《心臟瓣膜病新》

心臟瓣膜病ValvularDisease編輯ppt學(xué)習(xí)要求掌握瓣膜性心臟病的癥狀、體征、診斷掌握鑒別診斷掌握常用的治療方法熟悉常見的病因、發(fā)病機(jī)制編輯ppt心臟瓣膜病ValvularDisease心臟解剖模型圖編輯ppt心臟瓣膜病由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致瓣口狹窄或關(guān)閉不全編輯ppt心臟瓣膜病按病因分類：風(fēng)濕性、先天性、老年退行性按受累部位、類型分：

二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣狹窄、三尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣關(guān)閉不全聯(lián)合瓣膜病編輯ppt二尖瓣狹窄

MitralStenosis編輯ppt病因和病理二尖瓣狹窄最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱2/3為女性半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史急性風(fēng)濕熱后2年始形成明顯狹窄常合并二尖瓣關(guān)閉不全，主動脈瓣病變主要病理改變：瓣膜交界處、瓣葉游離緣、腱索單獨(dú)或聯(lián)合受累：增厚、粘連、融合、攣縮、鈣化左房擴(kuò)大，左主支氣管抬高，左房壁鈣化，血栓形成、肺血管床閉塞編輯ppt心臟瓣膜組成：1.主動脈瓣環(huán)2.肺動脈瓣環(huán)3.三尖瓣4.二尖瓣1243編輯ppt風(fēng)濕性MS-病理標(biāo)本編輯pptMS對左房室跨瓣壓差和左心房壓影響編輯ppt病理生理二尖瓣狹窄左房室跨瓣壓差增加左心房壓增高，左房擴(kuò)大肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓升高肺動脈高壓右心室擴(kuò)張及右心衰竭繼發(fā)三尖瓣和肺動脈瓣關(guān)閉不全編輯ppt癥狀二尖瓣狹窄中度狹窄時(shí)開始出現(xiàn)明顯癥狀呼吸困難

勞力性呼吸困難→靜息呼吸困難→端坐呼吸→夜間陣發(fā)性呼吸困難→急性肺水腫咯血

大咯血—肺靜脈壓驟升，支氣管靜脈破裂血絲痰滲出粉紅色泡沫痰—急性肺水腫咳嗽夜間睡眠或勞動后出現(xiàn)，

支氣管粘膜淤血水腫聲嘶—左喉返神經(jīng)受壓編輯ppt體征二尖瓣狹窄二尖瓣面容心尖區(qū)低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，?？捎|及舒張期震顫。瓣葉柔軟—第一心音亢進(jìn)及開瓣音瓣葉僵硬—第一心音減弱，開瓣音消失肺動脈高壓及右室擴(kuò)大的體征

P2亢進(jìn)、右室抬舉樣搏動、GrahamSteell雜音—肺動脈擴(kuò)張，相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全胸骨左緣4、5肋間全收縮期吹風(fēng)樣雜音—相對三尖瓣關(guān)閉不全編輯ppt編輯ppt胸片正前位心臟呈梨形左房擴(kuò)大右室擴(kuò)大肺動脈段突出肺瘀血左房編輯ppt胸片右前斜位左房增大壓迫食管向后移位右室增大使心前間隙縮小編輯ppt超聲心動圖胸骨旁長軸：左房增大二尖瓣開放受限二尖瓣前葉呈

“圓頂樣改變”編輯ppt超聲心動圖胸骨旁短軸：二尖瓣口狹窄，呈“魚口樣”編輯pptMS-UCG編輯ppt超聲心動圖二尖瓣狹窄超聲，瓣葉運(yùn)動呈城垛樣改變編輯ppt心電圖左房肥大：二尖瓣型P波，Ⅱ?qū)?lián)P波寬大，切跡，ptfv1有時(shí)可出現(xiàn)心房纖顫編輯ppt診斷二尖瓣狹窄臨床癥狀心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音伴左心房增大的證據(jù)（X線或ECG）超聲心動圖可確診編輯ppt鑒別診斷二尖瓣狹窄雜音的鑒別：二尖瓣口血流增加：

嚴(yán)重二尖瓣反流大量左至右分流先心病（如動脈導(dǎo)管未閉、房室間隔缺損）Austin-Flint雜音：

嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全左房粘液瘤：

雜音隨體位變動，可伴腫瘤撲落音編輯ppt并發(fā)癥二尖瓣狹窄心房顫動急性肺水腫血栓栓塞

主要為體循環(huán)栓塞（腦、外周動脈、內(nèi)臟動脈等）

右心衰竭：晚期出現(xiàn)，肺淤血癥狀可減輕肺部感染常見感染性心內(nèi)膜炎少見編輯ppt治療

二尖瓣狹窄一般治療控制風(fēng)濕活動預(yù)防感染（增強(qiáng)抵抗力、個(gè)人衛(wèi)生、季節(jié)過渡）避免勞累、輸液過快、限制鈉鹽、糾正貧血等并發(fā)癥處理介入及手術(shù)治療

中度狹窄伴有癥狀，或出現(xiàn)肺動脈高壓時(shí)進(jìn)行編輯ppt治療—并發(fā)癥處理二尖瓣狹窄急性肺水腫

利尿、擴(kuò)張靜脈大咯血：坐位，鎮(zhèn)靜、利尿（降肺靜脈壓）心房顫動

急性：積極減慢心室率慢性：恢復(fù)竇律、控制心室率、預(yù)防栓塞預(yù)防栓塞

慢性房顫、有栓塞史、左房有血栓者長期華法令抗凝右心衰竭限制鈉鹽，利尿編輯ppt根本治療-介入及手術(shù)治療MS經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)

單純二尖瓣狹窄首選適于瓣葉活動度好者

外科手術(shù)直視分離術(shù)：鈣化、有左房血栓、腱索乳頭肌受累者人工瓣膜置換術(shù)：

嚴(yán)重瓣葉、瓣下結(jié)構(gòu)鈣化畸形者合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者編輯ppt二尖瓣球囊擴(kuò)張示意圖編輯ppt編輯ppt二尖瓣關(guān)閉不全

MitralIncompetence編輯ppt病因和病理二尖瓣關(guān)閉不全慢性風(fēng)心病二尖瓣脫垂冠心病腱索斷裂二尖瓣環(huán)和環(huán)下鈣化感染性心內(nèi)膜炎左室顯著擴(kuò)大急性腱索斷裂（感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌梗死）二尖瓣創(chuàng)傷編輯ppt病理生理二尖瓣關(guān)閉不全急性：左房左室容量負(fù)荷增加，代償擴(kuò)張能力有限；左房壓及左室壓升高， 肺淤血/水腫；左室心搏量減少慢性：左室舒張末容積代償增大，左房擴(kuò)大，左房壓及左室舒張末壓增加不明顯，早期不出現(xiàn)肺淤血代償期心搏量正常，晚期左心衰竭，導(dǎo)致肺淤血、肺動脈高壓和右心衰竭。編輯ppt癥狀二尖瓣關(guān)閉不全急性輕度反流—輕微勞力性呼吸困難嚴(yán)重反流—急性左心衰，肺水腫或心源性休克慢性輕度反流—可終生無癥狀嚴(yán)重反流—心排血量減少，疲乏無力等，呼吸困難較晚出現(xiàn)編輯ppt體征—慢性反流

二尖瓣關(guān)閉不全心尖搏動有力，可向左下移位S1：風(fēng)心病時(shí)常減弱，二尖瓣脫垂、冠心病時(shí)多正常心尖部聞及S3二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀喇音雜音：

風(fēng)心?。盒募鈪^(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，（主要體征）可向左腋下左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)二尖瓣脫垂：收縮晚期雜音腱索斷裂：海鷗鳴嚴(yán)重反流時(shí)S3后短促舒張期隆隆樣雜音編輯ppt二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)體征編輯ppt體征—急性反流

二尖瓣關(guān)閉不全心尖搏動增強(qiáng)P2亢進(jìn)S4低調(diào)，遞減型收縮早中期雜音嚴(yán)重者S3及心尖短促舒張期隆隆樣雜音編輯ppt輔助檢查二尖瓣關(guān)閉不全超聲心動圖：

脈沖多普勒及彩色多普勒顯像：于左心房探及收縮期高速血流二維超聲：顯示二尖瓣結(jié)構(gòu)的形態(tài)特征，有助明確病因編輯ppt輔助檢查X線：急性者-肺淤血征慢性者—左房左室增大，晚期肺淤血征心電圖：慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全見左房增大編輯ppt診斷二尖瓣關(guān)閉不全慢性

心前區(qū)典型雜音左房左室增大的證據(jù)超聲心動圖檢查可確診急性

突然出現(xiàn)呼吸困難心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，X線心影不大，肺淤血明顯編輯ppt鑒別診斷二尖瓣關(guān)閉不全心尖區(qū)雜音可向胸骨左緣傳導(dǎo)，注意鑒別：三尖瓣關(guān)閉不全不向左腋下傳導(dǎo)室間隔缺損不向腋下傳導(dǎo)編輯ppt并發(fā)癥二尖瓣關(guān)閉不全心房顫動：較MS少見感染性心內(nèi)膜炎：較MS多見體循環(huán)栓塞心力衰竭編輯ppt治療二尖瓣關(guān)閉不全急性：內(nèi)科治療：

應(yīng)用硝普鈉、利尿劑減低心臟前后負(fù)荷，降低肺靜脈壓，增加心排血量，爭取手術(shù)機(jī)會外科治療：根本措施人工瓣膜置換術(shù)二尖瓣修復(fù)術(shù)編輯ppt治療二尖瓣關(guān)閉不全慢性內(nèi)科治療：無癥狀、心功能正常者不需治療，定期隨訪預(yù)防感染、風(fēng)濕熱治療房顫（降HR，抗凝）、預(yù)防血栓拴塞改善心功能：ACEI、利尿劑、洋地黃外科治療：人工瓣膜置換術(shù)二尖瓣修復(fù)術(shù)編輯ppt主動脈瓣狹窄AorticStenosis編輯ppt病因和病理AS風(fēng)心病；多伴關(guān)閉不全和二尖瓣病變先天畸形：二葉畸形等老年退行性鈣化性主動脈瓣狹窄

編輯ppt編輯ppt病理生理AS瓣口≤1cm2,左室收縮壓升高左心室代償肥厚左室舒張末壓增加，左房肥厚晚期出現(xiàn)左室舒張末容量增加，左室衰竭嚴(yán)重AS引起心肌缺血編輯ppt癥狀A(yù)S出現(xiàn)較晚，一旦出現(xiàn)則病情惡化快、預(yù)后差呼吸困難：

勞力性，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸、急性肺水腫心絞痛：

心肌缺血、冠脈開口阻塞暈厥：直立、運(yùn)動中或運(yùn)動后

運(yùn)動時(shí)外周血管擴(kuò)張，心肌缺血加重，心排血量減少心律失常編輯ppt體征AS抬舉性心尖搏動S1正常A2減弱或消失主動脈噴射音雜音：主動脈區(qū)吹風(fēng)樣、粗糙、遞增遞減型收縮期噴射樣雜音，向頸部，胸骨下緣、心尖傳導(dǎo)，常伴震顫編輯ppt胸片

LV稍大，LA可輕度增大，升主動脈根部狹窄后擴(kuò)張編輯ppt胸片“主動脈瓣型”心臟在正位像上的表現(xiàn)是主動脈結(jié)較為突出，左心室段突出，心腰凹陷，整個(gè)心臟狀似靴形。

編輯ppt輔助檢查AS心電圖：左室肥厚伴ST-T改變傳導(dǎo)阻滯、房顫、室性心律失常超聲心動圖：二維超聲判定瓣膜異常，幫助病因診斷多普勒測定跨瓣血流，計(jì)算跨瓣壓差及瓣口面積編輯ppt編輯ppt診斷AS根據(jù)典型雜音不難診斷病因診斷：合并關(guān)閉不全、二尖瓣損害—風(fēng)心病單純AS：<15歲—單葉瓣畸形多見16~65歲—先天性二葉瓣鈣化多見>65歲—退行性老年鈣化性病變多見超聲心動圖有重要診斷價(jià)值編輯ppt鑒別診斷AS雜音傳導(dǎo)到心尖，與二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、室缺雜音鑒別與其他左室流出道疾病鑒別先天性主動脈瓣上狹窄先天性主動脈瓣下狹窄肥厚梗阻性心肌病編輯ppt并發(fā)癥AS心律失常10%房顫傳導(dǎo)阻滯室性心律失常猝死感染性心內(nèi)膜炎不常見體循環(huán)栓塞少見左心衰竭編輯ppt治療AS內(nèi)科治療無癥狀者隨診對癥治療病因治療，抗心律失常等心衰時(shí)禁用動脈擴(kuò)張劑，慎用利尿劑外科治療重度狹窄患者出現(xiàn)癥狀或心臟進(jìn)行性增大應(yīng)及時(shí)行人工瓣膜置換術(shù)編輯ppt主動脈瓣關(guān)閉不全Aorticincompetence編輯ppt病因和病理AR主動脈瓣疾病風(fēng)心病感染性心內(nèi)膜炎先天畸形粘液樣變性主動脈根部擴(kuò)張梅毒性主動脈炎Marfan綜合征強(qiáng)直性脊柱炎編輯ppt病理生理AR左室舒張末容積增加，心搏量增加左室擴(kuò)張晚期出現(xiàn)左心衰竭心肌缺血（心肌重量，主動脈舒張壓低）編輯ppt臨床表現(xiàn)

AR癥狀：晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)可出現(xiàn)心絞痛體征：脈壓增加—周圍血管征（+）心臟向左下移位第一心音減弱