繼發(fā)性高血壓和原發(fā)性鑒別點演示文稿

繼發(fā)性高血壓和原發(fā)性鑒別點演示文稿2023/4/101現(xiàn)在是1頁\一共有42頁\編輯于星期四（優(yōu)選）繼發(fā)性高血壓和原發(fā)性鑒別點現(xiàn)在是2頁\一共有42頁\編輯于星期四二、繼發(fā)性高血壓的常見病因阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征腎性高血壓：①腎的實質(zhì)性病變：各類型腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、巨大腎積水、腎臟腫瘤、腎結(jié)石、腎結(jié)核等；②腎血管性疾?。捍髣用}炎、腎動脈纖維性結(jié)構(gòu)不良、腎動脈粥樣硬化、腎動脈血栓多種內(nèi)分泌疾病：①腎上腺疾?。涸l(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤；②甲亢、橋本氏甲狀腺炎；③垂體瘤；④腎素分泌瘤心血管疾?。褐鲃用}瓣關(guān)閉不全、主動脈縮窄全身性疾?。篠LE、硬皮病、風(fēng)濕?。惶悄虿　⑼达L(fēng)等神經(jīng)系統(tǒng)疾病：顱壓增高、間腦綜合征現(xiàn)在是3頁\一共有42頁\編輯于星期四三、繼發(fā)性高血壓的常見臨床特點發(fā)病年齡<30歲，血壓水平呈中、重度升高老年患者原來血壓正?；蛘咚幬锟刂破椒€(wěn)，突然出現(xiàn)血壓控制不佳特殊癥狀、體征、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查：①肌無力、周期性四肢麻痹；②明顯怕熱、多汗、消瘦；③陣發(fā)性高血壓伴頭痛、心悸、皮膚蒼白、多汗；④肢體脈搏不對稱，雙側(cè)上肢血壓相差>20mmHg、下肢血壓明顯低于上肢、股動脈等搏動減弱或不能觸及；⑤頸部或腹部聞及粗糙的血管雜音；⑥血尿、蛋白尿；⑦嚴(yán)重低血鉀；⑧睡眠呼吸暫停綜合癥降壓藥物療效差、血壓難于控制急進性和惡性高血壓：病程進展迅速、靶器官損害嚴(yán)重現(xiàn)在是4頁\一共有42頁\編輯于星期四四、臨床檢查：實驗室檢查血常規(guī)：紅細胞增多？腎性貧血？尿常規(guī)：蛋白、管型、尿比重、紅細胞形態(tài)尿蛋白：24小時尿蛋白定量血漿電解質(zhì)：血鉀（補鉀治療后血鉀變化情況）尿電解質(zhì)：尿鉀排泄情況（大于25-40mmol/24H高度懷疑原醛）血糖和血脂：糖尿病、糖尿病腎病肌酐：評估腎功能血漿腎素、血管緊張素、醛固酮、風(fēng)濕、自身抗體

對于高血壓患者，上述基本實驗室檢查可以為我們提示絕大多數(shù)繼發(fā)性高血壓的線索、同時反應(yīng)靶器官受損的狀況現(xiàn)在是5頁\一共有42頁\編輯于星期四四、臨床檢查：器械檢查心電圖腎上腺增強CT腎動脈CTA或腎動脈造影主動脈CTA心臟B超眼底檢查24小時動態(tài)血壓上述相關(guān)檢查對于明確病因、定位、明確靶器官損害程度、病情評估、治療方案制定有重要意義?，F(xiàn)在是6頁\一共有42頁\編輯于星期四五、繼發(fā)性高血壓的治療針對病因的治療：手術(shù)、介入等基礎(chǔ)病的治療：糖尿病、卒中、冠心病并發(fā)癥治療：腎功能不全、動脈粥樣硬化高血壓本身的治療：藥物的選擇現(xiàn)在是7頁\一共有42頁\編輯于星期四七、病例報告：病例一：患者男性，70歲，退休工程師。主訴：“反復(fù)頭暈30余年，加重伴胸悶氣促1周”。于2010年2月16號入院。既往史及現(xiàn)病史：有高血壓病史30余年，起初間斷服用“復(fù)發(fā)降壓片、珍菊降壓片”等，自訴血壓控制尚可。近5年來血壓升高明顯，波動于160-210/100-130mmHg，服用拜新同、安博諾、利喜定等多種降壓藥物血壓控制不佳。1周前頭暈加重，漸出現(xiàn)胸悶氣促，2天來夜間不能平臥，稍活動即胸悶氣促發(fā)作。1.臨床資料：現(xiàn)在是8頁\一共有42頁\編輯于星期四入院查體：入院后血壓為210/110mmHg，頸靜脈充盈，雙肺散在濕羅音，心界向左側(cè)擴大明顯，肝脾肋下未及，上腹部聽診可聞及收縮期雜音，雙下肢足背動脈波動減弱。測雙側(cè)肱動脈血壓：190-210/100-130mmHg、雙側(cè)腘動脈血壓：110-80/60-50mmHg、踝肱指數(shù)：0.67。化驗檢查：

空腹血糖：4.8mmol/L、餐后2h：10.23mmol/L

血脂：總膽固醇5.16mmol/L、低密度脂蛋白3.76mmol/L、高密度脂蛋白：1.34mmol/L

腎功能：BUN15.98mmol/L、Ccr186.4umol/L 甲狀腺功能：正常

肌鈣蛋白：0.01ng/ml Pro-BNP：2894pg/ml 風(fēng)濕及自身抗體：均陰性

心電圖：左室高電壓、繼發(fā)性ST-T改變。心臟B超：左室舒張功能減退，LVEF62%，室間隔13mm、左室后壁12mm。上腹部B超：肝光細密、余未見異?！，F(xiàn)在是9頁\一共有42頁\編輯于星期四2.入院診斷高血壓病（3級極高危組）高血壓心臟病慢性心功能不全心功能Ⅲ級（NYHA分級）慢性腎功能不全2型糖尿?。楷F(xiàn)在是10頁\一共有42頁\編輯于星期四3.治療患者入院后給予靜脈微泵注射硝普鈉3-5μg/kg·min，血壓漸降至160-140/80-90mmHg；同時間斷靜脈應(yīng)用利尿劑，減輕心臟負荷?；颊甙Y狀緩解。48小時后停用硝普鈉，患者血壓仍有較大波動，血壓波動于160-200/100-120mmHg?？诜幬铮?/p>

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血壓仍控制不佳現(xiàn)在是11頁\一共有42頁\編輯于星期四多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，患者血壓仍不能控制，該患者為頑固性高血壓或是繼發(fā)性高血壓？頑固性高血壓的定義：①除外近期診斷的高血壓和未治療的高血壓。②至少三種降壓藥物（包括1種利尿劑）足量治療4周以上，血壓仍高于140/90mmHg。包括三種類型：收縮壓顯著升高、舒張壓顯著升高、收縮壓/舒張壓均升高?；疾÷剩汗烙嬵B固性高血壓的患病率為20-30%（目前缺乏確切的數(shù)據(jù)）。頑固性高血壓的診斷：首先排除假性頑固性高血壓。

應(yīng)從多個因素考慮：尋找造成頑固性高血壓的生活因素、排除繼發(fā)原因、

現(xiàn)在是12頁\一共有42頁\編輯于星期四頑固性高血壓的原因：1.確立是否真正的耐藥：血壓測量方法準(zhǔn)確性降壓藥物依從性、劑量、服藥時間除外繼發(fā)性高血壓2.找出頑固性高血壓高危因素（可糾正的）3.確立靶器官損害的程度4.聯(lián)合治療：觀察預(yù)后現(xiàn)在是13頁\一共有42頁\編輯于星期四查找有無影響頑固性高血壓的危險因素女性黑人高齡肥胖攝鹽過多（大于6g）飲酒（過量每日超過100mg酒精）LVH合并糖尿病、腎臟病合并冠心病合并OSA其它藥物因素（與降壓藥物相互作用）現(xiàn)在是14頁\一共有42頁\編輯于星期四根據(jù)上述頑固性高血壓診斷相關(guān)內(nèi)容分析：該患者有30余年的高血壓病史，之前血壓控制尚可，進5年來血壓控制不佳，本次因血壓顯著升高、心功能不全、腎功能不全入院，入院后靜脈藥物降壓，停用靜脈藥物后，聯(lián)合多種藥物降壓治療，血壓仍波較大、控制不佳。入院后查體發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)上下肢血壓差距較大、踝肱指數(shù)顯著降低、心臟擴大明顯、腹部可聞及收縮期雜音等，考慮該患者為頑固性高血壓，高血壓原因既有原發(fā)性因素同時又合并繼發(fā)性原因，且根據(jù)現(xiàn)有線索，主動脈狹（縮窄）窄可能性較大。在積極藥物控制血壓同時，完善胸部CT、主動脈CTA、腎動脈CTA、腎上腺增強CT、冠狀動脈造影等檢查?，F(xiàn)在是15頁\一共有42頁\編輯于星期四檢查結(jié)果：胸部CT平掃：未見異常腎動脈CTA、腎上腺增強CT：未見明顯異常冠狀動脈造影：前降支中段見長段70%左右狹窄病變，右冠、回旋支多發(fā)斑塊，未行支架治療，建議強化藥物治療。主動脈CTA：胸主動脈重度狹窄?，F(xiàn)在是16頁\一共有42頁\編輯于星期四主動脈CTA：提示胸主動脈嚴(yán)重狹窄現(xiàn)在是17頁\一共有42頁\編輯于星期四修正診斷：1.高血壓病（3級極高危組）高血壓心臟病慢性心功能不全心功能Ⅲ級（NYHA分級）繼發(fā)性高血壓

胸主動脈狹窄慢性腎功能不全2型糖尿?。ㄐ刑悄土吭囼灤_診）患者頑固性高血壓為胸主動脈狹窄所致，建議患者行經(jīng)皮主動脈血管成形術(shù)，對癥治療。但患者要求繼續(xù)藥物治療?，F(xiàn)在是18頁\一共有42頁\編輯于星期四出院前相關(guān)指標(biāo)：復(fù)查Pro-BNP：326pg/ml腎功能：BUN8.21mmol/l、Ccr126umol/l電解質(zhì)：正常血糖血脂：均大致正常出院帶藥物：

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球囊擴張后造影支架定位現(xiàn)在是23頁\一共有42頁\編輯于星期四支架釋放后高壓擴張支架釋放后效果現(xiàn)在是24頁\一共有42頁\編輯于星期四圖8.支架植入后造影支架釋放后狹窄病變近端壓力為120/90mmHg；病變遠端壓力為110/80mmHg；收縮壓壓差為10mmHg。（根據(jù)壓差變化判斷該手術(shù)成功）現(xiàn)在是25頁\一共有42頁\編輯于星期四術(shù)后血壓及有關(guān)臨床指標(biāo)變化術(shù)后血壓測量顯示：雙上臂血壓：130-140/80-90mmHg雙下肢腘動脈血壓：120-130/70-80mmHg

踝肱指數(shù)：雙側(cè)均為0.94術(shù)后間斷服用氨氯地平降壓，血壓控制良好，其余降糖、調(diào)脂、抗血小板等藥物繼續(xù)。現(xiàn)在是26頁\一共有42頁\編輯于星期四病例二：患者女性、24歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高2月，頭痛1天”入院。入院查體：BP210/120mmHg，HR110次/分，雙側(cè)上肢血壓大致相同、心肺查體無異常、腹部無異常、未聞及血管雜音、雙下肢無水腫。入院后給予泵注硝酸甘油（NS50ml＋硝酸甘油10mg），血壓漸降至160/90mmHg，患者頭痛明顯，給予甘露醇125ml降顱壓，晨起后血壓150/90mmHg。臨床資料：現(xiàn)在是27頁\一共有42頁\編輯于星期四入院后相關(guān)化驗檢查：肝、腎功能、電解質(zhì)：均正常尿常規(guī)：蛋白+、病理管型陰性血常規(guī)、糞常規(guī)：均正常甲狀腺功能：均正常風(fēng)濕全套：均正常腫瘤全套：均正常尿四聯(lián)蛋白：

微量白蛋白：3.74mg/dl、

尿轉(zhuǎn)鐵蛋白：0.23mg/dl、

尿免疫球蛋白：1.18mg/dl

尿α微球蛋白：1.18mg胸片、上腹部B超、婦科B超均正常范圍現(xiàn)在是28頁\一共有42頁\編輯于星期四輔助檢查：心臟B超現(xiàn)在是29頁\一共有42頁\編輯于星期四臥位立位參考值腎素2.15ug/ml/h2.84ug/ml/h（0.05-0.79）（0.93-6.56）血管緊張素II

231.62pg/ml342.77pg/ml（28-52）（55-115）醛固酮216.61pg/ml271pg/ml（59-173）（65-295）腎素血管緊張素系統(tǒng)化驗現(xiàn)在是30頁\一共有42頁\編輯于星期四治療經(jīng)過：根據(jù)病史、臨床特點等，考慮患者為繼發(fā)性高血壓可能性極大。入院后診斷：高血壓3級極高危組、高血壓急癥、高血壓腦病。入院后患者血壓高、心率快，交感激活為特點。入院后硝酸甘油泵注控制血壓，待有關(guān)高血壓化驗標(biāo)本采集后，給予比索洛爾控制室率、降壓。3后患者血壓穩(wěn)定于110-140/70-90mmHg，心室率漸降至70-80次/分?，F(xiàn)在是31頁\一共有42頁\編輯于星期四腎動脈CTA現(xiàn)在是32頁\一共有42頁\編輯于星期四修正診斷：腎動脈狹窄、繼發(fā)性高血壓、高血壓急癥、高血壓腦病腎動脈狹窄介入治療。術(shù)后：術(shù)后血壓恢復(fù)至正常，比索洛爾逐漸減量至2.5mg（出院后可漸停用），阿司匹林、氯吡格雷服用1月?，F(xiàn)在是33頁\一共有42頁\編輯于星期四腎動脈介入手術(shù)過程腎動脈造影腎動脈球囊擴張球囊擴張后造影為什么未植入支架？現(xiàn)在是34頁\一共有42頁\編輯于星期四腎動脈狹窄：一側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或主要分支狹窄≥50%，引起高血壓和或腎功能不全的一種臨床病癥。原因：動脈粥樣硬化、多發(fā)性大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良等。臨床表現(xiàn)：腎血管性高血壓、缺血性腎病、反復(fù)發(fā)作性肺水腫及心血管事件升高腎動脈狹窄診斷可能的線索：30歲前發(fā)生高血壓、55歲后重度高血壓、頑固性高血壓、腎臟大小不一、反復(fù)肺水腫、ARB/ACEI降壓治療后腎功能惡化。治療：藥物治療、介入治療。纖維肌性發(fā)育不良：為一種特發(fā)性、節(jié)段性、非炎性、非粥樣硬化性血管疾病主要影響中小動脈導(dǎo)致動脈狹窄和動脈瘤。10-50歲女性多見（為男性4倍），在高血壓人群中患病率為0.4%。腎動脈PTA為首選治療方法。現(xiàn)在是35頁\一共有42頁\編輯于星期四病例三：老年男性，65歲。因“反復(fù)胸悶、頭暈2月”入院。病史：發(fā)現(xiàn)血壓升高2月余，最高血壓180/110mmHg。20余天前突發(fā)胸悶、頭暈到北侖區(qū)開發(fā)區(qū)醫(yī)院就診，后住院治療，住院期間發(fā)現(xiàn)血壓顯著升高180/100mmHg，經(jīng)降壓治療后血壓控制可（倍他樂克、科素亞），住院期間胸悶、頭暈反復(fù)發(fā)作，轉(zhuǎn)至我院。出院診斷：高血壓?。ǜ哐獕?級極高危組）、高血壓心臟病、心功能不全、頸動脈硬化、慢性氣管炎、高尿酸血癥。現(xiàn)在是36頁\一共有42頁\編輯于星期四入院后治療過程入院后因血壓未顯著升高（科素亞、倍他樂克降壓治療），同時給予營養(yǎng)心肌、擴張冠脈等治療（調(diào)脂、控制室率）化驗檢查：肝、腎功能：大致正常，白蛋白32g/l，BNP1254pg/ml，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)：大致正常，甲狀腺功能：均正常。冠脈造影：右冠近段30-40%偏心狹窄病變，前降支、回旋支管腔光滑，未見狹窄。入院診斷：高血壓?。ǜ哐獕?級極高危組）高血壓心臟病心功能II級（NYHA分級）、冠狀動脈粥樣硬化、慢性氣管炎、動脈硬化、高尿酸血癥?，F(xiàn)在是37頁\一共有42頁\編輯于星期四心臟B超檢查現(xiàn)在是38頁\一共有42頁\編輯于星期四入院第7天患者出現(xiàn)血壓顯著升高（170/100mmHg），加用氨氯地平5mg降壓。第8天出現(xiàn)房顫伴快室率（110-150次/分）、頻發(fā)室早，泵注可達龍300mg后心率減慢（70-100次/分，血壓140/70mmHg）。晚間17時