護(hù)理個(gè)案查房

護(hù)理個(gè)案查房第1頁/共21頁

主要內(nèi)容1.病例分析2.疾病知識(shí)3.護(hù)理診斷、護(hù)理措施第2頁/共21頁

病例簡介患兒鄭某某，男，一個(gè)月?；純合礕1P1、孕40周，我院產(chǎn)科平產(chǎn)娩出，Apgar評分不詳，否認(rèn)窒息搶救病史，生后第三天出現(xiàn)皮膚黃染，一直未消退，逐漸明顯，2014.03.29因“新生兒黃疸”住院治療，03.30自動(dòng)出院（出入院時(shí)間<24小時(shí)），今日血培養(yǎng)示：溶血葡萄球菌，再次入院，患兒無發(fā)熱，無氣急及呼吸困難，無口吐白沫，無嘔吐及腹瀉，混合喂養(yǎng)，吃奶一般，大小便正常，否認(rèn)孕期疾病及用藥史。入院體溫36.5℃，脈搏130次/分，呼吸40次/分，體重3.83Kg血壓70/38mmHg入院初步診斷：新生兒敗血癥第3頁/共21頁概念新生兒敗血癥（neonatalsepticemia）是指新生兒期致病菌（細(xì)菌、病毒、霉菌少量原蟲）侵入血循環(huán)并在血液中生長繁殖、產(chǎn)生毒素造成的全身性感染。其發(fā)病率占活產(chǎn)嬰兒的1%-10%。早產(chǎn)兒、男嬰、胎膜早破>24h、母產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、羊水Ⅱ度污染，發(fā)病率高。第4頁/共21頁病因1.自身因素：新生兒免疫系統(tǒng)功能不完善，屏障功能差，血中補(bǔ)體少，白細(xì)胞在應(yīng)激狀態(tài)下殺菌力下降，T細(xì)胞對特異抗原反應(yīng)差，細(xì)菌一旦侵入易致全身感染2.病原體：致病菌種隨不同地區(qū)和年代而異。我國以葡萄菌最常見、其次為腸桿菌（大腸埃希菌、大腸桿菌）、也有機(jī)會(huì)菌（表皮葡萄球菌）、綠膿桿菌、克雷白桿菌、厭氧菌、耐藥菌株。第5頁/共21頁3.感染途徑（1）產(chǎn)前感染:母孕期血內(nèi)細(xì)菌經(jīng)胎盤血行感染胎兒羊水穿刺或?qū)m內(nèi)輸血消毒不嚴(yán)時(shí)可致醫(yī)源性感染。c.產(chǎn)道細(xì)菌上行局部絨毛膜羊膜炎細(xì)菌擴(kuò)散至羊膜腔胎兒吸入污染的羊水第6頁/共21頁（2）產(chǎn)時(shí)感染a.胎膜早破污染羊水，宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長

胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)道吸入污染的羊水。b.抽羊水、胎兒頭皮取血、產(chǎn)鉗損傷皮膚粘摸、急產(chǎn)或助產(chǎn)時(shí)消毒不嚴(yán)、氣管插管。第7頁/共21頁（3）產(chǎn)后感染最常見，尤其是金黃色葡萄球菌。a從臍帶、皮膚粘膜損傷處侵入。b呼吸道消化道等侵入。c醫(yī)源性：霧化器、吸痰器暖箱內(nèi)水箱、頭皮取血、放置電極產(chǎn)鉗損傷侵入。第8頁/共21頁

發(fā)病機(jī)制1、免疫功能不成熟而不能使感染局限化，感染擴(kuò)散進(jìn)入血管而發(fā)展成敗血癥。2、胎兒宮內(nèi)缺乏微生物抗菌素原刺激，其免疫糸統(tǒng)處于一定程度抑制狀態(tài)。第9頁/共21頁（一）非特異性免疫1.屏障功能差：皮膚角質(zhì)層薄、粘膜柔嫩，易受損；臍殘端未完全閉合，細(xì)菌易進(jìn)入血液；胃酸低，膽酸少，殺菌力弱；腸粘膜通透性高，分泌型

IgA缺乏易引起呼吸道和消化道感染。2.

淋巴結(jié)缺乏吞噬細(xì)菌的過濾作用，血腦屏障差，敗血癥易并發(fā)腦膜炎。3.補(bǔ)體（C１

C４

C５

C８

C９Ｃ３激活前因子）水平低，纖維結(jié)合蛋白↓，機(jī)體對某些細(xì)菌抗原調(diào)理作用差。4.

中性粒細(xì)胞儲(chǔ)備少，趨化作用差，吞噬能力和殺菌能力不足。5.細(xì)胞因子能力低下。（白介素6，r-干擾素，腫瘤壞死因子）第10頁/共21頁（二）特異性免疫

1.僅IgG能通過胎盤，胎齡越小IgG水平越低

2.

IgM和IgA不能通過胎盤，新生兒含量低對G-桿菌易感

3.T細(xì)胞免疫應(yīng)答差產(chǎn)生白細(xì)胞介素和淋巴因子不足

4.巨噬細(xì)胞和自然殺傷淋巴細(xì)胞（殺傷細(xì)胞）功能障礙

5.細(xì)胞免疫功能差對真菌，病毒及細(xì)胞內(nèi)寄生細(xì)菌易感第11頁/共21頁臨床表現(xiàn)

早發(fā)型晚發(fā)型生后7天內(nèi)起病感染發(fā)生在出生前或出生后由母親垂直傳播引起病原菌以大腸桿菌等G-桿菌為主常呈暴發(fā)性多器官受累死亡率較高出生后7天后起病感染發(fā)生在出生時(shí)或出生后由水平傳播引起病原菌以葡萄球菌、機(jī)會(huì)致病菌為主常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染死亡率較低第12頁/共21頁一般癥狀（體征）早期：活動(dòng)差（精神），食欲欠佳，哭聲低，體溫異常等2.發(fā)展階段：反應(yīng)差，乏力，不吃，不哭，不動(dòng)，面色欠佳及出現(xiàn)病理性黃疸、呼吸異常，發(fā)熱或高熱（體重不增）第13頁/共21頁以下體征高度懷疑敗血癥

1.黃疸有時(shí)可為敗血癥惟一表現(xiàn)。表現(xiàn)為生理性黃疸消退延遲、黃疸迅速加深、或黃疸退而復(fù)現(xiàn)，無法用其他原因解釋。2.肝脾腫大出現(xiàn)較晚，一般為輕至中度腫大。3.出血傾向皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜、針眼處流血不止、嘔血、便血、肺出血、嚴(yán)重時(shí)發(fā)生DIC。4.休克面色蒼灰，皮膚花紋，血壓下降，尿少或無尿。5.其他呼吸窘迫、呼吸暫停、嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹。6.可合并腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等。第14頁/共21頁輔助檢查1.外周血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)升高或降低,中性粒細(xì)胞中桿狀核細(xì)胞比例增加,血小板計(jì)數(shù)增加。2.細(xì)菌培養(yǎng)（1）血培養(yǎng)；（2）腦脊液培養(yǎng)；（3）尿培養(yǎng)；（4）其他分泌物培養(yǎng)。因新生兒抵抗力低下以及培養(yǎng)技術(shù)等原因，培養(yǎng)陰性結(jié)果也不能除外敗血癥。3.C反應(yīng)蛋白測定細(xì)菌感染后，C反應(yīng)蛋白6～8小時(shí)即上升，當(dāng)感染被控制后短期內(nèi)即可下降，因此還有助于療效觀察和預(yù)后判斷。第15頁/共21頁診

斷周圍血象、CRP↑臨床癥狀體征敗血癥？高危因素病史病原菌或病原體抗原檢出確診第16頁/共21頁治療1.抗菌療法在病原體未明時(shí)，選用抗菌體較廣、兼顧到革蘭陽性和陰性菌的抗生素。血培養(yǎng)有結(jié)果后應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。嚴(yán)重感染可聯(lián)合用藥。應(yīng)采用靜脈途徑供藥。療程視血培養(yǎng)結(jié)果、療效、有無并發(fā)癥而異，起碼要7-14天以上，有并發(fā)癥者應(yīng)治療3周以上。

第17頁/共21頁2.支持療法

保暖、供氧、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂；及時(shí)處理臍炎、膿皰瘡等局部病灶；保證能量及水的供給；必要時(shí)輸注新鮮血、粒細(xì)胞、血小板，早產(chǎn)兒可靜注免疫球蛋白。第18頁/共21頁護(hù)理診斷1.體溫調(diào)節(jié)無效與感染有關(guān)2.皮膚完整性受損與臍炎、膿皰瘡等感染性病灶有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吸吮無力、食欲缺乏及攝入不足有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：化膿性腦膜炎、感染性休克、DIC第19頁/共21頁護(hù)理措施1.維持體溫穩(wěn)定患兒體溫易波動(dòng)，除感染因素外，易受環(huán)境因素影響，當(dāng)體溫偏低或體溫不升時(shí)，及時(shí)予保暖措施;當(dāng)體溫過高時(shí)，予物理降溫及多喂水。

2.抗生素的應(yīng)用保證抗生素有效進(jìn)入體內(nèi)。用氨基糖式類藥物，注意藥物稀釋濃度及對腎、聽力的影響，按時(shí)檢查尿液。3.消除局部病灶如臍炎、鵝口瘡、膿皰瘡、皮膚破損等。促進(jìn)皮膚病灶早日痊愈，防止感染繼續(xù)蔓延擴(kuò)散。

4.保證營養(yǎng)供給除經(jīng)口喂養(yǎng)外，結(jié)合病情考慮靜脈內(nèi)營