無(wú)PE病史V/Q掃描結(jié)果正常=排除PEV/Q掃描結(jié)果低度可能＋臨床低度可能＝排除PEV/Q掃描結(jié)果高度可能＋臨床高度可能＝PE

現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四CTVPA檢查1998年由Loud首先提出特點(diǎn)：

靜脈注入造影劑非離子碘水溶液優(yōu)維顯１２－１５秒后主動(dòng)脈弓到膈上緣掃描，３－４分鐘之后檢查小腿至膈肌下緣，無(wú)需再靜脈注入造影劑;

一次檢查可同時(shí)獲得肺動(dòng)脈和深靜脈的情況,簡(jiǎn)化診斷過(guò)程，提高診斷率；創(chuàng)傷小，除碘過(guò)敏者外，幾乎所有患者均能耐受，特別是重者、老年、小孩。

協(xié)和醫(yī)院的材料表明，16排螺旋能很好顯示小腿上1/3靜脈、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)血栓，并能評(píng)價(jià)下腔靜脈濾網(wǎng)情況，特異性99%，敏感性86%．

現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四CTPA是非大面積PE的首選檢查是VTE診斷方法上的革命，減少了肺動(dòng)脈造影的應(yīng)用，特異性明顯高于V/Q顯像，可替代其它影像檢查?？勺龆糠治?，不僅顯示肺血管內(nèi)血栓與血管壁的情況，還可顯示后續(xù)改變，如楔形陰影、右室改變等當(dāng)PE被排除時(shí)可做出另一正確診斷現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四CTPA精確度高、薄層掃描、工作站對(duì)影像三維重建操作更快捷,比較容易安排急診檢查不管是經(jīng)驗(yàn)不足的觀察者，還是患者合并其它心肺疾病，觀察者間有很好的診斷一致性CTPA無(wú)異常者，不抗凝治療是安全的，三個(gè)月內(nèi)發(fā)生致死性PE極低。有助于PTE嚴(yán)重程度評(píng)估和療效觀察現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四CTPA與肺動(dòng)脈造影的對(duì)照研究CTPA與肺動(dòng)脈造影比較：靈敏度為93.8%

特異性為83.3%診斷急性PTE的符合率為89.3%陽(yáng)性預(yù)計(jì)值為88.2%陰性預(yù)計(jì)值為90.9%現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四CTPA直接征象：半月形、環(huán)形充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征間接征象：主肺動(dòng)脈，左、右肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支，堵塞區(qū)與正常血運(yùn)區(qū)于肺灌注期呈馬賽克征，肺梗死灶及胸膜改變等。現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四完全型充盈缺損現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四肺動(dòng)脈造影是生前診斷肺栓塞唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)），同時(shí)也可檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和心臟功能。常見(jiàn)征象：肺動(dòng)脈及其分支充盈缺損，診斷價(jià)值最高栓子堵塞造成的肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象肺動(dòng)脈堵塞引起的肺野無(wú)血流灌注，不對(duì)稱的血管紋理減少，肺透過(guò)度增強(qiáng)。栓塞區(qū)出現(xiàn)“剪枝征”肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲，反映栓子的不完全堵塞?，F(xiàn)在是44頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四肺動(dòng)脈造影對(duì)亞段肺栓塞觀察者結(jié)果的不一致率達(dá)三分之一。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，其敏感性和陽(yáng)性預(yù)計(jì)值僅為87％－88％具有一定的風(fēng)險(xiǎn)：肺動(dòng)脈壓力增加、肝腎毒性、嚴(yán)重的并發(fā)癥（致殘率為1%、死亡率為0.01%-0.5%）目前使用很有限（費(fèi)用昂貴、有創(chuàng)和復(fù)雜）現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四

PA現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四PTE急診影像學(xué)檢查：床旁UCGCTPA

可疑大面積PE影像學(xué)檢查應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)完成可疑非大面積PE影像檢查應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四DVT的輔助檢查——與PTE檢查同時(shí)進(jìn)行靜脈超聲檢查CTV放射性核素靜脈造影X-線靜脈造影MRV肢體阻抗容積圖（IPG）現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四下肢超聲檢查下肢超聲可作為臨床型DVT的首選檢查。單純下肢超聲檢查對(duì)于排除亞臨床型DVT并不可靠?，F(xiàn)在是49頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四CTV與下肢靜脈超聲比較可同時(shí)了解盆腔和下腔靜脈的血栓形成下肢腘靜脈DVT：

敏感性97%特異性100%

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%,陰性預(yù)測(cè)值99%現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四男，15歲，發(fā)熱、左下肢腫1周下腔靜脈、髂外靜脈、髂內(nèi)靜脈血栓現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（massivePTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg或較平時(shí)下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血栓阻塞≥2個(gè)肺葉或≥7個(gè)肺段非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE（submassivePTE）超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四鑒別診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病—心絞痛、心肌梗塞急性心包填塞主動(dòng)脈夾層其他原因的肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四鑒別診斷肺炎其他原因的滲出性胸膜炎術(shù)后肺不張高通氣綜合征現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四急性PTE的治療一般處理

監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療

吸氧血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺

液體負(fù)荷療法現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四PTE溶栓治療的適應(yīng)證大塊肺栓塞肺栓塞伴休克原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者次大塊肺栓塞伴右心功能不全者（目前對(duì)此意見(jiàn)不一）現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四溶栓治療的禁忌癥絕對(duì)禁忌證：（1）近期活動(dòng)性胃腸道大出血；（2）兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)；（3）活動(dòng)性顱內(nèi)病變（動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤）。現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四溶栓治療的禁忌癥相對(duì)禁忌證：未控制的重癥高血壓（SBP＞180mmHg，DBP＞110mmHg）；出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；近期（10天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被擠壓血管的穿刺、器官活檢或分娩；近期大小創(chuàng)傷、包括心肺復(fù)蘇；感染性心內(nèi)膜炎妊娠出血性視網(wǎng)膜病兩個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中；一個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；高齡＞70歲；潛在的或已存在出血性疾病者；現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四溶栓最佳時(shí)間窗溶栓越早越好，一天內(nèi)好轉(zhuǎn)率為86%，6-14天為69%，每延遲一天療效評(píng)分下降0.8%.投藥時(shí)間窗為發(fā)病14天內(nèi)，癥狀2周以上溶栓也有一定療效。

現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)

靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)

靜滴24h。SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓結(jié)束后的監(jiān)測(cè)：出血，APTT，再通情況現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四溶栓治療有效的主要指標(biāo)癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬動(dòng)脈血?dú)夥治觯琍aO2上升超聲心動(dòng)圖和/或心電圖顯示右心室擴(kuò)張的表現(xiàn)減輕，肺動(dòng)脈壓下降核素肺灌注顯像，螺旋CT肺動(dòng)脈造影和下肢深靜脈等檢查原血栓明顯溶解。為避免再栓塞，溶栓后應(yīng)繼以序貫抗凝治療?，F(xiàn)在是62頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四溶栓治療并發(fā)癥平均出血發(fā)生率5-7%，致死性出血發(fā)生率為1%。發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛。過(guò)敏反應(yīng)可見(jiàn)于用SK者?，F(xiàn)在是63頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四老年急性PTE溶栓治療基本原則相同但出血并發(fā)癥高，尤其年齡>70歲、合并高血壓、腦梗死現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四特殊情況下的溶栓治療現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四肺栓塞二次溶栓問(wèn)題首次溶栓后（通常在第二天）如原正常肺組織新出現(xiàn)較大面積PTE，或溶栓效果不滿意，PTE發(fā)病時(shí)間較短、無(wú)出血并發(fā)癥時(shí)，可行二次溶栓。劑量通常小于首次劑量，可與首次同藥，但SK例外。對(duì)發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)的PTE如一次溶栓治療無(wú)效無(wú)需進(jìn)行二次，否則不僅可加重病情，還可能引起出血的危險(xiǎn)?，F(xiàn)在是66頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四咯血患者的溶栓治療多數(shù)PTE喀血患者無(wú)需溶栓治療，抗凝即可具備以下條件可考慮溶栓治療：

大面積PTE伴血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)行姆渭膊〉拇未竺娣ePTE伴右心功能不全者無(wú)其他溶栓禁忌癥或潛在出血性疾病者現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四右心血栓的溶栓治療右心血栓發(fā)生率達(dá)３％－２３％溶栓治療可使病死率由27.1%下降到11.3%多變量分析表明，溶栓療法優(yōu)于抗凝療法現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四心臟停博患者的溶栓治療在心肺復(fù)蘇過(guò)程中立即靜脈注射50mg負(fù)荷劑量r-tPA。r-tPA使約81%患者恢復(fù)血液循環(huán)，病情穩(wěn)定．其他療法，僅43%的患者有較好效果?，F(xiàn)在是69頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星期四DVT溶栓治療PTE的溶栓治療多能兼顧到DVT的治療大范圍腘靜脈或股靜脈DVT溶栓可減少致命性PTE發(fā)生、DVT加重和復(fù)發(fā)以及PTS的發(fā)生發(fā)?。诽靸?nèi)和非閉合性血栓溶栓效果好現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有77頁(yè)\編輯于星