護(hù)理安全分析會(huì)

護(hù)理安全分析會(huì)第1頁(yè)/共24頁(yè)護(hù)理安全分析會(huì)第2頁(yè)/共24頁(yè)主要內(nèi)容護(hù)理不良事件總結(jié)分析案例分析護(hù)理不良事件管理第3頁(yè)/共24頁(yè)護(hù)理不良事件總結(jié)分析第4頁(yè)/共24頁(yè)第5頁(yè)/共24頁(yè)第6頁(yè)/共24頁(yè)2015年1-5月不良事件柏拉圖分析第7頁(yè)/共24頁(yè)

針對(duì)1-5月發(fā)生最多的管道脫落、標(biāo)本事件，我們加大了監(jiān)控力度，利用品管工具分析護(hù)理不良事件，持續(xù)追蹤整改情況。第8頁(yè)/共24頁(yè)非計(jì)劃拔管事件回顧不配合留管從導(dǎo)管接頭處分離2例睡夢(mèng)中拔管1例護(hù)理員給病人床上擦浴脫管1例術(shù)后給病人過(guò)床脫管1例第9頁(yè)/共24頁(yè)非計(jì)劃拔管原因護(hù)士因素病人因素護(hù)理員因素用物因素對(duì)意外脫管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估不夠?qū)σ馔饷摴茱L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠未協(xié)助生活護(hù)理未交待護(hù)工留置管道注意事項(xiàng)責(zé)任心欠缺護(hù)士巡視不到位活動(dòng)前未常規(guī)理順管道不配合意識(shí)障礙置管不耐受對(duì)引流管的護(hù)理認(rèn)識(shí)不足能力有限膠布粘性差未及時(shí)更換膠布病人出汗固定不牢第10頁(yè)/共24頁(yè)非計(jì)劃拔管整改措施組織護(hù)理員學(xué)習(xí)病人留置管道的重要性，培訓(xùn)護(hù)理員給病人床上擦浴時(shí)管道放置的方法。責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估病人及家屬防止管道脫落的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及處理方法。第11頁(yè)/共24頁(yè)對(duì)留管依從性差的病人囑家屬做好陪護(hù)。對(duì)護(hù)士進(jìn)行管道固定方法的培訓(xùn)。建議設(shè)備部門購(gòu)進(jìn)質(zhì)量好的膠布。護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)及不定時(shí)監(jiān)查各項(xiàng)措施的落實(shí)。第12頁(yè)/共24頁(yè)標(biāo)本不良事件回顧遲送標(biāo)本延誤治療1例在同側(cè)輸液手臂上方抽血致檢驗(yàn)結(jié)果異常1例第13頁(yè)/共24頁(yè)為何會(huì)發(fā)生標(biāo)本不良事件認(rèn)知因素

管理因素

行為因素

其他因素

標(biāo)本采集知識(shí)培訓(xùn)不夠風(fēng)險(xiǎn)教育不到位護(hù)士對(duì)標(biāo)本質(zhì)量欠熟悉責(zé)任心不強(qiáng)

缺乏搶救整體觀念人力資源不足溝通不到位采血困難違反操作流程協(xié)作不夠護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督不到位

搶救病人忙亂

臨床經(jīng)驗(yàn)不足

第14頁(yè)/共24頁(yè)標(biāo)本不良事件整改措施A辦班將整理好試管及檢驗(yàn)單送給責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士抽血后及時(shí)通知送檢員送檢，遇搶救病人而送檢員又外出時(shí)，通知內(nèi)勤護(hù)理員送急診標(biāo)本第15頁(yè)/共24頁(yè)標(biāo)本不良事件整改措施建議信息系統(tǒng)將需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑在電腦屏幕上顯示對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行標(biāo)本采集相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)及不定時(shí)監(jiān)查各項(xiàng)措施的落實(shí)。第16頁(yè)/共24頁(yè)科室對(duì)護(hù)理不良事件管理措施（初稿）上報(bào)事件處理事件發(fā)生原因整改效果瞞報(bào)（事發(fā)24h后未上報(bào)），視事件嚴(yán)重程度扣2-10分/例，由此引發(fā)糾紛引起的賠償費(fèi)個(gè)人承擔(dān)50%對(duì)重大事件處理不及時(shí)，扣5-10分/例責(zé)任心問(wèn)題扣10分/例技術(shù)扣5分/例有疑問(wèn)未正確處理扣10分/例因相同原因?qū)е峦愂录霈F(xiàn)，經(jīng)分析屬不按要求操作，從第二件起，一般差錯(cuò)5分/例，嚴(yán)重差錯(cuò)10分/例第17頁(yè)/共24頁(yè)分享：《袋鼠與籠子》的故事第18頁(yè)/共24頁(yè)

一天動(dòng)物園管理員發(fā)現(xiàn)袋鼠從籠子里跑出來(lái)了，于是開會(huì)討論，一致認(rèn)為是籠子的高度過(guò)低。所以他們決定將籠子的高度由原來(lái)的10米加高到20米。結(jié)果第二天他們發(fā)現(xiàn)袋鼠還是跑到外面來(lái)，所以他們又決定再將高度加高到30米。

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沒(méi)想到隔天居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理員們大為緊張，決定一不做二不休，將籠子的高度加高到100米。第20頁(yè)/共24頁(yè)

一天長(zhǎng)頸鹿和幾只袋鼠們?cè)陂e聊，“你們看，這些人會(huì)不會(huì)再繼續(xù)加高你們的籠子？”長(zhǎng)頸鹿問(wèn)。“很難說(shuō)。”袋鼠說(shuō)：“如果他們?cè)倮^續(xù)忘記關(guān)門的話”。第21頁(yè)/共24頁(yè)寓意

啟示：事有“本末”、“輕重”、“緩急”，關(guān)門是本，加高籠子是末，舍本而逐末，當(dāng)然就不得要領(lǐng)了。管理是什么？管理就是先分析事情的主要矛盾和次要矛盾，認(rèn)清事情的“本末”、“輕重”、“緩急”，然后從重要的方面下手。第22頁(yè)/共24頁(yè)思考醫(yī)務(wù)