結(jié)直腸癌病人的護(hù)理

外科護(hù)理學(xué)現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四第二十章結(jié)、直腸和肛管疾病病人的護(hù)理現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四第二十章結(jié)、直腸和肛管疾病病人的護(hù)理421433本章小結(jié)3目錄1111本章重點(diǎn)難點(diǎn)結(jié)、直腸癌病人的護(hù)理現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四

1．概念：Miles手術(shù)、Dixon手術(shù)

2．結(jié)、直腸癌的典型臨床表現(xiàn)，直腸指診是診斷直腸癌最重要的方法，內(nèi)鏡檢查是診斷結(jié)、直腸癌的最有效、可靠的方法

。

3．腸道準(zhǔn)備：目的是避免術(shù)中污染、術(shù)后腹脹和切口感染等，是術(shù)前重要的護(hù)理措施；結(jié)腸造口的護(hù)理，是術(shù)后的重要措施。本章重點(diǎn)難點(diǎn)現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四第一節(jié)結(jié)、直腸癌病人的護(hù)理

現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四患結(jié)腸癌名人第十屆全國(guó)人大代表、民主建港協(xié)進(jìn)聯(lián)盟(民建聯(lián))主席、香港特別行政區(qū)立法會(huì)議員馬力因患結(jié)腸癌，于2007年8月8日14時(shí)在廣州中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院病逝，享年55歲。2007年8月24日，著名影星鐘楚紅的丈夫朱家鼎，因大腸癌病逝，享年53歲。

現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四患結(jié)腸癌名人2004年11月10日，改革開放的風(fēng)云人物、被稱為“膽大包天”第一人的均瑤集團(tuán)董事長(zhǎng)王均瑤患結(jié)腸癌在上海逝世，享年38歲。2007年6月29日，中國(guó)臺(tái)灣著名導(dǎo)演楊德昌于因結(jié)腸癌在美國(guó)病逝，享年60歲?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四患結(jié)腸癌名人2004年11月，麥當(dāng)勞中國(guó)大區(qū)首席執(zhí)政(CEO)查理—貝(CharlieBell)，因患結(jié)腸癌去世，終年44歲。2004年8月14日，“人民的好干部”，呼和浩特市委書記牛玉儒，患結(jié)腸癌死亡，年僅52歲?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四古女士，40歲，6個(gè)月前開始，無明顯誘因下不時(shí)出現(xiàn)糞便表面帶血及黏液的現(xiàn)象，伴大便次數(shù)增多，每日3～4次，時(shí)有排便不盡感，但無腹痛。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“慢性細(xì)菌性痢疾”治療無效。發(fā)病以來體重下降3kg。今日來院就診。作為外科護(hù)士，請(qǐng)思考：1.古女士還應(yīng)做那些檢查？首選檢查是什么？2.古女士主要的護(hù)理診斷有哪些？如考慮手術(shù)，怎樣進(jìn)行術(shù)前護(hù)理？案例導(dǎo)入現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四結(jié)、直腸癌是發(fā)生在大腸的惡性腫瘤,在世界范圍內(nèi)屬于第三大惡性腫瘤。我國(guó)大腸癌的發(fā)病率為15.7/10萬,北京為60.45/10萬,有明顯逐漸增加的趨勢(shì)，全國(guó)每年新發(fā)大腸癌13~16萬人。與其它腫瘤相比，預(yù)后好，是早期發(fā)現(xiàn)可以治愈的腫瘤。了解結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素、警惕癥狀及篩查方法，對(duì)于防治結(jié)直腸癌起關(guān)鍵作用?！靖攀觥楷F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四【解剖生理】結(jié)腸的解剖：分升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸4部。升結(jié)腸：下端接盲腸，上緣在肝下與橫結(jié)腸相連，長(zhǎng)12~20cm。橫結(jié)腸：是結(jié)腸最長(zhǎng)最活動(dòng)部分，長(zhǎng)40~50cm,在肝曲與升結(jié)腸相接，在脾曲與降結(jié)腸連接。降結(jié)腸：上自脾曲與橫結(jié)腸相接，下在髂嵴水平與乙狀結(jié)腸相連，長(zhǎng)20cm。乙狀結(jié)腸：在盆腔內(nèi)，位于降結(jié)腸和直腸之間，上段較短，下段較長(zhǎng)，長(zhǎng)度差異較大，為20~70cm；腸管呈“乙”字形彎曲而得名?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四結(jié)腸的生理功能：吸收水份及部分電解質(zhì)和葡萄糖（吸收部位：結(jié)腸上段）；為食物殘?jiān)峁簳r(shí)儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)場(chǎng)所；結(jié)腸粘膜分泌堿性粘液以保護(hù)粘膜和潤(rùn)滑糞便；參與維生素K、維生素B復(fù)合物、短鏈脂肪酸的合成等?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四直腸的解剖：位置：盆腔的后下部，上續(xù)乙狀結(jié)腸，沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面與肛管相連，長(zhǎng)約15~16cm。肛管：齒狀線至肛緣的部分，成人平均長(zhǎng)2.5cm

現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四特殊結(jié)構(gòu)：肛柱：肛管黏膜出現(xiàn)8~10個(gè)隆起的縱行皺襞。肛瓣：相鄰兩個(gè)肛柱基底之間的半月形相連的皺襞。肛竇：每個(gè)肛瓣與相鄰兩肛柱之間的直腸黏膜形成開口向上的袋狀小窩。肛乳頭：肛管與肛柱連接處，三角形的乳頭狀隆起。齒狀線：直腸和肛管交接處由肛瓣邊緣與肛柱下端共同形成一條鋸齒形的環(huán)形線?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四直腸肛管的生理功能：直腸：直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位。排便功能（主要）；吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物；分泌黏液以協(xié)助排便。肛管：排便（主要）；非排便時(shí)，肛管關(guān)閉，糞便儲(chǔ)存于乙狀結(jié)腸內(nèi)，直腸內(nèi)基本無糞便。現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四一、病因和病理1.飲食和運(yùn)動(dòng)：動(dòng)物脂肪和蛋白，缺少蔬菜和纖維素；缺乏適度的體力活動(dòng)2.遺傳易感性：遺傳性結(jié)、直腸腫瘤，如家族性腸息肉病，尤其是絨毛狀腺瘤3.癌前病變：如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩?。唤Y(jié)、直腸腺瘤；結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫病因病理1.結(jié)腸癌、直腸癌（最多見，低位多見占3/4，直腸指檢可觸及）2.分布：直腸癌＞乙狀結(jié)腸癌＞盲腸癌＞升結(jié)腸癌＞橫結(jié)腸癌＞降結(jié)腸癌第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四二、病理（類型和分期）腫塊型生長(zhǎng)慢，浸潤(rùn)較少。低惡，預(yù)后好。右側(cè)結(jié)腸浸潤(rùn)型

狹窄、梗阻。分化低，惡性高，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。左側(cè)結(jié)腸潰瘍型轉(zhuǎn)移早、分化低、惡性高，最常見，左側(cè)結(jié)腸A期腸壁內(nèi)，無LN轉(zhuǎn)移。A1（粘膜及粘膜下）、A2（淺肌層）、A3（深肌層）B期漿膜或漿膜外，能切除，無LN轉(zhuǎn)移C期腸壁全層，伴L(zhǎng)N轉(zhuǎn)移。C1（腸旁、系膜LN轉(zhuǎn)移）、C2（系膜根部LN轉(zhuǎn)移）D期伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四潰瘍型現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四浸潤(rùn)型現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四腫塊型現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四組織學(xué)類型腺癌：最多見，粘液癌：預(yù)后較差未分化癌：預(yù)后最差二、病理（類型和分期）第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四直接浸潤(rùn)：壁內(nèi)浸潤(rùn)，1圈，1.5～2年鄰近臟器浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移：是大腸癌主要的轉(zhuǎn)移途徑

結(jié)腸癌：結(jié)腸壁、旁淋巴結(jié)→腸系膜血管周圍→腸系膜血管根部→腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)

直腸癌：上段：直腸上動(dòng)脈→腸系膜下動(dòng)脈→腹主動(dòng)脈旁下段：上方、側(cè)方二、病理（轉(zhuǎn)移途徑）第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四二、病理（轉(zhuǎn)移途徑）第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四血行轉(zhuǎn)移：門靜脈→肝髂靜脈→肺、腦、骨種植性轉(zhuǎn)移：二、病理（轉(zhuǎn)移途徑）第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四（一）健康史：

1.個(gè)人飲食及生活習(xí)慣

高脂、高蛋白、低纖維——富含亞硝胺

2.大腸慢性炎癥刺激：潰瘍性結(jié)腸炎克羅恩病

3.癌前期病變：家族性息肉、大腸腺瘤

4.家族遺傳史：三、護(hù)理評(píng)估第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四（二）身體狀況

1、結(jié)腸癌：★（1）排便習(xí)慣、糞便性狀的改變

次數(shù)↑、腹瀉、便秘、粘液、膿血便（2）腹痛（3）慢性不完全性結(jié)腸梗阻（4）腹部腫塊（5）貧血、消瘦、乏力、低熱、惡病質(zhì)特點(diǎn)：右側(cè)：腹痛、腹部腫塊、全身癥狀為主

左側(cè)：腸梗阻、大便習(xí)慣改變、粘液膿血便（局部）最早的癥狀三、護(hù)理評(píng)估第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四2.直腸癌

早期僅有少量便血或排便習(xí)慣改變，易被忽視。當(dāng)病程發(fā)展并伴感染時(shí)，才出現(xiàn)顯著癥狀（1）直腸刺激征：最早出現(xiàn)的癥狀，便意頻繁，排便習(xí)慣改變，肛門墜脹、里急后重、排便不盡感（2）大便變形變細(xì)（癌腫侵犯腸管致狹窄時(shí)）（3）黏液血便（癌腫破潰感染）（4）尿頻、尿痛、血尿（侵犯膀胱）三、護(hù)理評(píng)估第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四（三）輔助檢查1、直腸指檢（85%）：首選檢查，可觸及腫塊，是診斷直腸癌最重要的方法。2、大便隱血試驗(yàn)3.內(nèi)鏡檢查：最有效、最可靠的方法三、護(hù)理評(píng)估第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四3.影像學(xué)檢查（1）鋇灌腸（2）B超：腫塊情況、淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移（3）CT檢查：盆腔擴(kuò)散情況、肝轉(zhuǎn)移4.腫瘤標(biāo)記物：CEA（判斷預(yù)后、監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)）5.其他檢查陰道檢查及雙合診膀胱鏡腹股溝淋巴結(jié)活檢三、護(hù)理評(píng)估第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四三、護(hù)理評(píng)估第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四三、護(hù)理評(píng)估第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四1.手術(shù)治療（1）結(jié)腸癌根治術(shù)：右半結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)（2）結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻右側(cè)：右側(cè)根治術(shù)+回結(jié)腸吻合術(shù)回結(jié)腸吻合術(shù)+遠(yuǎn)回腸斷端造口術(shù)左側(cè)：橫結(jié)腸造口+二期根治術(shù)不能切除，姑息造口三、護(hù)理評(píng)估處理原則第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理心理－社會(huì)狀況惡性腫瘤的威脅、永久性人工肛門的影響現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四右半結(jié)腸切除范圍左半結(jié)腸切范圍橫結(jié)腸切除范圍乙狀結(jié)腸范圍第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四（3）直腸癌根治術(shù)局部切除：早期瘤體小，局限于粘膜及粘膜下

腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles手術(shù)）：適應(yīng)于腹膜返折以下的腫瘤，不保留肛門。

經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）：是目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)，距肛緣5cm以上的直腸癌，保留正常肛門。

經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉：不能行miles手術(shù)或dixon手術(shù)的患者其他手術(shù)：盆腔清掃（4）直腸癌姑息手術(shù)：乙狀結(jié)腸雙造口2.化療、放療、其他治療處理原則第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四三、護(hù)理評(píng)估Miles手術(shù)Dixon手術(shù)Hartmann手術(shù)第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四四、護(hù)理問題與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)焦慮病人焦慮緩解或減輕知識(shí)缺乏病人了解疾病、手術(shù)及康復(fù)的相關(guān)知識(shí)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量病人能自理或自理能力提高自我形象紊亂病人能適應(yīng)自我形象的變化潛在并發(fā)癥：出血、感染、吻合口瘺、造口缺血壞死或狹窄及造口周圍皮炎等并發(fā)癥病人術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能得到預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四五、護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理1.一般護(hù)理：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，貧血、低蛋白血癥病人（給予少量多次輸血），脫水明顯的病人（糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂）2.腸道準(zhǔn)備：目的：減少術(shù)中污染、防止術(shù)后腹脹和切口感染、有利于吻合口的愈合。方法：傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備、全消化道灌洗、口服甘露醇法3.術(shù)日晨放置胃管和留置導(dǎo)尿管4.心理護(hù)理：安慰解釋、關(guān)心鼓勵(lì)；造瘺的病人，有關(guān)的護(hù)理知識(shí)；安排同類疾病手術(shù)成功的病人交談第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四五、護(hù)理措施腸道準(zhǔn)備★傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備飲食：術(shù)前3日半流，2日流質(zhì)藥物：術(shù)前3日腸道抗生素（甲硝唑、新霉素等）口服，肌注VitK清潔腸道：術(shù)前3日瀉劑（蓖麻油、硫酸鎂、番瀉葉）清潔灌腸（術(shù)前晚及術(shù)日晨）全消化道灌洗術(shù)前12～14小時(shí)口服等滲平衡電解質(zhì)溶液（NaCl、KCl、NaHCO3）3～4小時(shí)，灌洗液＞6000ml口服甘露醇法手術(shù)前1日午后口服5%甘露醇1500ml第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四五、護(hù)理措施1.一般護(hù)理：體位(病情平穩(wěn)者取半臥位)；飲食：禁食、胃腸減壓→排氣后→流質(zhì)→無不適逐步改半流→普食2.病情觀察：嚴(yán)密觀察病情變化：Bp、P、R30min；觀察腹部及會(huì)陰部切口敷料3.引流管護(hù)理：妥善固定，保持腹腔及骶前引流管通暢，觀察記錄引流液的顏色、質(zhì)、量，適時(shí)拔管（骶前引流管一般保持5～7天）;留置導(dǎo)尿的護(hù)理：1～2周，每日膀胱沖洗1次，尿道口護(hù)理2次，拔管前膀胱訓(xùn)練4.排便護(hù)理（大腸癌術(shù)后，次數(shù)↑，失禁）：調(diào)整飲食，肛門括約肌訓(xùn)練，清潔肛門、肛門涂氧化鋅術(shù)后護(hù)理第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四五、護(hù)理措施5.結(jié)腸造口的護(hù)理：造口觀察、造口開放前護(hù)理、造口開放護(hù)理、造口開放初期護(hù)理、正確使用人工肛門袋、飲食護(hù)理、造口并發(fā)癥的觀察與預(yù)防（造口狹窄、腸梗阻、便秘）6.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：切口感染、吻合口瘺7.心理護(hù)理：結(jié)腸造口后心理護(hù)理術(shù)后護(hù)理（1）造口局部的護(hù)理?yè)Q藥：凡士林外敷造瘺口，及時(shí)更換觀察造口腸管：回縮、出血、壞死防造瘺口狹窄：手術(shù)后1周或造口處傷口愈合后，每日擴(kuò)張?jiān)殳浛?次

腸梗阻：注意有無腸梗阻癥狀

便秘：進(jìn)食3～4日后未排便，低壓灌腸第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四

5.結(jié)腸造口護(hù)理造口護(hù)理是手術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。

（1）造口局部護(hù)理：a、用凡士林或0.9%氯化鈉溶液紗布外敷結(jié)腸造口，外層敷料滲濕后應(yīng)及時(shí)更換，防止感染。注意造口腸管有無因張力過大、縫合不嚴(yán)、血運(yùn)障礙等因素造成回縮、出血、壞死。b、術(shù)后2～3日腸功能恢復(fù)后，結(jié)腸造口排出糞樣物增多。一般宜取造口側(cè)的側(cè)臥位。并用塑料薄膜將腹壁切口與造口隔開，以防流出的稀薄糞便污染腹壁切口而引起感染；及時(shí)清除流出的糞液，造口周圍皮膚涂氧化鋅軟膏，以防糞液刺激造成皮膚炎癥及糜爛。C、手術(shù)后1周或造口處傷口愈合后，每日擴(kuò)張?jiān)殳浛?次，防止造口狹窄。d、注意病人有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、停止排氣排便等腸梗阻癥狀，若病人進(jìn)食后3～4日未排便，可用液狀石蠟或肥皂水經(jīng)結(jié)腸造口作低壓灌腸，注意橡膠肛管插入造口不超過10cm，壓力不能過大，以防腸道穿孔。

現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四（2）保護(hù)腹壁切口：造口側(cè)側(cè)臥位、塑料將傷口于造瘺口隔開、及時(shí)清理糞液、造瘺口周圍皮膚涂氧化鋅（3）正確使用肛袋：正確佩戴，及時(shí)更換，更換前清潔造瘺口周圍皮膚，涂上氧化鋅，清潔袋晾干備用（4）飲食指導(dǎo)：注意衛(wèi)生，少吃產(chǎn)氣、有刺激性、易便秘的食物，多吃水果蔬菜（5）幫助病人接受造口現(xiàn)實(shí)，提高自護(hù)能力五、護(hù)理措施第一節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理（1）切口感染與裂開

Miles手術(shù)（2）吻合口瘺（結(jié)腸癌、Dixon手術(shù)）

術(shù)后7～10天，嚴(yán)禁灌腸發(fā)生瘺：充分引流