外科圍手術(shù)期靜脈血栓預(yù)防

外科圍手術(shù)期靜脈血栓預(yù)防VTE與外科手術(shù)VTE是住院病人中常見而可預(yù)防的死亡原因。美國每年VTE相關(guān)死亡15萬~20萬，其中1/3發(fā)生于外科手術(shù)后報(bào)道ICU56例PE，住院死亡率14%。所有死亡者均為近期術(shù)后，75%臥床。

2020/11/32外科手術(shù)病人VTE預(yù)防預(yù)防方法風(fēng)險(xiǎn)評估VTE風(fēng)險(xiǎn)評估RogersScoreCapriniScore出血風(fēng)險(xiǎn)評估依據(jù)VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)選擇VTE預(yù)防方法2020/11/33外科預(yù)防血栓方法的

安全性和有效性機(jī)械彈力襪elasticstockings(ES),間歇性空氣動(dòng)力擠壓裝置Intermittentpneumaticcompression(IPC)devices,下腔靜脈濾器inferiorvenacava(IVC)filters,靜脈加壓超聲成像Venouscompressionultrasonography(VCU)藥物普通肝素(LDUH),低分子肝素(LMWH),磺達(dá)肝葵鈉fondaparinux,阿司匹林aspirin2020/11/34彈力襪醫(yī)用循序減壓彈力襪在腳踝部建立最高支撐壓力,順著腿部向上逐漸遞減。根據(jù)病變部位選擇彈力襪的長度：中統(tǒng)襪（膝下長統(tǒng)襪（及大腿）連褲襪（及腰部）2020/11/35彈力襪彈力襪分為以下幾級(jí)壓力一級(jí)低壓預(yù)防保健型（15－20mmHg）：適用于靜脈曲張、血栓高發(fā)人群的保健預(yù)防；一級(jí)中壓初期治療型（20－30mmHg）：適用于靜脈曲張初期患者；二級(jí)高壓中度治療型（30－40mmHg）：適用于下肢已經(jīng)有明顯的靜脈曲張并伴有腿部不適感的患者，靜脈炎、懷孕期間嚴(yán)重靜脈曲張、靜脈曲張手術(shù)后患者、深靜脈血栓形成后綜合癥患者；三級(jí)高壓重度治療型（40－50mmHg）：適用于下肢高度腫脹、潰瘍、皮膚變黑變硬、高度淋巴水腫、整形抽脂術(shù)后恢復(fù)期等患者。2020/11/36間歇性空氣動(dòng)力擠壓裝置

(IPCdevices)2020/11/37下腔靜脈濾器

(IVC)filters2020/11/38外科預(yù)防血栓方法的

安全性和有效性ESvs不預(yù)防8個(gè)較早的小樣本外科病人的研究結(jié)果匯總：ES可使DVT(包括遠(yuǎn)端和無癥狀DVT)風(fēng)險(xiǎn)降低65%。另一項(xiàng)薈萃分析：降低所有DVT風(fēng)險(xiǎn)同上；但對近端DVT和PE的作用不確定；長筒ES皮膚并發(fā)癥增加4倍(5.1%vs1.3%)。長筒ESvs短筒ES：降低近端DVT風(fēng)險(xiǎn)31%，絕對數(shù)降低2.5個(gè)百分點(diǎn)；皮膚并發(fā)癥3.9%。2020/11/39外科預(yù)防血栓方法的

安全性和有效性IPCvs不預(yù)防7個(gè)包含多種外科手術(shù)病人研究的薈萃分析：IPC降低DVT(包括無癥狀和遠(yuǎn)端DVT)風(fēng)險(xiǎn)60%；降低近端DVT風(fēng)險(xiǎn)50%；但對PE的作用不定。2020/11/310外科預(yù)防血栓方法的

安全性和有效性低劑量普通肝素vs不預(yù)防對69個(gè)RCT薈萃分析發(fā)現(xiàn)預(yù)防性LDUH：降低全因死亡18%；降低致命性PE47%；降低非致命性PE41%；增加非致命性大出血57%。2020/11/311外科預(yù)防血栓方法的

安全性和有效性低分子肝素vs不預(yù)防8個(gè)普外科研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)LMWH:降低臨床PE和VTE至70%；可能降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)；大出血或傷口出血風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。近期對包括胃腸、婦產(chǎn)科、泌尿外科和胸外科手術(shù)研究的薈萃分析結(jié)果與上相似。2020/11/312外科預(yù)防血栓方法的

安全性和有效性低分子肝素vs低劑量普通肝素51個(gè)RCTs（包含48000普外或腹部外科病人）薈萃分析LMWHVTE風(fēng)險(xiǎn)下降30%（嚴(yán)格雙盲對照研究未見明顯差異）LMWHvsLDUH對臨床PE、全因死亡、大出血、傷口血腫無明顯差異。2020/11/313外科預(yù)防血栓方法的

安全性和有效性Extended-vsLimited-DurationLMWHVTE高風(fēng)險(xiǎn)至少持續(xù)術(shù)后12周英國報(bào)道外科術(shù)后7~12周，VTE風(fēng)險(xiǎn)仍為未手術(shù)者的10~50倍。另一項(xiàng)研究：術(shù)后發(fā)生VTE時(shí)間平均為65天。2020/11/314外科預(yù)防血栓方法的

安全性和有效性Extended-vsLimited-DurationLMWH3個(gè)匯總分析：長程LMWH降低DVT風(fēng)險(xiǎn)至少50%；其中2個(gè)發(fā)現(xiàn)近端DVT風(fēng)險(xiǎn)降低75%；其他指標(biāo)（包括出血和死亡）無差異。近年一項(xiàng)多中心、隨機(jī)雙盲、對照研究比較術(shù)后1周和4周LMWH作用抗凝4周復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)下降24%；近端DVT風(fēng)險(xiǎn)下降88%；癥狀性、非致命性VTE及大出血無差異2020/11/315外科預(yù)防血栓方法的

安全性和有效性FondaparinuxvsLMWH腹部手術(shù)研究Fondaparinux降低DVT風(fēng)險(xiǎn)25%；致命性PE和非致命癥狀性VTE無差異；可能增加出血但致命性出血和因出血二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)無差異。髖、膝關(guān)節(jié)置換、盆腔骨折手術(shù)Fondaparinux不降低VTE風(fēng)險(xiǎn)；大出血增加。2020/11/316外科預(yù)防血栓方法的

安全性和有效性Aspirin(160mg)vs無預(yù)防對于大多數(shù)外科病人，阿司匹林不應(yīng)作為藥物預(yù)防VTE的方法。AT9推薦小劑量阿司匹林只是作為LDUH和LMWH有禁忌的患者。2020/11/317外科預(yù)防血栓方法的

安全性和有效性IVC濾器vsNoIVC濾器短期：IVC濾器可降低PE風(fēng)險(xiǎn)長期：并發(fā)癥常見，獲益不明確可回收濾器可降低長期并發(fā)癥，但長回收失敗。2020/11/318外科預(yù)防血栓方法的

安全性和有效性IVC濾器vsNoIVC濾器明確的、癥狀性、近端DVT病人植入IVE濾器vs無濾器，高質(zhì)量RCT研究，結(jié)果：植入濾器12天，PE風(fēng)險(xiǎn)降低78%；2年結(jié)果：DVT風(fēng)險(xiǎn)增加87%，不能確定對PE的益處；8年結(jié)果：PE絕對數(shù)下降9%，但DVT絕對數(shù)增加10%?；仡櫺苑治鼋Y(jié)果：死亡或嚴(yán)重致殘風(fēng)險(xiǎn)植入組是未植入組的2.5倍。2020/11/319外科手術(shù)病人VTE預(yù)防預(yù)防方法風(fēng)險(xiǎn)評估VTE風(fēng)險(xiǎn)評估RogersScoreCapriniScore出血風(fēng)險(xiǎn)評估依據(jù)VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)選擇VTE預(yù)防方法2020/11/320VTE風(fēng)險(xiǎn)分層RogersScoreCapriniScore2020/11/321VTE風(fēng)險(xiǎn)分層

普外、腹部-盆腔、減肥、血管、整形和重建手術(shù)2020/11/322VTE風(fēng)險(xiǎn)分層

普外、腹部-盆腔、減肥、血管、整形和重建手術(shù)其他外科手術(shù)人群的風(fēng)險(xiǎn)分類很低危大多數(shù)門診或當(dāng)天出院的手術(shù)低危非惡性疾病的脊柱手術(shù)中度危險(xiǎn)婦產(chǎn)科非癌癥手術(shù)、心臟手術(shù)、大多數(shù)胸科手術(shù)、惡性疾病的脊柱手術(shù)高危減肥手術(shù)、婦產(chǎn)科癌癥手術(shù)、肺切除手術(shù)、開顱、腦外傷、脊髓損傷、其他大創(chuàng)傷2020/11/323手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)評估模式：

Rogersscore術(shù)型Respiratoryandhernic9分胸腹動(dòng)脈瘤、栓子/血栓切除術(shù)、靜脈重建、血管內(nèi)膜修復(fù)7分動(dòng)脈瘤、口腔、腭、胃、腸4分皮膚3分疝2分2020/11/324手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)評估模式：

Rogersscore美國麻醉協(xié)會(huì)生理狀態(tài)分類3、4或52分21分女性1分WorkRVU(relativevalueunit)>173分10-172分2020/11/325手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)評估模式：

Rogersscore每項(xiàng)2分情況癌癥擴(kuò)散惡性腫瘤術(shù)后30天內(nèi)化療圍手術(shù)期血清鈉>145mmol/L術(shù)前72h輸紅細(xì)胞>4單位通氣依賴2020/11/326手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)評估模式：

Rogersscore每項(xiàng)1分情況傷口等級(jí)(清潔/感染)圍手術(shù)期紅細(xì)胞比容水平≤38%圍手術(shù)期膽紅素水平＞1.0mg/dL呼吸困難白蛋白水平≤3.5mg/dL急診2020/11/327手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)評估模式：

Caprini積分2020/11/328Caprini積分=141-60歲小手術(shù)BMI.25kg/m2下肢浮腫靜脈曲張妊娠或產(chǎn)褥期無法解釋或反復(fù)自發(fā)流產(chǎn)口服避孕藥或激素替代治療毒血癥(<1mo)嚴(yán)重的肺部疾病包括肺炎(<1mo)肺功能異常急性心肌梗死充血性心衰(<1mo)直腸炎病史臥床內(nèi)科病人2020/11/329Caprini積分=261-74歲關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較大的開放性手術(shù)(>45min)腹腔鏡手術(shù)(>45min)惡性疾病限制臥床(>72h)石膏固定中心靜脈置管2020/11/330Caprini積分=3≥75歲VTE病史VTE家族史因子VLeiden凝血酶原20210A紅斑狼瘡抗凝劑抗心脂質(zhì)抗體血清同型半胱氨酸升高肝素誘導(dǎo)的血小板減少性紫癜其他先天性或獲得性血栓形成傾向2020/11/331Caprini積分=5中風(fēng)(<1mo)擇期關(guān)節(jié)成形術(shù)股、盆腔、或腿骨折急性脊髓損傷(<1mo)2020/11/332大出血危險(xiǎn)因素一般風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)性出血原有大出血已知未控制的出血疾病嚴(yán)重的肝腎功能衰竭血小板減少性紫癜急性中風(fēng)未控制的高血壓4-12小時(shí)內(nèi)腰穿、硬膜外、或脊髓麻醉合并使用抗凝、抗血小板或溶栓藥物2020/11/333大出血危險(xiǎn)因素手術(shù)過程特殊風(fēng)險(xiǎn)腹部手術(shù)男性、圍手術(shù)期血紅蛋白<13g/dL、惡性腫瘤和復(fù)雜手術(shù)（2次或多次手術(shù)、分離困難、聯(lián)合手術(shù)）胰十二指腸切除術(shù)感染、胰漏肝切除肝段數(shù)、合并肝外器官切除、原發(fā)性肝癌、術(shù)前低血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)心臟手術(shù)服用阿司匹林術(shù)前3天服用氯吡格雷BMI<25kg/m2、非擇期手術(shù)老年、腎功能不全、非冠脈搭橋、體外循環(huán)時(shí)間長胸外手術(shù)大范圍肺切除2020/11/334外科手術(shù)病人VTE預(yù)防預(yù)防方法風(fēng)險(xiǎn)評估VTE風(fēng)險(xiǎn)評估RogersScoreCapriniScore出血風(fēng)險(xiǎn)評估依據(jù)VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)選擇VTE預(yù)防方法2020/11/335針對不同風(fēng)險(xiǎn)分層人群預(yù)防血栓的建議2020/11/336腹部盆腔手術(shù)VTE風(fēng)險(xiǎn)很低(<0.5%;Rogersscore<7;Capriniscore,0)：無需特別藥物預(yù)防(Grade1B)或機(jī)械預(yù)防(Grade2C)VTE低危(~1.5%;Rogersscore,7-10;Capriniscore,1-2)：機(jī)械預(yù)防，最好IPC,優(yōu)于不預(yù)防(Grade2C).2020/11/337腹部盆腔手術(shù)VTE中度風(fēng)險(xiǎn)(~3.0%;Rogersscore,>10;Capriniscore,3-4)、無出血高度風(fēng)險(xiǎn)：LMWH(Grade2B),LDUH(Grade2B),或機(jī)械預(yù)防、最好IPC(Grade2C)優(yōu)于不預(yù)防VTE中度風(fēng)險(xiǎn)(~3.0%;Rogersscore,>10;Capriniscore,3-4)、有出血高度風(fēng)險(xiǎn)：機(jī)械預(yù)防、最好IPC優(yōu)于不預(yù)防(Grade2C)2020/11/338腹部盆腔手術(shù)VTE高度風(fēng)險(xiǎn)(~6.0%;Capriniscore,≥5)、無大出血高度風(fēng)險(xiǎn)：LMWH(Grade1B)或LDUH(Grade1B)加用機(jī)械預(yù)防，ES或IPC(Grade2C)VTE高度風(fēng)險(xiǎn)、無大出血高度風(fēng)險(xiǎn)、癌癥患者：長程LMWH預(yù)防(4weeks)(Grade1B)2020/11/339腹部盆腔手術(shù)VTE高危、大出血高危：機(jī)械預(yù)防、最好是IPC，直到出血風(fēng)險(xiǎn)消失后開始藥物預(yù)防(Grade2C)VTE高危(6%;Capriniscore,

5)、LMWH和LDUH禁忌、非出血高危：低劑量阿司匹林(Grade2C),磺達(dá)肝葵鈉(Grade2C),或機(jī)械預(yù)防、最好IPC(Grade2C)2020/11/340腹部盆腔手術(shù)不建議使用下腔靜脈濾器作為原發(fā)性VTE預(yù)防(Grade2C)不建議定期檢查VCU(Grade2C)2020/11/341胸外科手術(shù)VTE中度風(fēng)險(xiǎn)、非圍手術(shù)期出血高度風(fēng)險(xiǎn)：LDUH(Grade2B)；LMWH(Grade2B)或機(jī)械預(yù)防、最好用IPC(Grade2C)VTE高度風(fēng)險(xiǎn)、非圍手術(shù)期出血高度風(fēng)險(xiǎn)：LDUH(Grade1B)或LMWH(Grade1B)再聯(lián)用機(jī)械預(yù)防、最好用IPC(Grade2C)大出血高度風(fēng)險(xiǎn)：機(jī)械預(yù)防、最好用IPC,直到出血風(fēng)險(xiǎn)消失，開始藥物預(yù)防(Grade2C)2020/11/342開顱手術(shù)機(jī)械預(yù)防、最好用IPC優(yōu)于不預(yù)防(Grade2C)或藥物預(yù)防(Grade2C).VTE很高危（即惡性疾病開顱手術(shù)）：如果止血良好、出血風(fēng)險(xiǎn)下降，建議機(jī)械預(yù)防再加上藥物預(yù)防(Grade2C)2020/11/343脊柱手術(shù)建議機(jī)械預(yù)防、最好用IPC，優(yōu)于不預(yù)防(Grade2C)、LDUF(Grade2C)、或LMWH(Grade2C).VTE很高危(包括惡性疾病或聯(lián)合前-后徑路手術(shù))：如果止血良好、出血風(fēng)險(xiǎn)下降，建議機(jī)械預(yù)防再加上藥物預(yù)防(Grade2C)2020/11/344嚴(yán)重外傷建議運(yùn)用LDUH(Grade2C)；LMWH(Grade2C)或機(jī)械預(yù)防、最好用IPC(Grade2C)VTE高危(包括急性脊髓損傷、腦外傷和脊柱外傷手術(shù))：建議聯(lián)用機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防(Grade2C)（如無下肢創(chuàng)傷）2020/11/345嚴(yán)重外傷如LMWH和LDUH禁忌：無下肢創(chuàng)傷：建議機(jī)械預(yù)防、最好用IPC(Grade2C)出血風(fēng)險(xiǎn)消失或禁忌癥消失：建議加用藥物預(yù)防(Grade2C)不建議用下腔靜脈濾器作為VTE一級(jí)預(yù)防(Grade2C).不建議定期檢查VCU(Grade2C)2020/11/346非手術(shù)病人靜脈血栓預(yù)防2020/11/347包括人群(1)急診內(nèi)科住院病人(2)危重病人(3)門診接受癌癥治療的癌癥病人(4)留置中心靜脈導(dǎo)管的癌癥病人(5)慢性臥床病人(6)遠(yuǎn)途旅行者(7)有血栓形成傾向的無癥狀人群2020/11/348不包括外傷病人脊髓損傷出血性和缺血性中風(fēng)2020/11/349內(nèi)科住院病人VTE危險(xiǎn)因素

PaduaPredictionScore危險(xiǎn)因素分值活動(dòng)性癌癥（轉(zhuǎn)移和/或6月內(nèi)化療、放療）3VTE既往史(不包括淺表靜脈血栓)3臥床3天以上3已知血栓傾向基因疾病31月內(nèi)外傷和/或手術(shù)2≥75歲1心和/呼吸衰竭1急性心?；蛉毖灾酗L(fēng)1急性感染和/或風(fēng)濕性疾病1肥胖(BMI≥30)1正在激素治療12020/11/350內(nèi)科住院病人VTE危險(xiǎn)因素

PaduaPredictionScoreVTE低風(fēng)險(xiǎn)：＜4分（占病人總數(shù)60.3%）VTE發(fā)生率：0.3%VTE高風(fēng)險(xiǎn)：≥4分（占病人總數(shù)39.7%）VTE發(fā)生率：11.0%DVT：6.7%,非致命性PE：3.9%,致命性PE：0.4%.2020/11/351內(nèi)科住院病人出血危險(xiǎn)因素2020/11/352急診內(nèi)科住院病人血栓風(fēng)險(xiǎn)增高者：推薦LMWH、LDUHbid；LDUHtid；或磺達(dá)肝葵鈉(Grade1B)血栓低風(fēng)險(xiǎn)者：推薦不用藥物或機(jī)械預(yù)防(Grade1B)出血或出血高危者：推薦不用抗凝劑預(yù)防血栓(Grade1B).2020/11/353急診內(nèi)科住院病人血栓風(fēng)險(xiǎn)增高伴出血或出血高危：建議用GCS或IPC機(jī)械血栓預(yù)防方法