我院校驗期執(zhí)業(yè)總結(jié)剖析

XXX中醫(yī)醫(yī)院校驗期執(zhí)業(yè)總結(jié)我院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期將滿，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)校驗辦法》，現(xiàn)將我院三年來的執(zhí)業(yè)情況總結(jié)如下。一、醫(yī)院基本情況XXX中醫(yī)院始建于1986年，是曲陽縣唯一一所政府舉辦的公立“二級甲等”非營利性醫(yī)療機構(gòu)，編制床位200張，醫(yī)院總面積32500平方米，建筑面積8200平方米，業(yè)務(wù)用房7000平方米，全院集醫(yī)療、急救、科研、保健、康復(fù)于一體，擔(dān)負(fù)著全縣57萬人民醫(yī)療救治和應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要職能，是政府指定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療和各項醫(yī)療保險定點醫(yī)院，是中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)基地。建院二十多年來，醫(yī)院堅持突出中醫(yī)、發(fā)展西醫(yī)，走中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展道路，培養(yǎng)造就了一大批專業(yè)技術(shù)人才和特色專病?？?，逐步形成了中醫(yī)有特色、西醫(yī)有專長、中西醫(yī)診療體系完備的綜合性醫(yī)院。2008年被省衛(wèi)生廳命名為“河北省示范中醫(yī)院”。全院職工314人,專業(yè)技術(shù)人員225人，其中主任醫(yī)師3人，副高級職稱6人,中級職稱50人，護(hù)士87人，醫(yī)院設(shè)有：糖尿病、腦血管、肺病科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、針灸、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮膚、肛腸等16個臨床科室，重點?？朴心X血管（省級）、糖尿?。ㄊ屑墸?、針灸科（市級）、脈管炎、結(jié)石病、肝病、腎病等7個專病?？啤?；有螺旋CT、檢驗科、細(xì)菌培養(yǎng)室、彩超、心電、頸顱多普勒、胃鏡室等10個醫(yī)技功能科室和糖尿病、醫(yī)院擁有CT、碎石機、搖控胃腸、CR、C型臂、彩色超聲診斷儀（兩臺）、頸顱多普勒、全自動生化分析儀、母嬰監(jiān)護(hù)儀等大型進(jìn)口醫(yī)療設(shè)備60余臺。診療科目、床位及醫(yī)療技術(shù)開展情況2012年9月3日我單位注銷了優(yōu)生學(xué)專業(yè)、蟲媒傳染病專業(yè)、動物源性傳染病專業(yè)、蠕蟲病專業(yè)、結(jié)核病科和地方病科；2015年2月28日審核通過開展三級以下腹腔鏡胃腸技術(shù)。2012年引進(jìn)了2型糖尿病手術(shù)治療技術(shù)，到目前成功開展了10余例，效果顯著；2014年5月成立了肺病科，目前運行良好。2013年通過了二甲評審。三、衛(wèi)生計生行政部門檢查、指導(dǎo)及整改情況2012年7月6日衛(wèi)計委監(jiān)督局對我院依法執(zhí)業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場檢查指導(dǎo)，我院存在問題：義診活動未辦理備案手續(xù)；醫(yī)院放射科掛有“放射中心”標(biāo)識；消毒供應(yīng)室、胃鏡室布局不合理；醫(yī)院不具備開展的診療科目未注銷。我院針對存在問題進(jìn)行認(rèn)真整改：責(zé)成職能部門加大督導(dǎo)檢查力度，抓規(guī)范、促落實；嚴(yán)格執(zhí)行各種操作常規(guī)，加強有關(guān)法律法規(guī)和各種規(guī)章制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)；醫(yī)院開展義診活動及時到縣衛(wèi)生局備案審批手續(xù)，按審批意見擇時到指定地點開展義診；于檢查當(dāng)天下午摘除“放射中心”標(biāo)識，更換成“放射科”標(biāo)識；對消毒供應(yīng)室和胃鏡室按要求進(jìn)行改造，確保布局合理，杜絕院內(nèi)感染；醫(yī)院不具備開展診療科目：優(yōu)生學(xué)專業(yè)、蟲媒傳染病專業(yè)、動物源性傳染病、蠕蟲病專業(yè)、結(jié)核病科和地方病科立即進(jìn)行注銷。我院對依法執(zhí)業(yè)提高了認(rèn)識，明確了責(zé)任，完善了制度，促進(jìn)了各項工作依法開展。四、依法行醫(yī)，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為根據(jù)國家中醫(yī)藥局制訂的《中醫(yī)醫(yī)院工作制度》和《中醫(yī)醫(yī)院工作人員職責(zé)》，我院結(jié)合實際建立和健全了醫(yī)院工作制度及各類人員的崗位職責(zé)，并編印成冊下發(fā)到各科室學(xué)習(xí)。為了突出中醫(yī)藥特色、建設(shè)一支用中醫(yī)藥文化統(tǒng)領(lǐng)的職工隊伍，我們編寫了《職工手冊》發(fā)到每個職工，教育他們樹立中醫(yī)核心價值觀念、傳承中醫(yī)人厚德精業(yè)的精神品質(zhì)，更好地服務(wù)桑梓。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門經(jīng)常組織人員深入科室了解工作人員對制度職責(zé)的知曉情況，通過提問、筆試和在實際工作中的督查，確保各項制度落實到位。我們根據(jù)國家的法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)院的執(zhí)業(yè)行為。按規(guī)定辦理各類執(zhí)業(yè)許可證、定期核查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證、資格證等各種執(zhí)業(yè)證書。規(guī)范從業(yè)人員的崗位準(zhǔn)入資格，鼓勵醫(yī)護(hù)人員合法執(zhí)業(yè)。對在法規(guī)規(guī)定限期沒有達(dá)到執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員，則堅決辭退或安排其他工勤崗位。要求臨床、醫(yī)技人員按照有關(guān)的規(guī)定辦理資格認(rèn)定、執(zhí)業(yè)注冊工作，對新進(jìn)的醫(yī)生、護(hù)士實行規(guī)范的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，在考取執(zhí)業(yè)資格并注冊后才準(zhǔn)予獨立上崗。不聘用非專業(yè)人員從事醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，不安排未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)護(hù)人員單獨從事診療、護(hù)理工作。從事放射投照、消毒供應(yīng)、產(chǎn)科等崗位人員有崗位培訓(xùn)合格證。無對外承包、無證上崗、非法行醫(yī)等行為?？轻t(yī)療廣告按規(guī)定向上級有關(guān)部門報批，沒有發(fā)布過虛假醫(yī)療廣告。使用的設(shè)備、藥品、試劑、醫(yī)用衛(wèi)生材料堅持網(wǎng)上招標(biāo)采購，符合要求，無過期或劣質(zhì)物品。我院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》，做好傳染病監(jiān)控、疫情報告工作。嚴(yán)格按上級衛(wèi)生行政部門要求完成指令性任務(wù)。定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律和醫(yī)療管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)，以及醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育，因此，執(zhí)業(yè)期內(nèi)，沒有被醫(yī)療行政主管部門和政府其它執(zhí)法部門處罰。五、加強醫(yī)院規(guī)范化管理提升服務(wù)效能有健全的管理體系，院領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)分工明確，管理到位。并實行目標(biāo)管理，制定了中長期發(fā)展規(guī)劃，確定了中長期發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)。我們結(jié)合本地社會經(jīng)濟文化發(fā)展情況及本院的實際情況，制定年度工作計劃以及醫(yī)院管理方案。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對計劃及工作方案進(jìn)行分解，布置落實到科室，定期做好計劃執(zhí)行過程中的協(xié)調(diào)、檢查、考核與評價工作。積極、認(rèn)真地開展了中醫(yī)醫(yī)院管理年活動和創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)院工作，基本通過了省專家組的兩次評審。醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展較快，建立了財務(wù)、農(nóng)合及各種保險醫(yī)療等實現(xiàn)了計算機化或網(wǎng)絡(luò)化管理。病案按中醫(yī)病歷書寫規(guī)范寫作，出院病歷及時歸檔，規(guī)范整理及保存，杜絕丟失、損壞等現(xiàn)象。各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確，并及時得到分析、反饋與利用。財務(wù)部門認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家的財經(jīng)政策，落實各項財經(jīng)工作制度，建立健全在職人員崗位責(zé)任制，各項經(jīng)濟指標(biāo)符合綜合目標(biāo)管理要求，加強財經(jīng)紀(jì)律，無違反財經(jīng)制度及經(jīng)濟案件發(fā)生。各項收費工作確保規(guī)范化，有完善的醫(yī)療服務(wù)收費價格和藥品、主要一次性醫(yī)用耗材的價格以及各種檢查項目、醫(yī)療服務(wù)收費的公示制度，自覺接受群眾監(jiān)督。在診療服務(wù)中堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理收費，繼續(xù)實行住院費用“一日清單”制度和醫(yī)療收費查詢制度，要求醫(yī)務(wù)人員要耐心解答患者提出的有關(guān)收費問題，讓會診明明白白消費。有健全的醫(yī)療設(shè)備管理委員會相關(guān)制度，工作人員有明確的職責(zé)，醫(yī)院設(shè)備購置嚴(yán)格按規(guī)定程序由科室申請并作出可研報告，經(jīng)院務(wù)會討論通過才進(jìn)行購置。大型醫(yī)療設(shè)備的購置均經(jīng)論證和集體討論后，還要經(jīng)職代會審核通過，報曲陽縣政府采購中心招標(biāo)采購。醫(yī)療設(shè)備有定期保養(yǎng)維護(hù)計劃，專人保管和負(fù)責(zé)維護(hù)，無丟失及人為損壞現(xiàn)象。我們規(guī)范了建筑管理，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，對門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、供應(yīng)室、急診科等門的建筑布局及人、物流向合理，符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求。重視安全管理。醫(yī)院有安全管理制度及相關(guān)組織，安全重點部門工作人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，持證上崗，貴重材料及醫(yī)療器械倉庫防火、防盜設(shè)施完善。易發(fā)生危險的部門及設(shè)備，如高壓力系統(tǒng)、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、手術(shù)室、細(xì)菌培養(yǎng)室等，有相應(yīng)的特殊管理措施，工作狀態(tài)良好。消防安全制度健全，有完善的保障措施，層層落實安全責(zé)任制，責(zé)任到人。醫(yī)院的消防設(shè)施齊全，性能完好，確保在緊急狀態(tài)下能正常使用；緊急疏散通道通暢，指示標(biāo)志符合消防安全要求；經(jīng)常開展消防安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時整改，并做好消防安全責(zé)任考評，考評成績直接與經(jīng)濟掛鉤。對毒麻藥品遵照《中華人民共和國藥品管理法》和國務(wù)院頒布的（（麻醉藥品的管理辦法》進(jìn)行，實行“五?！薄叭F一器”管理，建立健全監(jiān)督管理機制及實施辦法，本院無毒麻藥品丟失現(xiàn)象。污水污物排放符合有關(guān)規(guī)定，制度健全。大型放射設(shè)備的X線裝置及放射性物質(zhì)衛(wèi)生監(jiān)督部門檢測，輻射強度在國家允許的安全范圍內(nèi)。特殊部門工作人員持證上崗，并定期參加安全防護(hù)學(xué)習(xí)班學(xué)習(xí)和進(jìn)行健康檢查。安全工作做到有章可循、有據(jù)可依，形成制度管人、制度約束人的管理體系，并采取多種形式的宣傳教育使員工的安全生產(chǎn)意識進(jìn)一步提高。全院沒有出現(xiàn)過安全事故。六、狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理，加強醫(yī)療安全工作建立健全醫(yī)療管理組織，制訂周密的工作計劃和醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃，并修訂了與醫(yī)院工作方案相配套的醫(yī)療、科研、教學(xué)管理實施細(xì)則，明確管理目標(biāo)和保障措施，嚴(yán)明各項制度并認(rèn)真落實。分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門充分發(fā)揮了檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)及協(xié)調(diào)職能，保證了醫(yī)療工作能按目標(biāo)計劃進(jìn)行。嚴(yán)格貫徹各項醫(yī)療規(guī)章制度，認(rèn)真落實三級醫(yī)師查房制、首診負(fù)責(zé)制、總查房、疑難及死亡病例討論、術(shù)前討論、醫(yī)囑制度、知情同意制度等醫(yī)療核心制度，嚴(yán)格監(jiān)督告知義務(wù)的履行。加強了醫(yī)療質(zhì)量的全程監(jiān)管，積極開展科研和新技術(shù)應(yīng)用，不斷提高診治質(zhì)量，不斷加強醫(yī)療安全監(jiān)督和醫(yī)療風(fēng)險教育。為了加強質(zhì)控工作，醫(yī)院組織了由臨床科醫(yī)師、醫(yī)技、藥劑科骨干、護(hù)理骨干組成的質(zhì)控專家組，配合質(zhì)控科開展質(zhì)控督查工作。同時各臨床科成立了由主任、護(hù)長和醫(yī)護(hù)人員組成的科室質(zhì)控小組，形成院科二級質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)。重視醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，定期對住院病歷進(jìn)行檢查，重點檢查各項醫(yī)療工作制度、病歷書寫規(guī)范以及臨床合理用藥等制度的執(zhí)行情況。門急診處方、病歷質(zhì)量平時每周抽檢一次，重點檢查書寫規(guī)范化、處方的合理用藥等，并進(jìn)行及時反饋。通過督查，總結(jié)經(jīng)驗，找出存在問題，使醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)的改進(jìn)提高。在國家中醫(yī)藥局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，目前選取了12個具有中醫(yī)藥治療優(yōu)勢的單病種，制定了臨床路徑、優(yōu)化了診療方案。各?？崎_展前3位單病種質(zhì)量控制，監(jiān)控結(jié)果及時分析，找出不足之處進(jìn)行改進(jìn)，并按要求上報衛(wèi)生行政部門。嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療操作規(guī)程，加強醫(yī)療缺陷管理，制定了《醫(yī)療差錯、事故防范預(yù)案》、《醫(yī)療風(fēng)險管理、事故處理預(yù)案》及相關(guān)制度。有計劃地組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療廢物處理條例》等法律法規(guī)。有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故防范和處理，重點抓各項醫(yī)療工作制度的落實，從源頭上有效減少了醫(yī)療事故的發(fā)生。重視臨床用藥的管理工作。為了進(jìn)一步控制藥品比例的增長和臨床濫用抗菌藥物的現(xiàn)象，我院成立了“藥品使用情況動態(tài)監(jiān)控小組”，制定“臨床合理用藥管理工作方案”，成立抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組，配合藥事委員會開展合理使用抗生素監(jiān)控工作。用藥實行雙排序，發(fā)現(xiàn)有不正常的用藥情況，立即進(jìn)行調(diào)查處理，有效地控制了藥費比例增長和控制抗生素的濫用現(xiàn)象，促進(jìn)合理安全用藥。根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求和醫(yī)院評審專家租的意見，我院成立了醫(yī)療感染管理委員會，與院感科配合工作，醫(yī)院感染控制的各項規(guī)章制度健全，院感人員均接受過上崗培訓(xùn)。各臨床科成立有院感監(jiān)控小組，各級感控組織定期開展工作，加強對手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、治療室和換藥室等特殊區(qū)域的監(jiān)控管理，確保院內(nèi)感染從源頭上得到控制，全院無大宗或暴發(fā)院感事件發(fā)生。醫(yī)院成立了輸血管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》，無自采自供臨床用血現(xiàn)象；各項相關(guān)制度完善，各項記錄規(guī)范完整。嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，以及輸血前的檢驗和核對制度，堅持交叉配血及各項安全制度，輸血科專職人員積極指導(dǎo)臨床安全用血和提倡成份用血的技術(shù)指導(dǎo)。臨床科嚴(yán)格執(zhí)行輸血前后5項檢查、用血審批和知情同意制度。七.開展新技術(shù)和新成果情況2012年來，醫(yī)院引進(jìn)了新技術(shù)4項，開展了高血壓腦出血微創(chuàng)減壓術(shù)、腹腔鏡技術(shù)、2型糖尿病手術(shù)治療技術(shù)、中醫(yī)治未病技術(shù)。高血壓腦出血微創(chuàng)減壓術(shù)治療56人，有41人取得了較好的醫(yī)療效果。腹腔鏡技術(shù)治療12人、有10人痊愈。中醫(yī)治未病主要依靠“三伏貼”和中藥針灸治療，受益群眾560多人，社會反映確有療效。通過三年的積極準(zhǔn)備，我們將腦病科和針灸推拿科建成了保定市重點?？?，擴大了病床規(guī)模，添加了?？浦嗅t(yī)藥設(shè)備。尤其是加強了中醫(yī)?？萍夹g(shù)骨干的培養(yǎng)和引進(jìn)。3年里兩個?？七M(jìn)修培養(yǎng)3人，引進(jìn)大學(xué)本科生1人，技術(shù)力量大大增強。八、醫(yī)療安全及醫(yī)患糾紛處理情況執(zhí)業(yè)期內(nèi)共發(fā)生醫(yī)療糾紛8起，賠付14.95萬元，其中有明顯醫(yī)療過失的1起。對于醫(yī)療安全的防范，主要是加強教育，提高職