肝臟常見實(shí)質(zhì)性占位性病變的診斷及鑒別

重要意義：肝占位病變的檢出率提高（影像技術(shù)、保健意識(shí)）中國為肝癌高發(fā)區(qū)及早明確診斷、正確鑒別、恰當(dāng)處理現(xiàn)在是1頁\一共有70頁\編輯于星期四肝臟占位病變的分類肝臟占位

原發(fā)性肝癌：肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、

混合性肝癌、肝母細(xì)胞瘤繼發(fā)性肝癌：胃腸道、肺、乳腺肝肉瘤：血管肉瘤、橫紋肌肉瘤良性病變：FNH

、炎性假瘤、硬化結(jié)節(jié)

良性腫瘤：血管瘤、肝腺瘤、肝脂肪瘤、

錯(cuò)構(gòu)瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤

囊性：囊腫、膿腫、包蟲病、囊腺瘤（癌）實(shí)性良性惡性現(xiàn)在是2頁\一共有70頁\編輯于星期四手術(shù)切除肝實(shí)質(zhì)占位病變統(tǒng)計(jì)97.4%2.6%現(xiàn)在是3頁\一共有70頁\編輯于星期四一、原發(fā)性肝癌世界腫瘤發(fā)病第5、死因第3年發(fā)病56.4萬、死亡54.9萬中國第2腫瘤死因（占世界54％）惡性度高，預(yù)后差（5年率5%）根治術(shù)后5年率40-50%早期發(fā)現(xiàn)、早診、早治肝細(xì)胞肝癌占80-90%TheLancetOncology2001現(xiàn)在是4頁\一共有70頁\編輯于星期四（一）臨床表現(xiàn)1.病史(1)肝炎、肝硬化史:58%(2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30%

(3)肝癌家族史:12%

現(xiàn)在是5頁\一共有70頁\編輯于星期四2.

癥狀早期無，中晚期出現(xiàn)，乏特異性肝區(qū)疼痛：首發(fā)癥狀，間歇/持續(xù)，放射痛消化道癥狀：納差、惡心、腹脹、腹瀉

全身癥狀：乏力、發(fā)熱、出血傾向、轉(zhuǎn)移灶癥狀：肺、骨、腦等現(xiàn)在是6頁\一共有70頁\編輯于星期四早期無，中晚期表現(xiàn)肝區(qū)腫塊黃疸：膽管受壓、肝功障礙腹水：肝功障礙，門V主干、肝V、下腔V癌栓癌旁綜合癥：自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高鈣血癥、男性乳房發(fā)育等其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張3.

體征現(xiàn)在是7頁\一共有70頁\編輯于星期四（二）實(shí)驗(yàn)室檢查AFP(甲胎蛋白)：特異指標(biāo)60-70%肝癌AFP陽性（>20ng/ml）除外肝病活動(dòng)、妊娠、生殖腺腫瘤、消化道腫瘤HBV：90%陽性ALT、r-GT升高現(xiàn)在是8頁\一共有70頁\編輯于星期四（三）影像學(xué)檢查B型超聲彩色超聲X線計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）磁共振顯像（MRI）同位素掃描血管造影現(xiàn)在是9頁\一共有70頁\編輯于星期四1.B型超聲實(shí)質(zhì)不均質(zhì)光團(tuán)、暈圈小肝癌低回聲、大肝癌高或混合回聲伴管道癌栓（門脈、靜脈、膽管）肝硬變、腹水現(xiàn)在是10頁\一共有70頁\編輯于星期四現(xiàn)在是11頁\一共有70頁\編輯于星期四2.彩色多普勒超聲豐富的動(dòng)脈血流（95％）動(dòng)脈頻譜流速快、阻力系數(shù)高（RI>0.6）診斷價(jià)值高：鑒別良惡性病變現(xiàn)在是12頁\一共有70頁\編輯于星期四現(xiàn)在是13頁\一共有70頁\編輯于星期四3.X線計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）平掃：低密度增強(qiáng)：A相早期填充(不均勻)，V相低密度

（快進(jìn)快出）伴肝硬化征象（肝裂增寬、表面不平、脾腫大）準(zhǔn)確直觀：腫瘤與管道及周圍的關(guān)系具特殊地位：切除率、安全性、徹底性的保證

(外科醫(yī)師的慧眼、術(shù)前必備）現(xiàn)在是14頁\一共有70頁\編輯于星期四平掃靜脈相動(dòng)脈相現(xiàn)在是15頁\一共有70頁\編輯于星期四平掃動(dòng)脈相靜脈相延遲相現(xiàn)在是16頁\一共有70頁\編輯于星期四平掃靜脈相動(dòng)脈相微小肝癌的檢出現(xiàn)在是17頁\一共有70頁\編輯于星期四平掃靜脈相動(dòng)脈相播散灶微小肝癌的檢出現(xiàn)在是18頁\一共有70頁\編輯于星期四門靜脈門靜脈下腔靜脈靜脈癌栓現(xiàn)在是19頁\一共有70頁\編輯于星期四4.磁共振（MRI）表現(xiàn)：T1加權(quán)低信號(hào)，T2高，A相早期填充橫斷面、冠狀面、矢狀面三維成像顯示管道優(yōu)于CT：肝門區(qū)肝癌微小肝癌、血管瘤診斷優(yōu)于CT無輻射，無碘造影劑昂貴、不如CT清晰直觀?，F(xiàn)在是20頁\一共有70頁\編輯于星期四T1WT2W動(dòng)脈相靜脈相現(xiàn)在是21頁\一共有70頁\編輯于星期四T1W動(dòng)脈相靜脈相現(xiàn)在是22頁\一共有70頁\編輯于星期四T1WT2W動(dòng)脈相靜脈相現(xiàn)在是23頁\一共有70頁\編輯于星期四MRI血管成像，下腔靜脈癌栓現(xiàn)在是24頁\一共有70頁\編輯于星期四5.同位素檢查99mTC－PMT顯像(吡哆醛－5－甲基色氨酸)為陽性顯像肝癌攝取，排出慢（缺乏膽道系統(tǒng)）特異性高達(dá)90％以上主要用于肝細(xì)胞肝癌診斷敏感性約60％(>3cm顯示)現(xiàn)在是25頁\一共有70頁\編輯于星期四現(xiàn)在是26頁\一共有70頁\編輯于星期四6.血管造影表現(xiàn)：腫瘤血管、腫瘤染色、造影劑湖、動(dòng)脈扭曲移位分辨率最高：<1cm（2cm病灶90%）侵入性，不作常規(guī)疑肝癌、常規(guī)檢查不能明確肝內(nèi)有無微小播散結(jié)節(jié)擬行肝動(dòng)脈栓塞化療現(xiàn)在是27頁\一共有70頁\編輯于星期四現(xiàn)在是28頁\一共有70頁\編輯于星期四肝癌診斷要點(diǎn)病史：肝炎、肝硬化實(shí)驗(yàn)室：HBV（＋）、AFP（＋）影像學(xué)：

超聲：低回聲不均、暈圈、動(dòng)脈血流、高阻力系數(shù)CT：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)快進(jìn)快出MRI：T1低、T2高，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)快進(jìn)快出PMT：陽性造影：腫瘤血管、染色、造影劑湖、動(dòng)脈扭曲移位現(xiàn)在是29頁\一共有70頁\編輯于星期四膽管細(xì)胞癌占原發(fā)性肝癌的10％病因不明可能與肝內(nèi)膽管結(jié)石，血吸蟲等有關(guān)無肝炎肝硬化病史，HBsAg陰性AFP陰性，部分CA19-9，CEA陽性現(xiàn)在是30頁\一共有70頁\編輯于星期四CT檢查：平掃：低密度，部分鈣化，邊界不清增強(qiáng)：動(dòng)脈相強(qiáng)化不明顯，靜脈或延遲相強(qiáng)化常伴病灶或周圍膽管擴(kuò)張常伴肝門淋巴結(jié)重大無肝硬化征象現(xiàn)在是31頁\一共有70頁\編輯于星期四平掃相早期動(dòng)脈相靜脈相晚期動(dòng)脈相現(xiàn)在是32頁\一共有70頁\編輯于星期四平掃相動(dòng)脈相靜脈相現(xiàn)在是33頁\一共有70頁\編輯于星期四其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移到肝臟最常見腫瘤轉(zhuǎn)移部位（雙重血供）西方國家發(fā)病率高（原發(fā)肝癌20倍）國內(nèi)兩者相仿總體預(yù)后差；技術(shù)進(jìn)步，療效提高大腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后5年率20-40%二、繼發(fā)性肝癌現(xiàn)在是34頁\一共有70頁\編輯于星期四診斷要點(diǎn)肝外原發(fā)癌病史或證據(jù)無肝炎、肝硬化AFP(-)，CEA、CA19-9(+)（消化道來源）影像學(xué)表現(xiàn)：病灶散在、多發(fā)B超：多發(fā)、類圓形、低回聲彩超：周邊少許彩色血流CT：周邊少許強(qiáng)化、“牛眼征”

現(xiàn)在是35頁\一共有70頁\編輯于星期四平掃相動(dòng)脈相靜脈相現(xiàn)在是36頁\一共有70頁\編輯于星期四平掃相動(dòng)脈相靜脈相現(xiàn)在是37頁\一共有70頁\編輯于星期四平掃相動(dòng)脈相靜脈相現(xiàn)在是38頁\一共有70頁\編輯于星期四平掃相動(dòng)脈相靜脈相現(xiàn)在是39頁\一共有70頁\編輯于星期四三、肝海綿狀血管瘤最常見良性實(shí)質(zhì)腫瘤（2/3以上）病因不明，可能為血管發(fā)育異常女性多見多為體檢發(fā)現(xiàn)部分伴肝區(qū)隱痛不適不會(huì)惡變，罕見破裂現(xiàn)在是40頁\一共有70頁\編輯于星期四肝海綿狀血管瘤診斷要點(diǎn)無肝炎、肝硬化AFP(-)影像學(xué)B超：均勻、高回聲、篩網(wǎng)狀彩超：無或少許彩色血流、阻力系數(shù)低CT：慢進(jìn)慢出（動(dòng)態(tài)增強(qiáng)）、周邊中心MRI:T1W低、T2W極高信號(hào)－“燈泡征”肝血池（+）、PMT（-）現(xiàn)在是41頁\一共有70頁\編輯于星期四現(xiàn)在是42頁\一共有70頁\編輯于星期四平掃相動(dòng)脈相靜脈相現(xiàn)在是43頁\一共有70頁\編輯于星期四平掃相動(dòng)脈相靜脈相延遲相現(xiàn)在是44頁\一共有70頁\編輯于星期四平掃相動(dòng)脈相靜脈相現(xiàn)在是45頁\一共有70頁\編輯于星期四平掃相動(dòng)脈相靜脈相現(xiàn)在是46頁\一共有70頁\編輯于星期四平掃相動(dòng)脈相靜脈相現(xiàn)在是47頁\一共有70頁\編輯于星期四T1WT2W動(dòng)脈相靜脈相現(xiàn)在是48頁\一共有70頁\編輯于星期四四、肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生

(Focalnodularhyperplasia,FNH)良性、實(shí)質(zhì)性、占位病變（非腫瘤）發(fā)病率：2.7%，良性實(shí)質(zhì)性第二位，僅次血管瘤病理改變：增生的肝細(xì)胞、kupffer細(xì)胞、血管、膽管、 中央星狀疤痕、輻射狀纖維間隔，缺乏正常肝小葉結(jié)構(gòu)不會(huì)惡變，不會(huì)破裂臨床、影像學(xué)特點(diǎn)與肝腺瘤、肝癌重疊現(xiàn)在是49頁\一共有70頁\編輯于星期四年齡：青壯年（30歲～50歲）性別：男/女性無差異病因：避孕藥?局部血管異常無肝炎、肝硬化基礎(chǔ)無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)（一）、臨床特點(diǎn)現(xiàn)在是50頁\一共有70頁\編輯于星期四（二）、影像學(xué)特點(diǎn)1、常規(guī)超聲：無特異性(高、低、等回聲）、肝無硬化彩超：中央粗大動(dòng)脈、四周放射，動(dòng)脈血流、高速低阻2、CT：平掃低密度、無硬化特征表現(xiàn)：中央星狀疤痕，動(dòng)脈相顯著、均勻填充、

靜脈及延遲相等密度3、MRI：T1WI低或等信號(hào)，T2WI等或高信號(hào)特征表現(xiàn)：信號(hào)均一，動(dòng)脈相顯著、均勻強(qiáng)化，中央疤痕（T2WI高信號(hào)）現(xiàn)在是51頁\一共有70頁\編輯于星期四4、核素掃描：FNH含Kupffer細(xì)胞，正常/增多攝取99mTc-硫膠5、血管造影：特征表現(xiàn)輪輻征－由中央動(dòng)脈向周邊離心性、放射性充盈新近CO2微泡超聲造影：敏感性100%現(xiàn)在是52頁\一共有70頁\編輯于星期四現(xiàn)在是53頁\一共有70頁\編輯于星期四平掃相動(dòng)脈相靜脈相現(xiàn)在是54頁\一共有70頁\編輯于星期四平掃相動(dòng)脈相靜脈相現(xiàn)在是55頁\一共有70頁\編輯于星期四T1WT2W動(dòng)脈相靜脈相現(xiàn)在是56頁\一共有70頁\編輯于星期四平掃相動(dòng)脈相靜脈相延遲相現(xiàn)在是57頁\一共有70頁\編輯于星期四五、肝細(xì)胞腺瘤肝細(xì)胞來源良性腫瘤發(fā)病率低（本所8/6000例）女性多見，伴右上腹不適病因不明，口服避孕藥有關(guān)破裂出血、癌變可能應(yīng)予切除現(xiàn)在是58頁\一共有70頁\編輯于星期四肝腺瘤診斷要點(diǎn)女性、長期口服避孕藥史彩超：低回聲、實(shí)質(zhì)、均勻、包膜多靜脈血流，少動(dòng)脈血流、RI低CT：低密度、界清、瘤內(nèi)出血增強(qiáng)掃描：快進(jìn)快出MR:T1W低（出血高）、T2W高信號(hào)、包膜征增強(qiáng)掃描：快進(jìn)快出99mTc-硫膠掃描：缺損區(qū)（不含Kupffer細(xì)胞）99mTC－PMT顯像：強(qiáng)陽性（強(qiáng)于HCC）

現(xiàn)在是59頁\一共有70頁\編輯于星期四常見肝臟惡性腫瘤的鑒別要點(diǎn)

繼發(fā)性肝癌肝細(xì)胞癌 膽管細(xì)胞癌肝外原發(fā)癌 (＋〕 (－〕 (－)肝炎、肝硬化 (－) (＋) (－〕甲胎蛋白AFP(－) (＋) (－〕CEA/CA19-9(＋〕 (－〕 (＋)彩超 動(dòng)脈血流 靜脈血流 高速高阻 少許 暈圈 “牛眼征”

常見

邊界不清CT 動(dòng)脈相 周邊強(qiáng)化“牛眼征”

早期明顯強(qiáng)化 少強(qiáng)化，伴膽管擴(kuò)張 靜脈相 低密度 低密度 有強(qiáng)化MRI 增強(qiáng)相 周邊強(qiáng)化 早期明顯強(qiáng)化 少強(qiáng)化PMT顯像 (－) (＋) (－〕現(xiàn)在是60頁\一共有70頁\編輯于星期四肝細(xì)胞肝癌膽管細(xì)胞癌繼發(fā)性肝癌現(xiàn)在是61頁\一共有70頁\編輯于星期四富含動(dòng)脈血供病變的鑒別要點(diǎn)

FNH 肝癌 肝腺瘤口服避孕藥 (－〕 (－〕 (＋)肝炎、肝硬化 (－) (＋) (－〕AFP、HBsAg(－) (＋) (－〕彩超中央動(dòng)脈 多見 無 無 動(dòng)脈血流 高速低阻

高速高阻 靜脈血流 暈圈 少見 常見 常見CT 動(dòng)脈相 早期明顯強(qiáng)化、均勻 早期強(qiáng)化、不均勻 早期強(qiáng)化、不均勻 靜脈相 等密度 低密度 低密度 中央星狀疤痕 可見 無 出血、壞死區(qū)MRI 增強(qiáng)相 早期明顯強(qiáng)化、均勻 早期強(qiáng)化、不均勻 早期強(qiáng)化、不均勻 中央星狀疤痕 可見 無 無核素掃描（硫膠） 正常/增多攝取 不攝取 不攝取PMT顯像 ++~+++ +~++ +++~++++現(xiàn)在是62頁\