心源性卒中二級(jí)預(yù)防

心源性腦卒中二級(jí)預(yù)防心源性腦栓塞一、心房纖顫二、心肌梗死三、擴(kuò)張性心肌病四、房間隔動(dòng)脈瘤五、心瓣膜病六、心臟粘液瘤七、心臟外科手術(shù)心源性腦栓塞的最常見(jiàn)原因。70％為非瓣膜性心房纖顫;20％有風(fēng)濕性瓣膜病的房顫；10％為無(wú)明顯心臟病的房顫。科間會(huì)診最麻煩的狀態(tài)。常見(jiàn)病例患者男，65歲，因“右側(cè)肢體活動(dòng)不利1年余”就診。20年前出現(xiàn)發(fā)作性心悸，伴胸悶，自覺(jué)發(fā)作時(shí)心跳不規(guī)律感，無(wú)胸痛，無(wú)黑暈厥等不適，每年發(fā)作數(shù)次，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)，曾多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖檢查提示“房顫”，反復(fù)心內(nèi)科就診治療。近2年來(lái)自覺(jué)心悸癥狀不明顯，未堅(jiān)持治療。1年前，突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，頭顱CT提示“左側(cè)大面積腦梗死”，予以治療及功能鍛煉后好轉(zhuǎn)，服用華法林后國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)波動(dòng)范圍較大，維持于2.0～3.0之間。目前生活可自理，但右側(cè)肢體活動(dòng)能力弱于左側(cè)。房顫房顫增加病殘和死亡的危險(xiǎn)。房顫使卒中危險(xiǎn)增加5倍，與房顫相關(guān)的缺血性卒中危險(xiǎn)，50～59歲為4.6%，80～89歲為20.2%。與非房顫相關(guān)的卒中相比，房顫相關(guān)卒中與死亡率更高、致殘更嚴(yán)重、住院時(shí)間更長(zhǎng)、功能轉(zhuǎn)歸更差和出院回家可能性更低。對(duì)于任何保健系統(tǒng)，這種心律失常都將帶來(lái)重大的公共衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。房顫與缺血性卒中指南缺血性卒中患者中

房顫患病率(17.8％～24.6％)缺血性腦卒中或TIA患者，盡可能接受24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。對(duì)于原因不明的患者，建議延長(zhǎng)心電監(jiān)測(cè)時(shí)間，以確定有無(wú)抗凝治療指征(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。房顫的抗栓治療根據(jù)發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行抗栓治療房顫的抗栓治療充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及與患者溝通后，抗栓治療可選用：

（1）華法林（INR維持在2.0至3.0）初始劑量1mg～3mg；2天～3天后每日或隔日監(jiān)測(cè)INR，直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少2天。根據(jù)穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測(cè)1次；根據(jù)情況可至4周監(jiān)測(cè)1次。按照原劑量5%～20%的幅度調(diào)整劑量并連續(xù)(每3天～5天)監(jiān)測(cè)INR，直至其達(dá)到目標(biāo)值（INR2.0～3.0）。

（2）達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班

房顫的抗栓治療

華法林的影響因素1.遺傳因素的影響2.藥物與食物

藥物：

明顯增強(qiáng)抗凝作用：胺碘酮、保泰松、甲硝唑；

輕度增強(qiáng)抗凝藥物：西咪替丁和奧美拉唑；

抑制抗凝藥物：利福平、卡馬西平、巴比妥；

食物：

可能增強(qiáng)抗凝作用：酒精、魚(yú)油、芒果、葡萄柚可能抑郁抗凝作用：豆奶、人參、綠茶、紫菜

房顫的抗栓治療

華法林的不良反應(yīng)1.出血華法林目標(biāo)為INR2～3

嚴(yán)重出血:肉眼血尿、消化道出血，最嚴(yán)重的可發(fā)生顱內(nèi)出血,嚴(yán)重出血發(fā)生率為每年1.4％～3.4％；顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.4％～0.8％。輕微出血：鼻出血、牙齦出血、皮膚粘膜瘀斑、月經(jīng)過(guò)多；2.非出血不良反應(yīng)罕見(jiàn)：皮膚壞死、肢體壞疽、骨質(zhì)疏松和血管鈣化。

房顫的抗栓治療

華法林效應(yīng)的逆轉(zhuǎn)INR升高明顯（5.0～10.0）時(shí)：

暫停華法林1天或數(shù)天，重新開(kāi)始用藥時(shí)調(diào)整劑量并密切監(jiān)測(cè)。＋高危出血傾向或者發(fā)生出血:

應(yīng)用維生素K1、輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或重組凝血因子VIIa。

維生素K1:INR（5.0～10.0）時(shí)，1.0mg～2.5mg；

INR在10.0以上時(shí)，5.0mg。新型抗凝藥顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，華法林治療時(shí)難以控制INR達(dá)標(biāo)，或不能每月至少１次監(jiān)測(cè)INR，或華法林嚴(yán)重不良反應(yīng)及其他禁忌證，

選擇新型口服抗凝藥新型抗凝藥非瓣膜心房顫動(dòng)中經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn);僅有達(dá)比加群獲得我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)，用于非瓣膜病房顫的血栓栓塞預(yù)防。達(dá)比加群不能用于機(jī)械瓣置換術(shù)患者；不可用于嚴(yán)重腎功能不全的患者。有效劑量

即達(dá)比加群酯每次150mg每日2次；高齡（>80歲），或HAS-BLED評(píng)分≥3分，或同時(shí)使用有相互作用的藥物，達(dá)比加群應(yīng)110mg，2次/日；房顫的抗栓治療終末期腎?。◆宄剩?5ml/min）或透析患者

可用華法林抗凝房顫的抗栓治療拒絕應(yīng)用抗凝藥物的非瓣膜性房顫患者可選用抗血小板藥物。出血風(fēng)險(xiǎn)小的患者，可考慮雙抗。房顫的抗栓治療華法林控制良好且無(wú)明顯不良反應(yīng)者，無(wú)必要更換為新型口服抗凝藥?？傮w上說(shuō)，在心房顫動(dòng)患者中，抗凝優(yōu)于雙聯(lián)抗血小板治療。房顫的抗栓治療其他心源性缺血性腦卒(1)急性心梗+卒中+左室附壁血栓(或/和前壁運(yùn)動(dòng)異常)：至少3個(gè)月的華法林口服抗凝治療；(2風(fēng)濕性二尖瓣病變：華法林口服抗凝治療

(3)風(fēng)濕性二尖瓣，已抗凝仍卒中：可加用阿司匹林抗血小板治療。(4)無(wú)房顫動(dòng)的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變(局部主動(dòng)脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等)的缺血性腦卒中或TIA患者，抗血小板。(5)人工瓣膜+腦卒中或TIA，華法林；(6)人工瓣膜+腦卒中或TIA+出血風(fēng)險(xiǎn)低，可華法林加阿司匹林。華法令劑量的調(diào)整治療1周INR不達(dá)標(biāo)時(shí)，可按照原劑量5%～20%的幅度調(diào)整，并連續(xù)(每3天～5天)監(jiān)測(cè)INR，直至其達(dá)到目標(biāo)值（INR2.0～3.0）。一次INR輕度升高或降低可以不急于改變劑量，但應(yīng)尋找原因，并在短期內(nèi)復(fù)查。兩次INR位于目標(biāo)范圍之外應(yīng)調(diào)整劑量?？缮呋蚪档驮瓌┝康?%～20％，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。華法林劑量調(diào)整幅度較小時(shí)，可以采用計(jì)算每周劑量，比調(diào)整每日劑量更為精確。不宜應(yīng)用華法林治療1）圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷；2）明顯肝腎功能損害；3）中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）；4）凝血功能障礙伴有出血傾向；5）活動(dòng)性消化性潰瘍；6）兩周之內(nèi)大面積缺血性卒中；7）妊娠；8)其他出血性疾病。顱內(nèi)出血后抗栓治療(1)抗栓治療相關(guān)顱內(nèi)出血發(fā)生后，應(yīng)評(píng)估患者的抗栓風(fēng)險(xiǎn)及效