重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染管理

ICU的特殊性建筑布局和相關(guān)設(shè)施的管理工作人員管理病人管理外來人員管理物品管理環(huán)境管理廢物與排泄物管理

醫(yī)療操作流程管理組織與管理第一頁，共39頁。ICU的特殊性患者：原發(fā)病情重，病情危重；昏迷患者多；并發(fā)癥多；插管多；來自多科，各有特點(diǎn)；部分有外傷，程度有差異。治療：治療復(fù)雜；抗菌藥物使用多、檔次高；聯(lián)合用藥多；部分患者使用糖皮質(zhì)激素；部分患者使用質(zhì)子泵抑制劑；部分患者使用靜脈營養(yǎng)；手術(shù)治療介入治療。第二頁，共39頁。ICU的特殊性護(hù)理：護(hù)理難度大；護(hù)理密度大；一人難以完成，多需多人合作；吸痰呼吸道護(hù)理多，護(hù)理人員相對不足。設(shè)施設(shè)備：設(shè)施設(shè)備多；設(shè)施設(shè)備復(fù)雜；可能有支氣管鏡等內(nèi)鏡；設(shè)施設(shè)備清潔消毒難；手衛(wèi)生設(shè)施不夠；清潔消毒成本限制。第三頁，共39頁。ICU的特殊性ICU的感染：社區(qū)感染患者較多；醫(yī)院感染發(fā)病率高；醫(yī)院感染部位多；重癥感染多；導(dǎo)管相關(guān)感染突出；耐藥菌感染明顯；耐藥菌定植增加。第四頁，共39頁。建筑布局和相關(guān)設(shè)施的管理ICU要有合理的分區(qū)和布局，有合理的人流、物流通道，潔、污流線明確，不得交叉、逆行。放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等，應(yīng)相對獨(dú)立。每個ICU管理單元，至少配置1個單人房間，用于收治隔離病人（有條件者設(shè)正壓病室和負(fù)壓病室各1個）。設(shè)置病床數(shù)量不宜過多，盡量多設(shè)為單間或分隔式病房。第五頁，共39頁。建筑布局和相關(guān)設(shè)施的管理ICU每病床使用面積不得少于15m2，床間距應(yīng)在1米以上；單人房間使用面積不少于18m2。ICU應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件。室內(nèi)溫度在（24±1.5）℃左右。配備足夠的非接觸式洗手設(shè)施和手消毒裝置，單間每床一套，開放式病床至少每2床一套。并配備干手設(shè)施和手套。每張病床旁須放置手部消毒裝置1套。第六頁，共39頁。工作人員管理ICU人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制意識的提高：可以預(yù)防的意識；檢測診斷報(bào)告意識；清潔意識；消毒意識；手衛(wèi)生意識；隔離防護(hù)意識；減管意識；監(jiān)測意識；誘導(dǎo)耐藥意識；二重感染意識；感染暴發(fā)意識；醫(yī)院感染無小事。ICU人員應(yīng)掌握的醫(yī)院感染預(yù)防控制技能：手衛(wèi)生技能；清潔與消毒技能；隔離技能；病原檢查采樣技能；謹(jǐn)慎用藥技能；個人防護(hù)技能。第七頁，共39頁。工作人員管理工作服：穿專門的工作服進(jìn)入ICU，保持服裝的清潔。不建議常規(guī)穿隔離衣，但接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時，應(yīng)穿隔離衣或防護(hù)圍裙?？谡郑航佑|有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時，或有體液噴濺可能時，應(yīng)戴一次性外科口罩；接觸疑似為高傳染性的感染如禽流感、SARS等病人，應(yīng)戴N95口罩。當(dāng)口罩潮濕或有污染時應(yīng)立即更換。第八頁，共39頁。工作人員管理鞋套或更鞋：進(jìn)入ICU病室應(yīng)穿鞋套或更換不裸露腳背的ICU內(nèi)專用鞋。工作帽：一般性接觸病人時，不必戴帽子。無菌操作或可能會有體液噴濺時，須戴帽子。第九頁，共39頁。工作人員管理手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進(jìn)行無菌操作時，須戴無菌手套；接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時，建議戴清潔手套。護(hù)理病人后要摘手套，護(hù)理不同病人或醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時要更換手套。特殊情況下如手部有傷口、給HIV/AIDS病人進(jìn)行高危操作，應(yīng)戴雙層手套。第十頁，共39頁。工作人員管理手衛(wèi)生：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。下列情況應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生：接觸病人前，接觸病人后，從同一病人身體的污染部位到清潔部位時，接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后，穿脫隔離衣前后、摘手套后，進(jìn)行清潔或無菌操作前，接觸患者周圍環(huán)境及使用過的物品后。建議衛(wèi)生手消毒法作為ICU內(nèi)主要的手衛(wèi)生方法。當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時，必須先洗手然后衛(wèi)生手消毒。有耐藥菌流行或暴發(fā)的ICU，建議使用抗菌皂液洗手。第十一頁，共39頁。工作人員管理人員數(shù)量：必須保證有足夠的醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8：1以上，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為3：1以上。患有感冒、腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時，應(yīng)避免接觸病人。預(yù)防接種：崗前應(yīng)注射乙肝疫苗（乙肝指標(biāo)陰性者），每年注射流感疫苗。每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識的培訓(xùn)，尤其要關(guān)注衛(wèi)生保潔人員的消毒隔離知識和技能的培訓(xùn)、監(jiān)督。第十二頁，共39頁。病人管理應(yīng)將感染與非感染病人分開安置。對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。對于空氣傳播的感染，如開放性肺結(jié)核，應(yīng)隔離于負(fù)壓病房。對于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨(dú)房間，并有醒目的標(biāo)識。如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。第十三頁，共39頁。病人管理對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護(hù)理，固定人員。接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于正壓病房。醫(yī)務(wù)人員不可同時照顧正、負(fù)壓隔離室內(nèi)的病人。如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30°。重視病人的口腔護(hù)理。對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時一次。第十四頁，共39頁。外來人員管理限制查房人數(shù)，減少參觀人員進(jìn)入，加強(qiáng)外來維護(hù)人員的管理。盡量減少不必要的訪客探視，或每日定時探視（0.5h，一人）。建議穿訪客專用的清潔隔離衣，穿鞋套或更換ICU內(nèi)專用鞋。探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。對于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SARS等，應(yīng)避免探視。第十五頁，共39頁。外來人員管理進(jìn)入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開病室時，應(yīng)洗手或用手消毒液消毒雙手；探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。訪客有疑似或證實(shí)呼吸道感染癥狀時，或嬰、幼兒童，應(yīng)避免進(jìn)入ICU探視。在ICU入口處，建議以宣傳畫廊、小冊子讀物等多種形式，向訪客介紹醫(yī)院感染及其預(yù)防的基本知識。第十六頁，共39頁。物品管理呼吸機(jī)及附屬物品：500mg/L含氯消毒劑擦拭外殼，按鈕、面板則用75%酒精擦拭，每天1次。耐高熱的物品如金屬接頭、濕化罐等，首選壓力蒸汽滅菌。不耐高熱的物品如一些種類的呼吸機(jī)螺紋管、霧化器，1000mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，無菌水沖洗晾干密閉保存?zhèn)溆谩Ｓ袟l件時選用洗凈消毒裝置進(jìn)行洗凈、80℃～93℃消毒、烘干自動完成，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆?。不必對呼吸機(jī)的內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒。第十七頁，共39頁。物品管理其他醫(yī)療儀器：診療、護(hù)理病人過程中所使用的非一次性物品，如監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計(jì)、氧氣流量表、心電圖機(jī)等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應(yīng)每天仔細(xì)消毒擦拭，建議用75％酒精消毒。對于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌等多重耐藥菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或一用一消毒。第十八頁，共39頁。物品管理護(hù)理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等，應(yīng)定期用75％酒精擦拭消毒。當(dāng)這些物品有血跡或體液污染時，應(yīng)立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。為避免含氯消毒劑對物品的腐蝕，消毒一定的時間（通常15min）后，應(yīng)使用清水擦抹。第十九頁，共39頁。物品管理勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時更換。枕芯、被褥等使用時應(yīng)防止體液浸濕污染。便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min。第二十頁，共39頁。環(huán)境管理

空氣：通風(fēng)是保持ICU室內(nèi)空氣流通、降低空氣微生物密度的最好方法。建議開窗換氣每日2～3次，每次20～30min。室外塵埃密度較高時，自然通風(fēng)對精密儀器防護(hù)存在隱患，動靜態(tài)空氣消毒器，可作為替代方法。每日動靜態(tài)空氣消毒機(jī)消毒室內(nèi)空氣1—2次，每次60分鐘。不建議紫外線照射或消毒劑噴灑消毒空氣。第二十一頁，共39頁。環(huán)境管理墻面和門窗：應(yīng)保持無塵和清潔，更不允許出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時，應(yīng)立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。各室抹布應(yīng)分開使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。第二十二頁，共39頁。環(huán)境管理地面：所有地面，包括病人房間、走道、污物間、洗手間、儲藏室、器材室，每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。對于多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)的ICU，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次，推薦的消毒劑包括0.2％過氧乙酸和1000mg/L含氯消毒劑，但后者刺激味較大。地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應(yīng)分開放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用65℃10min）或消毒劑浸泡消毒。第二十三頁，共39頁。環(huán)境管理禁止在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。不宜在室內(nèi)及走廊鋪設(shè)地毯，不宜在ICU入口處放置踏腳墊并噴灑消毒劑，不宜在門把手上纏繞布類并噴灑消毒劑。第二十四頁，共39頁。廢物與排泄物管理

處理廢物與排泄物時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好自我防護(hù)，防止體液接觸暴露和銳器傷。擁有ICU的醫(yī)院，應(yīng)有完善的污水處理系統(tǒng)，病人的感染性液體可直接傾倒入下水道。否則在傾倒之前和之后應(yīng)向下水道加倒含氯消毒劑。第二十五頁，共39頁。廢物與排泄物管理生活廢物棄置于黑色垃圾袋內(nèi)密閉運(yùn)送到生活廢物集中處置地點(diǎn)。醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物分類目錄》要求分類收集、密閉運(yùn)送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地。病人的尿液、糞便、分泌物和排泄物應(yīng)倒入病人的廁所或?qū)ｉT的洗滌池內(nèi)。ICU室內(nèi)盛裝廢物的容器應(yīng)保持清潔。第二十六頁，共39頁。醫(yī)療操作流程管理：留置深靜脈導(dǎo)管手衛(wèi)生最大無菌屏障：置管時遵守最大限度的無菌操作要求，包括戴口罩、帽子、鋪設(shè)大無菌單、無菌手術(shù)衣、戴無菌手套前洗手或酒精擦手。置管部位選擇：鎖骨下靜脈。2％洗必泰消毒穿刺點(diǎn)皮膚。更換穿刺點(diǎn)敷料：建議無菌紗布為2d，專用貼膜可7d，敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污及時更換。第二十七頁，共39頁。醫(yī)療操作流程管理：留置深靜脈導(dǎo)管對無菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)。懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。由經(jīng)過培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的人員負(fù)責(zé)留置導(dǎo)管的日常護(hù)理。每天評估能否拔除導(dǎo)管。第二十八頁，共39頁。醫(yī)療操作流程管理：留置導(dǎo)尿掌握指征，控制時間：盡量避免不必要的留置導(dǎo)尿，每天評估能否拔除導(dǎo)尿管。謹(jǐn)慎插管，減少損傷：動作輕柔，減少粘膜損傷。無菌插管，防止逆行：插管時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平。第二十九頁，共39頁。醫(yī)療操作流程管理：留置導(dǎo)尿維持密閉，不宜沖洗：對留置導(dǎo)尿病人，采用密閉式引流系統(tǒng)。保持尿液引流系統(tǒng)的完整性，不要輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口。不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注來預(yù)防泌尿道感染。清潔護(hù)理，準(zhǔn)確取樣第三十頁，共39頁。醫(yī)療操作流程管理：氣管插管/機(jī)械通氣手衛(wèi)生（洗手和手消毒）頭部抬高，減少鎮(zhèn)靜評價和及時停止機(jī)械通氣：嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，每天評估是否可以撤機(jī)和拔管。盡量采用非侵入性通氣方法，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。避免經(jīng)鼻插管謹(jǐn)慎使用抗菌藥物第三十一頁，共39頁。醫(yī)療操作流程管理：氣管插管/機(jī)械通氣考慮聲門下積液抽吸可能時使用人工鼻高危病人應(yīng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)計(jì)需要＞14天通氣支持時及早氣管切開對氣管插管者，吸痰時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。呼吸機(jī)螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換。濕化器添加水須使用無菌水，每日更換。螺紋管冷凝水應(yīng)及時清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向病人氣道。第三十二頁，共39頁。醫(yī)療操作流程管理：放置引流管應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持整個引流系統(tǒng)的密閉性，減少因頻繁更換而導(dǎo)致的污染機(jī)會。對于胸腔引流管留置時間較長的病人，水封瓶可以每周更換1次，更換時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。必須保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人協(xié)助及時報(bào)告發(fā)生的問題。第三十三頁，共39頁。醫(yī)療操作流程管理除非緊急狀況或生命體征不穩(wěn)定，氣管切開、大傷口的清創(chuàng)術(shù)等，應(yīng)盡量在手術(shù)室中進(jìn)行。更換傷口敷料時遵守外科無菌技術(shù)。第三十四頁，共39頁。手術(shù)部位感染的預(yù)防控制措施縮短術(shù)前住院時間減少或消除感染的危險因素消毒手術(shù)部位和醫(yī)務(wù)人員手的皮膚減少手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)前使用抗菌藥物維持正常體溫，血糖管理，吸氧濃度第三十五頁，共39頁。重視多重耐藥菌感染的防控知道常見多重耐藥菌知道常見多重耐藥菌傳播途徑知道常見多重耐藥菌防控措施知道針對多重耐藥菌的隔離措施建立多重耐藥菌感染病例交班制度（由主管主治醫(yī)師交班，床號、姓名、感染部位、多重耐藥菌名稱、主要控制措施）第三十六頁，共39頁。組織與管理應(yīng)成立科室臨床