預(yù)防艾滋病傳播中職業(yè)暴露與防護(hù)2014.8

內(nèi)容

（一）職業(yè)暴露的定義（二）職業(yè)暴露的危險性（三）職業(yè)暴露的評估及處理（四）職業(yè)暴露的防護(hù)

要點(diǎn)：普遍性防護(hù)原則!2023/4/91第一頁，共67頁。一、職業(yè)暴露的定義2023/4/92第二頁，共67頁。艾滋病病毒職業(yè)暴露

指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工作過程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、體液（包括陰道分泌物、羊水及含有HIV的實驗室樣本）污染了皮膚或者粘膜；或者被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況。2023/4/93第三頁，共67頁。醫(yī)源性感染是指病原體來自被感染者體外，如來自其他病人或病毒攜帶者，以及污染的醫(yī)療器具、血制品、病防用品和藥物等所造成的感染，又叫交叉感染。通過現(xiàn)代的消毒、滅菌、隔離等技術(shù)可以有效預(yù)防和控制醫(yī)源性感染。2023/4/94第四頁，共67頁。職業(yè)暴露常見人群護(hù)理人員檢驗人員婦產(chǎn)科醫(yī)生助產(chǎn)士尸檢人員2023/4/95第五頁，共67頁。職業(yè)暴露潛在人群對血液和污染的環(huán)境進(jìn)行清潔的人對血液和污染的器具進(jìn)行祛污、消毒、維護(hù)的人處理污染的被服和廢棄物的人處理盛有污染利器的容器的人處理和運(yùn)輸生物學(xué)標(biāo)本的人對有潛在污染可能的水管進(jìn)行維護(hù)的人

凡提供醫(yī)療服務(wù)的大多部門均有可能發(fā)生職業(yè)暴露！2023/4/96第六頁，共67頁。二、職業(yè)暴露的危險性2023/4/97第七頁，共67頁。美國CDC對1981-1992年全美暴露于HIV的5萬醫(yī)務(wù)人員研究統(tǒng)計

2023/4/98第八頁，共67頁。職業(yè)暴露的危險性取決于

暴露的類型暴露源的量在暴露源中所含病毒的濃度---HBVHIV---每ml血中傳染性顆粒108以上10-103---體外有效感染

（毫升）

10-40.12023/4/99第九頁，共67頁。結(jié)論1.針具刺傷后，HIV感染率為20/6135（0.33%）；2.粘膜表面暴露的感染率為1/1143（0.09%）3.1981-1992年全美國暴露于HIV的約5萬醫(yī)務(wù)人員，其中32人屬于職業(yè)暴露感染HIV，其概率約為6.4/萬。

職業(yè)暴露感染HIV的危險性是存在的，但這種概率很低，一般不超過3‰！不同暴露途徑職業(yè)暴露感染HIV的危險性不同。2023/4/910第十頁，共67頁。我國HIV職業(yè)暴露分布2023/4/911第十一頁，共67頁。不同傳播方式傳播HIV的相對危險性

2023/4/912第十二頁，共67頁。不會發(fā)生職業(yè)暴露的情況在不直接接觸血液和感染性體液的情況下給HIV感染者或艾滋病人做常規(guī)體檢；一般性接觸到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液；關(guān)懷HIV感染者或艾滋病人，和他們談話，握手。2023/4/913第十三頁，共67頁。HIV職業(yè)暴露的危險性有多大職業(yè)暴露≠職業(yè)感染職業(yè)暴露機(jī)會遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于職業(yè)感染2023/4/914第十四頁，共67頁。三、評估與處理2023/4/915第十五頁，共67頁。職業(yè)暴露后處理原則一、及時處理原則（包括急救與快速評估）二、報告原則三、保密原則四、知情同意原則2023/4/916第十六頁，共67頁。職業(yè)暴露后處理1、急救

（1）首先刺激出血，如有皮膚傷口，應(yīng)輕輕由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，盡量擠出血液，再用肥皂水和流動清潔水沖洗，然后進(jìn)行受傷部位的皮膚消毒，用75%酒精、0.2%次氯酸鈉、0.2%～0.5%過氧乙酸、0.5%碘伏等，浸泡或涂抹受傷的皮膚，并包扎傷口。2023/4/917第十七頁，共67頁。

（2）如無傷口，僅是血液、體液濺灑與皮膚表面，應(yīng)先用肥皂水，再用清潔水（自來水）沖洗。（3）暴露的粘膜（口腔、眼睛等），應(yīng)用清水或生理鹽水長時間徹底沖洗。2、風(fēng)險評估局部處理后，要及時向有關(guān)專家咨詢，并請專家對其暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行風(fēng)險評估和確定，以決定是否進(jìn)行抗病毒藥物預(yù)防和使用何種藥物。2023/4/918第十八頁，共67頁。（1）暴露源：是指體液、血液或者含體液、血液的醫(yī)療器械、物品。根據(jù)暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型（接觸源的病毒載量水平愈高致病危險性愈大）。

2023/4/919第十九頁，共67頁。（2）暴露級別分級：結(jié)合暴露的部位、深度、范圍，

確定暴露級別2023/4/920第二十頁，共67頁。3、報告與保密

本著自愿的原則通知主管領(lǐng)導(dǎo)，以獲得正確的處理每一個得到信息的機(jī)構(gòu)或個人應(yīng)嚴(yán)守秘密主管領(lǐng)導(dǎo)或機(jī)構(gòu)應(yīng)詳細(xì)記錄所發(fā)生的情況包括暴露者個人資料、時間、地點(diǎn)、暴露部位、傷口類型（深淺、大小、有無出血）、污染物的情況（如含有艾滋病病毒的血液、羊水、陰道分泌物等）；如有可能了解病人血漿病毒載量、是否接受過治療及所用藥物的種類是十分重要的。2023/4/921第二十一頁，共67頁。4、暴露情況不明的處理

如暴露時暴露源的艾滋病感染狀況或級別不明，暴露后預(yù)防應(yīng)結(jié)合臨床病歷、流行病學(xué)、暴露類型進(jìn)行分析。

如分析表明有艾滋病病毒傳播的可能，但尚未對暴露源進(jìn)行艾滋病病毒檢測，應(yīng)開始實施基本用藥方案；待暴露源艾滋病病毒檢測結(jié)果明確后，如為陰性，應(yīng)終止預(yù)防服藥；如為陽性，應(yīng)重新評估危險性后調(diào)整后修改預(yù)防用藥。2023/4/922第二十二頁，共67頁。5、暴露后的預(yù)防用藥

預(yù)防用藥的時間越早，降低體內(nèi)艾滋病病毒復(fù)制和滅活病毒的機(jī)會就越好。推薦在暴露后1～2小時，最好在4小時內(nèi)用藥，一般不超過24小時，即使超過24小時也需用藥。但對情況嚴(yán)重的職業(yè)暴露，即使暴露后1～

2周仍應(yīng)使用！2023/4/923第二十三頁，共67頁。暴露后的預(yù)防用藥推薦方案2023/4/924第二十四頁，共67頁。用藥程序基本用藥程序（二聯(lián)藥物）：齊多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）去羥肌苷（ddI）+司他夫定（d4T）拉米夫定（3TC）+司他夫定（d4T）雙汰芝每片含AZT（300mg）+3TC（150mg）強(qiáng)化用藥程序（三聯(lián)藥物）：在基礎(chǔ)治療+茚地那韋（IDV，佳息患）

一般用28天2023/4/925第二十五頁，共67頁。藥物劑量

齊多夫定200mgtid或300mgbid拉米夫定150mgbid雙汰芝1片bid（每片含AZT（300mg）+3TC（150mg）去羥肌苷>60kg200mgbid（咀嚼片）<60kg125mgbid司它夫定>60kg40mgbid<60kg30mgbid茚地那韋800mgtid飯前1小時或飯后2小時，飲水大于2000ml/d2023/4/926第二十六頁，共67頁。預(yù)防用藥注意事項

盡早實施PEP（職業(yè)暴露后預(yù)防postexposureprophylaxis）如出現(xiàn)主觀或客觀的不良反應(yīng)，應(yīng)在專家指導(dǎo)下減少劑量或換用藥品，并詳細(xì)記錄藥物毒副作用情況育齡婦女應(yīng)避孕或終止妊娠監(jiān)測不良反應(yīng)，包括用藥前和服藥二周后的全血檢測、肝腎功能。2023/4/927第二十七頁，共67頁。效果

雖然暴露后有些藥物可以預(yù)防HIV感染，但并不是全部有效。有資料報道，服用藥物后可以減少81%的危險。因此在工作中最重要的是盡量減少暴露。2023/4/928第二十八頁，共67頁。暴露后監(jiān)測1、暴露后的咨詢暴露后應(yīng)立即向相關(guān)專家進(jìn)行咨詢，了解暴露的風(fēng)險、預(yù)防措施，是否需要用藥以及所用藥物的不良反應(yīng)，進(jìn)一步的管理措施及心理咨詢。2、暴露后的血樣檢測應(yīng)立即抽取暴露者血樣做HIV抗體檢測，如為陰性，應(yīng)在事故發(fā)生后第4、8、12周及6個月分別抽取血樣檢測艾滋病病毒抗體。2023/4/929第二十九頁，共67頁。3、暴露后的隨訪除盡早采取預(yù)防措施外，還應(yīng)對暴露者的身體情況進(jìn)行觀察和記錄。通過觀察暴露者出現(xiàn)艾滋病感染的急性期臨床癥狀，可以更準(zhǔn)確地估計感染的可能性，及時調(diào)整處理措施和用藥方案。4、對暴露者的隔離在尚未證實該職業(yè)暴露有導(dǎo)致暴露者感染艾滋病病毒的情況下，即從暴露發(fā)生起1年時間內(nèi)，應(yīng)將被暴露者視為可能的艾滋病病毒感染源加以預(yù)防；如性交時使用避孕套，暫緩懷孕，已孕者應(yīng)評估后權(quán)衡利弊決定是否終止妊娠，哺乳者應(yīng)終端母乳喂養(yǎng)，避免與他人有血液或其他體液的接觸或交換。2023/4/930第三十頁，共67頁。PEP失敗的原因JochimsenEM等報道16例僅用AZT單藥方案失敗，提示單一抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物效果無效瑞士一例性接觸治療過晚而失敗2023/4/931第三十一頁，共67頁。PEP失敗的原因感染了耐藥的亞型感染情況嚴(yán)重開始用藥時間過遲未能堅持服用28天藥物、劑量減少2023/4/932第三十二頁，共67頁。職業(yè)暴露的防護(hù)2023/4/933第三十三頁，共67頁。安全的醫(yī)療環(huán)境嚴(yán)格的防范制度科學(xué)的防范技術(shù)2023/4/934第三十四頁，共67頁。

建立安全的醫(yī)療環(huán)境（1）接診HIV感染者的醫(yī)院應(yīng)劃分出清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。污染區(qū)：是指對患者進(jìn)行各項治療的場所、患者居住的房間、各種廢棄物和污染物的處理場所等，包括病房、病房間的過渡間、病房外走廊、治療室、污染間等。這些區(qū)域中，對患者進(jìn)行各種各樣的診療、護(hù)理和操作；經(jīng)常接觸到患者血液、體液，發(fā)生職業(yè)暴露的可能性很大。2023/4/935第三十五頁，共67頁。建立安全的醫(yī)療環(huán)境（2）半污染區(qū)：包括醫(yī)生辦公室、護(hù)士站、治療室、工作人員休息室、病房間走廊等。清潔區(qū)：包括行政管理用房、圖書館、職工食堂等。2023/4/936第三十六頁，共67頁。建立安全的醫(yī)療環(huán)境——診室室內(nèi)由里向外，劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，每區(qū)要有足夠的操作空間。---清潔區(qū)為檢查操作區(qū)域---半污染區(qū)為接待病人的區(qū)域---污染區(qū)為存放廢棄物的區(qū)域有流動水洗手處（注意水龍頭?。?。每日應(yīng)有消毒、清掃，有紫外線照射。治療室、換藥室、辦公室等抹（拖）布分別使用，不得混用。用后用消毒液浸泡、清水洗凈、曬干備用。2023/4/937第三十七頁，共67頁。建立安全的醫(yī)療環(huán)境——產(chǎn)房（1）設(shè)隔離待產(chǎn)室，隔離產(chǎn)床或隔離產(chǎn)房（有標(biāo)志）。由里向外，分別劃出清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，具體如下：

---清潔區(qū)：分娩室、刷手間和無菌物品存放處。---半污染區(qū)：主要是辦公、待產(chǎn)、敷料及器械存放處。---污染區(qū)：產(chǎn)婦接收、更衣、換鞋、廁所等。2023/4/938第三十八頁，共67頁。建立安全的醫(yī)療環(huán)境——產(chǎn)房（2）房屋的墻、地、天花板應(yīng)便于清掃、消毒。刷手處與器械清洗處應(yīng)分開。應(yīng)有無菌物品存放柜。2023/4/939第三十九頁，共67頁。建立安全的醫(yī)療環(huán)境——病房一般不要求艾滋病病毒感染的孕產(chǎn)婦住單間病房。如果孕產(chǎn)婦為艾滋病病癥嚴(yán)重者，又無法實施良好的衛(wèi)生措施，可設(shè)獨(dú)立病房。2023/4/940第四十頁，共67頁。住院期間的消毒隔離（1）病人使用的清潔用具、便池應(yīng)每日用2%漂白粉澄清消毒液消毒一次。病人使用的體溫計、血壓計及聽筒，每次使用后，需用70%酒精擦拭后放入盛器內(nèi)，盛器內(nèi)應(yīng)加入70%~75%酒精溶液，并加蓋。血壓計除非被患者血液和體液污染，一般不作特殊消毒。如被污染，用次氯酸鈉擦拭后，用去垢劑去污。在病人出院或去世后，用消毒劑作一次性終末消毒。2023/4/941第四十一頁，共67頁。住院期間的消毒隔離（2）衣服和個人用品：除有肉眼能看到的血液和體液污染外，一般不作特殊處理。一旦污染，個人用品用次氯酸鈉（濃度1g/L）或其他消毒液消毒。有血液污染時應(yīng)用濃度10g/L的次氯酸鈉消毒。需再次使用的污染物品，如餐具、水杯等，可按病人疾病情況分別專用，并每日煮沸消毒一次。2023/4/942第四十二頁，共67頁。住院期間的消毒隔離（3）便具用高壓蒸汽或煮沸法消毒，也可用2%漂白粉澄清液浸泡半小時消毒后洗凈。病人用過的床單、枕頭和衣服等物品應(yīng)裝入防水口袋或塑料袋內(nèi)，外加一個標(biāo)志“有傳染性”的布袋。高壓蒸汽消毒或煮沸消毒20分鐘后再洗凈，如污染嚴(yán)重，高壓消毒后棄去。2023/4/943第四十三頁，共67頁。住院期間的消毒隔離（4）被病人血液、體液污染的地板等外環(huán)境，應(yīng)及時用濃度為10g/L的次氯酸鈉溶液消毒。按照乙型肝炎病人運(yùn)送工具的處理辦法，一般在運(yùn)送后，用2%漂白粉澄清液或0.5%的過氧乙酸噴灑，待干后再擦凈。每換一例病人應(yīng)消毒洗凈一次。2023/4/944第四十四頁，共67頁。分娩時的消毒隔離（1）艾滋病感染的孕產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩時，必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，對被血液和體液污染的物品、地面、人員和手進(jìn)行消毒。對艾滋病感染孕產(chǎn)婦要特別注意采取消毒隔離措施。

--接送病人應(yīng)快速，避免不必要的停留。手術(shù)單上應(yīng)標(biāo)明該孕產(chǎn)婦為艾滋病感染者（注意保密）。--所有應(yīng)用的器械、物品應(yīng)單獨(dú)使用，--分娩所用的器械應(yīng)先用含氯的消毒液浸泡后，再清洗打包。需回收的布類物品也應(yīng)收入隔離的污物袋內(nèi)，送洗衣房先消毒后清洗。一次性物品及胎盤要收入隔離的防滲漏的污物袋內(nèi)，用雙層袋包扎后焚燒。2023/4/945第四十五頁，共67頁。分娩時的消毒隔離（2）--分娩時應(yīng)嚴(yán)格按照消毒隔離要求進(jìn)行操作，斷臍后的新生兒應(yīng)先使用流動溫水沖洗全身沾有的來自母親的血液和分泌物，然后用無菌巾包裹后送嬰兒房或母嬰同室。--使用過的產(chǎn)床應(yīng)用含氯的消毒液（如次氯酸鈉，污染嚴(yán)重處有效氯濃度應(yīng)達(dá)到10g/L）全面擦拭。2023/4/946第四十六頁，共67頁。分娩時的消毒隔離（3）--使用過的產(chǎn)房應(yīng)用含氯的消毒液（一般可用有效氯1g/L）擦拭所有的物體表面和地面，用紫外線照射進(jìn)行空氣消毒。地面大面積血跡,先用吸水性好的紙蓋住，再用10g/L次氯酸鈉浸泡10分鐘后去除。--產(chǎn)房內(nèi)均不得放置工作人員的生活用品及進(jìn)行非接生活動。2023/4/947第四十七頁，共67頁。治療操作時的消毒隔離凡是可能被血液、體液污染的物品，如負(fù)壓吸引器吸管和引流瓶，應(yīng)先于瓶內(nèi)放置足夠量消毒液，如次氯酸鈉，使其有效氯達(dá)10g/L，用后徹底清洗，再作消毒殺菌。盡可能采用一次性注射器，將使用后的注射器妥善保存，經(jīng)高壓消毒后棄去。裝有廢棄注射器的盛器不能被損，盛器外應(yīng)貼有“危險”字樣。2023/4/948第四十八頁，共67頁。化驗室的防護(hù)（1）只有專業(yè)工作人員才能進(jìn)入化驗室。在化驗室內(nèi)不準(zhǔn)飲食、吸煙和化妝。實驗室內(nèi)的所有物品都應(yīng)視為有潛在傳染性。所有的操作程序都應(yīng)盡可能減少標(biāo)本的飛濺和霧化。處理血液和體液的一般程序可在開放的工作臺上進(jìn)行。但容易引起溢濺的標(biāo)本應(yīng)放在生物安全箱內(nèi)安全處理。使用離心機(jī)時，要關(guān)緊機(jī)門密封蓋或安全蓋，以防液體或氣體漏出。2023/4/949第四十九頁，共67頁?；炇业姆雷o(hù)（2）工作人員有皮膚破損和患皮炎時應(yīng)盡可能避免直接接觸血液和體液標(biāo)本。在化驗室內(nèi)處理任何液體，均應(yīng)用機(jī)械吸量管抽取，切勿用口吸吮。處理所有傳染性標(biāo)本都應(yīng)佩帶護(hù)目鏡和口罩。2023/4/950第五十頁，共67頁?；炇业姆雷o(hù)（3）另外，實驗室應(yīng)有相關(guān)規(guī)定：如關(guān)于所有可能包括污染性材料的試驗方案；實驗室中不同的消毒和滅菌方法；不同傳染性物品的處理方法等。為了防止傳染性物品播散到其他地方，工作完成后應(yīng)立即脫去手套和隔離衣；不應(yīng)戴著手套觸摸常用物品（門把手和電話等）。2023/4/951第五十一頁，共67頁。實驗室污物的處理所有的培養(yǎng)基在離開實驗室之前都應(yīng)經(jīng)過高壓蒸汽滅菌；或經(jīng)過嚴(yán)格的包裝后進(jìn)行焚燒?？商幚淼臉?biāo)本容器應(yīng)進(jìn)行銷毀；需要重復(fù)利用的物品在1%次氯酸鈉溶液中浸泡或高壓蒸汽滅菌后再進(jìn)行清洗。2023/4/952第五十二頁，共67頁。醫(yī)務(wù)人員的自身防護(hù)

建立避免職業(yè)暴露的制度并執(zhí)行之個人健康監(jiān)護(hù)普遍性預(yù)防原則--對所有物品嚴(yán)格消毒--認(rèn)真洗手--使用防護(hù)設(shè)施--安全處理廢棄物--環(huán)境消毒--安全處置銳利器具2023/4/953第五十三頁，共67頁。

普遍性防護(hù)原則WHO向全世界醫(yī)務(wù)人員推薦

在為病人提供醫(yī)療保健服務(wù)時，無論是病人還是醫(yī)務(wù)人員的血液和體液，也無論病人艾滋病病毒抗體陰性還是陽性，都應(yīng)當(dāng)作為具有潛在傳染性加以防護(hù)！2023/4/954第五十四頁，共67頁。普遍性預(yù)防的原則的五項基本要求（1）一、對所有器具嚴(yán)格消毒為保證消毒效果，器具必須用熱水和清潔劑洗干凈后再消毒。所有符合消毒規(guī)范的消毒程序都足以殺滅HIV。WHO推薦的逆轉(zhuǎn)錄酶病毒滅活方法是100oC20分鐘。2023/4/955第五十五頁，共67頁。普遍性預(yù)防的原則的五項基本要求（1）蒸氣高溫消毒：115℃，30分鐘； 121℃，15分鐘 126℃，10分鐘； 134℃，5分鐘干空氣高溫消毒： 160℃，120分鐘；170℃，60分鐘 180℃，30分鐘煮沸消毒：清洗過的器具至少煮沸20分鐘2023/4/956第五十六頁，共67頁。普遍性預(yù)防的原則的五項基本要求（1）能殺滅HBV的化學(xué)消毒劑也對HIV有效室溫下，0.5%次氯酸鈉、70%酒精1分鐘，0.2%次氯酸鈉、0.1%漂白粉5分鐘，30%酒精5分鐘，20%酒精10分鐘，2%戊二醛浸泡1-2小時。主要用于不能加熱滅菌的器具！2023/4/957第五十七頁，共67頁。

提示

某些消毒劑：如酒精、含氯消毒劑，稀釋后活性很快降低，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用并加蓋，保持其有效濃度、定期檢測。2023/4/958第五十八頁，共67頁。紫外線不能滅活HIV新潔爾滅不能滅活HIV2023/4/959第五十九頁，共67頁。普遍性預(yù)防原則的五項基本要求（2）二、認(rèn)真洗手—（最簡單有效的第一道防線）---醫(yī)務(wù)人員在檢查病人后，用肥皂和水清洗，必要時手先在消毒液中浸泡。

--皮膚破損處用防水繃帶包扎，如預(yù)計介入性操作時間較長，則不宜參加。六步洗手法！2023/4/960第六十頁，共67頁。普遍性預(yù)防原則的五項基本要求（3）三、使用防護(hù)設(shè)施避免直接接觸體液根據(jù)可能接觸血液或體液量的多少，決定采用防護(hù)用品的種類和適宜的尺寸：乳膠手套、口罩、防護(hù)眼鏡、隔離衣和圍裙、雨靴，必須定點(diǎn)放置。工作完成后應(yīng)脫去防護(hù)離開工作地點(diǎn)，切勿用手套觸摸常用物品。戴手套接觸下一位患者，應(yīng)更換手套或用消毒毛巾仔細(xì)擦洗手套。50%的乳膠手套使用數(shù)小時后細(xì)菌可通過，應(yīng)更換。2023/4/961第六十一頁，共67頁。普遍性預(yù)