肺栓塞的急診評估和治療演示文稿

肺栓塞的急診評估和治療演示文稿1現在是1頁\一共有109頁\編輯于星期四2優(yōu)選肺栓塞的急診評估和治療現在是2頁\一共有109頁\編輯于星期四病例患者王××，男性，78歲，因“喘憋一周，加重半日”，于日14∶24到急診求治現病史：近一周喘憋，夜間不能平臥，坐位好轉，今晨起后加重，咳嗽、咳痰伴胸痛既往史：哮喘、冠心?。∣MI）、潰瘍病、高血壓，腹股溝疝和前列腺術后，有起搏器置入史，否認DM，否認藥敏史現在是3頁\一共有109頁\編輯于星期四查體：BP150/90mmHg,P75bpm,R20次/分SaO293%，呼吸音粗，未聞及干性和濕性羅音，心律齊，未聞及額外心音或雜音，腹軟，無觸壓痛或反跳痛診斷：喘憋待查現在是4頁\一共有109頁\編輯于星期四現在是5頁\一共有109頁\編輯于星期四輔助檢查心梗三項（-）BNP

584pg/mL急診八項Cr142umol/LCO220.6mmol/L凝血分析（-）胸片正側位雙下肺紋理重肺動脈高壓可能現在是6頁\一共有109頁\編輯于星期四主要輔助檢查4.159:35pmBP145/100mmHg，仍喘憋，調愛倍至4ml/H交病重4.1510:00pm血氣分析和D-dimer（813.3ng/mL）復查EKG較前無改變4.160:30am入搶救室現在是7頁\一共有109頁\編輯于星期四現在是8頁\一共有109頁\編輯于星期四床旁超聲心動圖（4.18）左室腔偏?。↙VDd4.2cm），心尖部明顯室間隔肥厚，IVS1.8cm，LPW1.5cm；心尖部室壁肥厚明顯，M法EF60%三尖瓣輕度反流，測肺動脈壓55cmHg，可見右心起搏導線回聲現在是9頁\一共有109頁\編輯于星期四現在是10頁\一共有109頁\編輯于星期四病例小結老年男性，喘憋、咳嗽咳痰伴胸痛心電圖V1-V3導聯T波倒置心肌壞死標志物正常BNP輕度升高肺動脈壓升高猝死（無脈電活動）現在是11頁\一共有109頁\編輯于星期四概述肺栓塞是一種致死性疾病，25%的肺栓塞患者首發(fā)表現就是猝死大多數肺栓塞患者的死亡不是治療不當，而是未能診斷2/3患者的死亡發(fā)生于癥狀出現的1小時內，是肺栓塞患者救治的黃金時間現在是12頁\一共有109頁\編輯于星期四我們的挑戰(zhàn)病情模糊而兇險缺少特異的臨床征象沒有一項簡便的化驗檢查擔心漏診和誤診而盲目的過度檢查現在是13頁\一共有109頁\編輯于星期四我們的困惑???我們是在漏診還是在過度診斷？Doweunderdiagnose/overdiagnose?這么多年過去了，我們?yōu)槭裁礇]有一個標準方案？Whydon’twehaveastandardizedmethodofworkupafteralltheseyears?現在是14頁\一共有109頁\編輯于星期四概念和發(fā)病機制現在是15頁\一共有109頁\編輯于星期四概念是指各種栓子阻塞肺動脈系統引起的一組臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞和空氣栓塞肺血栓栓塞癥（PTE）也稱為肺栓塞，不是一種疾病而是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，最主要的原因是DVT現在是16頁\一共有109頁\編輯于星期四深靜脈血栓形成（DVT）深靜脈血栓形成（DVT）主要包括下肢、盆腔和下腔靜脈，約占肺栓塞栓子來源的90%，有50%的DVT的病人會發(fā)生無癥狀肺栓塞現在是17頁\一共有109頁\編輯于星期四其他原因包括空氣栓塞（神經外科手術和中心靜脈置管）羊水栓塞脂肪栓塞（長骨骨折）異物栓塞（見于藥物成癮者）寄生蟲卵栓塞膿毒癥性栓子腫瘤細胞現在是18頁\一共有109頁\編輯于星期四病因：Virchowtriad現在是19頁\一共有109頁\編輯于星期四解剖基礎栓子的主要來源是腓腸靜脈系統好發(fā)部位為靜脈瓣隱窩和其他血流瘀滯的部位脫落后的栓子經過右心而栓塞肺動脈

現在是20頁\一共有109頁\編輯于星期四病理：急性肺栓塞栓子位于管腔正中或者卡頓在血管(血管截斷征)受累血管擴張現在是21頁\一共有109頁\編輯于星期四病理：慢性肺栓塞栓子呈離心樣分布，粘附于血管壁動脈狹窄達50%以上有血栓再通的證據，仍可顯示動脈結構現在是22頁\一共有109頁\編輯于星期四肺梗死由于雙重供血，肺梗死相對少見約10%的外周小動脈閉塞可發(fā)生肺梗死典型三聯征：咯血、胸痛和呼吸困難，有時可有發(fā)熱現在是23頁\一共有109頁\編輯于星期四病理生理：氣體交換異常V/Q比值失調死腔樣通氣增加右向左分流，導致低氧血癥a-A氧梯度增加過度通氣導致呼堿提示死腔樣通氣過大和分鐘通氣量減低提示可能大塊肺栓塞現在是24頁\一共有109頁\編輯于星期四病理生理：血流動力學異常取決于栓子的大小和阻塞部位血管阻力和右心室后負荷增加右室擴張、右室功能減退和右室衰竭室間隔變平，左室充盈障礙室壁應力增加，心肌缺血現在是25頁\一共有109頁\編輯于星期四右室擴張現在是26頁\一共有109頁\編輯于星期四室間隔變平，左室充盈障礙現在是27頁\一共有109頁\編輯于星期四危險因素：原發(fā)性高凝狀態(tài)抗凝血酶原Ⅲ缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏活化蛋白C抵抗（遺傳性VLeiden因子突變）高同型半胱氨酸血癥狼瘡性抗凝物質增多現在是28頁\一共有109頁\編輯于星期四危險因素：繼發(fā)性高凝狀態(tài)制動外科手術創(chuàng)傷惡性腫瘤妊娠或產褥期肥胖高齡吸煙口服避孕藥或激素替代治療深靜脈或右心留置導管燒傷肢體癱瘓（如脊髓損傷）心力衰竭現在是29頁\一共有109頁\編輯于星期四臨床表現癥狀呼吸困難（73%）胸痛（胸膜性）（66%）咳嗽（37%）咯血（13%）暈厥心悸焦慮哮鳴音下肢腫脹和疼痛體征心動過速呼吸增快低氧血癥S2亢進發(fā)熱（＜39°C）出汗DVT體征心臟雜音頸靜脈怒張紫紺低血壓現在是30頁\一共有109頁\編輯于星期四不典型表現肢體抽搐腹痛咳痰意識水平下降新發(fā)房顫腰肋痛譫妄（老年患者）現在是31頁\一共有109頁\編輯于星期四急性肺栓塞的評估焦點是否存在肺栓塞（非大塊）?是否為大塊肺栓塞？是否存在肺梗死？是否為多發(fā)性肺栓塞或肺血栓形成（慢性肺栓塞）?現在是32頁\一共有109頁\編輯于星期四非大塊肺栓塞收縮壓≥90mmHg是肺栓塞的常見類型，約占95.5-96%接受抗凝治療患者，3-6個月的死亡率和復發(fā)率均＜5%，10年的復發(fā)率為30%現在是33頁\一共有109頁\編輯于星期四大塊肺栓塞大塊肺栓塞是指就診時血壓低于90mmHg大塊肺栓塞的死亡率為30-60%，是猝死的第二位死因大多數死亡發(fā)生于治療的1小時之內，為肺栓塞患者治療的黃金時間現在是34頁\一共有109頁\編輯于星期四急性肺梗死10%肺栓塞患者的會發(fā)生肺梗死，典型表現為急性胸痛、呼吸困難和咯血與心絞痛鑒別（ECG/NTG）體征出現時間短暫，主要為單側的胸膜摩擦感和胸膜摩擦音，甚至局部壓痛，也可能會有胸腔積液現在是35頁\一共有109頁\編輯于星期四多發(fā)性肺栓塞或血栓形成肺動脈高壓（無特異性）左側第二肋間觸及搏動P2亢進右室S3奔馬律胸骨左緣可聞及吸氣相雜音（三尖瓣反流）右心搏動增強（慢性）現在是36頁\一共有109頁\編輯于星期四鑒別診斷心源性（心衰、ACS、房顫和心肌?。┓卧葱裕ˋRDS、COPD和哮喘）其他：暈厥、猝死、過敏反應和上腔靜脈阻塞現在是37頁\一共有109頁\編輯于星期四ThelesstimeIhavetoworkThemorethingsIgetdone.現在是38頁\一共有109頁\編輯于星期四急診評估現在是39頁\一共有109頁\編輯于星期四Well’s評分預測參數分值深靜脈血栓形成（DVP）征象（下肢水腫和壓痛）3.0肺栓塞為最可能的診斷3.0心率＞100次/分1.5制動超過3天或4周前有過外科手術1.5以前有過肺栓塞或DVT1.5咯血1.0癌癥（6個月內接受治療或姑息治療）1.0現在是40頁\一共有109頁\編輯于星期四Well’s評分（可能和不可能）肺栓塞臨床可能性得分高度可能＞6.0中度可能2.0-6.0低度可能＜2.0現在是41頁\一共有109頁\編輯于星期四校正Geneva

評分危險因子積分年齡＞65歲1既往DVT或肺栓塞31月內行全麻手術或下肢骨折2惡性腫瘤2癥狀單側肢體疼痛3咯血2臨床體征HR75-94次/分3HR≥95次/分5下肢深靜脈壓痛和單側水腫4現在是42頁\一共有109頁\編輯于星期四校正Geneva

評分肺栓塞臨床可能性得分高度可能≥11中度可能4-10低度可能0-3現在是43頁\一共有109頁\編輯于星期四檢查方法影像檢查CXRV/QScansCT肺動脈造影心臟超聲實驗室檢查D-Dimer血氣分析器械檢查EKG脈氧飽和度現在是44頁\一共有109頁\編輯于星期四脈氧檢查潛臺詞:“必須要做脈氧檢查，因為每個肺栓塞的患者都缺氧!”現實呢？很多肺栓塞患者的脈氧都正常，大多數脈氧減低的患者并不是肺栓塞棄之？現在是45頁\一共有109頁\編輯于星期四血氣分析氧分壓減低二氧化碳分壓升高呼堿診斷肺栓塞既不敏感也不特異現在是46頁\一共有109頁\編輯于星期四D-dimer的生成現在是47頁\一共有109頁\編輯于星期四評估：實驗室檢查D-dimerELISA法檢測敏感性很高(>96%)，特異性差陰性預測值高（93-100%）適合低度和中度可能的患者，主要用于門診和急診排除肺栓塞的診斷，不適和住院患者現在是48頁\一共有109頁\編輯于星期四心電圖最常見的表現:心動過速和非特異性ST/T改變急性肺心病和右室勞損II導聯P波高尖(肺性P波)電軸右偏RBBBS1-Q3-T3(僅見于20%的患者)現在是49頁\一共有109頁\編輯于星期四肺栓塞心電圖現在是50頁\一共有109頁\編輯于星期四心電圖表現發(fā)生率正常18%竇性心動過速44%S1Q3T320%完全性或不完全性右束支傳導阻滯18%QRS波群電軸右偏（＞90°）16%房顫/房撲8%心臟順鐘向轉位—肺型P波—肢體導聯低電壓—現在是51頁\一共有109頁\編輯于星期四評估：胸片CXR：大多數正?？赡軙蟹闻菹蓍]、實變、少量滲出和膈肌抬高現在是52頁\一共有109頁\編輯于星期四診斷：通氣灌注掃描昔日標準目前僅用于腎功能障礙IV造影劑過敏妊娠婦女慢性肺栓塞（尚存爭議）現在是53頁\一共有109頁\編輯于星期四

通氣-灌注掃描現在是54頁\一共有109頁\編輯于星期四評估：CT掃描——新標準研究治療表明，CT檢查與血管造影（金標準）具有同樣的診斷準確性陰性預測值可達到99%（JAMA，2005）現在是55頁\一共有109頁\編輯于星期四螺旋CT優(yōu)點無創(chuàng)而且快速可以確診大塊肺栓塞在急診可替代V/Q缺點受腎功能影響不能診斷亞段的肺栓塞現在是56頁\一共有109頁\編輯于星期四評估：CT掃描現在是57頁\一共有109頁\編輯于星期四診斷：肺動脈造影現在是58頁\一共有109頁\編輯于星期四評估：超聲超聲對肺栓塞診斷不敏感，但可用于肺栓塞的危險分層右室功能不全而血壓正常的患者為早期死亡的獨立危險因子超聲特點Mcconnell征：右室游離壁運動減弱，而心尖部運動正?；蛟鰪姡ㄌ禺愋?6%，敏感性16%）右室/左室（RV/LV）舒張末內徑比值（敏感性66%，特異性77%）現在是59頁\一共有109頁\編輯于星期四右室擴大，壓迫室間隔現在是60頁\一共有109頁\編輯于星期四活動性栓子肺動脈活動性栓子右心活動性栓子現在是61頁\一共有109頁\編輯于星期四肺栓塞的診治策略和流程現在是62頁\一共有109頁\編輯于星期四考慮肺栓塞（對所有懷疑DVT和肺栓塞的患者都應該以及開始抗凝治療，然后……）根據血流動力學的穩(wěn)定性進行危險分層臨床表現心臟標識物（肌鈣蛋白和BNP）心臟超聲現在是63頁\一共有109頁\編輯于星期四懷疑肺栓塞臨床評分不大可能肺栓塞可能D-Dimer肺動脈CT檢查陰性陽性正常不能肯定確診肺栓塞進行其他檢查排除VTE隨訪抗凝治療下肢超聲開始治療現在是64頁\一共有109頁\編輯于星期四危險分層指標臨床指標休克低血壓右室功能不全超聲心動圖示右心擴大、活動減弱或壓力負荷過大螺旋CT示右心擴大BNP或NT-proBNP升高右心導管術示右室壓力增加心肌損傷標志物心臟肌鈣蛋白T或I陽性低血壓：收縮壓＜90mmHg或血壓降低＞40mmHg持續(xù)15分鐘以上，除外新發(fā)的心律失常、低血容量或敗血癥所致的低血壓現在是65頁\一共有109頁\編輯于星期四死亡風險危險因子推薦治療休克或低血壓右室功能不全心肌損傷高危＞15%+(+)a(±)b普通肝素加溶栓或血栓切除非高危中危3-15%-++低分子肝素或磺達肝癸；不主張早期溶栓；監(jiān)測臨床情況和右室功能；住院治療+--+低危＜1%---低分子肝素或磺達肝癸；考慮門診治療現在是66頁\一共有109頁\編輯于星期四中度或高度懷疑肺栓塞血流動力學穩(wěn)定血流動力學不穩(wěn)定胸部CT掃描心臟超聲如果確診肺栓塞，根據CT檢查、血液檢查和超聲心動圖結果進行危險分層RV功能不全，提示PERV或PA內發(fā)現血栓，確診PE如病情平穩(wěn)行CT檢查溶栓取栓抗凝治療放置濾網現在是67頁\一共有109頁\編輯于星期四血流穩(wěn)定肺栓塞，根據CT、化驗和超聲行危險分層段或亞段的肺栓塞心臟標識物正常RV/LV比例增加，肺動脈近端栓子，心臟標識物升高超聲評價右室功能抗凝治療抗凝禁忌放濾網抗凝治療抗凝禁忌放濾網右室功能不全溶栓現在是68頁\一共有109頁\編輯于星期四治療：策略所有肺栓塞患者都需要快速的危險分層(1C級).在無嚴重出血的禁忌癥時，血流動力學受損時應進行溶栓治療，(1B級)。由于這類患者可能進展為不可逆的心源性休克，因此不應該有任何的延誤對無低血壓和出血風險低的患者，有選擇的進行溶栓治療(2B級)是否開始溶栓取決于肺栓塞的嚴重程度、預后以及出血的風險，對大多數患者并不推薦溶栓治療(1B級).現在是69頁\一共有109頁\編輯于星期四治療：肝素抗凝主要治療普通肝素（apTT50-70s）所有的患者都應接受肝素抗凝，因為其效應可隨時逆轉80IU/kg靜脈推注，隨后以12-18IU/kg/hr速度維持,根據體重調整劑量低分子肝素無需調整劑量，但腎功能不全患者需要調整現在是70頁\一共有109頁\編輯于星期四治療：華法林抗凝維生素K的拮抗劑需要反復監(jiān)測INR現在是71頁\一共有109頁\編輯于星期四治療：抗凝要點深靜脈血栓形成和肺栓塞的首要治療是靜脈肝素肝素治療至少應持續(xù)5天，口服抗凝劑應與肝素重疊4-5天肝素與華法林治療應同時開始，在INR達標1-2天后在第5-6天停用肝素大塊肺栓塞或髂股血栓形成的患者可延長肝素治療的時間低分子肝素可以替代普通肝素，但不同產品劑量有些差異現在是72頁\一共有109頁\編輯于星期四治療：溶栓治療rt-PA50mg輸注2小時與普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞復發(fā)方面無差異現在是73頁\一共有109頁\編輯于星期四治療：其他溶栓藥物尿激酶4400u/kg（25萬U）靜脈推注（歷時10分鐘），隨后以每小時4400u/kg（25萬U）輸注，持續(xù)12小時鏈激酶250000u靜脈推注（歷時15分鐘），隨后以100000u/hr持續(xù)24小時瑞普替酶10U靜脈注射2次，給藥相隔時間在30分鐘以上現在是74頁\一共有109頁\編輯于星期四治療：介入治療外科取栓需要一定的技術條件（如手術室和人員）安全，有效導管碎栓不能溶栓時的緊急措施需要一定條件（導管室和人員）現在是75頁\一共有109頁\編輯于星期四治療：下腔靜脈濾網推薦用于抗凝治療禁忌在充分抗凝后還有反復血栓栓塞慢性反復性肺栓塞伴肺動脈高壓肺栓塞復發(fā)的高?；颊咦鳛槿∷ê退樗ǖ妮o助治療現在是76頁\一共有109頁\編輯于星期四治療：下腔靜脈濾網濾網植入后仍有5%的血栓復發(fā)的風險可能并發(fā)下肢水腫需要持續(xù)抗凝治療現在是77頁\一共有109頁\編輯于星期四治療：下腔靜脈濾網現在是78頁\一共有109頁\編輯于星期四下腔靜脈濾網現在是79頁\一共有109頁\編輯于星期四治療：療程首次發(fā)生肺栓塞，危險因子為可逆性治療3-6個月首次特發(fā)性肺栓塞至少治療6個月根據臨床情況決定下一步治療反復下肢靜脈血栓和不可逆性危險因子治療方案還不清楚現在是80頁\一共有109頁\編輯于星期四小結臨床懷疑很重要，急診評分應盡早低危排除Ddimer，評估分層用超聲V/Q比值莫要忘，急診診斷選CT治療首選用肝素，心臟受損應溶栓反復肺栓用濾網，抗凝治療足療程現在是81頁\一共有109頁\編輯于星期四LifeislikeaRolloftoiletpaper.Thecloseritgetstotheend,theFasteritgoes!現在是82頁\一共有109頁\編輯于星期四病例分析現在是83頁\一共有109頁\編輯于星期四Case1劉斌斌，男性，20歲，大學生主訴：胸悶、胸痛2小時伴暈厥3次現在是84頁\一共有109頁\編輯于星期四患者2004年10月9日2pm靜坐時無明顯誘因突感胸悶、胸痛，伴頭暈、心悸及大汗，持續(xù)不緩解，隨后突然出現暈厥，持續(xù)約2-3min后自行恢復，在其后10分鐘又發(fā)生2次暈厥，無大小便失禁，無抽搐及肢體活動障礙，無咯血及嘔血，由120急送至我院急診?，F在是85頁\一共有109頁\編輯于星期四既往史患者經常通宵上網，1個月前曾無明顯誘因出現左下肢腫脹、疼痛，未診治?，F在是86頁\一共有109頁\編輯于星期四急診查體查體：T：36.8℃P：131次/分R：24次/分BP：117/68mmHgSpO295％（鼻導管吸氧5L/min）神志清楚，面色青灰，脈搏細速，雙肺未聞及干濕性羅音，心率131次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部無異常體征，雙下肢無凹陷性水腫。雙小腿周徑于髕骨下緣15cm，左側38.5cm，右側38cm?，F在是87頁\一共有109頁\編輯于星期四急診輔助檢查血氣（鼻導管吸氧5L/min）：pH7.349pCO2

30.7mmHg

pO2

80.5mmHgHCO3－16.7mmol/LBE－7.0mmol/LSaO295.2%凝血分析：PT13.0sPT-INR1.19R，FIB473mg/mLAPTT35.1s現在是88頁\一共有109頁\編輯于星期四送診途中心電圖現在是89頁\一共有109頁\編輯于星期四2004.10.94pm（急診就診）現在是90頁\一共有109頁\編輯于星期四胸片現在是91頁\一共有109頁\編輯于星期四胸部增強CT現在是92頁\一共有109頁\編輯于星期四結論

左、右肺動脈主干栓塞rtPA溶栓治療現在是93頁\一共有109頁\編輯于星期四溶栓后心率減慢，V1-2導聯T波倒置加深（2004-10-9，9pm）現在是94頁\一共有109頁\編輯于星期四Case2患者張**，男，55歲，因頭暈、胸悶、乏力3天入院2008年1月1日無明顯誘因出現頭暈、胸悶，伴乏力、大汗，無心悸、胸痛、咳嗽、咯血，無惡心、嘔吐。臥床休息，舌下含服速效救心丸后胸悶緩解，仍有頭暈、乏力，但患者未進一步就診現在是95頁\一共有109頁\編輯于星期四1-2日就診于我院急診血常規(guī)無明顯異常DIC全套：PT13s；FIB-C286mg/dl；FDP>20ug/ml；D-dimer1331.85ng/ml心梗三項無異?，F在是96頁\一共有109頁\編輯于星期四既往史高血壓病10余年、冠心病4年、2型糖尿病2年半年前患者曾出現右腳踝紅腫痛，行B超檢查明確為右下肢靜脈血栓，于門診輸液