新冠肺炎查房

新冠肺炎護理查房匯報人：匯報日期：LOGO目錄CONTENTS護理診斷.02護理措施.03病史匯報.01相關(guān)知識學習.04病史匯報01患者，男，63歲，農(nóng)民，已婚，漢族主訴：發(fā)作性胸悶、氣短2年，加重伴咳嗽10余天?，F(xiàn)病史：于2年前突發(fā)胸悶、胸痛，胸前區(qū)壓榨樣疼痛，位于心前區(qū)，伴活動氣短、心慌，時于外院診斷未“冠心病急性心肌梗死”急診植入冠狀動脈支架2枚后癥狀緩解出院。出院后堅持口服“阿司匹林腸溶片、替格瑞洛片”等藥物治療，出院后感胸悶、氣短癥狀間斷發(fā)作，走長路及持物時明顯，休息約30分鐘左右緩解，此后活動量漸減小，行走距離超過300米即出現(xiàn)上述癥狀，每遇勞累、情緒激動時加重，病情時輕時重，生活尚可自理。2月前患者再次因急性心肌梗死于西安市交通大學附屬醫(yī)院行冠狀動脈支架術(shù)，植入支架2枚。院外繼續(xù)口服藥物治療。10天前患者不慎受涼后感心慌、氣短、胸悶加重，伴陣發(fā)性咳嗽，咳黃白色痰，咳痰不利，伴間斷發(fā)熱，體溫最高38.4℃，伴食欲不振，惡心，未嘔吐，無黑朦、暈厥，不伴發(fā)冷、發(fā)熱。無胸痛、出汗及夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢無水腫，夜間能平臥休息，病后于當?shù)匦l(wèi)生院輸液治療后(不詳)癥狀緩解不明顯，為進一步治療，今再次來我院，門診以“冠心病”收住我科?；疾∫詠?，納食較差，小便調(diào)，大便調(diào)，夜休差?？滔伦C見:心悸不安，胸悶不舒，氣短，感身困乏力，陣發(fā)性咳嗽，咳痰不利，納差，大便調(diào)，小便調(diào)，夜寐不實，舌紅苔白，脈細。病史匯報既往史:老年男性，既往“慢性支氣管炎”病史10年;高血壓病史6年;血壓最高160/110mmHg;口服沙庫巴曲沙坦片控制血壓。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認外傷史，無輸血史。接種史不詳。個人史:原籍生長，無外地遷居史，生活習慣良好，無特殊嗜好，家庭條件良好，生活及居住條件良好，不吸食毒品，無放射物及毒物接觸史，無重大精神創(chuàng)傷史。婚育史:適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健。過敏史:食物、花粉、藥物過敏史不詳。家族史:家族史不詳。病史匯報體格檢查T:36.4℃P:92次/分R:21次/分BP:124/80mmHg肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，右肺聞及濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線外0.2cm，心界稍向左側(cè)擴大。心率92次/分，心律不齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。其余無異常。輔助檢查隨機血糖示:6.1mmol/L。心電圖:竇性心律，心率92次/分，ST-T異常，室性期前收縮；新型冠狀病毒抗原(+)(2023-01-05本院)。查血氣示:查血氣示:PH7.510

pCO2:23mmHg;p02:53mmHg;Sa02:90.32%氧合指數(shù):<250mmHg。(2023-01-05本院)。病史匯報病史匯報呼吸機使用情況：1月11日使用前查血氣示:PH7.455

pC02:29.0mmHg;P02:70mmHg。Sa02:94.70%氧合指數(shù)：＜250mmHg。遵醫(yī)囑給予機械輔助通氣。使用后查血氣示：PH7.523

pC02:29.8mmHg;p02:92mmHg;Sa02:97.66%氧合指數(shù):＜250mmHg遵醫(yī)囑停用機械輔助通氣。1月12日查血氣示:PH7.427

pCO2:34.1mmHg;p02:74mmHg;Sa02:94.99%氧合指數(shù):＜250mmHg。遵醫(yī)囑給予機械輔助通氣。查血氣示:PH7.506

pCO2:36.2mmHg;p02:134mmHg;Sa02:99.03%氧合指數(shù):＜250mmHg。病史匯報藥物使用情況：1月5號B型前腦尿鈉肽、青梅納素、氯化鉀、螺內(nèi)酯片1月7日氯化鈉、葡萄糖、呋塞米1月9號、1月10號甲潑尼龍琥珀酸鈉、泮托拉錯鈉、氯化鈉1月11日甲潑尼龍琥珀酸鈉、泮托拉錯鈉、B型前腦尿鈉肽、氯化鈉、肝素鈉、1月13日硫酸沙丁胺醇初步診斷:中醫(yī)診斷:胸痹、瘀血痹阻西醫(yī)診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈支架植入后狀態(tài)、不穩(wěn)定型心絞痛、心功能II級、心律失常、室性早搏、高血壓病3級(極高危)新型冠狀病毒感染、呼吸衰竭、慢性支氣管炎、低鉀血癥補充診斷:肺炎(重型)、肝功能不全、甲狀腺功能減退癥、前列腺增生、低蛋白血癥病史匯報護理診斷02氣體交換受損活動無耐力有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調(diào)護理診斷焦慮護理措施0301護理診斷：氣體交換受損：與肺部炎癥等引起呼吸面積減少有關(guān)。護理目標：患者缺氧癥狀得到改善。護理措施：1）保持呼吸道通暢，鼓勵和幫助患者進行有效咳嗽，加強翻身拍背，促進痰液排除；2）遵醫(yī)囑給予中心吸氧，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心率下降，面色紅潤表示給氧有效；3）囑咐患者絕對臥床休息，協(xié)助病人取舒服臥位，如坐位或半坐臥位，可借助重力作用使膈肌位置下降，胸腔容量擴大，改善呼吸困難；4）室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，保持合適的溫濕度。護理措施護理診斷：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)。護理目標：患者皮膚完整無破損。護理措施：1）護士在工作中勤觀察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更換；一般2h翻身一次，協(xié)助翻身時應避免拖拉推等動作，以防擦傷皮膚。2）協(xié)助抬高床尾，保持床單位清潔干燥；3）保護骨隆突處，避免局部皮膚受刺激，促進局部血液循環(huán)；4）改善機體營養(yǎng)狀況。護理措施0203護理診斷：活動無耐力，與呼吸肌疲勞、呼吸困難、氧供與耗氧有關(guān)。護理目標：患者能夠盡可能的進行日常生活自理。護理措施：1）鼓勵病人樹立信心，能在耐受的活動范圍內(nèi)活動；2）呼吸訓練，指導病人有效呼吸，延長呼吸時間；3）根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動，以減少能量消耗。護理措施護理診斷：營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與呼吸困難，體內(nèi)胰島素分泌不足有關(guān)；護理目標：保證機體所需的熱量，水分，電解質(zhì)的攝入。護理措施：1）飲食指導：補充適宜的水分，多吃有熱量、蛋白、維生素的飲食，防止便秘、腹瀉；鼓勵患者按時按量進餐，必要時靜脈補充營養(yǎng)；2）增加食欲：保持口腔清潔；進餐前適當休息，避免不良刺激；經(jīng)常變換食譜；提供舒適的進餐環(huán)境；3）遵醫(yī)囑給予降糖藥物治療，定期檢測血糖變化，及時調(diào)整藥物劑量；護理措施0405護理診斷：焦慮，與呼吸困難、對預后不確定，終身疾病有關(guān)。護理目標：能描述焦慮的癥狀及程度，最終使焦慮減輕或消失。護理措施：1）心理護理：認識到病人的焦慮，承認病人的感受，對病人暗示理解，主動向病人介紹環(huán)境，消除病人的緊張感；2）緩解焦慮：耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，能使積極配合治療和充分休息；使病人感到平安，從而可以放心，需要時陪伴病人；3）家庭支持：留取家人陪伴，指導病人家屬了解治療等。護理措施出院指導日常生活注意事項：新冠病毒感染恢復期，雖然核酸、抗原檢測結(jié)果已經(jīng)轉(zhuǎn)陰，但機體尚未恢復到病前水平，需要1-2周甚至更長時間才能完全緩解。此階段在個人防護、日常生活起居、日常活動鍛煉、返崗工作等方面應本著循序漸進、量力而行的原則，逐步恢復如常。目前正值冬季呼吸道傳染病高發(fā)期，不排除新冠病毒感染與流感、普通感冒等冬春季呼吸道傳染病疊加流行的風險，不能因“陽康”而降低自我防護標準，外出時要繼續(xù)堅持科學佩戴口罩，減少聚集，非必要不前往人群聚集和空間密閉場所。隨時做好手衛(wèi)生，尤其是在接觸可疑污染物或高頻接觸的公共物體表面后。出院指導日常生活注意事項：在規(guī)律起居、保證充足營養(yǎng)和睡眠的基礎(chǔ)上，從低強度活動開始，如散步、八段錦、簡單日常家務等。如無明顯不適，數(shù)周內(nèi)可逐漸增加活動強度，如上下樓梯、快走、慢跑、騎自行車、游泳、跳舞直至恢復到患病前的正?；顒訝顟B(tài)。如在運動過程中出現(xiàn)胸痛、心悸、頭暈等不適癥狀應立即停止運動，必要時及時就醫(yī)。對于住院康復患者、原有心肺基礎(chǔ)疾病患者和遺留有乏力、胸悶、呼吸困難等癥狀的患者，2周內(nèi)應避免進行劇烈運動或繁重工作，可維持低強度運動至少1-2周，當身體逐步適應后再進行更高強度的運動。出院指導出院指導飲食注意：1.不食用野生動物，禽、肉、蛋要充分煮熟后食用；2.注意營養(yǎng)、避免偏食、保證攝入食物多樣化，尤其是新鮮蔬菜、水果等。例如每天攝入谷薯類食物250-400克，包括大米、面粉、雜糧類等；多選用富含單不飽和脂肪酸的植物油，總脂肪供能比達到膳食總能量的25%-30%。3.每日熱卡保證30千卡/公斤熱量攝入，老年患者可適當降低。保證充足蛋白質(zhì)，主要攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)類食物（大約每天150-200克），如瘦肉、魚、蝦、蛋、大豆等，盡量保證每天一個雞蛋、300克液態(tài)奶或相當?shù)哪讨破罚ㄋ崮棠芴峁┠c道益生菌，可多選）；4.可適當補充微量元素及維生素，特別是維生素D及維生素A。此外，維生素E、維生素Ba、維生素B12、金屬鋅、銫和2-3脂肪酸等微量營養(yǎng)素的補充亦對機體免疫力和抗病毒能力起到不可忽視的作用。出院指導出院指導相關(guān)知識學習04新型冠狀病毒肺炎（CoronaVirusDisease2019，COVID-19），簡稱“新冠肺炎”，世界衛(wèi)生組織命名為“2019冠狀病毒”，是指2019新冠病毒感染導致的肺炎。2019年12月以來，湖北省武漢市部分醫(yī)院陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例有華南海鮮市場暴露史的不明原因肺炎病例，證實為2019新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。以發(fā)熱、干咳、乏力等為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等上呼吸道和消化道癥狀。重癥病例多在1周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合癥、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。什么是新型冠狀病毒？相關(guān)知識學習肺炎：以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。部分患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺味覺減退或喪失、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等表現(xiàn)。值得注意的是重型、危重型肺炎患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。上呼吸道感染：主要表現(xiàn)為中低度發(fā)熱、咽干、咽痛、鼻塞、流涕、全身酸痛等癥狀。多數(shù)患者預后良好，少數(shù)患者病情危重，多見于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群。新型冠狀病毒的臨床表現(xiàn)相關(guān)知識學習

氧療：監(jiān)測指氧，必要時行氧療；建議血氧飽和度維持在92%-96%氣管插管：目前沒有判斷患者是否需要氣管插管的公認方法，臨床醫(yī)生必須考慮各種因素，常見的插管指征包括氣道保護能力差、呼吸難以維持、難治性低氧血癥、高碳酸血癥、腦病等。緊急行氣管插管時可能引起呼吸驟停，還增加醫(yī)護人員感染風險，需要盡量避免。延遲插管會帶來不良預后。高流量氧療：部分低氧血癥患者接受高流量鼻導管吸氧（HFNC）有可能改善氧合并避免氣管插管。已出現(xiàn)ARDS的患者不建議使用無創(chuàng)正壓通氣俯臥位及清醒俯臥位：對伴呼吸衰竭新冠肺炎患者明確有效氧療和機械通氣原則相關(guān)知識學習相關(guān)知識學習什么是俯臥位通氣？

俯臥位通氣也就是“趴著”治病，利用翻身床、翻身器或者人工徒手進行翻身，使患者在俯臥位狀態(tài)下進行呼吸或機械通氣，可使塌陷的肺泡復張，改善肺重力依賴區(qū)的通氣／血流比例，減少無效腔而增加功能殘氣量，改善膈肌運動方式和位置，利于分泌物的引流，進而改善氧合和廓清氣道、減少呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)生，減少患者因氧合障礙導致的繼發(fā)多器官功能障礙和病死率。相關(guān)知識學習清醒俯臥位:在未吸氧時,患者一旦出現(xiàn)脈搏血氧飽和度SpO2)<94%和呼吸頻率>22次/min,可考慮實施俯臥位治療。對需要通過鼻導管、氧氣面罩、NRBM、HFNC或NIPPV進行氧療的患者，可根據(jù)其耐受性、安全性和舒適度實施俯臥位治療。經(jīng)典俯臥位:對伴有中、重度ARDS需接受有創(chuàng)機械通氣和(或)體外膜氧合器ECMO;又稱體外膜肺)治療的重癥或危重癥COVID-19患者，應在ICU內(nèi)實施俯臥位治療。相關(guān)知識學習對于在普通病房接受氧療的普通型或部分重型患者,若持續(xù)存在SpO2<94%,且無禁忌證，應積極采取清醒俯臥位治療;對于重癥或危重癥伴有中、重度ARDS患者,應在ICU內(nèi)實施經(jīng)典俯臥位治療，以確保安全。相關(guān)知識學習俯臥位時，背側(cè)通氣明顯改善，心臟后方通氣不良的肺泡明顯減少，萎陷的肺泡復張，通氣/血流比例更好，同時，在重力作用下，氣道內(nèi)的分泌物也能得到很好的引流。為什么俯臥位通氣有效：仰臥位時，背側(cè)心臟后方一部分肺泡通氣不良甚至完全未通氣，背側(cè)通氣差但血流多，腹側(cè)通氣好卻血流少，通氣人血流比例失調(diào)。相關(guān)知識學習清醒俯臥位治療的應用場景：①在未吸氧時，患者一旦出現(xiàn)脈搏血氧飽和度（SpO2)＜94%和呼吸頻率＞22次/min，可考慮實施俯臥位治療。②對需要通過鼻導管、氧氣面罩、NRBM（非重復吸收面罩）、HFNC（經(jīng)鼻高流量氧療)或NIPPV（無創(chuàng)正壓機械通氣）進行氧療的患者，可根據(jù)其耐受性、安全性和舒適度實施俯臥位治療。相關(guān)知識學習清醒俯臥位一般在普通病房進行，應嚴格把握患者指征,做好相關(guān)準備,嚴密監(jiān)測實施過程,進行療效評價,并做好應急處置準備,可參照下圖進行。相關(guān)知識學習清醒俯臥位通氣治療的應用時機所以我們提倡：無論是接受氧療（包括無創(chuàng)呼吸支持）還是有創(chuàng)通氣的肺炎患者，均應創(chuàng)造條件給予清醒俯臥位或經(jīng)典俯臥位治療，前者可在普通病房進行，而后者一般需在